Tugas dokumentasi keperawatan

DOSEN PEMBIMBING : Ns.Musiana,S.kp.,M.kep.

Di Susun oleh :

Nama : Assyfa Linara Jauhari

Nim : 201401006
Kelas : tingkat 2 reguler 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN 2020/2021
 Sejarah perkembangan komputer keperawatan

Komunikasi adalah hal yang sangat penting bagi sebuah institusi perawatan kesehatan karena
banyaknya bagian/departemen yang terlibat dalam proses perawatan pasien. Pelayanan dan manajer
keperawatan harus memasukkan banyak data/informasi mengenai pasien mulai dari saat masuk hingga
pasien pulang.
Saat ini komputer secara absolut penting untuk mengatur:
1. Makin kompleksnya masalah keuangan
2. Melaporkan permintaan beberapa bagian/departemen
3. Kebutuhan komunikasi dari tim perawatan kesehatan yang berbeda
4. Pengetahuan yang relevan untuk perawatan pasien
Komputer mempengaruhi praktek, administrasi, pendidikan serta penelitian, dan dampaknya akan terus
meluas. Abad informasi bagi masyarakat yang besar merupakan sejarah baru dalam perubahan teknologi,
dan akan terus berkembang mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan selama beberapa dekade.

A. Perspektif Sejarah
Komputer telah dikenal sekitar lima puluh tahun yang lalu, tetapi rumah sakit lambat dalam
menangkap revolusi komputer. Saat ini hampir setiap rumah sakit menggunakan jasa komputer,
setidaknya untuk manajemen keuangan.
Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama dalam menggunakan komputer
oleh perawat pada akhir tahun 1960-an dan 1970-an mencakup:
1. Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien.
2. Penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan masa depan
staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an, ide dari sistem informasi rumah sakit (SIR) diterapkan, dan perawat
mulai merasakan manfaat dari sistem informasi manajemen. Pada akhir tahun 1980-an memunculkan
mikro-komputer yang berkekuatan besar sekali dan perangkat lunak untuk pengetahuan keperawatan
seperti sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK)

B. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIR)

Sistem informasi rumah sakit (SIR) sangat luas, desain sistem komputer yang komplek untuk
menolong komunikasi dan mengatur informasi yang dibutuhkan dari sebuah rumah sakit. Sebuah SIR
akan diaplikasikan untuk perijinan, catatan medis, akuntansi, kantor, perawatan, laboratorium, radiologi,
farmasi, pusat supali, mutrisi/pelayanan makan, personel dan gaji. Jumlah aplikasi-aplikasi lain dapat
dimasukkan bagi beberapa bagian/departemen dan untuk beberapa tujuan yang praktikal.
Manajer-manajer perawat perlu mengenal komputer, yang mencakup mengenal istilah umum yang
digunakan komputer. Pada masa depan dapat diharapkan bahwa semua pekerjaan perawat akan
dipengaruhi oleh komputer, dan beberapa posisi baru akan dikembangkan bagi perawat-perawat di bidang
komputer.

C. Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)

Sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK) merupakan paket perangkat lunak yang
dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan keperawatan. Paket perangkat lunak ini mempunyai
program-program atau modul-modul yang dapat membentuk berbagai fungsi manajemen keperawatan.
Kebanyakan SIMK mempunyai modul-modul untuk :
1. Mengklasifikasikan pasien
2. Pambentukan saraf
3. Penjadwalan
4. Catatan personal
5. Laporan bertahap
6. Pengembangan anggaran
7. Alokasi sumber dan pengendalian biaya
8. Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan
9. Pengendalian mutu
10. Catatan pengembangan staf
11. Model dan simulasi untuk pengembilan keputusan
12. Rencana strategi
13. Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja
14. Evolusi program
Modul SIMK untuk klasifikasi pasien, pengaturan staf, catatan personal, dan laporan bertahap sering
berhubungan. Pasien diklasifikasikan menurut kriterianya. Informasi klasifikasi pasien dihitung
berdasarkan formula beban kerja. Juga susunan pegawai yang dibutuhkan dan susunan pegawai yang
sebenarnya dapat dibuat.
SIMK dan komputer dapat membuat perawatan pasien lebih efektif dan ekonomis. Perawat-perawat klinis
menggunakannya untuk mengatur perawatan pasien, termasuk di dalamnya sejarah pasien, rencana
perawatan, pemantauan psikologis dan tidak langsung, catatan kemajuan perawatan dan peta kemajuan.
Hal ini dapat dilakukan di semua kantor/ruang perawat.
Perawat-perawat klinis dapat menggunakan SIMK untuk mengganti sistem manual pada pencatatan data.
Hal ini dapat mengurangi biaya sekaligus memungkinkan peningkatan kualitas dari perawatan. Dengan
sistem informasi usia, manajer perawat dapat merencanakan karier untuk mereka sendiri dan perawat
klinis mereka. Karier baru di SIMK mungkin satu jawaban untuk perawat.

D. Manajemen Asuhan Keperawatan

1. Model dalam Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan
1) Metode Kasus
2) Metode Fungsional
3) Metode Perawatan Tim
4) Metode Perawatan Primer
5) Metode Keperawatan Modular
6) Metode Manajemen Kasus
2. Issue-issue dalam Manajemen Asuhan Keperawatan
Ada banyak issue-issue yang berkembang dalam manajemen asuhan keperawatan dimasa yang akan
datang, beberapa diantaranya adalah :

1) Robotik
Robot akan membnatu perawat dalam menjelaskan beberapa tugas. Hal yang paling praktis dengan
menggunakan robot yaitu penggunaan kartu elektronik, dimana digunakan untuk penyimpanan dan
transpor obat-obatan, kain-kain dan persediaan-persediaan lain. Contoh lain yaitu tangan robot yang dapat
digunakan untuk mengangkat yang berat. Kemungkinan aplikasi dimasa yang akan datang termasuk
prosedur-prosedur yang tidak dapat untuk dibentuk seperti mata, otak, atau perbedaan tulang belakang
atau prosedur dimana kontak secara langsung merupakan kontra indikasi untuk bahaya kesehatan. Seperti
seorang pasien dengan tidak ada sistem kekebalan.

2) Komunikasi Suara
Komunikasi suara akan membantu perawat untuk berbicara dengan komputer mereka. Keyboard dan
pembaca bar code tidak akan dibutuhkan untuk memasukkan atau mendapatkan kembali informasi
komputer akan diminta untuk menampilkan informasi atau untuk mencatatnya dengan perintah suara.
3) Sistem Ahli dan Inteligensia Buatan
Kecenderungan masa depan lainnya adalah sistem ahli dan inteligensia buatan. Manajer perawat
mempunyai akses ke kuantitas informasi yang besar yang memungkinkan mebantu mereka dalam
membuat keputusan setiap hari. Dengan sistem ahli, manajer perawat dapat mengidentifikasi situasi
manajemen, kriteria pendefinisian masalah, dan tujuan dari penanganan situasi. Manajer perawat
kemudian mengevaluasi alternatif dan membuat keputusan.
Sistem ahli membuat kode pengetahuan yang relevan dan pengalaman dari ahli-ahli dan untuk
memungkinkannya ada pada orang yang kurang berpengetahuan dan kurang berpengalaman. Suatu
contoh dimana diperlukannya pengetahuan dan pengalaman total dari spesialis perawat klinis dibidang
keperawatan ilmu neurologi, hal ini kemudian dikodekan dalam program komputer, dan
dimungkinkannya ada untuk perawat melaksanakan klinis di area ilmu neurologi. Mereka akan
mengkonsultasikannya untuk memecahkan masalah asuhan keperawatan.

3. Sistem Klasifikasi Pasien

Dalam menentukan kebutuhan tenaga di ruang rawat, perawat perlu memantau klasifikasi klien.
Sistem klasifikasi pasien adalah pengelompokan pasien berdasarkan kebutuhan perawatan yang secara
klinis dapat diobservasikan oleh perawat. Pada dasarnya sistem klasifikasi pasien ini mengelompokkan
pasien sesuai dengan ketergantungannya dengan perawat atau waktu dan kemampuan yang dibutuhkan
untuk memberi asuhan keperawatan yang dibutuhkan.
Tujuan klasifikasi pasien adalah untuk mengkaji pasien dan pemberian nilai untuk mengukur jumlah
usaha yang diperlukan untuk memenuhi perawatan yang dibutuhkan pasien (Gillies, 1994). Menurut
Swanburg, tujuan klasifikasi pasien adalah untuk menentukan jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan
dan menentukan nilai produktivitas.
Sistem klasifikasi pasien oleh Swanburg (1999) adalah sebagai berikut :
1) Kategori I : Self care
Biasanya membutuhkan waktu : 2 jam dengan waktu rata-rata efektif 1,5 jam/24 jam.
2) Kategori II : Minimal care
Biasanya membutuhkan 3 – 4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5 jam/24 jam.
3) Kategori III : Moderate care atau Intermediate care
Biasanya membutuhkan 5 – 6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5 jam/24 jam.
4) Kategori IV : Extensive care atau Modified Intensive care
Biasanya membutuhkan 7– 8 jam dengan waktu rata-rata efektif 7,5 jam/24 jam.
5) Kategori V : Intensive care
Biasanya membutuhkan 10 – 14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12 jam/24 jam.

4. Jenis kegiatan dalam asuhan keperawatan

Beban kerja seorang perawat pelaksana juga ditentukan oleh jenis kegiatan yang harus dilakukannya.
Dalam memberikan pelayanan keperawatan Gillies (1994) ada tiga jenis bentuk kegiatan yaitu:

1) Kegiatan perawatan langsung

Adalah aktivitas perawatan yang diberikan oleh perawat yang ada hubungan secara khusus dengan
kebutuhan fisik, psikologis dan spiritual pasien. Kebutuhan ini meliputi: komunikasi, pemberian obat,
pemberian makan dan minum, kebersihan diri, serah terima pasien dan prosedur tindakan, seperti:
mengukur tanda vital merawat luka, persiapan operasi, melaksanakan observasi, memasang dan observasi
infus, memberikan dan mengontrol pemasangan oksigen.

2) Kegiatan perawatan tidak langsung

Adalah kegiatan tidak langsung, meliputi kegiatan-kegiatan untuk menyusun rencana perawatan,
menyiapkan/memasang alat, melakukan konsultasi dengan anggota tim, menulis dan membaca catatan
kesehatan/perawatan, melaporkan kondisi pasien, melaksanakan tindak lanjut dan melakukan koordinasi.

3) Kegiatan pengajaran/penyuluhan
Adalah kegiatan penyuluhan kesehatan yang diberikan pada pasien dan bersifat individual. Hal ini
dimaksudkan agar materi pengajaran/penyuluhan sesuai dengan diagnosa, pengobatan yang ditetapkan,
dan keadaan pola hidup pasien. Umumnya pasien memerlukan arahan yang meliputi tingkat aktivitas,
pengobatan serta tindak lanjut perawatan dan dukungan masyarakat/keluarga.
 Implementasi Sistem Informasi Keperawatan di indonesia
Modul Sistem Informasi Keperawatan

Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan telah menggunakan standar asuhan keperawatan pendekatan respon pasien, bukan
masalah medis. Dan konsep ini telah diajukan dua kali kepada Surveyor Akreditasi Rumah Sakit dari Komisi
Akreditasi Rumah Sakit dan dibenarkan oleh KARS.

Modul ini berisi proses keperawatan dari Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.

Indikator Mutu Klinik Keperawatan

Pada modul ini, form Indikator Mutu Klinik Rumah Sakit dan Keperawatan telah terintegrasi, sehingga
perawat tinggal mengisikan form yang tersedia per hari dan Pokja Mutu Klinik tinggal mengambil rekapan
data per bulan yang secara otomatis telah direkap.

SOP Perawatan

Standar Operating Procedure Perawatan jumlahnya sangat banyak. Dengan system ini, akan mengefisienkan
kertas, karena SOP Perawatan ada dalam system (soft copy) yang dapat dibuka dan dipelajari oleh user.

Resume Perawatan

Resume perawatan dihasilkan dari aktifitas perawatan yang dilakukan untuk pasien selama dirawat. Resume
perawatan dalam system ini, akan muncul secara otomatis saat pasien akan pulang.

Laporan Diagnosa Perawatan Terbanyak

Dokumen perawatan yang rapih dan diagnosa perawatan dengan bahasa standar, memungkinkan system
menampilkan laporan dengan data yang valid.

Laporan Tindakan Perawatan Terbanyak

Laporan ini dihasilkan karena tindakan perawatan telah menggunakan bahasa standar keperawatan. Laporan ini
dihasilkan bias per hari, per minggu, per bulan atau per tahun.
Laporan Implementasi

Laporan ini digunakan untuk melakukan audit tindakan keperawatan. Dengan adanya menu laporan
implementasi, manajemen keperawatan dapat melakukan control dan evaluasi terhadap tindakan perawatan
karena dalam menu ini mencantumkan nama tindakan, pelaksana, waktu dilakukan, nama pasien dan di ruang
apa tindakan itu dilakukan.

Laporan Harian Perawat

Aktifitas yang cukup menyita waktu dari perawat adalah menuliskan laporan harian per shift untuk dijadikan
panduan oleh perawat shift berikutnya. Dengan system ini, perawat per shift tidak perlu lagi membuat laporan
dengan buku, tetapi system langsung menampilkan laporan terhadap aktifitas yang dilakukan dan rencana yang
akan dilakukan kepada pasien tersebut.

Bersumber dari :

1. https://dinnisapabelo.wordpress.com/2010/01/04/sejarah-perkembangan-komputer-dalam-
keperawatan/
2. https://keperawatanpapua-uncen.blogspot.com/2012/07/implementasi-sistem-
informasi.html