PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP (KPRI)

JIMBUN MEDIKA
2019

Jl. Jimbun Ds. Pule-Kandat-Kediri

Telp : (0354) 477954
Email: klinikjimbunmedika@gmail.com |facebook:
DAFTAR ISI PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS KPRIPMD JIMBUN MEDIKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan klinik. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan rekam
medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan. Rekam
medis sebagai suatu unit yang terkait dengan unit atau instalasi lain harus didukung
dengan fasilitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan
seluruh unit terkait. Pelaksanaan pelayanan rekam medis yang konsisten tidak terlepas dari
adanya pedoman pelayanan rekam medis yang dapat dijadikan panduan sebagai
pelaksanaan rekam medis. Pedoman pelayanan rekam medis merupakan suatu tatacara
pelaksanaan kegiatan di unit rekam medis yang telah dibakukan dan disepakati bersama.
B. Tujuan Pedoman
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rekam medis di KPRI Jimbun Medika.
C. Sasaran Pedoman
Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis di KPRI Jimbun Medika dengan
mempermudah petugas rekam medis dalam melaksanakan tugasnya.
D. Ruang Lingkup Pedoman
Unit rekam medis KPRI Jimbun Medika.
E. Batasan Operasional
1. Unit Rekam Medis
Bagian pengelola penyelenggaraan rekam medis yang meliputi: Pendaftaran,
Assembling, Coding, Pelaporan, dan Filing.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,
anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.
3. ICD X
Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision (ICD-X). ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan,
UGD, maupun rawat inap.
4. Kartu Berobat
Kartu yang berbentu seperti ID-Card yang diberikan kepada pasien. Kartu
berobat berisi data Nama Pasien dan Nomor rekam medis. Kartu berobat digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis pasien jika pasien
tersebut berobat.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Permenkes No. 55 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan
perekam medis, Pendidikan perekam medis dikualifikasikan sebagai berikut:
1. Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan;
2. Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan;
3. Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan Informasi Kesehatan; dan
4. Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
B. Distribusi Ketenagaan
1. Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu:
Pelaksanaan kegiatan rekam medis terbagi menjadi 3 (tiga) shift, yaitu pagi, siang, dan
malam. Masing-masing shift terdapat 1 orang yang bertugas, dimana setiap orang yang
bertugas harus bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan SPO yang
berlaku.
2. Tugas Pokok Petugas Rekam Medis sesuai dengan Tanggungjawabnya meliputi:
a. Melakukan pendaftaran pasien baru maupun lama di rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat
b. Melakukan kodefikasi penyakit maupun tindakan yang terdapat pada dokumen
rekam medis
c. Melakukan entry data pelayanan yang telah diterima pasien
d. Melakukan penyimpanan dokumen rekam medis di ruang filing.
C. Jadwal Kegiatan
1. Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di pertanggung
jawabkan oleh Kaur Rekam Medis dan disetujui oleh Sub Bagian Sekretariat dan
Rekam Medis
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
semua petugas rekam medis setiap satu bulan.
3. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dan dinas sore.
4. Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan (terencana), maka petugas rekam medis yang
bersangkutan harus memberitahu Ka. Rekam Medis selambatnya sehari sebelum jadwal
 jaga dan diharapkan perekam medis yang bersangkutan sudah mencari perekam medis
pengganti.
5. Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan (tidak terencana), maka Ka. Rekam Medis akan mencari perekam
medis pengganti.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
PINTU Keterangan:
A
A. Ruang Filing
B. Meja Pendaftaran dan Komputer
B
CF C. Meja Penyimpanan Keperluan Pendaftaran
D
D. Ruang Periksa
E. Ruang Perawat
F. Ruang Tunggu
E
E

B. Standar Fasilitas
Unit rekam medis KPRIJimbun Medika terdiri dari tempat penerimaan pasien, ruang
filing, dan ruang tunggu.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran dan seperangkat
komputer, serta satu meja panjang sebagai tempat penyimpanan keperluan pendaftaran.
Ruang filing terletak di belakang tempat pendaftaran. Ruang filing terdiri dari rak
penyimpanan dan lemari besi.
1. Tempat Penerimaan Pasien
a. Alat tulis kantor
b. Mebeuler: meja, kursi
c. Kartu antrian
d. Logistik berkas RM (KIB, Status Rawat Jalan, Status Rawat Inap, dan Status Unit
Gawat Darurat)
e. Seperangkat komputer dan printer
f. SPO
g. Karcis pendaftaran
2. Filing
a. Rak penyimpanan
b. Almari besi
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Pelayanan pendaftaran pasien
2. Assembling (Perakitan dokumen rekam medis)
 3. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit
4. Pelaporan
5. Penyimpanan dokumen rekam medis
B. Metode
1. Sistem penomoran yang digunakan yaitu Unit Numbering System (UNS). UNS adalah
sistem penomoran dimana setiap pasien hanya diberikan satu nomor rekam medis yang
digunakan seterusnya apabila pasien datang kembali untuk berobat, berhubung di
KPRIJimbun Medika untuk dokumen rekam medisnya dalam bentuk family folder, jadi
untuk satu nomor rekam medis digunakan untuk 1 (satu) keluarga.
2. Sistem assembling yang digunakan yaitu assembling terpusat, dimana untuk
pengalokasian nomor, dan penyediaan formulir rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat langsung berada pada tempat pelayanan pendaftaran pasien.
3. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sentralisasi. sistem penyimpanan
sentralisasi adalah penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan, inap, dan gawat
darurat disimpan dalam satu folder.
4. Sistem penjajaran yang digunakan yaitu Straight Numerical Filing (SNF), dimana pada
sistem penjajaran tersebut dokumen rekam medis dijajarkan sesuai nomor urut.
C. Langkah Kegiatan
1. Pendaftaran Pasien
a. Rawat Jalan
1) Pasien datang, dan kemudian pasien/keluarga yang mendampingi mendaftarkan
pasien di bagian pendaftaran
2) Meminta identitas pasien/kartu tanda pengenal pasien (KTP, SIM, KK) untuk
pasien baru, dan meminta kartu identitas berobat untuk pasien lama (apabila
pasien lupa tidak membawa kartu identitas berobat, maka pinjam kartu identitas
pasien dan kemudian cari di SIM RM)
3) Buatkan kartu identitas berobat pasien dan dokumen rekam medis untuk pasien
baru, dan untuk pasien lama, jika nomor rekam medis sudah diketahui, maka
langsung mengambil dokumen rekam medis pasien di ruang filing.
4) Serahkan kembali kartu identitas pasien yang dipinjam dan kartu identitas berobat
(KIB) dengan pesan “KIB harus dibawa setiap kali berobat dan jangan sampai
hilang”.
5) Arahkan pasien ke ruang tunggu rawat jalan.
b. Rawat Inap
1) Pasien datang, dan kemudian pasien/keluarga yang mendampingi mendaftarkan
pasien di bagian pendaftaran
2) Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat persetujuan rawat inap
 3) Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat inap.
4) Pasien diarahkan untuk menunggu di ruang unit gawat darurat.
c. Sistem Identifikasi dan Penomoran
1) Pendataan pasien dilakukan di tempat pendaftaran pasien
2) Data pasien untuk rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat meliputi: Nama
Lengkap, Tanggal Lahir, Nama Kepala Keluarga, Alamat, Nomor Telpon.
3) Penulisan nama diberi tambahan sapaan sebelum nama, adapun imbuhan tersebut
yaitu sebagai berikut:
a) (By. Ny.) Untuk bayi baru lahir yang belum memiliki nama
b) (By.) Untuk bayi baru lahir yang sudah memiliki nama
c) (An.) Untuk anak-anak.
d) (Sdr.) Laki-laki yang belum menikah
e) (Nn.) Perempuan yang belum menikah
f) (Tn.) Laki-laki yang sudah menikah
g) (Ny.) Perempuan yang sudah menikah
4) Penomoran DRM terdiri dari 6 digit angka
5) Pasien yang tidak teridentifikasi, maka penulisan namanya Mr. X untuk laki-laki
dan Mrs. X untuk perempuan.
d. Pengolahan dan Analisa Data
1) Dokumen rekam medis pasien yang sudah selesai pelayanan kembali ke bagian
pendaftaran
2) Petugas pendaftara melakukan entry data pelayanan pasien berdasarkan dokumen
rekam medis. Data yang dientry meliputi: waktu pasien berkunjung, status
berobat pasien, kode diagnosa, terapi, anamnesa, dan dokter yang menangani.
e. Peminjaman dan Pengembalian Dokumen Rekam Medis
1) Peminjam dokumen rekam medis untuk selain pengobatan hanya bisa dilakukan
jika sudah mendapatkan ijin dari Kepala KPRIJimbun Medika.
2) Dokumen rekam medis yang akan dipinjam hanya bisa diambilkan oleh petugas
rekam medis
3) Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke bagian
penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2 x 24 jam.
4) Pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, maupun gawat
darurat langsung ke bagian pendaftaran untuk diinput datanya di SIM RM inap.
f. Penyimpanan Rekam Medis
1) Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke bagian
penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2 x 24 jam.
2) Penyimpanan DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah
3) Penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan sesuai dengan nomor urut rekam
medis pasien.
g. Pemisahan Rekam Medis In-Aktif
1) Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 2 tahun dipisahkan dari
DRM yang masih aktif
2) Penyimpanan DRM yang dipisahkan sesuai dengan atau urut nomor DRM pasien
3) Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu persatu.
h. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
1) Dokumen rekam medis yang dipisahkan (DRM in-aktif) jika sudah berjangka
waktu 1 tahun dari masa in-aktif maka siap untuk dimusnahkan
2) Petugas peretensi menyertakan surat persetujuan dari Kepala rekam medis dan
Kepala klinik untuk pemusnahan DRM in-aktif
3) Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM dengan alat penghancur
kertas.
i. Pelepasan Informasi
1) Penyampaian informasi yang berkaitan dengan isi rekam medis disesuaikan
dengan peraturan yang berlaku
2) Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang diterima pasien
selama dirawat dibuatkan resume medis
3) Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk urusan tertentu dan atas
persetujuan dari Kepala Klinik.
 BAB V
LOGISTIK

Unit rekam medis KPRIJimbun Medika memiliki beberapa keperluan yang harus
disediakan, dimana keperluan yang dimaksud adalah sebagai berikut:
Tabel V.1 Daftar keperluan logistik unit rekam medis
1. KIB (Kartu Identitas Berobat)
2. Map rekam medis
3. Formulir rekam medis rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat
4. Kertas resep
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh masyarakat,

maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamatan kerja di klinik semakin tinggi
karena sumber daya manusia klinik, pengunjung/pengantar pasien, pasien dan masyarakat
sekitar yang ingin mendapatkan perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja,
baik sebagai dampak proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana
dan prasarana yang ada di klinik yang tidak memenuhi standar.
Bahaya – bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam medis diantaranya yaitu
disebabkan karena faktor ergonomi seperti lingkungan kerja, cara kerja, posisi kerja yang
salah dan faktor psikososial seperti kerja bergilir, beban kerja, dan hubungan sesama pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun 2004, unit
rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar bangunan yang sesuai
adalah:
1. Permukaan dinding harus rata dan
berwarna terang
2. Lantai harus terbuat dari bahan yang
kuat, mudah dibersihkan, kedap air, dan berwarna terang.
3. Langit – langit terbuat dari bahan
multipleks atau bahan yang kuat, berwarna terang, mudah dibersihkan, kerangka harus
kuat dan tinggi minimal 2,70 meter dari lantai.
4. Ventilasi harus menjamin aliran udara di
dalam ruang dengan baik dan dilengkapi dengan exhauster.
5. Semua stop kontak dan saklar dipasang
pada ketinggian minimal 1,40 m dari lantai.
Standar bangunan yang ada di unit rekam medis KPRIJimbun Medika telah memenuhi
standar yang telah ditetapkan hanya saja masih perlu ada pembenahan di beberapa titik
seperti pembenahan internit ruang filing.
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang tidak
diinginkan/kecelakaan kerja harus melaksanakan proteks diri atau menjaga diri saat bekerja
seperti:
1. Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit rekam
medis;
2. Pembagian jadwal yang sesuai;
3. Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung monitor komputer, dll;
4. Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Menjaga Standar Mutu

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu adalah
kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang
dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi
yang masih dapat diterima (Clinical Practice Grideline, 1990). Sehingga standar harus
memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal, mudah dimengerti dapat
dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga KPRIJimbun Medika diharapkan mampu
menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh para tenaga
pelayanan kesehatan (baik secara langsung atau tidak langsung).
B. Parameter Penjagaan Mutu
Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien, dan layak sesuai
dengan keilmuan. Caranya diantaranya yaitu dengan melakukan observasi secara
berkesinambungan keluaran yang dihasilkan.
C. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu untuk Rekam Medis
1. Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam medis)
a) Ilmu Kesehatan,
b) Klasifikasi Penyakit,
c) Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)
d) Teknik Evaluasi dan Riset.
2. Mengetahui dasar hukum yang berkaitan
UU, PP, SK, dll.
3. Dukungan Pimpinan RS
Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll.
D. Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal:
1) Manajemen unit kerja: Kepegawaian, Sarana/Perlengkapan, Metode Kerja, Sistem
MIK
2) Keluaran Sistem MIK: Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)
E. Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam medis):
1) Pilih Masalah;
2) Tegakkan Tujuan;
 3) Pilih Sampel;
4) Kembangkan Kriteria (& Standar);
5) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil);
6) Analisis Hasil;
7) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat rekomendasi);
8) Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan).
F. Konsep Mutu
Struktur Proses Keluaran

Evaluasi

Ringkasnya:
STRUKTUR PROSES KELUARAN EVALUASI
Tenaga, Fisik, Pelayanan yang diberikan Hasil Akhir Keberhasilan
Peralatan Ukuran Efektifitas
 BAB IX
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu klinik sangat penting. Hal ini karena sumber
informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai
kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan
pasien yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya. Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis KPRIJimbun Medika.