RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

Nama : ………………………………………..
FORMULIR PASIEN RISIKO JATUH No. RM : ………………………………………..
DEWASA Tgl. Lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Mohon diisi atau tempelkan label jika ada

POLI : ……………………………………………………
JAM : ……………………….
NO PENGKAJIAN SKALA SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3
SAAT MASUK TANGGAL TANGGAL
1 Riwayat jatuh: apakah TIDAK 0
pasien pernah
jatuh dalam 3 bulan YA 25
terakhir?
2 Diagnosa sekunder: TIDAK 0
apakah pasien
memiliki lebih dari satu YA 25
penyakit?
3 Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu 0
perawat
- Kruk/ tongkat/ walke 15

- Berpegangan pada 30
benda-benda di sekitar
4 Terapi Intravena: TIDAK 0
apakah saat ini
pasien terpasang YA 25
infus?
5 Gaya berjalan/ cara
berpindah:
- Normal/ bed rest/ 0
immobile
(tidak dapat bergerak
sendiri)
- Lemah (tidak 10
bertenaga)
- Gangguan/ tidak
normal (pincang/ 20
diseret)
6 Status Mental
- Pasien menyadari 0
kondisi dirinya
- Pasien mengalami
keterbatasan daya 15
ingat

TOTAL NILAI

PARAF DAN NAMA PETUGAS

KETERANGAN:
Tingkatan Risiko NILAI MFS TINDAKAN
Tidak berisiko 0 – 24 PERAWATAN DASAR

Risiko rendah 25 – 50 PELAKSANAAN INTERVENSI

PENCEGAHAN RISIKO JATUH
STANDAR
Risiko tinggi ≥ 51 PELAKSANAAN INTERVENSI
PENCEGAHAN RISIKO JATUH
TINGGI
 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA
Jl. KH. Wahid Hasyim 65 Kediri 64114
Telp : (0354) 774040 (hunting)773535 | Fax : (0354) 771539
Email : bhaktiwiyata@live.com | website :wwwiik.ac.id | facebook : iikbwkediri

Nama : ………………………………………..
FORMULIR PASIEN RISIKO JATUH No. RM : ………………………………………..
ANAK-ANAK Tgl. Lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Mohon diisi atau tempelkan label jika ada

POLI : ……………………………………………………
JAM : ……………………….
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4

2. Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb.)
3. Gangguan perilaku / 2
psikiatri
4. Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif 1.Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
2.Lupa akan adanya
keterbatasan 2
3.Orientasi baik terhadap diri
sendiri 1
Faktor lingkungan 1.Riwayat jatuh / bayi 4
diletakkan di
tempat tidur dewasa
2.Pasien menggunakan alat 3
bantu / bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi / perabot
rumah
3.Pasien diletakkan di 2
tempat tidur
4.Area di luar rumah saki 1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi /anestesi > 48 jam atau tidak 1
menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi

2. Penggunaan Penggunaan multipel: 3

medikamen tosa sedatif, obat hipnosis,
barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
diatas
Penggunaan medikasi 1
lainnya /tidak ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

• Skor 7-11: Risiko Rendah

• Skor ≥ 12: Risiko Tinggi