BAB 1.

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Berkembangnya ilmu pengetahuan yang sangat pesat di era globalisasi
khususnya dibidang kesehatan, menuntut instansi kesehatan untuk lebih baik
dalam menjalankan tugasnya untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang baik dapat di ketahui
berdasarkan pendokumentasian medis pasien yang sesuai dengan PERMENKES
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan (PERMENKES
269/MENKES/PER/III/2008). Sarana pelayanan kesehatan yang melakukan rawat
inap maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis yang merupakan catatan
medis pasien, dan harus dapat dipertanggung jawabkan baik secara medis maupun
hukum. Penyelenggaraan rekam medis yang baik sangat ditentukan oleh Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang dibuat dan diterapkan dalam pelaksanaan
kegiatan pendokumentasian rekam medis (Stup, 2001). Berkas rekam medis juga
merupakan rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan medis yang
diberikan oleh instansi kesehatan terhadap pasien. Pendokumentasian berkas
rekam medis yang baik harus memenuhi 10 ciri data berkualitas, salah satu ciri
tersebut yaitu keajegkan atau kekonsistenan dari data yang ada. Keajegkan data
rekam medis diharapkan dapat mencapai salah satu tujuan penangan keselamatan
pasien yang diatur dalam “Joint Commision of Health Organization”. Salah satu
tujuan tersebut yaitu mengidentifikasi pasien dengan benar.
Puskesmas Ambulu merupakan puskesmas induk yang menaungi beberapa
puskesmas yang ada di wilayah Ambulu dan sampai saat ini tidak mempunyai
standar operasional prosedur (SOP) dalam menyelenggarakan rekam medis, salah
satunya yaitu SOP dalam pengisian berkas rekam medis. SOP yang tidak dibuat
dikhawatirkan dapat mempengaruhi konsistensi pengisian berkas rekam medis,
karena SOP merupakan pedoman dalam menjalankan suatu pekerjaan yang berupa

1
 2

suatu tatacara atau tahapan-tahapan dalam melakukan kegiatan tertentu. Penelitian

ini dilakukan untuk mengevaluasi konsistensi pengisian berkas rekam medis pada
unit rawat inap di Puskesmas Ambulu.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah di atas, maka peneliti akan
menganalisis “Bagaimana konsistensi pengisian berkas rekam medis pada unit
rawat inap di puskesmas Ambulu pada tahun 2014?”.
1.2.1 Batasan masalah
1. Evaluasi berkas rekam medis rawat inap dilakukan pada form identifikasi
dan item identifikasi sebagai berikut; form Pemeriksaan Umum untuk item
Tanggal Masuk (MRS), Nama, No. Register, Umur Pekerjaan dan Alamat.
form Lembar Harian Dokter untuk item Nama dan No. Register. Form
Asuhan Keperawatan dan Kebidanan untuk item Nama, No. Register, Jenis
Kelamin dan Umur. Form Resume Keperawatan untuk item Nama, No.
Register, Umur, Tanggal Masuk Rumah Sakit (MRS) dan Tanggal Keluar
Rumah Sakit (KRS).
2. Evaluasi dilakukan pada berkas rekam medis yang pengisiannya lengkap,
khususnya untuk item-item identifikasi pasien.
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Melakukan evaluasi konsistensi pengisian form identifikasi pasien pada
berkas rekam medis rawat inap di Puskesmas Ambulu.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rawat inap
di Puskesmas Ambulu.
2. Mengukur dan mengidentifikasi konsistensi pengisian berkas rekam medis
pasien rawat inap.
3. Merancang standar operasional prosedur pengisian berkas rekam medis
pasien rawat inap.
 3

1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Institusi Puskesmas
1. Dapat menjadi evaluasi dalam perancangan standar operasional prosedur
(SOP) pengisian rekam medis pasien rawat inap untuk data identitas
pasien.
2. Dapat memberikan suatu gambaran mengenai konsistensi pengisian berkas
rekam medis pasien rawat inap untuk data identitas pasien.
1.4.2 Bagi Politeknik Negeri Jember
Sebagai bahan bacaan dan pembelajaran dalam proses belajar mengajar di
program studi rekam medis mengenai mutu dokumen rekam medis dalam hal
konsistensi pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap.
1.4.3 Bagi peneliti
1. Sebagai pengimplementasian ilmu yang telah di dapat selama menempuh
pendidikan di Politeknik Negeri Jember.
2. Memberikan tambahan pengetahuan yang dapat dipakai sehingga peneliti
dapat memperoleh perbedaan apa yang dipelajari dikampus dengan apa
yang ada di Puskesmas.
1.4.4 Bagi Peneliti Lain
Penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dasar untuk pengembangan
penelitian.