SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PELAYANAN RAWAT INAP JIMBUN MEDIKA

NOMOR: ……../……../……/……./2019
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
PADA KLINIK PELAYANAN RAWAT INAP JIMBUN MEDIKA
DIREKTUR KLINIK PELAYANAN RAWAT INAP JIMBUN MEDIKA
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik Pelayanan
Rawat Inap Jimbun Medika, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Rekam Medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Klinik Pelayanan Rawat Inap
Jimbun Medika dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Klinik Pelayanan Rawat Inap Jimbun Medika, Buku Pedoman
Pengorganisasian, dan Buku Pedoman Pelayanan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Klinik Pelayanan Rawat Inap
Jimbun Medika;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Klinik Pelayanan Rawat Inap
Jimbun Medika.
MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan.
g. Keputusan Direktorat Jenderal YanMed Nomor HK.00.06.3.5.1866
Tanggal 21 April 1999 Tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent)
MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Klinik Pelayanan
Rawat Inap Jimbun Medika.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PELAYANAN RAWAT INAPJIMBUN
MEDIKATENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS KLINIK
PELAYANAN RAWAT INAP JIMBUN MEDIKA
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rekam Medis Klinik Pelayanan Rawat Inap Jimbun Medika
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis Klinik
Pelayanan Rawat Inap Jimbun Medika dilaksanakan oleh Wakil Direktur Umum
Keuangan Klinik Pelayanan Rawat Inap Jimbun Medika.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Kediri
Pada tanggal: 11 Desember 2013
Direktur KPRI Jimbun Medika

dr. Dwi Lestari

 KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
KLINIK PELAYANAN RAWAT INAPJIMBUN MEDIKA

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
2. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
4. Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
5. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu
bulan sekali.
7. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
8. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
9. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
10. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD.
11. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal (SPM).
12. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal (SPM).
13. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap ke Bagian Rekam Medis
maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
14. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100 % terisi lengkap
sesaat sebelum pasien pulang.
15. Resume Medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
16. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100% terisi lengkap sesuai dengan
standar akreditasi.
17. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam Medis untuk
setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
18. Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan melaporkannya
di Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk
pelayanan.
19. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International Code Diseases revisi ke 10
(ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
20. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code Disease revisi ke 9
(ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
21. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat efisiensi.
22. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara periodik guna
memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in-aktif.
23. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in-aktif yang sudah tersimpan di dalam rak penyimpanan
dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan
kematian.
24. Dokumen Rekam Medis terbagi 2 (dua) bagian:
a. Sisi sebelah kanan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
b. Sisi sebelah kiri Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
25. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Klinik Pelayanan Rawat
Inap Jimbun Medika, terhadap setiap pasien baru.
26. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien KRS apabila diminta.
27. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum dilakukan tindakan medis.
28. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan terkini.
29. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan
Klinik.
30. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat persetujuan dari
Direktur Klinik Pelayanan Rawat Inap Jimbun Medika.
31. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan DRM setiap peminjaman
Dokumen Rekam Medis wajib melalui petugas rekam medis.
32. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur)
33. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
34. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24 jam
35. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat jalan.
36. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
37. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
38. Klinik menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah:
a. Pimpinan Klinik Pelayanan Rawat Inap Jimbun Medika;
b. Dokter;
c. Perawat;
d. Petugas Rekam Medis;
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi;
f. Petugas Bagian Keuangan;
g. Petugas Farmasi;
h. Komite Medik.
39. Setiap petugas di luar PP tentang Tenaga Kesehatan yang memiliki akses langsung dengan dokumen
rekam medis wajib dilakukan sumpah janji rekam medis.
40. Klinik menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien:
a. Dokter DPJP pasien;
b. Dokter jaga;
c. Perawat yang bertugas;
d. Petugas Fisioterapi;
e. Petugas Gizi.
41. Klinik menentukan tempat penulisan DRM, yakni di:
a. Tempat Pendaftaran Pasien;
b. Ruang perawatan;
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
42. Klinik menentukan Format Pengisian DRM sbb:
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Klinik sesuai
dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
b. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam Medis.
43. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan ketentuan
Klinik.
Kediri, 11 Desember 2013
Direktur KPRI Jimbun Medika
dr. Dwi Lestari