AUDIT DAN EVALUASI KODING

KLINIS
Tria Saras Pertiwi, SKM, MPH

Sesi 1

Pengertian Koding dan Audit

Koding

www.esaunggul.ac.id
VISI
Menjadi perguruan tinggi kelas dunia berbasis
intelektualitas, kreatifitas dan kewirausahaan, yang
unggul dalam mutu pengelolaan dan hasil pelaksanaan
Tridarma Perguruan Tinggi.
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan tinggi yang bermutu
dan relevan
2. Menciptakan suasana akademik yang kondusif
3. Memberikan pelayanan prima kepada seluruh
pemangku kepentingan

www.esaunggul.ac.id
Coding diagnosis harus dilaksanakan dengan:
- Presisi
(sesuai aturan sistem coding ICD)
- Akurat
(sesuai proses hasil akhir produk)
- Tepat waktu
(sesuai episode pelayanan)
meningat bahwa data diagnoses adalah:
“ BOTH ”

www.esaunggul.ac.id
 “ BOTH “

Bukti Otentik Tuntutan Hukum

informasi yang beraspek Hukum & Legal

untuk ini diperlukan kehadiran dari:

Dokumentasi DATA DIAGNOSE(S)
di MEDICAL/HEALTH RECORDS
yang
Nara Sumber Utamanya: para DOKTER!

www.esaunggul.ac.id
 Coding Diagnosis
bukan proses yang sederhana

melibatkan:
- dokter
- perawat
- coder dan
- petugas RM lain-lain
- pengentry data diagnosis dll.

www.esaunggul.ac.id
 PEMANFAATAN KODING
1. Pengukuran kualitas, keamanan (medical errors)
dan ke-efektifan asuhan.
2. Penentuan keputusan klinis berdasarkan keluaran
(output) sistem ganda.
3. Perancangan (designing) sistem pembayaran dan
pemrosesan tagihan (claims) untuk bukti rincian
penagihan biaya rawat (DRGs-Casemix).
4. Pelaksanaan penelitian, kajian epidemiologik, dan
trial klinis.
5. Penyusunan kebijakan kesehatan.
6
www.esaunggul.ac.id
 PEMANFAATAN KODING
6. Perancangan sistem pelayanan kesehatan.
7. Pemonitoran utilisasi sumber daya.
8. Peningkatan penampilan klinis, financial dan
administratif.
9. Pengenalan adanya mal-praktek atau errors.
10.Pengelolaan asuhan dan proses penyakit.
11.Penelusuran kesehatan masyarakat dan risiko.
12.Penyediaan data bagi konsumer terkait biaya dan
pilihan keluaran hasil pengobatan.

7
www.esaunggul.ac.id
 PROSES CODING
Review of the Medical Record

Selection of Diagnoses and Procedures to Code

Assignment of Code Numbers

Sequencing Codes (inpatients)

Entry of Coded Data into Database (abstracting)

Generation Entry of Codes of

INDEXES on Patient’s Bill
www.esaunggul.ac.id
 DIAGNOSIS ADALAH INTI/TITIK MULA
ASUHAN/PELAYANAN KESEHATAN
• DIAGNOSES adalah:

- MASALAH penyebab pasien mencari/

mendatangi/memperoleh asuhan medis
dan pelayanan kesehatan lain.

- Produktivitas/produk asuhan TENAGA

MEDIS DOKTER

- INTI penggerak segenap pelayanan institusi

dan asuhan medis
www.esaunggul.ac.id
 - PAPARAN utilisasi fasilitas standard
diagnostik, terapi berserta fasilitas
medis/perawatan yang tersedia/terjadi

- STATUS kesehatan pasien/kualitas hasil asuhan

medis/pelayanan perawatan dan fasilitas pelayanan
penunjang yang telah terjadi.

- JUMLAH BIAYA pelayanan yang harus

disediakan oleh institusi dan dibayar kembali
pasien/pelanggan/pembiaya (INA-CBGs)

www.esaunggul.ac.id
- INFORMASI paparan JUSTIFIKASI
RUNTUNAN seluruh tindakan serta
keluaran yang telah terjadi pada pasien.

- INDIKATOR status kesehatan, mutu

dan cakupan pelayanan sistem kesehatan
masyarakat yang dikembangkan.

www.esaunggul.ac.id
 DIAGNOSIS

harus ada di
Rekam Medis-Kesehatan Setiap Pasien
seperti yang diatur dalam Permenkes,
dan
diundangkan dalam
UU Praktek Dokter dan Dokter Gigi

www.esaunggul.ac.id
 Konsul JK
-tasi
Umur
diag- Peker-
nostik jaan

penun
Diagnosis Alamat
-jang
Px Anam
fisik nesis
RPS RPL

13
www.esaunggul.ac.id
 Manajemen Data Medis yang Baik
• Akan dapat: MEMAPARKAN / MENAYANGKAN
Secara TRANSPARAN
INFORMASI Pelayanan KESEHATAN
yang
Mencerminkan terlaksanaannya:
• Tertib Administrasi
• Bukti Legal kepastian segala tindakan medis/pelayanan
• Peringkat MUTU PRODUK asuhan/pelayanan
yang
• Dapat dipertanggungjawabkan terlaksana,
melalui SISTEM yang diterapkan /dikembangkan.

www.esaunggul.ac.id
 INFORMASI DIAGNOSES ADALAH:
BAHAN DASAR PERENCANAAN PEMBIAYAAN
(DRGs-CASEMIX- INA CBGs)
dalam
Upaya Pengembangan Fungsi:
KONTROL, EVALUASI, KOMUNIKASI
MANAJEMEN KESEHATAN
agar:

fungsi PERENCANAAN
MANAJEMEN PEMBANGUNAN KESEHATAN
menjadi:
> EFEKTIF & > EFISIEN

www.esaunggul.ac.id
BAGAIMANA CARA MENENTUKAN KUALITAS
HASIL CODING DIGANOSES?

LAKSANAKAN AUDIT CODING DIAGNOSES

BAGAIMANA CARANYA?
BILAMANA AUDIT CODING HARUS DIJALANKAN?
SIAPA PENANGGUNG JAWAB KERJA CODING?
SIAPA AUDITOR INTERNAL & EKSTERNALNYA?
APA TINDAK LANJUTNYA?

UNTUK APA HASIL CODING DIMANFAATKAN?

16
www.esaunggul.ac.id
 Audit coding diagnoses

sebagai instrument
pengontrol kualitas informasi klinis, perlu
dijalankan, agar kualitas informasi asuhan
medis dan pelayanan yang telah terjadi
dapat dipertanggungjawabkan secara legal.

www.esaunggul.ac.id
Ketepatan yang dihasilkan dinilai melalui:

AUDIT CODING

Code tepat = mewakili status keadaan

pasien yang sebenarnya!
(status setelah didiagnosis, diterapi, status
kesehatannya pada saat discharge)

18
www.esaunggul.ac.id
 AUDIT CODING DIAGNOSES
AUDIT:
Pemeriksaan dokumen (pertanggungjawaban)
secara berkala.
= Pengujian kebenaran, efektivitas rekaman serta
penilaian kewajaran informasi hasil olahan
rekaman terkait.

AUDITING:
Pelaksanaan audit
= suatu Sistem Penguji
Kebenaran Data Secara Periodik.

19
www.esaunggul.ac.id
 SASARAN AUDIT CODING
(NHS, Information authority))

SASARAN:
Mengevaluasi kualitas data klinis yang tercode
dengan mengkomparasi antara informasi yang
terkandung di Sistem Admisi Pasien (PAS) dengan
informasi yang terekam di lembar cacatan klinik dan
di lembar ringkasan keluar rekam medis-kesehatan
pasien.

Audit juga mengevaluasi proses informasi yang terkait di

dalam perekaman aktivitas pasien rawat inap.

20
www.esaunggul.ac.id
 Hasil Audit
Audit diharapkan mengidentifikasi
area-2 yang perlu:
- peningkatan,
- perbaikan,
- area kelemahan, serta

menyediakan rekomendasi yang perlu demi

kepastian dan peningkatan kualitas data.
Umumnya juga menghasilkan rekomendasi kebutuhan dasar-
dasar pelatihan berkaitan dengan upaya peningkatan kualitas
data.

21
www.esaunggul.ac.id
 Area Audit Koding
Keakuratan koding Spesifik jenis kelamin
Kespesifikan koding Informasi penunjang
Kelengkapan koding Kode .9
Kelengkapan informasi Kode R
penunjang External cause
Kesesuaian diagnosis dgn Asterisk
tindakan
Kesesuaian diagnosis
ringkasan keluar dengan
lembar lain
Digit ke-4 dst

22
www.esaunggul.ac.id
 TUJUAN AUDIT CODING DIAGNOSIS
Di antaranya:

I. Mereviev dan menganalisis eror yang

ditemukan dan berusaha menelusuri sumber
erornya.

II. Mengkomparasi informasi yang dihasilkan coder

(di lembar resume pulang) saat dicoding dengan
informasi yang tertera di lembar-lembar cacatan
klinik saat coding dijalankan.

III. Mereview informasi untuk suatu akurasi dan dikaitkan

dengan standard nasional yang diberlakukan.

23
www.esaunggul.ac.id
 Tujuan Audit Coding Diagnoses (Lanjutan):

IV. Mengidentifikasi area praktek coding

yang perlu peningkatan.

V. Mereview kualitas dan kelengkapan

sumber informasi (lembar resume dan
lembar cacatan klinik)

VI. Meningkatkan temuan persilangan interpretasi antara

tenaga klinikus dengan coder klinis.

VII. Membuat rekomendasi, bila perlu, untuk peningkatan

kualitas dari code data klinis.
24
www.esaunggul.ac.id
Proses Manajemen Rekam Medis
Klaim di RS
Pengecekan kelengkapan Bagian
rekam medis Rekam Medis

1. Tim Audit
2. Tim Audit
Rekam
Medis

Koder Koding
Audit Koding
Sebelum Klaim
Tim Klaim
Klaim Audit Koding
Setelah Klaim
Klaim
selesai
www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
 Latihan
Coding adalah:
A. proses pengumpulan data & code (sandi)
nomor/alfabet/ alfanumerik untuk mewakilinya
B. proses pengklasifikasian data & penentuan code
(sandi) nomor/alfabet/ alfanumerik untuk mewakili
suatu diagnosa dan tindakan yang diberikan
C. proses penentuan code (sandi) nomor/alfabet/
alfanumerik untuk mewakili suatu diagnosa dan
tindakan yang diberikan
D. proses pengklasifikasian data & penentuan code
untuk mewakili suatu diagnosa dan tindakan yang
diberikan

www.esaunggul.ac.id
 Yang merupakan area Audit Koding, kecuali :
A.Keakuratan koding, Kespesifikan koding Kelengkapan
koding
B. Kesesuaian diagnosis dgn tindakan, Digit ke-4,
Spesifik jenis kelamin
C. Kode R, Kode .9, External cause, Asterisk
D. Keakuratan koding, tulisan dokter, External cause,
Asterisk

www.esaunggul.ac.id
 SALAH SATU TUJUAN AUDIT CODING DIAGNOSIS :
A. Mereview kualitas tulisan dokter dan kelengkapan tanda
tangan dokter
B. Mereview dan menganalisis eror yang ditemukan dan
berusaha menelusuri sumber erornya.,
C. Mengidentifikasi area praktek dokter
D. Membuat alur praktek koding dengan benar

www.esaunggul.ac.id