SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN NGANJUK
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOCHAMAD QOYYUBI UMAROK

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : NGANJUK, 20-06-1996/26 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN NGANJUK

Alamat : DSN. PACAR, DS. SONOPATIK, RT. 04, RW. 05,

KEC. BERBEK, KAB. NGANJUK
SONOPATIK, KEC. BERBEK, NGANJUK

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Berbek
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Nganjuk
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Nganjuk, 28 November 2022

PENDAFTAR,

( MOCHAMAD QOYYUBI
UMAROK )