EVALUASI KONSISTENSI PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PADA UNIT

RAWAT INAP DI PUSKESMAS AMBULU

Sevi Oktrianadewi1, Dahlia Indah Amareta2 dan Rinda Nurul Karimah2
1. Mahasiswa Politeknik Negeri Jember, Jurusan Kesehatan, Program Studi Rekam Medik, Jl.
Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101Indonesia
2. Dosen Politeknik Negeri Jember, Jl. Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
2. Dosen Politeknik Negeri Jember, Jl. Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101

ABSTRAK
Tidak adanya SOP di Puskesmas Ambulu dikhawatirkan dapat mempengaruhi kualitas data rekam medis. Rekam medis
yang berkualitas akan memberikan informasi yang dapat dipertanggung jawabkan. Penelitian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi konsistensi pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di Puskesmas Ambulu. Penelitian di mulai
dari bulan April 2014 sampai September 2014. Pengumpulan data pada penelitian ini diperoleh melalui wawancara dan
observasi. Pada penelitian ini terdapat dua variabel yang diteliti yaitu ketidaktersediaan SOP sebagai variabel bebas dan
konsistensi pengisian berkas rekam medis yang merupakan variabel terikat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
Penulisan yang konsisten 100% terdapat pada item MRS untuk form Pemeriksaan Umum dan Resume Keperawatan,
item KRS untuk form Resume Keperawatan, serta item Umur untuk form Pemeriksaan Umum dan Asuhan Keperawatan
dan Kebidanan. Sedangkan Konsistensi penulisan yang terendah yaitu sebesar 88% pada item Nama untuk form
Pemeriksaan Umum. Ketidakkonsistenan pengisian berkas rekam medis dikarenakan tulisan yang tidak terbaca dengan
baik, informasi yang diperoleh petugas mengenai pasien kurang jelas serta pasien yang datang sering tidak membawa
kartu identitas.

ABSTRACT
The unavailability of SOP in PHC Ambulu could be feared affect to the quality of medical record data. Medical record
quality will provide information can be accountable. This research was aimed to identify the consistency of charging
medical record file of hospitalization patient. The research was started on april 2014 until september 2014. The data
collection on this research obtained through interviews and observations. In this research, there are two variables
researched namely the unavailability of SOP, as independent variable and the consistency of charging medical record
file as the dependent variable. The research results showed that the consistent writing was found in the item MRS for
form General Examination and Nursing Resume, item KRS for form Nursing Resume, as well as item age for form
General Examination and Obstetric and Nursing Upbringing. While the Consistency writing which lowest of by 88% on
the name item for form General Examination. Inconsistency of charging medical record file because the writing can't
illegible very well, information which obtained by registrar officers about patient was less clear and patient often came
not brought identity card.
1. PENDAHULUAN
 rekam medis (Stup, Penelitian ini Kegiatan Pokok
Berkembangnya 2001). Berkas rekam dilakukan untuk Pelayanan
ilmu pengetahuan yang medis juga merupakan mengevaluasi Rekam
sangat pesat di era rangkaian konsistensi pengisian Medis di
globalisasi khususnya pendokumentasian berkas rekam medis Tempat
dibidang kesehatan, kegiatan pelayanan pada unit rawat inap di Pendaftaran
menuntut instansi medis yang diberikan Puskesmas Ambulu. Pasien
kesehatan untuk lebih oleh instansi kesehatan Rawat Inap
baik dalam terhadap pasien. 2. TINJAUAN (TPPRI)
menjalankan tugasnya Pendokumentasian PUSTAKA Tugas pokok
untuk memberikan berkas rekam medis TPPRI adalah
pelayanan kesehatan yang baik harus mencatat mutasi pasien
yang dibutuhkan memenuhi 10 ciri data Rawat Inap rawat inap, yaitu
masyarakat. Pelayanan berkualitas, salah satu Rawat inap keluar masuknya
kesehatan yang baik ciri tersebut yaitu tingkat pertama adalah pasien di bangsal rawat
dapat di ketahui keajegkan atau pelayanan kesehatan inap sehingga dapat
berdasarkan kekonsistenan dari data perorangan yang diperoleh informasi
pendokumentasian yang ada. Keajegkan bersifat umum dan yang akurat tentang
medis pasien yang data rekam medis dilaksanakan pada tempat tidur (TT) yang
sesuai dengan diharapkan dapat puskesmas untuk kosong dan nama-
PERMENKES mencapai salah satu keperluan observasi, nama pasien yang
269/MENKES/PER/III tujuan penangan perawatan, diagnosis, sedang di rawat inap.
/2008 tentang rekam keselamatan pasien pengobatan dan/atau Kegiatan pokok
medis. yang diatur dalam pelayanan medis pelayanan rekam
Rekam medis “Joint Commision of lainnya, dimana medis di TPPRI yaitu
adalah berkas yang Health Organization”. peserta dan/atau menerima pasien dari
berisi catatan dan Salah satu tujuan anggota keluarganya Unit rawat jalan (URJ)
dokumen tentang tersebut yaitu dirawat inap paling atau UGD, kegiatan
identitas pasien, mengidentifikasi singkat satu hari tersebut meliputi
pemeriksaan, pasien dengan benar. (PERMENKES RI No. (Indradi S, 2013):
pengobatan, tindakan Puskesmas 029 Tahun 2012). Di a. Menerima
dan pelayanan lain Ambulu merupakan ruang perawatan pasien bersama
kepada pasien pada puskesmas induk yang pelayanan yang surat pengantar
fasilitas pelayanan menaungi beberapa didapat antara lain : rawat inap atau
kesehatan puskesmas yang ada di a) Pelayanan tenaga admission note.
(PERMENKES wilayah Ambulu dan medis Berdasarkan
269/MENKES/PER/III sampai saat ini tidak b) Pelayanan tenaga surat tersebut,
/2008). Sarana mempunyai standar keperawatan dapat diketahui
pelayanan kesehatan operasional prosedur c) Pelayanan tenaga jenis
yang melakukan rawat (SOP) dalam medik dan non medik penyakitnya
inap maupun rawat menyelenggarakan d) Pelayanan menu dan sehingga dapat
jalan wajib membuat rekam medis, salah makanan diarahkan ke
rekam medis yang satunya yaitu SOP e) Kondisi lingkungan bangsal mana
merupakan catatan dalam pengisian berkas langsung penderita pasien harus
medis pasien, dan rekam medis. SOP Rawat inap dirawat.
harus dapat yang tidak dibuat adalah Pemeliharaan b. Menjelaskan TT
dipertanggung dikhawatirkan dapat Kesehatan di rumah dan kelas
jawabkan baik secara mempengaruhi sakit dimana penderita perawatan yang
medis maupun hukum. konsistensi pengisian tinggal/mondok masih kosong
Penyelenggaraan berkas rekam medis, sedikitnya satu hari, berdasarkan
rekam medis yang baik karena SOP berdasarkan rujukan catatan
sangat ditentukan oleh merupakan pedoman dari pelaksana penggunaan
Standar Operasional dalam menjalankan pelayanan kesehatan tempat tidur
Prosedur (SOP) yang suatu pekerjaan yang tingkat I atau dokter (mutasi pasien)
dibuat dan diterapkan berupa suatu tatacara spesialis yang c. Menjelaskan
dalam pelaksanaan atau tahapan-tahapan ditunjuk. (Mahyunita, tarif pelayanan
kegiatan dalam melakukan 2011). rawat inap dan
pendokumentasian kegiatan tertentu. fasilitas-fasilitas
 yang dapat pasien rujukan mampu, pihak dan
dinikmati oleh dari pelayanan keluarga pasien membubuhkan
pasien dan kesehatan diminta tanda
keluarga pasien. lainnya terlebih menghubungi tangannya, serta
d. Bersama pasien dahulu bagian mengisi
atau diperiksa oleh keuangan untuk lembaran grafik
keluarganya dokter rumah membayar uang tentang suhu,
menetapkan sakit yang muka nadi dan
ruang dan kelas bersangkutan. perawatan pernapasan
perawatan yang b. Apabila tempat sesuai dengan seorang pasien.
diinginkan tidur di ruang ketentuan yang h. Selama di ruang
pasien dan rawat inap yang berlaku. rawat inap,
tersedianya TT. dimaksud masih e. Petugas Perawat/Bidan
e. Membuat surat tersedia, menerima menambah
persetujuan petugas pasien rawat lembaran-
rawat inap menerima inap lembaran rekam
f. Memberi tahu pasien mencatat mengirimkan medis sesuai
bangsal rawat dalam buku berkas rekam dengan
inap yang register medis bersama- pelayanan
bersangkutan penerimaan sama dengan kebutuhan yang
untuk pasien rawat pasiennya ke diberikan
menyiapkan inap: Nama, ruang rawat kepada pasien.
ruangan Nomor RM, inap yang i. Perawat/Bidan
g. Menyediakan Identitas dan dimaksud. berkewajiban
kelengkapan Data sosial f. Pasien diterima membuat
formulir rawat lainnya. Serta oleh petugas di sensus harian
inap sesuai menyiapkan/me ruang rawat yang
dengan jenis ngisi data inap dan dicatat memberikan
penyakitnya Identitas Pasien pada buku gambaran
agar dapat pada Lembaran register. mutasi pasien
digunakan masuk (RM). g. Dokter yang mulai jam 00.00
pelayanan klinis c. Untuk rumah bertugas sampai dengan
di URI. sakit yang telah mencatat jam 24.00.
Alur Rekam Medis menggunakan tentang riwayat Sensus harian
Pasien sistem penyakit, hasil dibuat rangkap
Rawat Inap komputerisasi, pemeriksaan 3 ditanda
Berdasarkan pada saat pasien fisik, terapi tangani Kepala
buku Pedoman mendaftar serta semua Ruang Rawat
Penyelenggaraan dan untuk dirawat tindakan yang Inap, dikirim ke
Prosedur Rekam Medis petugas diberikan Instalasi Rekam
Rumah Sakit tahun langsung kepada pasien Medis, tempat
2006, alur rekam mengentri data- pada lembaran- Penerimaan
medis pasien rawat data pasien lembaran rekam Pasien Rawat
inap yaitu; meliputi nomor medis dan Inap dan satu
a. Setiap pasien rekam medis, menanda lembar arsip
yang membawa no registrasi, no tanganinya. ruang Rawat
surat kamar Perawat/Bidan Inap.
permintaan perawatan dan mencatat Pengiriman
rawat inap dari data-data pengamatan sensus harian
dokter penunjang mereka paling lambat
poliklinik, lainnya. terhadap pasien jam 08.00 pagi
instalasi gawat d. Apabila dan pertolongan hari berikutnya.
darurat, diberlakukan perawatan yang j. Petugas
menghubungi sistim uang mereka berikan ruangan
tempat muka, khusus kepada pasien memeriksa
penerimaan pasien non ke dalam kelengkapan
pasien rawat askes dan catatan berkas rekam
inap, sedangkan dianggap Perawat/Bidan medis pasien,
 sebelum (apabila Medis yang dinyatakan
diserahkan ke menganut mengambilkan, sebagai in
Instalasi Rekam sistem Ruangan active record
Medis. sentralisasi, Peminjam, dikeluarkan dari
k. Setelah pasien berkas rekam Nama Jelas rak
keluar dari medis pasien Peminjam, penyimpanan
rumah sakit, rawat jalan dan Tanggal Pinjam, dan disimpan di
berkas rekam pasien rawat Tanggal gudang rumah
medis pasien inap untuk tiap- Kembali, Tanda sakit/
segera tiap pasien Tangan dimusnahkan.
dikembalikan disatukan). Peminjam, Untuk
ke Instalasi o. Petugas Nama Petugs memperlancar tugas-
rekam medis instalasi rekam Rekam Medis tugas bagian lain yang
paling lambat medis yang mengecek erat hubungannya
24 jam setelah mengeluarkan kembalinya dengan proses
pasien keluar, berkas rekam Rekam Medis penerimaan pasien,
secara lengkap medis apabila yang dipinjam. aturan penerimaan
dan benar. ada permintaan s. Apabila berkas pasien perlu
l. Petugas baik untuk rekam medis ditetapkan, Aturan
Instalasi rekam keperluan yang dipinjam yang baik harus
medis pasien berobat sudah kembali memenuhi hal-hal
mengolah ulang atau dan sudah dicek berikut:
berkas rekam keperluan lain. ke dalam buku a. Bagian
medis yang p. Setiap ekspedisi penerimaan
sudah lengkap, permintaan peminjaman pasien
melewati rekam medis Rekam Medis bertanggung
proses-proses harus maka catatan jawab
pengkodean, menggunakan Rekam Medis sepenuhnya
analisa hingga formulir yang dipinjam mengenai
penyimpanan peminjaman yang ditulis pencatatan
kembali berkas rekam medis. dalam buku seluruh
rekam medis q. Formulir ekspedisi informasi yang
yang kemudian peminjaman dicoret dan berkenaan
diperoleh data rekam medis ditulis nama dengan
hasil dibuat rangkap jelas serta diterimanya
pengolahan 3 (tiga), satu ditanda tangani seorang pasien
yang dalam copy ditempel oleh petugas di rumah sakit.
bentuk statistik pada rekam yang b. Bagian
rumah sakit. medis, satu mengoreksi penerimaan
m. Petugas copy diletakkan Rekam Medis pasien harus
instalasi rekam pada rak kembali, dan segera
medis membuat penyimpanan formulir memberitahuka
rekapitulasi sebagai tanda peminjaman n bagian-bagian
sensus harian keluar dan satu Rekam Medis lain terutama
setiap akhir copy sebagai tersebut dibuat. bagian yang
bulan dan arsip yang t. Rekam medis berkepentingan
mengirimkan ke meminta. pasien tidak langsung
subbag/Urusan r. Berkas rekam pernah berobat setelah
PPL untuk medis yang lagi ke rumah diterimanya
bahan laporan dipinjam sakit selama seorang pasien
rumah sakit. terlebih dahulu lima tahun untuk dirawat.
n. Instalasi rekam dicatat pada terakhir, c. Semua bagian
medis buku ekspedisi, dinyatakan harus
menyimpan yang meliputi sebagai in memberitahuka
berkas-berkas No. Rekam active record. n bagian
rekam medis Medis, Nama u. Berkas-berkas penerimaan
pasien menurut Pasien, Nama rekam medis pasien, apabila
nomor RM nya Petugas Rekam yang sudah seorang pasien
 diijinkan peran dan Langkah - langkah prosedur
meninggalkan fungsi tiap-tiap Penyusunan tersebut
rumah sakit. posisi dalam SOP 5. Cari masukan
d. Membuat organisasi Menurut dari
catatan yang 3. Memperjelas Lumenta, Penyusunan staf/petugas
lengkap tentang alur tugas, Standar Operasional terkait
jumlah tempat wewenang dan prosedur meliputi 6. Tetapkan
tidur yang tanggung jawab beberapa tahapan yang prosedur
terpakai dan dari petugas harus di perhatikan tersebut adalah
yang tersedia di terkait. yaitu; wajib atau
seluruh rumah 4. Melindungi 1. Tetapkan, sebagai
sakit. organisasi dan telaah pedoman
e. Rekam medis staf dari kebijakan (guideline). Bila
yang lengkap, malpraktek atau yang wajib, harus
terbaca dan kesalahan mendasari dijelaskan
seragam harus administrasi suatu bahwa SOP
disimpan oleh lainnya. prosedur/pros tersebut harus
semua bagian 5. Untuk es kerja dilaksanakan
selama pasien menghindari 2. Pertimbangka dengan tidak
dirawat. kegagalan/kesal n prosedur ada langkah-
f. Instruksi yang ahan, keraguan, yang langkah lain.
jelas harus duplikasi dan merupakan Kalau sebagai
diketahui oleh inefisiensi suatu pedoman, maka
setiap petugas Manfaat Standar prosedur ada peluang
yang bekerja Operasional menyeluruh untuk langkah
dalam proses Prosedur atau terdiri alternatif
penerimaan dan Penyelenggaraa dari sebagian atau
pemulangan n kegiatan organisasi kumpulan seluruh langkah
pasien. yang dibuat dalam beberapa 7. Tetapkan hasil
Standar Operasional standar operasional prosedur yang (outcome)
Prosedur prosedur memiliki lebih kecil yang
(SOP) banyak manfaat, (terutama bila diharapkan
Standar manfaat tersebut antara prosedur 8. Tuliskan
Operasional Prosedur lain; tersebut peralatan atau
adalah serangkaian 1. Memperlancar cukup fasilitas yang
instruksi tertulis yang tugas petugas panjang, diperlukan
dibakukan mengenai atau tim. dipecah- 9. Tetapkan
berbagai proses 2. Sebagai dasar pecah, siapa yang
penyelenggaraan hukum bila misalnya: berwenang
aktivitas organisasi, terjadi Tahap melaksanakan
bagaimana dan kapan penyimpangan. persiapan, prosedur
harus dilakukan 3. Mengetahui Tahap tersebut
(PERMENPAN RI, dengan jelas kegiatan awal, (dalam
2012). Tujuan hambatan- Tahap akhir, pengertian;
dibuatnya Standar hambatannya tahap evaluasi kualifikasi,
Operasional Prosedur dan mudah dsb) jabatan
yaitu; dilacak. 3. Kapan SOP misalnya
1. Agar petugas 4. Mengarahkan dibuat, supervisor)
menjaga petugas untuk sedapatnya 10. Tulis indikasi
konsistensi dan sama-sama sebelum dan kontra
tingkat kinerja disiplin dalam sesuatu proses indikasi.
petugas atau tim bekerja kerja baru Garis bawahi
dalam 5. Sebagai dilaksanakan (atau beri
organisasi atau pedoman dalam 4. Cari literatur kotak) risiko-
unit. melaksanakan dan informasi risiko,
2. Agar pekerjaan rutin. lain yang peringatan-
mengetahui terkait yang peringatan,
dengan jelas mendukung hal-hal yang
 perlu termasuk SOP 3/infeksi 1) Heading
diwaspadai lain. nosokomial. dicetak
11. Langkah- 16. SOP agar Format SOP dan pada
langkah diuji coba: Petunjuk setiap
disusun apakah Pengisian halaman
berdasarkan mudah SOP 2) Kotak
logika, untuk dipahami, Pembuatan SOP instansi
menyelesaika mudah dan Petunjuk Pengisian diberi
n proses kerja pemakaiannya SOP meliputi hal-hal nama
secara efektif, (user friendly) sebagai berikut instansi,
efisien dan oleh petugas (Lumenta); dapat
aman terkait 1. Format SOP diberi
12. Dapat 17. Sesudah diuji Format SOP logo
ditambah coba mungkin yang digunakan 3) Judul
bagan arus diperlukan adalah sesuai SOP:
(flow chart) penyempurna dengan Surat diberi
untuk an Edaran dari judul
mempermuda 18. Sosialisasikan Direktur Pelayanan sesuai
h atau SOP Medik Spesialistik proses
mempercepat 19. Revisi SOP No. kerjanya,
pemahaman dilakukan YM.00.02.2.2.837 misal:
uraian sesuai tertanggal 1 Juni Konsulta
langkah- kebutuhan 2001, perihal si Medis,
langkah perkembanga Bentuk Standar Dr Jaga
13. Agar dibuat n: ilmu, Operating Ruangan
sistem informasi Procedure (SOP), , Biopsi
penomoran lain, lihat lampiran. gunjal,
SOP yang perubahan Format ini Persiapa
terorganisir unit/struktur. diberlakukan tahun n pasien
dan Bila SOP 2002 operasi,
independen terkait dengan 2. Format ini dan
14. Gunakan unit atau SOP dapat diberi sebagain
bahasa sehari- lain, maka tambahan ya
hari, istilah perubahan sesuai dengan 4) No.
harus tersebut harus ketentuan Dokume
konsisten, dikoordinasik Instansi yang n: sesuai
susun kata- an bersangkutan dengan
kata sependek 20. Sebaiknya dan atau standar ketentua
mungkin dan SOP disusun profesi yang n
sesederhana oleh suatu tim bersangkutan instansi
mungkin serta yang terdiri 3. Petunjuk yang
memudahkan dari: petugas Pengisian SOP; bersangk
pemakaian yang akan A. Kotak utan,
(user melaksanakan Heading: agar
friendly), proses kerja, terdiri dari dibuat
mempunyai petugas yang kotak-kotak sistemati
urutan, tidak melaksanakan Instansi, s
bermakna pemeliharaan Judul SOP, termasuk
ganda, alat yang No. seragam
gunakan digunakan Dokumen, 5) No.
bahasa yang dalam proses No. Revisi, Revisi:
positif. kerja tersebut, Halaman, merupak
15. Jelaskan penulis yang Prosedur an status
bahan bacaan sudah biasa Tetap, revisi,
acuan yang menulis SOP, Tanggal dianjurk
perlu dibaca petugas Terbit, an
(cross kesehatan Ditetapkan menggun
referrence) lingkungan/K Direktur akan
 huruf, aan, n tentang mengura
dokume Prosedur istilah ikan
n baru kerja dan yang langkah-
diberi sebagain mungkin langkah
huruf A, ya sulit kegiatan
dokume 8) Tanggal dipaham untuk
n revisi terbit: i atau menyele
diberi diberi definisi saikan
huruf B tanggal 2) Tujuan: proses
dst. sesuai berisi kerja
Dapat terbitnya tujuan tertentu
juga 9) Ditetapk spesifik dan
dengan an dari staf/petu
angka. direktur: pelaksan gas yang
Untuk diberi aan SOP berwena
dokume tanda 3) Kebijaka ng.
n baru tangan n: berisi Dapat
pemberi Direktur kebijaka dicantum
an dapat dan n kan alat/
diberi namanya (instansi formulir/
nomor 0, . Tanda atau fasilitas
dokume tangan bidang/d yang
n revisi direktur eparteme digunkan
pertama dapat n) yang , waktu,
diberi dituangk menjadi frekuensi
nomor 1, an garis dalam
dst dengan besar proses
6) Halaman alternatif dan kerja
: didisi : pada dasar tersebut.
nomor halaman bagi Bila
halaman/ pertama SOP memung
total saja atau tersebut. kinkan
halaman, pada Dapat diuraika
contoh: halaman berisi n secara
halaman terakhir beberapa lengkap
pertama: saja. kebijaka unsur-
1/5, 10) Kotak n. Bisa unsur:
halaman heading saja satu Siapa,
kedua: pada kebijaka Apa,
2/5, halaman- n Dimana,
halaman halaman menjadi Kapan
terakhir: berikut dasar dan
5/5 dapat beberapa Bagaima
7) Prosedur memuat: SOP, na (who,
tetap kotak sehingga what,
diberi nama tercantu where,
penamaa instansi, m dalam when,
n sesuai judul beberapa how)
ketentua SOP, no. SOP 5) Unit
n Dokume tersebut terkait:
instansi n, no. 4) Prosedur berisi
misal: Revisi : bagian unit-unit
Prosedur dan ini yang
, Halaman merupak terkait
Prosedur B. Isi SOP: an dan atau
Tetap, 1) Pengerti bagian prosedur
Petunjuk an: berisi utama terkait
Pelaksan penjelasa yang dalam
 proses sarana belum Dalam hal informasi
kerja ada dapat terjadi kesalahan saat kesehatan.
tersebut. diganti dengan melakukan pencatatan 2. Melaksanak
Isi Rekam Medis Catatan Klinik pada rekam medis, an evaluasi
Menurut tata yang dapat catatan dan berkas isi rekam
aturan rekam medis Menggambarka tidak boleh medis.
pelayanan pasien rawat n Odontogram dihilangkan atau 3. Melaksanak
inap Puskesmas Klinik Pasien) dihapus dengan cara an sistem
Ambulu yang diadopsi i. Persetujuan apapun. Perubahan klasifikasi
dari Peraturan Menteri Tindakan bila catatan atas kesalahan klinis dan
Kesehatan Republik diperlukan dalam rekam medis kodefikasi
Indonesia Nomor j. Ringkasan hanya dapat dilakukan penyakit
269/MENKES/PER/III Pulang dengan pencoretan dan yang
/2008 tentang Rekam (Discharge kemudian dibubuhi berkaitan
Medis data-data yang Summary) paraf petugas yang dengan
harus dimasukkan Tatacara bersangkutan. Lebih kesehatan
dalam Rekam Medis Penyelenggar lanjut penjelasan dan tindakan
dibedakan untuk aan Rekam tentang tata cara ini medis sesuai
pasien yang menerima Medis dapat dibaca pada terminologi
pelayanan di unit rawat Pasal 46 ayat Peraturan Menteri medis yang
jalan, rawat inap dan (1) UU Praktik Kesehatan tentang benar.
gawat darurat. Adapun Kedokteran Rekam Medis dan 4. Melaksanak
data-data yang harus menegaskan bahwa pedoman an indeks
ada di Rekam Medis dokter dan dokter gigi pelaksanaannya. dengan cara
rawat inap sekurang- wajib membuat rekam Dalam pelaksanaan mengumpul
kurangnya memuat: medis dalam pekerjaannya, Perekam kan data
a. Identitas Pasien menjalankan praktik Medis mempunyai penyakit,
b. Tanggal dan kedokteran. Setelah kewenangan sesuai kematian,
waktu/hari memberikan pelayanan dengan kualifikasi tindakan dan
pelayanan praktik kedokteran pendidikan sebagai dokter yang
diberikan kepada pasien, dokter berikut (PERMENKES dikelompok
c. Hasil Anamnesa dan dokter gigi segera RI No. 55 Tahun kan pada
(minimal:keluh melengkapi rekam 2013): indeks.
an dan riwayat medis dengan mengisi a. Ahli Madya 5. Melaksanak
penyakit) atau menulis semua Rekam Medis an sistem
d. Hasil pelayanan praktik dan Informasi pelaporan
Pemeriksaan kedokteran yang telah Kesehatan dalam
Fisik dan dilakukannya. Setiap dalam bentuk
Penunjang catatan dalam rekam melaksanakan informasi
Medik medis harus dibubuhi pekerjaan kegiatan
e. Diagnosis nama, waktu, dan rekam medis pelayanan
f. Rencana tanda tangan petugas dan informasi kesehatan.
Penatalaksanaa yang memberikan kesehatan di 6. Merancang
n serta pelayanan atau Fasilitas struktur isi
Pengobatan tindakan. Apabila Pelayanan dan standar
dan/atau dalam pencatatan Kesehatan, data
Tindakan rekam medis mempunyai kesehatan,
g. Jika ada, menggunakan teknlogi kewenangan untuk
Pelayanan lain informasi elektronik, sebagai berikut: pengelolaan
yang telah di kewajiban membubuhi 1. Melaksanak informasi
berikan kepada tanda tangan dapat an kegiatan kesehatan.
Pasien diganti dengan pelayanan 7. Melaksanak
h. Untuk Pasien menggunakan nomor pasien an evaluasi
Kasus Gigi, identitas dalam kelengkapan
dilengkapi pribadi/personal manajemen isi diagnosis
dengan identification number dasar rekam dan tindakan
Odontogram (PIN). medis dan sebagai
Klinis (atau jika
 ketepatan dan Informasi data dokumen rekam medis,
pengkodean. Kesehatan penyakit, yaitu;
8. Melaksanak dalam kematian, 1. Sistem
an melaksanakan tindakan Penjajaran
pengumpula pekerjaan dan dokter Alfabetik
n, validasi rekam medis yang Dalam
dan dan informasi dikelompok metode alfabetik
verifikasi kesehatan di kan pada dokumen rekam
data sesuai Fasilitas indeks. medis di jajarkan
ilmu Pelayanan 6. Memvalida menurut urutan
statistik Kesehatan, si kumpulan alfabet/abjad.
rumah sakit. mempunyai dan Umumnya yang
9. Melakukan kewenangan verifikasi digunakan sebagai
pencatatan sebagai berikut: data sesuai pedoman urutan
dan 1. Mengidentif dengan jenis adalah nama
pelaporan ikasi formulir pasien. Ada 3 (tiga)
data masalah- survei. cara mengurutkan
surveilans. masalah 7. Mengevalu dalam metode
10. Mengelola teknologi asi sistem alfabetikal, yaitu;
kelompok informasi klasifikasi a. Alfabetik
kerja dan yang klinis dan Murni:
manajemen berkaitan kodefikasi Pengurutan
unit kerja dengan penyakit secara
dan pelayanan yang alfabetik
menjalankan manajemen berkaitan murni,
organisasi rekam medis dengan artinya
penyelengga dan kesehatan berkas
ra dan informasi dan diurutkan
pemberi kesehatan. tindakan menurut
pelayanan 2. Merancang medis dalam urutan abjad
kesehatan. sistem pembiayaan dari A
11. Mensosialis evaluasi isi kesehatan. menuju Z.
asikan rekam medis 8. Melaporkan b. Fonetik:
setiap manual dan hasil Metode
program elektronik. monitoring pengurutan
pelayanan 3. Merancang kinerja mutu berkas
rekam struktur isi pelayanan rekam medis
medis dan dan standar rekam berdasarkan
informasi data medis dan kesamaan
kesehatan. kesehatan, informasi bunyi dari
12. Melaksanak untuk kesehatan nama
an pengembang yang pasien.
hubungan an informasi berkaitan c. Soundex
kerja sesuai kesehatan. dengan ilmu Fonetik:
dengan kode 4. Memvalida pengetahuan Merupakan
etik profesi, si dan metode
dan kelengkapan teknologi. pengembang
13. Melakukan diagnosis Sistem an dari
pengembang dan tindakan Penjajaran/P metode
an diri medis enataan fonetik.
terhadap sebagai Dokumen 2. Sistem
kemajuan ketepatan Rekam Penjajaran
ilmu pengkodean. Medis Numerik
pengetahuan 5. Memvalida Menurut Dalam hal
dan si indeks Indradi, S (2013), ini, berkas rekam
teknologi. dengan cara terdapat beberapa medis dijajarkan
b. Sarjana Terapan menilai metode untuk menata menurut nomor
Rekam Medis kumpulan rekam medisnya,
jadi bukan menurut digit digit primer, dari dokumen
urutan abjad nama sekunder sekunder rekam medis rawat
pasien. Terdapat 3 dan digit dan tersier inap. Dokumen
(tiga) cara menata tersier. Digit dalam rekam medis rawat
dokumen rekam primer metode jalan disimpan di
medis secara digunakan MDF adalah ruang filling rawat
numerik, yaitu; sebagai sebagai jalan dan dokumen
a. Sistem pedoman berikut. rekam medis rawat
Angka kelompok inap disimpan di
Langsung penyimpana ruang filling rawat
(Straight n. Digit 98 27 inap.
65
Numerical primer Kualitas Data Rekam
Filling/SNF merupakan Medis
): Pada dua angka Digit Sekunder (II) Kurang atau
sistem ini paling akhir Digit Primer (I) Digit hilangnya data dengan
dokumen dari nomor Tersier (III) sendirinya
rekam rekam medis Sistem Penyimpanan memengaruhi
medis pasien, digit Dokumen pengambilan
dijajarkan sekunder Rekam keputusan tentang
secara urut merupakan Medis diagnosis dan
menurut dua angka Menurut tindakan. Dalam
urutan tengah Indradi, S (2013), menjaga kualitas data
nomor nomor terdapat dua metode perlu diperhatikan
rekam rekam medis dasar untuk empat perangkat yaitu
medisnya dan digit menyimpan dokumen (Hatta, 2011);
sebagaiman tersier rekam medis, yaitu: a. Aplikasi data:
a urutan adalah dua 1. Sistem tujuan
angka. digit paling Penyimpanan pengumpulan
Berkas yang depan dari Sentralisasi data.
disimpan nomor Konsep dari b. Pengumpulan
setelah rekam metode sentralisasi data: proses
nomor 12- medis. ini yaitu elemen data
27-65 Contoh; menggabungkan terakumulasi.
adalah 12- dan menyimpan c. Rumah data:
27-66, lalu - - semua dokumen proses dan
12-27-68 - rekam medis sistem yang
dst. seorang pasien digunakan
b. Sistem (baik rawat jalan untuk
Angka Digit Tersier (III) maupun rawat mengarsipkan
Akhir Digit Sekunder (II) inap) menjadi satu dan menyimpan
(Terminal Digit Primer (I) folder dan data (menunggu
Digit c. Sistem disimpan di satu kebutuhan
Filling/TDF Angka tempat. mendatang).
): Dalam Tengah 2. Sistem d. Analisis data:
metode TDF (Middle Penyimpanan proses
nomor Digit Desentralisasi menerjemahkan
rekam Filling/MD Konsep dari data menjadi
medis F): Sistem metode informasi sesuai
dibagi ini desentralisasi yaitu aplikasi
menjadi 3 menggunaka bahwa dokumen perangkat lunak
(tiga) rekam medis yang
98 27 n 265 (dua)
kelompok angka di seorang pasien digunakan.
digit dan bagian disimpan di Keempat
masing- tengah beberapa tempat perangkat kualitas data
masing nomor pelayanan. di atas harus
diperlakuka sebagai digit Dokumen rekam memenuhi 10 ciri data
n sebagai primer. medis rawat jalan yang berkualitas yaitu;
digit primer, Pembagian disimpan terpisah
1. Akurat, artinya harus identifikasi pasien atau generalisasi dari
data dijabarkan pada pada penelitian ini data yang diperoleh
mengunakan tingkatan yang dapat dikatakan melalui penelitian.
nilai yang benar benar (misalnya konsisten jika sesuai Tujuan dilakukannya
dan valid. sensus). dengan register rawat analisis data yaitu
2. Mudah diakses, 8. Tepat, artinya inap maupun form (Notoatmodjo, 2012);
artinya butiran nilai data harus persetujuan rawat inap. a. Memperoleh
data mudah cukup besar Konsistensi berkas gambaran dari
diperoleh, layak untuk rekam medis diukur hasil penelitian
dikumpulkan mendukung melalui perbandingan yang telah
dan mempunyai aplikasi atau jumlah penulisan dirumuskan
nilai legal (yaitu proses. bagian data identitas dalam tujuan
batasan jumlah 9. Ada pasien yang konsisten penelitian.
yang boleh hubungannya penulisannya dengan b. Membuktikan
dimasukkan, (relevant), jumlah keseluruhan hipotesis-
misal nomor artinya data data identitas pasien hipotesis
rekam medis berguna bagi yang diamati (Yandra, penelitian yang
hanya berkisar kinerja proses 2010). telah
antara 00-00-01 dan aplikasi. Analisis Data dirumuskan.
hingga 99-99- 10. Masukan data Analisis data c. Memperoleh
99). (entry) dan catat merupakan salah satu kesimpulan
3. Menyeluruh sebagaimana proses penelitian yang secara umum
(comprehensive seharusnya dilakukan setelah dari penelitian,
), artinya data dengan benar semua data yang yang
dikumpulkan (timeliness), diperlukan guna merupakan
secara luas, artinya memecahkan kontribusi
lengkap meski tergantung pada permasalahan yang dalam
ada bagaimana data diteliti sudah diperoleh pengembangan
keterbatasannya digunakan dan secara lengkap. ilmu yang
. dalam konteks Menganalisis data bersangkutan.
4. Ajeg apa. tidak hanya sekedar 3. METODE
(consistent), Konsistensi mendiskripsikan dan
artinya nilai Konsistensi menginterpretasikan Penelitian ini
data dan adalah terjemahan dari data yang telah diolah. dilihat dari sifatnya
aplikasi harus kata consistency yang Keluaran akhir dari yaitu termasuk jenis
sama-sama berasal dari kata analisis data yang penelitian campuran
dapat dipercaya. consistent yang diperoleh harus sesuai (mix method). Pada
5. Mutakhir (up to mengandung dengan hasil penelitian penelitian ini
date), artinya pengertian : always yang dilakukan. dilakukan evaluasi
nilai tukar data behaving in the same Interpretasi data terhadap konsistensi
(kurensi) harus way, having the same mempunyai dua sisi, pengisian berkas
senantiasa yang opinion, standard, etc sisi yang sempit dan rekam medis terkait
terbaru. (oxford english sisi yang luas. tidak tersedianya SOP.
6. Definisi jelas, dictionary). Konsisten Interpretasi data dari Populasi dalam
artinya definisi adalah antara janji sisi yang sempit hanya penelitian ini adalah
data harus dengan implementasi, sebatas pada masalah berkas rekam medis
dijelaskan peraturan yang tinggi penelitian yang akan rawat inap pada bulan
dengan terang dengan peraturan yang dijawab melalui data Juni 2014 yang
dan jernih lebih rendah, serta yang telah diperoleh. berjumlah 188 berkas.
sehingga mudah antara aturan main Sedangkan dari sisi Penentuan jumlah
dimengerti dan dengan pelaksanaan yang luas, interpretasi sampel digunakan
tahu (solichah, 2013). data berarti mencari rumus perhitungan
batasannya. Konsistensi yang makna data hasil Slovin, sehingga
7. Ada butiran dimaksud dalam penelitian dengan cara diperoleh sampel
data penelitian ini yaitu tidak hanya sebanyak 128
(granularity), kesesuaian penulisan menjelaskan hasil dokumen rekam medis.
artinya atribut identifikasi pasien, penelitian, tetapi juga
dan nilai data yang mana penulisan melakukan inferensi
 Teknik yang di deskripsikan rawat inap dimulai dari apabila pasien tersebut
pengambilan sampel serta analisis yang UGD setelah pasien membutuhkan suatu
menggunakan teknik berupa informasi yang selesai diperiksa di tindakan tertentu yang
simple random diperoleh dari UGD dan berkas tidak dapat diperoleh
sampling informan serta rekam medis pasien pada pelayanan rawat
dimanaseluruh pengamatan langsung telah diisi oleh petugas jalan serta dokter
populasi memiliki pelaksanaan kegiatan medis yang menyatakan pasien
peluang yang sama dan rekam medis pada unit bertanggung jawab tersebut harus
bebas dipilih sebagai rawat inap di menangani pasien memperoleh pelayanan
anggota sampel karena Puskesmas Ambulu kemudian berkas rawat inap.
memiliki karakteristik dan kemudian di rekam medis diantar Pelaksanaan
yang sama. deskripsikan dalam oleh petugas yang ada kegiatan rekam medis
Dalam penelitian bentuk textular. di UGD ke bagian di Puskesmas Ambulu
ini, terdapat variabel bangsal untuk tidak sesuai dengan
bebas adalah tidak 4. HASIL DAN dilengkapi data-data alur rekam medis
tersedianya SOP dan PEMBAHASAN yang belum lengkap, pasien rawat inap yang
variabel terikat adalah setelah pasien selesai terdapat pada Buku
konsistensi pengisian rawat inap atau pulang pedoman dan prosedur
berkas rekam medis Pelaksanaan barulah berkas rekam rekam medis rumah
rawat inap. Pelayanan medis pasien disimpan. sakit tahun 2006 dan
Prosedur Rekam Pasien yang pernah PERMENKES No. 55
pengumpulan data Medis pada rawat inap di Tahun 2013.
yang digunakan adalah Unit Rawat Puskesmas Ambulu Ketidaksesuaian
data primer yang Inap di yang kemudian pada tersebut terlihat dari
dikumpulkan dengan Puskesmas bulan berikutnya tugas rekam medis
wawancara yang Ambulu datang kembali untuk yang seharusnya
merupakan instrumen Menurut rawat inap akan dilakukan oleh
berupa pedoman informan 1 pada dibuatkan dokumen perekam medis masih
wawancara yang berisi wawancara penelitian rekam medis baru dilakukan oleh petugas
pertanyaan yang akan ini menyatakan bahwa dengan menggunakan rawat inap yang
ditanyakan kepada alur berkas rekam nomor rekam medis merangkap pekerjaan
petugas rawat inap di medis rawat inap di yang lama. Pasien menjadi perekam
Puskesmas Ambulu. Puskesmas Ambulu yang datang berobat medis. Pelaksanaan
Data Sekunder yang adalah sebagai berikut: rawat inap yang penyelenggaraan
digunakan untuk “Untuk berkas rekam dibuatkan rekam medis rekam medis pada unit
mengumpulkan data medisnya sendiri baru sering kali datang rawat inap di
sekunder adalah biasanya ya dari dengan diagnosa Puskesmas Ambulu
metode tidak langsung, UGD, setelah pasien penyakit yang berbeda juga kurang efektif hal
yaitu teknik selesai diperiksa di seperti sebelumnya, ini terlihat dari tidak
memperoleh data tanpa UGD kemudian pasien sehingga petugas disimpannya dokumen
ada kontak langsung masuk ke sal rawat membuatkan rekam rekam medis pasien
dengan responden. inap dan berkasnya di medis baru dan apabila sesuai dengan teori
Data diperoleh dari bawa ke bagian sal diperlukan dokumen sistem penjajaran yang
pengisian berkas untuk dilengkapi, rekam medis yang terdiri dari sistem
rekam medis pasien setelah pasien pulang lama, petugas akan penjajaran alfabetik
rawat inap. baru berkas rekam mengambilkan dan numerik (Indradi
Teknik Analisis medisnya dokumen rekam medis S, 2013), dimana
Data yang digunakan disimpan.”(Informan pasien yang lama di dokumen rekam medis
adalah analisis 1) gudang penyimpanan. rawat inap hanya
kuantitatif dan Berdasarkan Pasien yang disimpan sesuai bulan
kualitatif, dimana informasi singkat yang memperoleh pelayanan dan disimpan di dalam
analisis berupa data di berikan oleh rawat inap tidak hanya kardus dengan diberi
hasil pengolahan informan pada hasil melalui unit gawat tulisan bulan serta
dengan menggunakan wawancara yang darurat akan tetapi tahun pelayanan,
rumus untuk tertera diatas maka pasien yang melalui setelah tiga bulan
menghitung tingkat peneliti menyimpulkan unit rawat jalan juga dokumen rekam medis
konsistensi pengisian bahwa jalannya berkas dapat memperoleh yang telah selesai
berkas rekam medis rekam medis pasien pelayanan rawat inap digunakan akan
dimasukkan ke gudang berkas rekam medis inap. Berdasarkan hasil pasien/penanggung
penyimpanan. Tidak untuk form pengolahan data jawab pasien, hal ini
disimpannya dokumen pemeriksaan umum, terhadap konsistensi sesuai dengan
rekam medis sesuai lembar harian dokter, pengisian berkas pernyataan informan
dengan sistem asuhan keperawatan rekam medis rawat sebagai berikut:
penjajaran dikarenakan dan kebidanan serta inap pada tabel diatas
kondisi fasilitas di resume keperawatan dapat disimpulkan “Pasien yang datang
Puskesmas Ambulu pada komponen untuk form tidak selalu membawa
yang tidak memadai, identifikasi didapatkan pemeriksaan umum, kartu identitas.”
khususnya untuk hasil sebagai berikut: lembar harian dokter, (Informan 1)
penyediaan ruang asuhan keperawatan “Pasien jarang
penyimpanan. Tabel 4.1 Hasil dan kebidanan serta membawa kartu
Penyimpanan Perhitungan resume keperawatan identitas kalau
dokumen rekam medis Konsistensi Pengisian pada komponen berobat, jika tidak
di Puskesmas Ambulu Berkas Rekam Medis identifikasi didapatkan membawa KTP kita
dilihat dari Rawat Inap bahwa pengsian form langsung tanyakan ke
pelaksanaannya yang konsistensinya keluarganya.”
menggunakan sistem Pemeriks Lembar100% untuk item MRS (Informan 2)
penyimpanan aan Harianpada form pemeriksaan Item jenis
Umum Dokter
desentralisasi, hal ini umum dan form kelamin tidak
terlihat dari No. Register 94% 91% resume keperawatan, konsisten penulisannya
disimpannya berkas Nama 88% 90%sedangkan pada item dikarenakan tidak
rekam medis rawat Umur 100% KRS yang adanya ketentuan
jalan dan rawat inap Alamat 96% konsistensinya 100% mengenai penulisan
yang terpisah. Agar yaitu pada form jenis kelamin memakai
JK -
pelaksanaan resume keperawatan simbol atau huruf,
Pekerjaan 92%
penyelenggaraan dan untuk penulisan sehingga terkadang
MRS 100%
rekam medis dapat item umur pada form masih ditemukan
berjalan dengan baik, KRS - yang terdapat penulisan dengan
pihak Puskesmas Sumber: Hasil olah identifikasi item umur menggunakan simbol.
Ambulu perlu Data telah konsisten 100%. Informasi tersebut
membuat unit Ket: Konsistensi pengisian dapat disimpulkan
tersendiri untuk rekam Tanda (-) = tidak untuk item pekerjaan, berdasarkan
medis. Adanya unit terdapat alamat, jenis kelamin pernyataan yang
rekam medis dapat item (JK), nama dan no. informan berikan
membuat pelaksanaan identitas register pada form sebagai berikut:
penyelenggaraan pasien yang diamati/dianalisa
rekam medis berjalan yang di masih belum 100% “Kalau untuk
dengan baik karena identifik konsisten dalam penulisan jenis
ada petugas yang asi pada pengisiannya. kelamin kebanyakan
bertanggung jawab form Ketidakkonsis kita memakai huruf
terhadap yang di tenan pada item dari pada simbol, tapi
penyelenggaraan analisa. identifikasi yang ada di berhubung tidak ada
rekam medis, sehingga Tabel 4.1 Puskesmas Ambulu ketetapan harus
petugas yang ada di menunjukkan bahwa disebabkan oleh memakai yang mana
unit rawat inap dapat pada komponen beberapa faktor yaitu: terkadang juga
melaksanakan identifikasi untuk Penulisan pada ditemukan yang pakai
pekerjaan sesuai konsistensi pengisian item nama tidak simbol juga
dengan bidangnya. berkas rekam medis konsisten dikarena ada.”(Informan 1)
Konsistensi Pengisian pada form pemeriksaan pada saat datang “Saya sih biasanya
Berkas umum, lembar harian berobat ke puskesmas memakai huruf itu dah
Rekam dokter, asuhan pasien sering kali tidak mbk, kalau simbol
Medis Pasien keperawatan dan membawa kartu jarang, tapi nggak tau
Rawat Inap kebidanan, serta identitas, sehingga kalau petugas
Berdasarkan resume keperawatan petugas mendapatkan lain.”(Informan 2)
hasil penelitian yang dengan jumlah sampel informasi berdasarkan Penulisan pada
dilakukan terhadap 128 dokumen rekam informasi yang item yang lain yang
konsistensi pengisian medis pasien rawat diberikan tidak konsisten
dikarenakan penulisan untuk SOP secara pengesahan rencana hal ini terlihat juga dari
yang tidak dapat terperinci mengenai pembangunan jangka tidak dioptimalkannya
dibaca. Pernyataan berkas rekam medis menengah daerah pengisian untuk form
tersebut sesuai dengan masih belum ada, hal (RPJMD) tahun 2006- baru yaitu form
pernyataan yang ini dikarenakan tidak 2011, keluarnya pengkajian
diungkapkan informan adanya petugas yang peraturan baru dalam keperawatan dan
yaitu: berprofesi sebagai pengelolaan keuangan kebidanan.
rekam medis ataupun yaitu Peraturan Perancangan Standar
“Kalau untuk item- petugas yang pernah Menteri Dalam Negeri Operasional
item seperti biasanya ikut pelatihan Nomor 13 Tahun 2006, Prosedur
penulisannya tidak mengenai rekam medis adanya dana alokasi Pengisian
dapat dibaca mbk, jadi serta masih belum khusus yang diterima Berkas
ya kita nulisnya adanya kebijakan yang dari pemerintah pusat Rekam
disesuaikan kira-kira mengatur tentang yang digunakan untuk Medis Rawat
itu tulisannya apa, gitu penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan Inap di
mbk...”(Informan 1) rekam medis untuk di didaerah, adanya Puskesmas
“Tulisannya beda Puskesmas. program baru yang Ambulu.
biasanya ya karena Pelaksanaan merupakan aspirasi Perancangan
gak bisa ke baca, penyelenggaraan dan kebutuhan SOP yang dibuat
misal: sering kali kan rekam medis untuk di masyarakat, adanya peneliti tidak sampai
kalau salah penulisan Puskesmas Ambulu kegiatan dengan tujuan pada tahap uji coba
kita sering mengurek- masih belum maksimal dan sasaran yang sama. karena keterbatasan
ngurek tulisannya hal ini terlihat dari Pada penelitian ini waktu penelitian dan
karena gak banyaknya menyatakan bahwa tidak memungkinkan
memungkinkan untuk ketidaksesuaian dalam ketidakkonsistenan peneliti untuk
tulisan itu kita kegiatan yang terjadi melakukan sosialisasi
hapus...”(Informan 2) pendokumentasian disebabkan karena mengenai SOP yang
Hal ini tidak medis pasien dalam pasien yang datang telah dibuat kepada
sesuai dengan pengisian form rekam tidak membawa kartu petugas dikarenakan
PERMENKES medis yang ada, serta identitas, informasi pekerjaan petugas yang
269/MENKES/PER/III tidak adanya unit yang diperoleh petugas terlalu banyak, serta
/2008 pada pasal 2 ayat rekam medis karena pendaftaran mengenai tidak terdapat bagan
1 yang menyatakan untuk rekam medis di pasien kurang jelas, arus (flow chart)
bahwa rekam medis Puskesmas Ambulu penulisan yang tidak karena SOP yang
harus dibuat secara masih menjadi satu dapat terbaca dengan dibuat adalah SOP
tertulis, lengkap dan dengan bagian unit baik serta tidak adanya mengenai tatacara
jelas atau secara pelayanan yang ada ketentuan mengenai pengisian berkas
elektronik, dimana yaitu unit rawat jalan pengisian berkas rekam medis bukan
dalam pengisian berkas dan rawat inap. rekam medis. Pihak SOP mengenai
rekam medis kesalahan Penelitian lain Puskesmas Ambulu langkah-langkah suatu
penulisan sering mengenai konsistensi perlu menetapkan kegiatan atau proses
tidakkonsisten pada bidang yang sama adanya petugas yang kerja. Perancangan
dikarenakan penulisan akan tetapi berbeda bertanggung jawab SOP yang dibuat
mengenai informasi penelitiannya yang terhadap dokumen peneliti dilakukan
pasien yang tidak berjudul ‘Analisis rekam medis agar dengan cara
dapat terbaca dengan Perencanaan dan penyelenggaraan menanyakan langsung
jelas serta penulisan Penganggaran Bidang rekam medis di kepada petugas rawat
yang tidak sesuai pada Kesehatan di Kota Puskesmas Ambulu inap yang bertanggung
tempatnya. Solok Tahun 2007 – bisa berjalan dengan jawab terhadap
Ketersediaan SOP 2010’ yang baik serta dapat dokumen rekam medis
tentang tatacara dilakukakuan oleh dilakukan analisis rawat inap serta
pengisian berkas Meldayeni (2011), terhadap dokumen berdasarkan literatur
rekam medis juga menyatakan bahwa rekam medis karena mengenai tata cara
sangat berpengaruh hasil selama ini di pengisian berkas
terhadap konsistensi ketidakkonsistenan Puskesmas Ambulu rekam medis dari
pengisian berkas pada penelitiannya tidak pernah dilakukan instansi kesehatan
rekam medis, pada dikarena lambatnya analisis mengenai isi yang lain dan buku
Puskesmas Ambulu penyelesaian dan dokumen rekam medis, pedoman
penyelenggaraan dengan KTP, bukan dilengkapi oleh Ambulu
rekam medis. menggunakan kartu petugas di mengenai
Perancangan SOP ini identitas yang lain. bagian unit penyelenggaraa
diharapkan dapat Penyesuaian rawat inap. n rekam medis
memberikan dampak identifikasi pasien 2. Pengisian agar
yang positif terhadap dengan KTP berkas rekam pelaksanaan
penyelenggaraan mempermudah petugas medis yang rekam medis di
rekam medis di dalam urusan klaim penulisannya Puskesmas
Puskesmas Ambulu asuransi dan data yang konsisten 100% Ambulu dapat
khususnya terhadap dihasilkan bisa terdapat pada berjalan dengan
kesesuaian penulisan dipertanggung item MRS baik dan sesuai
berkas rekam medis jawabkan. Adanya untuk form dengan aturan
agar data yang terdapat SOP yang dibuat Pemeriksaan yang ada.
dalam berkas rekam peneliti diharapkan Umum dan 2. Perlu dibuat
medis akurat serta dapat Resume suatu unit
dapat dipertanggung diimplementasikan Keperawatan, tersendiri yang
jawabkan oleh pihak Puskesmas item KRS untuk khusus untuk
kebenarannya. Ambulu agar pengisian form Resume menangani
Berdasarkan form yang ada pada Keperawatan, dokumen rekam
hasil analisis yang dokumen rekam medis serta item Umur medis.
dilakukan terhadap bisa optimal serta untuk form 3. Perlu adanya
perancangan SOP yang seragam. Pemeriksaan penambahan
dibuat oleh peneliti Umum dan petugas,
dengan SOP yang telah 5. KESIMPULAN Asuhan khususnya
diterapkan di Rumah DAN SARAN Keperawatan petugas yang
Sakit X, tidak terlalu dan Kebidanan. bertanggungjaw
banyak perbedaan Kesimpulan Sedangkan ab terhadap
antara SOP yang Dari hasil Konsistensi penyelenggaraa
dibuat peneliti dengan pengolahan data dan penulisan yang n rekam medis.
SOP di Rumah Sakit X pembahasan dapat terendah yaitu 4. Pihak
hal ini dikarenakan disimpulkan; sebesar 88% Puskesmas
item yang ada pada pada item Nama Ambulu dapat
1. Dokumen
form tidak jauh untuk form mengimplement
rekam medis
berbeda. SOP yang Pemeriksaan asikan SOP
pasien akan
dibuat oleh peneliti Umum. yang dibuat
berganti baru
lebih rinci untuk 3. Ketidaktersedia peneliti dan
setiap pasien
penjelasan tatacara an SOP yang dapat
datang untuk
pengisian item yang yang dapat melakukan
rawat inap pada
ada, serta terdapat dijadikan evaluasi
bulan yang
contoh pengisian untuk pedoman oleh terhadap
berbeda, akan
beberapa item, seperti petugas pelaksanaan
tetapi masih
pada item: Penanggung mengakibatkan pengisian
tetap
jawab pasien, Jenis penyelenggaraa berkas rekam
menggunakan
pasien dan Cara pasien n rekam medis medis setelah
nomor rekam
KRS. Peneliti juga rawat inap di diimplementasi
medis pasien
mencantumkan Puskesmas kannya SOP
yang lama.
beberapa pilihan untuk Ambulu tidak yang dibuat
Dokumen
pengisian Item Jenis efektif. peneliti.
rekam medis
kelamin dan Pekerjaan Bagi Peneliti
pasien rawat
pasien, hal ini Saran Selanjutnya
inap dibuat oleh
dilakukan agar Bagi Puskesmas 1. Peneliti
petugas di
pengisian item tersebut 1. Perlu diadakan selanjutnya
bagian unit
lebih spesifik dan sebuah diharapkan
gawat darurat
seragam. Pada pelatihan dapat
dan kemudian
pengisian untuk item terhadap membuatkan
diserahkan ke
nama, telah disepakati petugas di perancangan
bagian rawat
bahwa penulisan nama Puskesmas SOP untuk
inap untuk
diharuskan sesuai langkah-
 langkah Penyelenggara Yandra, Febie.2010. PKU
pelaksanaan an dan Tesis Analisis Muhammadiya
penyelenggaraa Prosedur Perencanaan h Cepu Periode
n rekam medis. Rekam Medis dan Triwulan 1
2. Perlu dilakukan Rumah Sakit di Penganggaran Tahun 2014.
observasi yang Indonesia. pada Dinas Semarang:
lain mengenai Jakarta: Pekerjaan Universitas
pengisian Direktorat Umum Dian
berkas rekam Jenderal Bina Kabupaten Nuswantoro
medis karena Pelayanan Solok Tahun Menkes
pada penelitian Medik. 2006-2010: RI.2004.Kepme
ini, peneliti Universitas nkes RI
hanya O’Leary S. Dennis, Andalas No.128/MENK
melakukan 2007. Menkes RI. 2004. ES/SK/II/2004
observasi pada Improving Kepmenkes RI tentang
konsistensi America’s No.128/MENK Kebijakan
pengisian Hospitals a ES/SK/II/2004 Dasar Pusat
berkas rekam Report on tentang Kesehatan
medis rawat Quality and Kebijakan Masyarakat,
inap. Safety. Dasar Pusat Jakarta:
Amerika: The Kesehatan Indonesia.
6. DAFTAR Joint Masyarakat, Menkes RI. 2008.
PUSTAKA Commission. Jakarta: Permenkes RI
Menkes RI.2008. Indonesia. No.029/MENK
Notoatmodjo, Permenkes RI UU No. 29 Tahuh 2004 ES/PER/II/2012
Soekidjo. 2012. No.269/MENK tentang Praktik tentang Tarif
Metodologi ES/PER/III/200 Kedokteran. Pelayanan
Penelitian 8 tentang Jakarta: Kesehatan Bagi
Kesehatan. Rekam Medis, Indonesia. Peserta PT
Jakarta: Rineka Jakarta: Mahyunita. 2011. ASKES
Cipta Indonesia. Karya Tulis (PERSERO),
Sugiyono.2012. Menkes RI.2013. Ilmiah Tinjauan Jakarta:
Metode Permenkes RI Kelengkapan Indonesia.
Penelitian No.55 Tahun Pengisian Lumenta, A.N.
Bisnis. 2013 tentang Formulir Pedoman
Bandung: Penyelenggara Pemeriksaan Penyusunan
Alfabeta an Pekerjaan dan Laporan SOP untuk
Hatta, Gemala.R. Perekam Medis, Psikiatrik Rumah Sakit.
2008. Pedoman Jakarta: Rawat Inap di http://www.scri
Manajemen Indonesia. Rumah Sakit bd.com/doc/391
Informasi Menteri Jiwa Sambang 54631/Pedoman
Kesehatan di Pendayagunaan Lihum. -Penyusunan-
Sarana Aparatur Banjarbaru: SOP Diunduh
Pelayanan Negara Dan Sekolah Tinggi pada 15 Juli
Kesehatan. Reformasi Ilmu Kesehatan 2014
Jakarta: Birokrasi Husada Borneo Carelink. 2010.
Universitas Republik Citrawati, Irmania. Medical
Indonesia. Indonesia. 2014. Karya Records
Indradi, Rano. 2013. 2012. Tulis Ilmiah Documentation
Materi Pokok Permenpan RI Analisa Standards.
Rekam No.38 tentang Kuantitatif dan http://chcwestvi
Medis.Tangeran pedoman Kualitatif rginia.coventry
Selatan. penilaian Dokumen healthcare.com/
Universitas kinerja unit Rekam Medis web/groups/pub
Terbuka pelayanan Rawat Inap lic/@cvty_regio
Depkes RI, 2006. publik, Jakarta: Kasus nal_chcwv/docu
Pedoman Indonesia. Gastroenteritis ments/documen
di Rumah Sakit t/c056918.pdf
 Diunduh pada
31 Oktober
2014
Meldayeni. 2011. Tesis
Analisis
Perencanaan
dan
Penganggaran
Bidang
Kesehatan di
Kota Solok
Tahun 2007 -
2010:
Universitas
Andalas
Padang.