PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN SELAYANG

KELURAHAN TANJUNG SARI
Jl. Ps. 1 No.4, Tj. Sari, Kec. Medan Selayang, Kota Medan, Sumatera Utara
20154

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 877/ /XIII/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya Kepala Kelurahan Tanjung Sari Kecamatan Medan
Selayang Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Alm. JAMS
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jln. Setia Budi Gg. Duku No.12 Tanjung Sari, Kec. Medan
Selayang

Suami dari ELISA SAPARINGGA Telah Meninggal Pada :

Hari/Tanggal : Senin/ 25 Oktober 2021

Kabupaten/Kota : Medan
Sebab Kematian : Sakit
Tempat Kematian : Rumah Sakit Adam Malik Medan

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Sari, 05 Agustus 2023

LURAH TANJUNG SARI,