4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hasil Penelitian Terdahulu

Berdasarkan studi pustaka yang telah dilakukan, sejauh ini peneliti
menemukan beberapa penelitian yang serupa dengan penelitian yang akan
dilakukan. Adapun hasil penelitian tersebut adalah sebagai berikut;
2.1.1 Analisis Perencanaan dan Penganggaran Bidang Kesehatan di Kota Solok
Tahun 2007 - 2010.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa konsistensi perencanaan dan
penganggaran bidang kesehatan di Kota Solok selama tahun 2007-2010,
pencapaian derajat kesehatan masyarakat serta kebijakan yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan konsistensi perencanaan dan penganggaran bidang kesehatan
di Kota Solok. Analisis konsistensi antara perencanaan dan penganggaran bidang
kesehatan di Kota Solok dilakukan dengan membuat matrik konsolidasi
perencanaan dan penganggaran (MKPP) program-kegiatan bidang kesehatan.
Pencapaian derajat kesehatan masyarakat berdasarkan indikator kinerja bidang
kesehatan dalam dokumen Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Kota Solok Tahun 2006-2011 dan Indikator Indonesia Sehat
berdasarkan Kepmenkes Nomor 202/Menkes/SK/VIII/2003 dalam mewujudkan
Solok Sehat Tahun 2010.
Hasil penelitian ini yaitu Perkembangan konsistensi antara perencanaan dan
penganggaran bidang kesehatan di kota Solok yang dapat dilihat pada Tabel 2.1
berikut ini:
Tabel 2.1 Perkembangan Konsistensi Antara Dokumen dan Penganggaran Tahun
2007 – 2010 (Persentase)

2007 2008 2009 2010

Tidak Tidak
Konsistensi Tidak Tidak Konsiste
Konsisten Konsiste Konsisten Konsisten Konsiste
Konsisten Konsisten n
n n
RPJMD dengan
RKPD 44,44 55,56 100 - 100 - 88,23 11,77
(Program)

Konsistensi 2007 2008 2009 2010

 5

Tidak Tidak Tidak Tidak

Konsisten Konsisten Konsisten Konsisten
Konsisten Konsisten Konsisten Konsisten
RKPD
dengan
26,47 73,53 90,9 9,01 89,36 10,64 97,67 2,33
KUA
(Kegiatan)
RKPD
dengan
26,47 73,53 90,9 9,01 89,36 10,64 97,67 2,33
APBD
(Kegiatan)
KUA
dengan
100 - 100 - 100 - 100 -
PPAS
(Kegiatan)
PPAS
dengan
100 - 100 - 100 - 100 -
APBD
(Kegiatan)
Sumber : Hasil Analisis

Dari Tabel diatas dapat dilihat konsistensi antara perencanaan dan

penganggaran di Kota Solok selama tahun 2007-2010. Konsistensi antara
perencanaan dan penganggaran untuk bidang kesehatan di kota Solok tahun 2007-
2010, berdasarkan data yang ada pada tabel diatas dapat disimpulkan bahwa
Konsistensi antara perencanaan dan penganggaran sempat terjadi penurunan
konsistensi pada tahun 2009, yaitu dari tahun 2008 sebanyak 90,9% menjadi
89,36% pada tahun 2009. Perencanaan dan penganggaran yang selalu konsisten
setiap tahunnya terdapat pada perbandingan konsistensi antara KUA dengan PPAS
dan PPAS dengan APBD. Ketidakkonsistenan setiap tahunnya disebabkan karena :
(a) Lambatnya penyelesaian dan pengesahan rencana pembangunan jangka
menengah daerah (RPJMD) tahun 2006-2011, (b) Keluarnya peraturan baru dalam
pengelolaan keuangan yaitu Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006, (c) Adanya dana alokasi khusus yang diterima dari Pemerintah Pusat yang
digunakan untuk pelaksanaan kegiatan didaerah, (d) Adanya program baru yang
merupakan aspirasi dan kebutuhan masyarakat, (e) Adanya kegiatan dengan
tujuan dan sasaran yang sama.
 6

2.1.2 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu Periode
Triwulan I Tahun 2014
Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini yaitu deskriptif dengan
metode observasi dan pendekatan cross sectional. Tujuan dari penelitian ini yaitu
mengetahui analisa kualitatif dan kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap
pada kasus gastroenteritis. Pengolahan data dilakukan dengan cara editing,
tabulating dan penyajian data. Hasil penelitian dokumen rekam medis rawat inap
kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu periode triwulan I tahun
2014 dari 86 DRM yang diteliti pada review identifikasi 6 (6,98%) lengkap dan
80 (93,02%) tidaklengkap, review autentifikasi 8 (9,30%) lengkap dan 78
(90,70%) tidaklengkap, review pencatatan 13 (15,12%) baik dan 73 (84,89%)
tidak baik, review pelaporan 9 (10,47%) lengkap dan 77 (89,53%) tidak lengkap,
review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa 77 (89,53%) konsisten dan 9
(10,47%) tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan 71 (82,56%)
konsisten dan 15 (17,44%) tidak konsisten, review pencatatan hal – hal yang
dilakukan saat perawatan dan pengobatan 67 (77,91%) konsisten dan 19 (22,09%)
tidak konsisten, review pencatatan informed consent 56 (65,12%) lengkap dan 30
(34,88%) tidaklengkap,review praktek pencatatan 28 (32,56%) baik dan 58
(67,44%) tidak baik, review hal – hal yang berpotensi ganti rugi 85 (98,83%)
lengkap dan 1 (1,16%) tidak lengkap, serta tingkat DMR (Deliquent Medical
Record) yaitu 93,02%. Saran yang bisa diterapkan guna meningkatkan mutu
pelayanan rekam medis terutama dalam hal kelengkapan pengisian lembar
dokumen rekam medis rawat inap sebaiknya menyusun prosedur tetap tentang
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis agar memiliki pedoman dan aturan
yang mengatur kelengkapan dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis .

2.2 State Of The Art

Tabel 2.2 State of The Art
Nama Peneliti Meldayeni Irmania Citrawati Sevi Oktrianadewi
 7

Tahun 2011 2014 2015

Analisis Perencanaan Analisis Kuantitatif Evaluasi Konsistensi
dan Penganggaran dan Kualitatif Pengisian Berkas
Bidang Kesehatan di Dokumen Rekam Rekam Medis pada
Kota Solok Tahun Medis Rawat Inap Unit Rawat Inap di
Judul 2007 - 2010. Kasus Gastroenteritis Puskesmas Ambulu
di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu
Periode Triwulan 1
Tahun
Pemerintahan Kota Rumah Sakit PKU Puskesmas Ambulu
Lokasi
Solok Muhammadiyah Cepu
Perencanaan dan Rawat Inap Rawat Inap
Unit yang Diteliti Pembangunan Bidang
Kesehatan
Penelitian Deskriptif Deskriptif dengan Analisis Kualitatif dan
Metode Pendekatan Cross Kuantitatif
Sectional
Melakukan Analisis Melakukan Analisis Menganalisis
konsistensi kelengkapan dan konsistensi pengisian
perencanaan dengan konsistensi dokumen berkas rekam medis
Perbedaan
penganggaran bidang rekam medis rawat rawat inap untuk
kesehatan inap kasus identifikasi pasien
gastroenteritis
Konsistensi antara Kelengkapan dan Konsistensi pengisian
Hasil program dan kegiatan konsistensi dokumen berkas rekam medis
rekam medis

Meldayeni pada tahun 2011 dalam penelitiannya yang berjudul Analisis

Perencanaan dan Penganggaran Bidang Kesehatan di Kota Solok Tahun 2007-
2010. Tujuan penelitian adalah untuk menganalisa konsistensi perencanaan dan
penganggaran bidang kesehatan di Kota Solok. Analisis konsistensi anatara
perencanaan dan penganggaran di Kota Solok dilakukan dengan membuat matrik
konsolidasi perencanaan dan penganggaran (MKPP) program-kegiatan bidang
kesehatan.
Irmania Citrawati pada tahun 2014 dalam penelitiannya yang berjudul
Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan 1 Tahun 2014. Tujuan
penelitian adalah untuk mengetahui analisa kualitatif dan kuantitatif dokumen
rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah
Cepu pada tahun 2014. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan
metode observasi dan pendekatan cross sectional.
 8

Sevi Oktrianadewi pada tahun 2015 dengan penelitiannya yang berjudul

Evaluasi Konsistensi Pengisian Berkas Rekam Medis pada Unit Rawat Inap di
Puskesmas Ambulu. Tujuan penelitian adalah mengevaluasi konsistensi pengisian
form identifikasi pasien pada berkas rekam medis rawat inap di Puskesmas
Ambulu. Perbedaan dengan dua peneliti diatas adalah penelitian ini menggunakan
analisis kuantitatif untuk mendeskripsikan hasil evaluasi konsistensi dan hasil
yang diperoleh pada penelitian ini akan didukung dengan hasil analisis kualitatif
yang dilakukan dengan menggunakan observasi berupa pedoman wawancara dan
observasi langsung terhadap pelaksanaan kegiatan pendokumentasian rekam
medis pasien.
2.3 Puskesmas
Menurut KEPMENKES RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 pengertian
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah
kerja. Pelayanan kesehatan yang diberikan puskesmas merupakan pelayanan yang
menyeluruh meliputi pelayanan kuratif (pengobatan), preventif (pencegahan),
promotif (peningkatan kesehatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan).
2.3.1 Tujuan Puskesmas
Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas
adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
yang bertempat tinggal diwilayah kerja puskesmas agar terwujud derajad
kesehatan yang setinggi-tingginya dalam mewujudkan Indonesia Sehat 2010
(KEPMENKES No.128 Th 2004 ).
2.3.2 Fungsi Puskesmas
Puskesmas memiliki wilayah kerja yang meliputi satu kecamatan atau
sebagian dari kecamatan. Puskesmas memiliki fungsi antara lain ( KEPMENKES
No.128 Th 2004 );

1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.

 9

Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan

pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di
wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung pembangunan
kesehatan. Di samping itu puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak
kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah
kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan
puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat,
keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran, kemauan,
dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat,
berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk
pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau
pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga dan
masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi,
khususnya sosial budaya masyarakat setempat.
3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat
pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggungjawab puskesmas meliputi:
a. Pelayanan kesehatan perorangan
Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi
(private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan
kesehatanperorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan
pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan
untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.
b. Pelayanan kesehatan masyarakat
Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik
(public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan
 10

pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain

promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan,
perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan
jiwa serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.
2.4 Rawat Inap
Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum dan dilaksanakan pada puskesmas untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat satu hari
(PERMENKES RI No. 029 Tahun 2012). Di ruang perawatan pelayanan yang
didapat antara lain :
a) Pelayanan tenaga medis
b) Pelayanan tenaga keperawatan
c) Pelayanan tenaga medik dan non medik
d) Pelayanan menu dan makanan
e) Kondisi lingkungan langsung penderita
Rawat inap adalah Pemeliharaan Kesehatan di rumah sakit dimana
penderita tinggal/mondok sedikitnya satu hari, berdasarkan rujukan dari pelaksana
pelayanan kesehatan tingkat I atau dokter spesialis yang ditunjuk. (Mahyunita,
2011).
2.4.1 Kegiatan Pokok Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap (TPPRI)
Tugas pokok TPPRI adalah mencatat mutasi pasien rawat inap, yaitu keluar
masuknya pasien di bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang
akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang sedang
di rawat inap. Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di TPPRI yaitu menerima
pasien dari Unit rawat jalan (URJ) atau UGD, kegiatan tersebut meliputi (Indradi
S, 2013):
a. Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note.
Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga
dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.
 11

b. Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan

catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien)
c. Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat
dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
d. Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan
yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.
e. Membuat surat persetujuan rawat inap
f. Memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan
ruangan
g. Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI.
2.4.2 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit tahun 2006, alur rekam medis pasien rawat inap yaitu;
a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter
poliklinik, instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien
rawat inap, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya
terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit yang bersangkutan.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia,
petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap: Nama, Nomor RM, Identitas dan Data sosial lainnya. Serta
menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran masuk (RM).
c. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat
pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung mengentri data-data
pasien meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan
data-data penunjang lainnya.
d. Apabila diberlakukan sistim uang muka, khusus pasien non askes dan
dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian
keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
e. Petugas menerima pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis
bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
f. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku
register.
 12

g. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada
lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat/Bidan
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang
suhu, nadi dan pernapasan seorang pasien.
h. Selama di ruang rawat inap, Perawat/Bidan menambah lembaran-lembaran
rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan yang diberikan kepada
pasien.
i. Perawat/Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus
harian dibuat rangkap 3 ditanda tangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim
ke Instalasi Rekam Medis, tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap dan satu
lembar arsip ruang Rawat Inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam
08.00 pagi hari berikutnya.
j. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,
sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien
keluar, secara lengkap dan benar.
l. Petugas Instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan
kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil
pengolahan yang dalam bentuk statistik rumah sakit.
m. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap
akhir bulan dan mengirimkan ke subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan
rumah sakit.
n. Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien
menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas
rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien
disatukan).
 13

o. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila

ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan
lain.
p. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman
rekam medis.
q. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy
ditempel pada rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan
sebagai tanda keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
r. Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku
ekspedisi, yang meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas
Rekam Medis yang mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas
Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam,
Nama Petugs Rekam Medis yang mengecek kembalinya Rekam Medis yang
dipinjam.
s. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali dan sudah dicek
ke dalam buku ekspedisi peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam
Medis yang dipinjam yang ditulis dalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis
nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengoreksi Rekam
Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam Medis tersebut dibuat.
t. Rekam medis pasien tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima
tahun terakhir, dinyatakan sebagai in active record.
u. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai in active record
dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit/
dimusnahkan.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan, Aturan
yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 14

c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila

seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
2.5 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan (PERMENPAN RI, 2012). Tujuan
dibuatnya Standar Operasional Prosedur yaitu;
1. Agar petugas menjaga konsistensi dan tingkat kinerja petugas atau tim
dalam organisasi atau unit.
2. Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap-tiap posisi dalam
organisasi
3. Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas terkait.
4. Melindungi organisasi dan staf dari malpraktek atau kesalahan administrasi
lainnya.
5. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan, keraguan, duplikasi dan
inefisiensi
2.5.1 Manfaat Standar Operasional Prosedur
Penyelenggaraan kegiatan organisasi yang dibuat dalam standar operasional
prosedur memiliki banyak manfaat, manfaat tersebut antara lain;
1. Memperlancar tugas petugas atau tim.
2. Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan.
3. Mengetahui dengan jelas hambatan-hambatannya dan mudah dilacak.
4. Mengarahkan petugas untuk sama-sama disiplin dalam bekerja
5. Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan rutin.
 15

2.5.2 Langkah-langkah penyusunan Standar Operasional Prosedur

Menurut Lumenta, Penyusunan Standar Operasional prosedur meliputi
beberapa tahapan yang harus di perhatikan yaitu;
1. Tetapkan, telaah kebijakan yang mendasari suatu prosedur/proses kerja
2. Pertimbangkan prosedur yang merupakan suatu prosedur menyeluruh atau
terdiri dari kumpulan beberapa prosedur yang lebih kecil (terutama bila
prosedur tersebut cukup panjang, dipecah-pecah, misalnya: Tahap
persiapan, Tahap kegiatan awal, Tahap akhir, tahap evaluasi dsb)
3. Kapan SOP dibuat, sedapatnya sebelum sesuatu proses kerja baru
dilaksanakan
4. Cari literatur dan informasi lain yang terkait yang mendukung prosedur
tersebut
5. Cari masukan dari staf/petugas terkait
6. Tetapkan prosedur tersebut adalah wajib atau sebagai pedoman (guideline).
Bila wajib, harus dijelaskan bahwa SOP tersebut harus dilaksanakan dengan
tidak ada langkah-langkah lain. Kalau sebagai pedoman, maka ada peluang
untuk langkah alternatif sebagian atau seluruh langkah
7. Tetapkan hasil (outcome) yang diharapkan
8. Tuliskan peralatan atau fasilitas yang diperlukan
9. Tetapkan siapa yang berwenang melaksanakan prosedur tersebut (dalam
pengertian; kualifikasi, jabatan misalnya supervisor)
10. Tulis indikasi dan kontra indikasi. Garis bawahi (atau beri kotak) risiko-
risiko, peringatan-peringatan, hal-hal yang perlu diwaspadai
11. Langkah-langkah disusun berdasarkan logika, untuk menyelesaikan proses
kerja secara efektif, efisien dan aman
12. Dapat ditambah bagan arus (flow chart) untuk mempermudah atau
mempercepat pemahaman uraian langkah-langkah
13. Agar dibuat sistem penomoran SOP yang terorganisir dan independen
14. Gunakan bahasa sehari-hari, istilah harus konsisten, susun kata-kata
sependek mungkin dan sesederhana mungkin serta memudahkan
pemakaian (user friendly), mempunyai urutan, tidak bermakna ganda,
gunakan bahasa yang positif.
15. Jelaskan bahan bacaan acuan yang perlu dibaca (cross referrence)
termasuk SOP lain.
16. SOP agar diuji coba: apakah mudah dipahami, mudah pemakaiannya (user
friendly) oleh petugas terkait
 16

17. Sesudah diuji coba mungkin diperlukan penyempurnaan

18. Sosialisasikan SOP
19. Revisi SOP dilakukan sesuai kebutuhan perkembangan: ilmu, informasi
lain, perubahan unit/struktur. Bila SOP terkait dengan unit atau SOP lain,
maka perubahan tersebut harus dikoordinasikan
20. Sebaiknya SOP disusun oleh suatu tim yang terdiri dari: petugas yang akan
melaksanakan proses kerja, petugas yang melaksanakan pemeliharaan alat
yang digunakan dalam proses kerja tersebut, penulis yang sudah biasa
menulis SOP, petugas kesehatan lingkungan/K3/infeksi nosokomial.
2.5.3 Format SOP dan Petunjuk Pengisian SOP
Pembuatan SOP dan Petunjuk Pengisian SOP meliputi hal-hal sebagai
berikut (Lumenta);
1. Format SOP
Format SOP yang digunakan adalah sesuai dengan Surat Edaran dari
Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni
2001, perihal Bentuk Standar Operating Procedure (SOP), lihat lampiran.
Format ini diberlakukan tahun 2002
2. Format ini dapat diberi tambahan sesuai dengan ketentuan Instansi yang
bersangkutan dan atau standar profesi yang bersangkutan
3. Petunjuk Pengisian SOP;
A. Kotak Heading: terdiri dari kotak-kotak Instansi, Judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal Terbit,
Ditetapkan Direktur
1) Heading dicetak pada setiap halaman
2) Kotak instansi diberi nama instansi, dapat diberi logo
3) Judul SOP: diberi judul sesuai proses kerjanya, misal: Konsultasi
Medis, Dr Jaga Ruangan, Biopsi gunjal, Persiapan pasien operasi, dan
sebagainya
4) No. Dokumen: sesuai dengan ketentuan instansi yang bersangkutan,
agar dibuat sistematis termasuk seragam
5) No. Revisi: merupakan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf,
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi diberi huruf B dst.
Dapat juga dengan angka. Untuk dokumen baru pemberian dapat
diberi nomor 0, dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dst
 17

6) Halaman: didisi nomor halaman/total halaman, contoh: halaman

pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5
7) Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentuan instansi misal:
Prosedur, Prosedur Tetap, Petunjuk Pelaksanaan, Prosedur kerja dan
sebagainya
8) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai terbitnya
9) Ditetapkan direktur: diberi tanda tangan Direktur dan namanya. Tanda
tangan direktur dapat dituangkan dengan alternatif: pada halaman
pertama saja atau pada halaman terakhir saja.
10) Kotak heading pada halaman-halaman berikut dapat memuat: kotak
nama instansi, judul SOP, no. Dokumen, no. Revisi dan Halaman
B. Isi SOP:
1) Pengertian: berisi penjelasan tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau definisi
2) Tujuan: berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan SOP
3) Kebijakan: berisi kebijakan (instansi atau bidang/departemen) yang
menjadi garis besar dan dasar bagi SOP tersebut. Dapat berisi
beberapa kebijakan. Bisa saja satu kebijakan menjadi dasar beberapa
SOP, sehingga tercantum dalam beberapa SOP tersebut
4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dan staf/petugas yang berwenang. Dapat dicantumkan alat/ formulir/
fasilitas yang digunkan, waktu, frekuensi dalam proses kerja tersebut.
Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur: Siapa,
Apa, Dimana, Kapan dan Bagaimana (who, what, where, when, how)
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
2.6 Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi
 18

atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara

langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.
2.6.1 Isi Rekam Medis
Menurut tata aturan rekam medis pelayanan pasien rawat inap Puskesmas
Ambulu yang diadopsi dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis data-data yang harus
dimasukkan dalam Rekam Medis dibedakan untuk pasien yang menerima
pelayanan di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Adapun data-data
yang harus ada di Rekam Medis rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu/hari pelayanan diberikan
c. Hasil Anamnesa (minimal:keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
e. Diagnosis
f. Rencana Penatalaksanaan serta Pengobatan dan/atau Tindakan
g. Jika ada, Pelayanan lain yang telah di berikan kepada Pasien
h. Untuk Pasien Kasus Gigi, dilengkapi dengan Odontogram Klinis (atau jika
sarana belum ada dapat diganti dengan Catatan Klinik yang dapat
Menggambarkan Odontogram Klinik Pasien)
i. Persetujuan Tindakan bila diperlukan
j. Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
2.6.2 Tatacara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan
dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam
 19

rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. Dalam
pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewenangan sesuai
dengan kualifikasi pendidikan sebagai berikut (PERMENKES RI No. 55 Tahun
2013):
a. Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan
pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:
1. Melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar rekam
medis dan informasi kesehatan.
2. Melaksanakan evaluasi isi rekam medis.
3. Melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis
yang benar.
4. Melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit,
kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks.
5. Melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan
pelayanan kesehatan.
6. Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan
informasi kesehatan.
7. Melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan sebagai
ketepatan pengkodean.
8. Melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu
statistik rumah sakit.
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans.
 20

10. Mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan menjalankan
organisasi penyelenggara dan pemberi pelayanan kesehatan.
11. Mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan.
12. Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi, dan
13. Melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu pengetahuan
dan teknologi.
b. Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam
melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi masalah-masalah teknologi informasi yang berkaitan
dengan pelayanan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Merancang sistem evaluasi isi rekam medis manual dan elektronik.
3. Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan
informasi kesehatan.
4. Memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai
ketepatan pengkodean.
5. Memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit,
kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks.
6. Memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir
survei.
7. Mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis dalam pembiayaan
kesehatan.
8. Melaporkan hasil monitoring kinerja mutu pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan yang berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan
teknologi.
2.6.3 Sistem Penjajaran/Penataan Dokumen Rekam Medis
Menurut Indradi, S (2013), terdapat beberapa metode untuk menata
dokumen rekam medis, yaitu;
1. Sistem Penjajaran Alfabetik
Dalam metode alfabetik dokumen rekam medis di jajarkan menurut
urutan alfabet/abjad. Umumnya yang digunakan sebagai pedoman urutan
adalah nama pasien. Ada 3 (tiga) cara mengurutkan dalam metode alfabetikal,
yaitu;
 21

a. Alfabetik Murni: Pengurutan secara alfabetik murni, artinya berkas

diurutkan menurut urutan abjad dari A menuju Z.
b. Fonetik: Metode pengurutan berkas rekam medis berdasarkan kesamaan
bunyi dari nama pasien.
c. Soundex Fonetik: Merupakan metode pengembangan dari metode
fonetik.
2. Sistem Penjajaran Numerik
Dalam hal ini, berkas rekam medis dijajarkan menurut nomor rekam
medisnya, jadi bukan menurut urutan abjad nama pasien. Terdapat 3 (tiga) cara
menata dokumen rekam medis secara numerik, yaitu;
a. Sistem Angka Langsung (Straight Numerical Filling/SNF): Pada sistem
ini dokumen rekam medis dijajarkan secara urut menurut urutan nomor
rekam medisnya sebagaimana urutan angka. Berkas yang disimpan
setelah nomor 12-27-65 adalah 12-27-66, lalu 12-27-68 dst.
b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling/TDF): Dalam metode TDF
nomor rekam medis dibagi menjadi 3 (tiga) kelompok digit dan masing-
masing diperlakukan sebagai digit primer, digit sekunder dan digit tersier.
Digit primer digunakan sebagai pedoman kelompok penyimpanan. Digit
primer merupakan dua angka paling akhir dari nomor rekam medis
pasien, digit sekunder merupakan dua angka tengah nomor rekam medis
dan digit tersier adalah dua digit paling depan dari nomor rekam medis.
Contoh; - - -
98 27 65
Digit Tersier (III) Digit Sekunder (II) Digit Primer (I)
c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling/MDF): Sistem ini
menggunakan 2 (dua) angka di bagian tengah nomor sebagai digit primer.
Pembagian digit primer, sekunder dan tersier dalam metode MDF adalah
sebagai berikut.

98 27 65
Digit Sekunder (II) Digit Primer (I) Digit Tersier (III)
2.6.4 Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Menurut Indradi, S (2013), terdapat dua metode dasar untuk menyimpan
dokumen rekam medis, yaitu:
 22

1. Sistem Penyimpanan Sentralisasi

Konsep dari metode sentralisasi ini yaitu menggabungkan dan
menyimpan semua dokumen rekam medis seorang pasien (baik rawat jalan
maupun rawat inap) menjadi satu folder dan disimpan di satu tempat.
2. Sistem Penyimpanan Desentralisasi
Konsep dari metode desentralisasi yaitu bahwa dokumen rekam medis
seorang pasien disimpan di beberapa tempat pelayanan. Dokumen rekam medis
rawat jalan disimpan terpisah dari dokumen rekam medis rawat inap. Dokumen
rekam medis rawat jalan disimpan di ruang filling rawat jalan dan dokumen
rekam medis rawat inap disimpan di ruang filling rawat inap.
2.6.5 Kualitas Data Rekam Medis
Kurang atau hilangnya data dengan sendirinya memengaruhi pengambilan
keputusan tentang diagnosis dan tindakan. Dalam menjaga kualitas data perlu
diperhatikan empat perangkat yaitu (Hatta, 2011);
a. Aplikasi data: tujuan pengumpulan data.
b. Pengumpulan data: proses elemen data terakumulasi.
c. Rumah data: proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan
menyimpan data (menunggu kebutuhan mendatang).
d. Analisis data: proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi
perangkat lunak yang digunakan.
Keempat perangkat kualitas data di atas harus memenuhi 10 ciri data yang
berkualitas yaitu;
1. Akurat, artinya data mengunakan nilai yang benar dan valid.
2. Mudah diakses, artinya butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan
dan mempunyai nilai legal (yaitu batasan jumlah yang boleh dimasukkan,
misal nomor rekam medis hanya berkisar antara 00-00-01 hingga 99-99-99).
3. Menyeluruh (comprehensive), artinya data dikumpulkan secara luas,
lengkap meski ada keterbatasannya.
4. Ajeg (consistent), artinya nilai data dan aplikasi harus sama-sama dapat
dipercaya.
5. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data (kurensi) harus senantiasa
yang terbaru.
6. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih
sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya.
 23

7. Ada butiran data (granularity), artinya atribut dan nilai data harus
dijabarkan pada tingkatan yang benar (misalnya sensus).
8. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau
proses.
9. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan
aplikasi.
10. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar
(timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam
konteks apa.
2.7 Konsistensi
Konsistensi adalah terjemahan dari kata consistency yang berasal dari kata
consistent yang mengandung pengertian : always behaving in the same way,
having the same opinion, standard, etc (oxford english dictionary). Konsisten
adalah antara janji dengan implementasi, peraturan yang tinggi dengan peraturan
yang lebih rendah, serta antara aturan main dengan pelaksanaan (solichah, 2013).
Konsistensi yang dimaksud dalam penelitian ini yaitu kesesuaian penulisan
identifikasi pasien, yang mana penulisan identifikasi pasien pada penelitian ini
dapat dikatakan konsisten jika sesuai dengan register rawat inap maupun form
persetujuan rawat inap. Konsistensi berkas rekam medis diukur melalui
perbandingan jumlah penulisan bagian data identitas pasien yang konsisten
penulisannya dengan jumlah keseluruhan data identitas pasien yang diamati
(Yandra, 2010).
2.8 Analisis Data
Analisis data merupakan salah satu proses penelitian yang dilakukan setelah
semua data yang diperlukan guna memecahkan permasalahan yang diteliti sudah
diperoleh secara lengkap. Menganalisis data tidak hanya sekedar mendiskripsikan
dan menginterpretasikan data yang telah diolah. Keluaran akhir dari analisis data
yang diperoleh harus sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan. Interpretasi
data mempunyai dua sisi, sisi yang sempit dan sisi yang luas. Interpretasi data dari
sisi yang sempit hanya sebatas pada masalah penelitian yang akan dijawab melalui
data yang telah diperoleh. Sedangkan dari sisi yang luas, interpretasi data berarti
mencari makna data hasil penelitian dengan cara tidak hanya menjelaskan hasil
 24

penelitian, tetapi juga melakukan inferensi atau generalisasi dari data yang
diperoleh melalui penelitian. Tujuan dilakukannya analisis data yaitu
(Notoatmodjo, 2012);
a. Memperoleh gambaran dari hasil penelitian yang telah dirumuskan dalam
tujuan penelitian.
b. Membuktikan hipotesis-hipotesis penelitian yang telah dirumuskan.
c. Memperoleh kesimpulan secara umum dari penelitian, yang merupakan
kontribusi dalam pengembangan ilmu yang bersangkutan.
2.9 Kerangka Konseptual
Terdapat 10 ciri data yang dapat dinyatakan sebagai data yang berkualitas
dalam pengisian rekam medis, dimana salah satu ciri dari 10 ciri data yang ada di
gunakan oleh peneliti untuk mengetahui kualitas isi rekam medis rawat inap di
Puskesmas Ambulu. Berdasarkan kerangka konsep dibawah ini dapat diketahui
bahwa salah satu ciri dari 10 ciri data yang berkualitas untuk menganalisis
pengisian berkas rekam medis rawat inap, peneliti menggunakan ciri ajeg
(consistent). Analisis konsistensi terhadap pengisian berkas rekam medis
dilakukan terkait tidak tersedianya SOP untuk pengisian berkas rekam medis.
Variabel terikat pada penelitian ini yaitu ajeg (consistent), sedangkan untuk
variabel bebas yaitu tidak tersedianya SOP.

Ciri Data Berkualitas

Akurat

Mudah diakses

Menyeluruh
(Comprehensive)

Ajeg
(Consistent)

Mutakhir
(Up to date)

Definisi jelas

granularity
Tidak tersdianya SOP
Tepat

Relevant

Entry and Timeliness

 25

Gambar 2.1 Kerangka Konsep

: di teliti

: tidak diteliti