PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR
Jl. Pesirah Kohar, Kance Diwe, Dempo Selatan, Kota Pagar Alam 31521

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR
NOMOR : / PKM.BANDAR / /2017
TENTANG
MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar
perlu disusun kebijakan kewajiban tenaga medis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN
INDIKATOR MUTU DAN KEWAJIBAN TENAGA MEDIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR.

Kesatu : Penetapan Indikator Mutu dan Kewajiban Tenaga Medis Dalam

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian tak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pagar Alam

Pada Tanggal : 2017
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar

SUDRI

Lampiran 1 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR.
 NOMOR : / PKM.BANDAR/ /2017
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU
DAN KEBIJAKAN KEWAJIBAN TENAGA
MEDIS DALAM PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

 
 
A. INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)
NO INDIKATOR TARGET
Jumlah Pegawai yang telah mendapatkan
1 20 Orang
pelatihan/pendidikan formal
Laporan Kinerja dan keuangan yang lengkap
2 12 Buku
dan tepat waktu
3 Frekueensi monitoring dan evaluasi kinerja 2 kali
4 Tersedianya dokumen RKA, RPK, Renstra 3 Buku
Presentase Sarana dan prasarana berfungsi
5 85%
dengan baik sesuai dengan kebutuhan
Tindak lanjut penyelesaian hasil rapat tinjauan
6 80%
manajemen (RTM)

B. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

JENIS UKM KRITERIA INDIKATOR NILAI

UKM ESSENSIAL
Kesehatan Ibu dan Ketersediaan tenaga
Input 100%
Anak Bidan di semua desa

Ketersediaan tenaga
    100 % 
Bidan di Puskesmas
  Proses    
Kepatuhan pelayanan
    ANC sesuai prosedur 90%
10 T

Pelaksanaan KIA di
    posyandu sesuai 90%
jadwal
Pelaksanaan imunisasi
    90%
TT
Pelayanan Nifas
    90%
sesuai prosedur
Pelayanan Neonatus
    94%
sesuai prosedur
  Output    
Cakupan peserta KB
    75%
aktif
    Cakupan K1 100%
    Cakupan K4 96%
    Pertolongan Nakes 95%
Cakupan pelayanan
    90%
nifas
Cakupan Kunjungan
    90%
bayi
Cakupan kunjungan
    90%
balita
  Outcome Kepuasan Sasaran 80%
       

Ketersediaan tenaga
Pelayanan Gizi Input 100 %
Bidan di Puskesmas

  Proses    
Balita gizi buruk yang
    100%
mendapat perawatan

Pelaksanaan klinis
    konsultasi gizi sesuai 70%
dengan prosedur

Pelaksanaan
posyandu
    80%
(penimbangan balita )
sesuai rencana

Cakupan pemberian
makanan pendamping
  Output 100%
ASI pada usi 6-24
bulan

Cakupan klinik
    70%
konsultasi gizi
    Pencapaian SKDN  
    K/S 85%
    D/S 85%
    N/D 80%
       
Pencegahan Penderita DBD yang
Proses 90%
Penyakit ditangani
AFP rate per 1000
  Output 90%
penduduk < 15 tahun

Penemuan penderita
    80%
pneumonia balita

Penemuan pasien
    90%
baru TB BTA Positif
 Penemuan penderita
    80%
Diare

Cakupan desa
kelurahan yang
    mengalami KLB yang 95%
dilakukan penyelidikan
epidemologi < 24 jam

Cakupan
    90%
desa/kelurahan UCI
       
Promosi
Ketersediaan Tenaga
Kesehatan Input 90%
Promosi Kesehatan
termasuk UKS
Ketersediaan Kit
    90%
Penyuluh

Pelaksanaan kegiatan
penyuluhan kesehatan
  Proses 90%
diluar gedung sesuai
rencana

Pelaksanaan kegiatan
penyuluhan kesehatan
    90%
didalam gedung
sesuai rencana

Penjaringan peserta
    90%
didik
Pembinaan dokter
    90%
kecil
Orientasi kader
    90%
kesehatan Remaja
  Output Cakupan PHBS 65%
Cakupan desa Siaga
    80%
Aktif

Kesehatan Ketersediaan tenaga

Input 100 %
Lingkungan sanitarian

Pelaksanaan
  Proses kunjungan rumah 90%
sesuai jadwal
Pelaksanaan
    pembinaan jajanan 90%
sekolah

Pelaksanaa inspeksi
    90%
sanitasi sekolah
 Pelaksanaan
    pemantauan jentik 90%
institusi
Cakupan pemeriksaan
  Output 90%
TTU
Cakupan Klinik
    90%
Sanitasi
Cakupan Inspeksi
    90%
sanitasi sekolah
Cakupan pengawasan
    90%
home industry

Cakupan pengawasan
    tempat pengolahan 90%
makanan

    Cakupan Pamsimas 30%

Cakupan
    desa/kelurahan 30%
melaksanakan STBM

UKM PENGEMBANGAN

Ketersediaan tenaga
Pelayanan
Input kesehatan di 100 %
Kesehatan Lansia
Puskesmas
    Data Lansia 1.121 jiwa

Screening Kesehatan
  Proses  
Lansia yang meliputi :

Deteksi dini Hipertensi

    dengan pengukuran 80%
Tekanan Darah

Deteksi dini DM
    dengan pemeriksan 70%
GDS

Deteksi Dini Penyakit

lain dengan
    70%
pemeriksaan
Kolesterol/Asam urat

Deteksi gangguan
    mental emosional 70%
menggunakan MMSE
 Persentase lansia
  Output mendapat screening 80%
kesehatan

Ketersediaan tenaga
Pelayanan
Input kesehatan di 100 %
kesehatan jiwa
Puskesmas

Pelayanan ODGJ
dengan Konsultasi,
  Proses 80%
Informasi, Edukasi
terhadap keluarga

Pelaksanaan
    80%
Kunjungan rumah
Persentase ODGJ
  Output 80%
mendapat pelayanan
Kecamatan bebas
    100%
pasung

Pelayanan Ketersediaan tenaga

Sesuai persyaratan
Prolanis (DM dan Input kesehatan di
Permenkes No.75/2014
HT) Puskesmas

Kegiatan pemeriksaan
  Proses 100%
kesehatan

Edukasi terhadap
    80%
Pasien DM dan HT

    Senam Kesehatan 60%

    Pelayanan Rujukan 100%

persentase penderita
DM dan HT yang
  Outcome 60%
mengikuti Klub
Prolanis

C. INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

JENIS PELAYANAN INDIKATOR NILAI

Ruang Pendaftaran Jam buka pelayanan 100%
  07.30 s/d 12.00 wib  
  Setiap hari kerja,kecuali  
  Jumat:  
  07.30 s/d 10.00 wib  
  Sabtu :  
  08.00 s/d 12.00 wib  
 Waktu tanggap pelayanan petugas ≤10
  100%
menit terlayani, setelah pasien datang
  Kepuasan pelanggan ≥70%
Ruang Pelayanan
Penatalaksanaan pasien sesuai SOP 100%
Umum
  Waktu tunggu di rawat jalan≤15 menit 100%
  Pemberi pelayanan dokter ≥60%
  Kepuasan pelanggan ≥70%
Ruang Pelayanan Gigi Pemberi pelayanan Dokter ≥ 90%
Kelengkapan informed consent atau
  persetujuan tindakan medis setelah 100%
mendapat informasi yang jelas
Waktu tunggu di ruang pelayanan gigi 20-60
  100%
menit
  Kepuasan pelanggan ≥70%
Pemeriksaan Hb pada Bumil TM III 90%
Kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur
90%
Ruang Pelayanan KIA – 10 T
KB Waktu Tunggu ANC 15 menit (tanpa USG),
  100%
30 menit (dengan USG)
  Pelaksanaan imunisasi TT 90%
  Persalinan ditolong oleh dokter/bidan 90%
  Pelayanan Nifas sesuai prosedur 90%
 
Pelayanan Neonatus sesuai prosedur 94%
 
  Tindik Daun Telinga < 10 menit 80%
  Prosentase tindakan KB MKJP yang
  100%
dilakukan oleh dokter atau bidan terlatih
 
  Pelayanan KB Implan ≤ 30 menit 100%
  Pelayanan KB Suntik ≤ 15 menit 100%
Pelayanan KB AKDR ≤ 30 menit 100%
Kepuasan Pelanggan ≥80%
Ruang MTBS Penatalaksanaan MTBS/MTBM sesuai SOP 100%
  Waktu tunggu ≤ 10 menit 100%
Waktu tunggu pelayanan  
a.    Non racikan ≤ 5 menit 100%
b.    Racikan ≤15 menit 100%
c.    Informasi Obat ≤ 5 menit  
Tidak adanya kejadian kesalahan
Ruang Pelayanan Obat 100%
pemberian obat
Kepuasan pelanggan ≥80%
Penulisan resep sesuai formularium 100%
Tidak adanya obat kadaluarsa 100%
Penyimpanan obat sesuai standar 100%
Pasien gizi kurang yang dikonsulkan ke
75%
Dokter
Ruang Pelayanan Gizi Pelaksanaan klinis konsultasi gizi sesuai
70%
  dengan prosedur
Pemberian makan pasien rawat inap sesuai
100%
dengan prosedur dan asuhan gizi
Kelengkapan pengisian rekam medis 7 jam
Rekam Medis 100%
setelah selesai pelayanan
 Kelengkapan informed consent atau
100%
persetujuan tindakan medis
Waktu penyediaan dokumen rekam medis
100%
≤10 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
100%
≤ 20 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
100%
Laboratorium pemeriksaan laboratorium
  Kelengkapan informed consent atau
persetujuan tindakan medis setelah 100%
mendapat informasi yang jelas
Kepuasan pelanggan ≥80%
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
100%
cito < 10 menit
Peningkatan mutu dan keselamatan
>80%
pelayanan laboratorium
Tersedia APD di unit pelayanan klinis ≥60%
Pencegahan dan
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
Pengendalian Infeksi ≥75%
nosokomial
Pasien datang di UGD maksimal 3 menit
Ruang Tindakan 100%
sudah terlayani

D. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
O

1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif; 100%

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai 100%

(High Alert Medicine);

4. Ketepatan prosedur tindakan medis dan perawatan ≥90%

5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan >90%

Kesehatan;

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong

perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar

SUDRI
 Lampiran 2 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR.
NOMOR : 007 / PKM.BANDAR/ III /2017
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU
DAN KEWAJIBAN TENAGA MEDIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR

KEBIJAKAN KEWAJIBAN TENAGA MEDIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR

I. Kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Puskesmas wajib berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi;

II. Tim Manajemen Puskesmas wajib melakukan kolaborasi dengan seluruh tenaga
medis dalam pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien;

III. Perencanaan peningkatan mutu klinis disusun oleh seluruh staf UPTD Puskesmas
Rawat Inap Bandar dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh
Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas;

IV. Perencanaan peningkatan mutu klinis berisi paling tidak:

A. Menentukan area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf
dengan mempertimbangkan kekritisan (high volume), risiko tinggi (high risk),
biaya perbaikan (high cost), dan kecendurungan terjadinya masalah (problem
prone);
B. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
C. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator; pengumpulan data untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu keselamatan pasien;
D. Indikator meliputi manajerial (ADMEN), indikator kinerja UKM, dan indikator
UKP yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome;
E. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
F. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM;
 G. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kejadian
potensi cedera (KPC);
H. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat;
I. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
J. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
K. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

V. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

A. Konsisten/sejalan dengan visi, misi, motto, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
dan perencanaan Puskesmas;
B. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf Puskesmas;
C. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
D. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
E. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas;
F. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
G. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
H. Mengintegritaskan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.

VI. Seluruh kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan;

VII. Ketua Tim Manajemen Puskesmas wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas setiap empat bulan sekali;

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Bandar

SUDRI