KEPERAWATAN
JIWA
FAKULTAS
ILMU
KEPERAWATAN
BAB I PENDAHULUAN
Salah satu upaya untuk mencapai Indonesia Sehat Tahun 2010 adalah upaya untuk
meningkatkan dan memelihara pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau.
Untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut, perlu dukungan tenaga
kesehatan yang berkualitas dan profesional, seperti tercantum dalam Undang-Undang RI No. 23
tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 32 ayat 4 dinyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan dan
atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan atau ilmu keperawatan, hanya dapat
dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang memiliki keahlian dan kewenangan. Salah satu tenaga
kesehatan yang menunjang terhadap keberhasilan pencapain Indonesia Sehat tersebut adalah
Perawat. Untuk itu perawat sebagai bagian dari tenaga kesehatan secara menyeluruh
berkontribusi pada pelayanan kesehatan melalui praktik keperawatan.
Praktik keperawatan merupakan suatu tindakan keperawatan profesional yang dilandasi
oleh kaidah ilmu pengetahuan, kode etik dan etika keperawatan, yang merupakan pedoman bagi
perawat dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, sehingga dapat menjamin masyarakat
mendapatkan pelayanan yang bertanggung jawab dan etis. Bentuk pelayanan yang bertanggung
jawab dan etis tidak hanya memberikan langsung pelayanan keperawatan ke pasien dalam
bentuk memberikan preventif, tindakan keperawatan maupun kuratif. Namun selain hal tersebut
ada hal yang termasuk salah satu indikator pelayanan yang bertanggung jawab dan etis adalah
dalam hal dokumentasi atau catatan pasien. Dalam melaksanakan dokumentasi kepada pasien
selain harus bertanggung jawab juga sebagai bentuk untuk mengantisipasi tanggung gugat dari
pasien.
Dewasa ini pencatatan dokumentasi atau rekam medik pasien banyak yang sudah
menggunakan alat bantu modern yaitu dengan menggunakan komputer. Namun hal tersebut
belum semua melaksanakannya, tentunya dengan berbagai alasan. Baik karena dana yang belum
mencukupi, sumber daya manusia yang belum memadai dan lain sebagainya. Penggunaan
catatan pasien yang terkomputerisasi (computerized patient records) yang berkembang pesat,
membutuhkan bahasa yang baku dalam menggambarkan masalah-masalah pasien. Diagnosis
keperawatan melengkapi kebutuhan tersebut dan membantu menetapkan lingkup praktik
keperawatan, dengan menggambarkan kondisi perawat yang dapat merawat secara mandiri.
Diagnosis keperawatan menyertakan pemikiran kritis dan pembuatan keputusan, serta
menyediakan istilah yang dipahami secara universal dan konsisten diantara para perawat yang
bekerja pada beragam tempat, termasuk rumah sakit, klinik rawat jalan, fasilitas perawatan lain,
fasilitas kesehatan okupasi, dan praktik pribadi maupn swasta. (Doenges et al. 1999)
Penggunaan catatan komputerisasi ini sudah banyak di lakukan di Rumah sakit-sakit besar baik
swasta maupun pemerintah, namun ada juga sebagian kecil beberapa puskesmas yang sudah
menggunakan dokumentasi secara komputerisasi salah satunya Puskesmas di kota Tasikmalaya
Jawa Barat yaitu Puskesmas Cigeureung. Puskesmas ini sudah mulai menggunakan
komputerisasi dalam melayani pasien, sehingga data pasien akan selalu tersimpan dalam
komputer. Hal ini merupakan inisiatif dari perorangan bukan perintah langsung dari Dinas
langsung dpat terkirimke semua ruangan yang akan dilalui oleh pasien, sehingga ketiks pasien
berada di ruang pemeriksaan , petugas tidak menannyakan kembali hal yang sudah ada namun
langsung melakukan tindakan. Pasien Pasien datang pendaftaran R. TBC R. KIA R Lansia R. BP
umum R. obat C. Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis
mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan atau pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan maupun peminjaman dari pasien atau untuk keperluan
lainnya Rekam medis mempunyai dua bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang individu yaitu suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut patient record, bagian kedua adalah tentang manajemen
yaitu suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun
keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. Rekam medis juga
merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi
: data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau, pengobatan yang telah
dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis. Secara umum, informasi
yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi yaitu Siapa pasien tersebut
dan Siapa yang memberikan pelayanan kesehatan atau medis, Apa, Kapan, Kenapa dan
Bagaimana pelayanan kesehatan atau medis diberikan, hasil akhir atau dampak dari pelayanan
kesehatan dan pengobatan. D. Dimana memulai pengisian rekam medis Rekam medis mulai diisi
saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan
masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi
identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari
dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari patient record. Format informasi tentang
identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat
dan lain-lain. Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap
tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya
harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya. Dari Patient record tersebut, setiap sarana
kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini
merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang manajemen. Variabel-variabel yang
direkapitulasi antara lain: - Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut
setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun? - Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di
sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi ) - Berapa dan Mengapa terjadi
kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ? - Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah
response time nya ? - Siapa membayar pelayanan kesehatan yang diberikan? Berapa proporsinya
? - Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, bulan dan tahun? Informasi-informasi
tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya
seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan
air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan memuaskan
pelanggan. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien
itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam medis, 1991). Rekam medis
pasien harus siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan
tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah
diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas
rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga
kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai
sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi
informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai
kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan
laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui
informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing masing bagian untuk mendukung
dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara
formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam
operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005). Setelah berjalan cukup lama akhirnya semua
karyawan merasakan manfaatnya dari sistem manajemen dengan menggunakan komputer.
Namun hal tersebut perlu terus diciptakan iklim motivasi yang baik. Menurut Keliat ( 2010 )
dalam manajemen keperawatan di komunitas khususnya puskesmas, bahwa motivasi individu
akan menunjukkan suatu perilaku jika perilaku tersebut dapat memenuhi kebutuhan dan
memuaskan dirinya. Artinya setelah individu merasakan manfaatnya maka akan bekerja
maksimal dalam melaksanakannya.
Untuk mencapai ke arah keberhasilan tersebut, memerlukan dana dan waktu yang cukup lama.
Diantaranya memberikan keyakinan kepada semua karyawan tentang keuntungan memakai
komputerisasi, kemudian menyediakan berbagai alat yang diperlukan. Setelah itu melatih para
karyawan untuk terampil menggunakannya. Sehingga berjalan dengan waktu semja karyawan
mulai merasa menikmati merubahan yang tadinya manual ke arah komputerisasi.
BAB IV PENUTUP
Sistem informasi manajemen yang dilakukan di puskesmas Cigeureung Kota
Tasikmalaya merupakan langkah yang sangat penting untuk melancarkan pekerjaan yang
dilakukan oleh puskesmas. Dengan mencoba terobosan baru yang awalnya memang sulit
dilakukan karena memerlukan dana dan pengembangan kemampuan para karyawannya untuk
meningkatkan kemapuan dibidang teknologi dalam melaksanakan pekerjaan dengan
menggunakan perawat. Hasilnya adalah puskesmas ini dari segi pelaporan, data yang terkumpul
setiap bulannya lebih lengkap dibanding dengan puskesmas lainnya di Kota Tasikmalaya.
Tindakan dan hal yang dilakukan oleh para karyawannya terpantau oleh komputer yang ada di
setiap ruangan, sehingga akan meminimalkan terjadinya kesalahan dalam memberikan layanan
perawatan dan pengobatan pada pasien. Selain hal tersebut adanya efesien waktu sehingga dapat
mengerjakan program atau kegiatan yang lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
AbouZahr1, Carla & Boerma1,Ties . Health information systems: the foundations of
public health in Bulletin of the World Health Organization August 2005, 83 (8) Departemen
Kesehatan RI, Pedoman Sistem Pencatatan Pelaporan Terpadu Puskesmas, 1981 Departemen
Kesehatan RI, Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas, 1993 Dinas
Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3), batasan
operasional dan petunjuk pengisian, 2002 Departemen Kesehatan RI, Sistem Kesehatan
Nasional, 2004 Departemen Kesehatan RI, Indikator Indonesia Sehat 2010 & Pedoman
Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat , 2003 Keliat, dkk (2010).
Manajemen Community Mental Health Nursing. Jakarta : WHO Kathleen Koenig Blais, Et.al.,
(2007), Praktik Keperawatan Profesional, Konsep dan Perspektif, Alih Bahasa : Yuyun
Yuningsih, Nike Budi Subekti, EGC, Jakarta. Paryati, Yosef Mulya, (2007) Sistem Informasi,
Ardana Media, Yogyakarta. World Health Organization, Medical Records Manual, A Guide for
Developing Countries, 2006 Departemen Teknologi Informatika, Institut Teknologi Bandung
(2009), Sistem Informasi dalam KNSI 2009, Informatika, Bandung.