Alur Dan Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Dari Pendaftaran Sampai Penyimpanan Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN 1
ALUR DAN PROSEDUR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

DARI PENDAFTARAN SAMPAI PENYIMPANAN DI RUMAH
SAKIT UMUM IMELDA PEKERJA INDONESIA
Disusun Oleh
Kelompok 19
1. Aurani Khairunisa 2213462130

2. Kahfi Haikal Keliat 2213462141
3. Kristinus Wiro Sadawa 2213462142
PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI
KESEHATAN UNIVERISTAS IMELDA MEDAN
T.A 2022/2023
LEMBAR PENGESAHAN
UNIVERSITAS IMELDA PEKERJA MEDAN
NAMA MAHASISWA :
AURANI KHAIRUNISA 2213462130
KAHFI HAIKAL KELIAT 2213462141
KRISTINUS WIRO SADAWA 2213462142
Menyetujui Untuk Seminar

Komisi Pembimbing
Clinik Instruktur Rumah Sakit Kepala Rekam Medis Rumah Sakit
(Annice Nofia Sihura, Amd.RMIK) (Aldi Hasibuan, Amd.PK)
Nama Dosen Pembimbing Koordinator PKL
(Siti Permata Sari Lubis, SKM.,M.Kes) (Siti Permata Sari Lubis, SKM.,M.Kes)
Diketahui Oleh
Ketua Program Studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan
Universitas Imelda Medan
(dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes)
i
LEMBAR PENGESAHAN
UNIVERSITAS IMELDA PEKERJA MEDAN
NAMA MAHASISWA
AURANI KHAIRUNISA 2213462130
KAHFI HAIKAL KELIAT 2213462141
KRISTINUS WIRO SADAWA 2213462142
Telah Diseminarkan
Pada Tanggal September 2023
Clinik Instruktur Rumah Sakit Kepala Rekam Medis Rumah Sakit
(Annice Nofia Sihura, Amd.RMIK (Aldi Hasibuan, Amd.PK)
Nama Dosen Pembimbing Koordinator PKL
(Siti Permatasari Lubis, SKM.,M.Kes ) (Siti Permata Sari Lubis,SKM.,M.Kes)
Diketahui Oleh
Ketua Program Studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan
Universitas Imelda Medan
(dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes)
ii
VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
VISI
“Menjadi prodi yang unggul dalam bidang manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan (RMIK) berbasis teknologi infomasi yang mengedepankan
karakter kewirausahaan sehingga mampu bersaing di tingkat perguruan tinggi
LLDIKTI wilayah I pada tahun 2024 dan di tingkat Nasional pada tahun 2029”.
MISI
1. Menyelenggarakan pembelajaran yang efektif sesuai Standar Nasional Perguruan

Tinggi (SNPT) dan KKNI, terintegrasi dengan hasil-hasil penelitian dan
pengabdian masyarakat terkini untuk menghasilkan lulusan sesuai profil yang
diharapkan.
2. Melaksanakan penelitian ilmiah dan dipublikasikan secara nasional dan
internasional.
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat yang terstruktur dan mengacu pada hasil
penelitian.
4. Membangun kerjasama produktif dengan berbagai institusi Pendidikan dan industri
di Kota Medan, Sumatera Utara dan provinsi lainnya dalam pelaksanaan praktek,
penelitian serta pengabdian kepada masyarakat.
TUJUAN
1. Melaksanakan pengelolaan tri-darma perguruan tinggi dengan sumber daya
manusia yang memiliki kempuan professional dalam bidangnya serta keunggulan
dalam soft skill kewirausahaan.
2. Menciptakan kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill

pengembangan karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.
3. Menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar
kebutuhan dan perkembangan IPTEK.
4. Menyelenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna
iii
menghasilkan karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta memberikan solusi permasalahan stakeholder.
5. Menyelenggarakan pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa

yang bermanfaat secara nyata, dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan
kemajuan bangsa.
6. Menyelenggarakan proses penjaminan mutu sesuai dengan standarinternal dan
eksternal.
7. Menyelenggarakan layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.
8. Menyelenggarakan pengembangan institusi dan penambahan program studi baru
sesuai dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.
9. Menyelenggarakan kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.
SASARAN
1. Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tridharma
perguruan tinggi dan melaksanakan tugas dan fungsi di UIM.
2. Terciptanya kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill dan
pengembangan karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.
3. Tersedianya fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar
kebutuhan dan perkembangan IPTEK.
4. Terselenggaranya pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan
karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta memberikan solusi permasalahan stakeholder.
5. Terselenggaranya pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa
yang bermanfaat secara nyata, dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan
kemajuan bangsa.
6. Terselenggaranya proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan
eksternal.
7. Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.
8. Terselenggaranya pengembangan institusi dan penambahan program studi baru
sesuai dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.
9. Terselenggaranya kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.
iv
VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN
PRODI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
VISI
“Menjadi prodi yang unggul dalam bidang manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan (RMIK) berbasis teknologi infomasi yang mengedepankan
karakter kewirausahaan sehingga mampu bersaing di tingkat perguruan tinggi
LLDIKTI wilayah I pada tahun 2024 dan di tingkat Nasional pada tahun 2029”.
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan RMIK berbasis teknologi informasi sesuai dengan

standar nasional dan kompetensi yang dikeluarkan oleh organisasi profesi
2. Mengembangkan ilmu pengetahuan teknologi RMIK melalui penelitian ilmiah
yang dapat memberikan solusi dalam pelayanan rekam medik di institusi pelayanan
kesehatan
3. Memanfaatkan ilmu RMIK melalui pelaksanaan pengabdian masyarakat untuk
menjawab tantangan persoalan di berbagai institusi pelayanan kesehatan
4. Memperkuat peran sebagai penyelenggara pendidikan tinggi RMIK melalui kerja
sama dengan profesi, lembaga pendidikan dan institusi lainnya dalam negeri.
TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan RMIK yang memiliki kompetensi ilmu RMIK berbasis
Teknologi Informasi sesuai dengan standar nasional dan kompetensi yang
dikeluarkan oleh organisasi profesi, dan dengan sistem pembelajaran yang
terintegrasi dengan hasil penelitian dan pengabdian masyarakat
2. Menghasilkan penelitian ilmiah di bidang RMIK yang dapat menigkatkan
efektivitas dan efesiensi manajemen, pengelolaan data dan penyajian informasi
kesehatan
3. Menghasilkan kegiatan pengabdian masyarakat yang mampu mendorong
terlaksananya sistem informasi kesehatan nasional di berbagai institusi pelayanan
kesehatan
4. Menghasilkan kerjasama dengan asosiasi profesi, lembaga pendidikan dan institusi
lainnya di dalam negeri dalam pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi.
v
SASARAN
1. Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tri darma
perguruan tinggi dan melaksanakan tugas dan fungsi di prodi D III Perekam dan
Informasi Kesehatan
2. Terciptanya kualitas pembelajaran prodi D III Perekam dan Informasi kesehatan
dengan program bermuatan soft skill dan pengembangan karakter dalam rangka
menciptakan lulusan professional dan inovatif yang memiliki kompetensiakademik
dan memiliki daya saing
3. Terselenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa prodi D III
Perekam dan Informasi Kesehatan guna menghasilkan karya karya inovatif yang
bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
memberikan solusi permasalahan stakeholder.
4. Efektifitas pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa prodi D
III Perekam dan Informasi Kesehatan yang bermanfaat secara nyata dalam
peningkatan kesejahteraan masyarakat dan kemajuan bangsa.
5. Terselenggaranya proses penjaminan mutu prodi D-III Perekam dan Informasi
Kesehatan sesuai dengan standar internal dan eksternal.
6. Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan di
prodi D III Perekam dan Informasi kesehatan.
vi
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN UNIVERSITAS
IMELDA MEDAN ...................................................................................... …….iii
VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN PRODI D-III PEREKAM DAN
INFORMASI KESEHATAN ................................................................................v
DAFTAR ISI ........................................................................................................ vii
DAFTAR TABEL...................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................xi
KATA PENGANTAR ......................................................................................... xii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...........................................................................................1
1.2 Tujuan Dan Manfaat ..................................................................................3
1.2.1 Tujuan Laporan ........................................................................................3
1.3 Tujuan Dan Manfaat ..................................................................................3
1.3.1 Tujuan Laporan ........................................................................................3
1.3.2 Manfaat Laporan......................................................................................3
1.4 Waktu dan Pelaksanaan Praktikum ...........................................................4
1.4.1 Tempat Pelaksanaan PKL ........................................................................4
1.4.2 Waktu Pelaksanaan PKL..........................................................................4
BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PKL 1 .................................................5

2.1 Profil Rumah Sakit ....................................................................................5
2.2 Visi, Misi Dan Tujuan Rumah Sakit ..........................................................6
2.2.1 Visi ...........................................................................................................6
2.2.2 Misi ..........................................................................................................6
2.2.3 Tujuan Rumah Sakit.................................................................................6
2.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit ..............................................................7
2.4 Fasilitas/Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit ............................................9
2.4.1 Prasarana Rumah Sakit ............................................................................9
2.4.2 Sarana Rumah Sakit ...............................................................................10
BAB III PELAKSANAAN PKL .........................................................................11

3.1 : Cpmk 1. Mampu Membuat Sistem Organisasi Pelayanan Rekam Medis
Di Rumah Sakit ............................................................................................... 11
3.1.1 Teori ....................................................................................................... 11
3.1.2 Hasil .......................................................................................................16
3.1.3 Pembahasan ...........................................................................................20
3.2 Cpmk 2 : Mampu Mempolakan Alur Dan Prosedur Pelayanan Pasien

Secara Tepat Dan Sistematis ...........................................................................21
3.2.1 Teori .......................................................................................................21
vii
3.2.2 Hasil .......................................................................................................24
3.2.3 Pembahasan ...........................................................................................28
3.3 Cpmk 3 : Mampu Mempolakan Alur Dan Prosedur Rekam Medis Secara
Tepat Dan Sistematis .......................................................................................29
3.3.1 Teori .......................................................................................................29
3.3.2 Hasil .......................................................................................................30
3.4 Cpmk 4 : Mampu Melaksanakan Sistem Dan Subsistem Rekam Medis

(Resgistrasi : Penamaaan Dan Penomoran) Secara Tepat Dan Bertanggung
Jawab ...............................................................................................................32
3.4.1 Teori ......................................................................................................32
3.4.2 Hasil .......................................................................................................35
3.4.3 Pembahasan ...........................................................................................37
3.5 CMPK 5 : Mampu Melaksanakan Sistem Dan Subsistem Rekam Medis

(Pengolahan : Assembling, Analizing, Koding, Indexing Filling) Secara
Bertanggung Jawab, Bermutu, Kontinyu, Dan Konsisten ..............................40
3.5.1 Teori .......................................................................................................40
3.5.2 Hasil .......................................................................................................43
3.5.4 Pembahasan ...........................................................................................51
3.6 Cpmk 6 :Mampu Mengerjakan Aturan Dan Tatacara Kodefikasi Penyakit

Dan Tindakan Pada Sistem Pencernaan Dan Sistem Endokrin Secara Tepat
Dan Sesuai Dengan Icd 10 Dan Icd 9 Cm.......................................................58
3.6.1 Teori .......................................................................................................58
3.6.2 Hasil ......................................................................................................58
3.6.3 Pembahasan ...........................................................................................60
3.6.4 Teori .......................................................................................................62
3.6.5 Hasil .......................................................................................................62
3.6.6 Pembahasan ...........................................................................................65
3.7. Cpmk 7 : Mampu Mengerjakan Aturan Dan Tata Cara Kodefikasi

Penyakit Dan Tindakan Pada Sistem Muskuloskletal, Respirasi,
Kardiovaskuler Secara Tepat Sesuai Dengan Icd 10 Dan Icd 9 Cm ...............68
3.7.1 Teori .......................................................................................................68
3.7.2 Hasil .......................................................................................................68
3.7.3 Pembahasan ...........................................................................................71
3.7.4 Teori .......................................................................................................73
3.7.5 Hasil .......................................................................................................74
3.7.6 Pembahasan ...........................................................................................77
3.7.7 Teori .......................................................................................................78
3.7.8 Hasil .......................................................................................................79
3.7.9 Pembahasan ...........................................................................................81
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................83

4.1 Hasil.........................................................................................................83
4.1.1 Prosedur Berkas Pasien Rawat Inap .......................................................84
4.2 Pembahasan .............................................................................................83
viii
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................87
5.1 Kesimpulan .............................................................................................87
5.2 Saran .......................................................................................................87
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................88
LAMPIRAN ..........................................................................................................89
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 3. 1 Urutan Assembling formulir rekam medis di RSU IPI .........................44

Tabel 3. 2 Pengkodingan Diagnosia Penyakit ........................................................53
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia ...................................5
Gambar 2. 2 Struktu Organisasi Rumah Sakit .........................................................7
Gambar 3. 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit ......................................................18
Gambar 3. 2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSU IPI Medan ..........................19
Gambar 3. 3 alur pelayanan pasien rawat inap RSU IPI ........................................24
Gambar 3. 4 alur penerimaan pasien rawat jalan di RSU IPI .................................25
Gambar 3. 5 alur penerimaan gawat darurat di RSU IPI ........................................27
Gambar 3. 6 Alur Rekam Medis RSU Imelda Pekerja Indonesia...........................30
Gambar 3. 7 Sistem Registrasi di RSU IPI ............................................................35
Gambar 3. 8 Sistem Penomoran Rekam Medis ......................................................36
Gambar 3. 9 Sistem Penamaan Pasien ...................................................................37
Gambar 3. 10 Sistem Assembling ..........................................................................43
Gambar 3. 11 Sistem analizing...............................................................................47
Gambar 3. 12Pemeriksaan Fisik ............................................................................47
Gambar 3. 13 Sistem analizing ..............................................................................48
Gambar 3. 14 ICD 10 Elektronik ...........................................................................48
Gambar 3. 15 ICD 9 Elektronik .............................................................................49
Gambar 3. 16 Contoh Indeks.................................................................................49
Gambar 3. 17 Anatomi Gastritis............................................................................58
Gambar 3. 18 Patofisiologi Gastritis ......................................................................60
Gambar 3. 19 ICD 10 Volume 3 Gastritis ..............................................................61
Gambar 3. 20 ICD 10 Volume 1 Gastritis ..............................................................61
Gambar 3. 21 ICD 9 Gastrocopy ...........................................................................61
Gambar 3. 22 ICD 9 Gastrocopy ............................................................................62
Gambar 3. 23 Anatomi Hipoglikemia ....................................................................62
Gambar 3. 24 Patofisiologi Hipoglikemia..............................................................64
xi
Gambar 3. 25 ICD 10 Volume 3 Hipoglikemia .....................................................65
Gambar 3. 26 ICD 10 Volume 1 Hipoglikemia .....................................................66
Gambar 3. 27 Kode Tindakan Examination Of Blood ...........................................66
Gambar 3. 28 Kode Tindakan Examinataion Of Blood .........................................67
Gambar 3. 29 Anatomi HNP Lumbal ....................................................................68
Gambar 3. 30 Patofisiologi HNP Lumbal ..............................................................70
Gambar 3. 31 Kode Diagnosa HNP Pada Leadterm H ..........................................72
Gambar 3. 32 Kode Diagnosa HN Pada Leadtrem D.............................................72
Gambar 3. 33 Kode Diagnosa HNP .......................................................................72
Gambar 3. 34 Tindakan Physical Therapy .............................................................73
Gambar 3. 35 Tindakan Physical Therapy .............................................................73
Gambar 3. 36 Anatomi Respirasi ...........................................................................74
Gambar 3. 37 Bronkopneumonia ...........................................................................75
Gambar 3. 38 Patofisiologi Bronkopneumonia ......................................................76
Gambar 3. 39 Kode Bronkopneumonia..................................................................77
Gambar 3. 40 Kode Bronkopneumonia..................................................................77
Gambar 3. 41 ICD 9 Kode Tindakan .....................................................................78
Gambar 3. 42 ICD 9 Kode Tindakan .....................................................................78
Gambar 3. 43 Anatomi Kardiovaskuler .................................................................78
Gambar 3. 44 Anatomi Cardiomyopathy ...............................................................79
Gambar 3. 45 Patofisiologi Cardiomyopathy.........................................................80
Gambar 3. 46 ICD 10 Volume 3 Cardiomyopathy ................................................81
Gambar 3. 47 ICD 10 Volume 1 Cardiomyopathy ................................................81
Gambar 3. 48 ICD 9 Bagian Belakang ...................................................................82
Gambar 3. 49 ICD 9 halaman depan ....................................................................82
Gambar 4. 1 Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis RSU Imelda Pekerja
Indonesia ................................................................................................................83
xii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan anugerahnya, sehingga Laporan Praktik Kerja Lapangan
1 yang berjudul “Alur Dan Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Dari
Pendafataran Sampai Penyimpanan Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja
Indonesia”. Laporan ini di susun untuk memenuhi tugas semester I dengan program
studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan.
Adapun maksud dan tujuan kami disini dalam menyusun laporan ini ialah
sebagai bukti tertulis dari hasil pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan kami yang
telah kami laksanakan pada tanggal 17 Juli 2023 – 29 Juli 2023 bertempat di RSU
Imelda Pekerja Indonesia Medan, selama PKL 1 dan terselesainya laporan PKL ini
tidak lepas dari bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik secara moral dan
materi. Oleh karena itu, kami mengucapkan banyak terima kasih kepadabapak/ibu.
1. dr.Hj Raja Imran Ritonga, M.Sc selaku ketua Yayasan Imelda Medan.
2. Dr.dr.Imelda L. Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN selaku Rektor
Universitas Imelda Medan.
3. Sarida Surya Manurung S.Kep., Ns., M.Kes., M.kep selaku Wakil
Rektor Universitas Imelda Medan.
4. Aureliya Hutagaol, S.Kep., Ns., MPH selaku Wakil Rektor II
Universitas Imelda Medan.
5. Mira Indrayani, SST., MKM selaku Wakil Rektor III Universitas
ImeldaMedan.
6. dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes selaku Ketua Prodi D-IIIPerekam
Dan infomasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.
7. Esraida Simanjuntak, SKM., M.Kes selaku Sekretaris Prodi D-III
Perekam dan Informasi infomasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.
8. Siti Permata Sari Lubis, SKM., M.Kes selaku Koordiantor PKL 1
sekaligus Pembimbing.
9. Annice Nofia Sihura, Amd.RMIK selaku Clinical Instruktur dari RSU

Imeldan Pekerja Indonesia.
xiii
10. Direktur dan seluruh staff pegawai RSU Imelda Pekerja Indonesia,
terutama Kepala Instalasi Rekam Medis dan seluruh staff pegawai di
bagian Rekam Medis yang telah banyak membantu kami dalam
penyelesaian laporan ini.
11. Teman-teman satu kelompok yang telah berpartisipasi dan memberikan
pendapat.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan banyak

terdapat keterbatasan dan kami menerima kritikan dan saran para
pembaca.
Medan, 21 September 2023
Kelompok 19
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Berdasarkan PERMENKES Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. (1) Rekam medis merupakan milik rumah sakit
yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien,dokter, maupun bagi
rumah sakit. Dokumen rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu
pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit dan stafmediknya serta
sebagai alat bukti yang akurat di pengadilan.
Selanjutnya, dalam alur dan prosedur berkas rekam medis terdapat

SOP (Standar Operasional Prosedur) yang harus diikuti oleh petugas yang
menangani berkas rekam medis pasien dari pasien mulai mendaftar sampai
berkas rekam medis di simpan di rak penyimpanan rumah sakit. SOP(Standar
Operasional Prosedur) merupakan pedoman atau acuan untuk melaksanakan
tugas atau pekerjaan yang bertujuan untuk menciptakan komitmen pekerjaan
dalam mewujudkan good govermance sebagai alat penilaian kinerja yang
bersifat internal dan eksternal (Rohman Taufiq, 2019). Dalam hal ini, Rumah
Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia juga memiliki SOP dalam pengolahan
berkas rekam medis.
Akan tetapi, bila dikaitkan terhadap alur dan SOP untuk pengolahan
berkas rekam medis khusus pasien lama dan baru , secara teori dan praktik
di lapangan, ditemukan bahwa alur untuk pasien lama dan baru terdapat
perbedaan, yakni pasien baru mendapatkan berkas rekam medis baru
sedangkan pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya di rak
penyimpanan. Namun pengolahan berkas rekam medis pada pasien rawat inap
untuk pasien lama dan baru tidak ada perbedaan. Berdasarkan haltersebut,
maka sangat penting untuk membahas bagaimana alur dan prosedur berkas
rekam medis pasien rawat inap apakah sudah sesuai atau
1
tidak dengan alur dan SOP yang berlaku di Rumah Sakit Umum Imelda
Pekerja Indonesia.
Adapun prosedur rekam medis menurut SOP RSU Imelda Pekerja

indonesia dari pendaftaran sampai penyimpanan yaitu : Pasien datang dari
IGD ke TPPRI, Pasien melakukan pendaftaran, petugas meminta identitas
pasien lalu meng-input kedalam SIMRS, Untuk pasien baru akan diberikan
nomor berkas rekam medis baru, sedangkan pasien lama akan dicarikan
rekam medis nya, berkas di antar ke IGD dan selanjutnya mendapatkan
pelayanan di ruang rawat inap, Setelah selesai perawatan dan pasien pulang.
rekam medis telah diisi oleh dokter atau perawat, maka rekam medis
kemudian dikembalikan ke ruang rekam medis, Selanjutnya, rekam medis
yang telah telah dikembalikan ke ruang rekam medis akan di assembling
(mengurutkan, merakit) serta di analisis untuk mereview kembali
kelengkapan dan kesesuaian isi dari formulir rekam medis medis. Apabila
tidak lengkap atau tidak sesuai, akan dikembalikan ke petugas pemberi
pelayanan perawatan untuk dilengkap dalam waktu (2 x 24) jam setelah
berkas rekam medis lengkap, petugas akan melakukan tahapan pengkodingan
rekam medis pasien untuk pengklaiman BPJS, berdasarkan ICD, Setelah
melakukan pengkodingan, maka data-data pada rekam medis akan di input,
Dan tahapan terakhir yaitu berkas rekam medis akan disimpandi bagian ruang
penyimpanan oleh petugas filling (penyimpanan).
Pengembalian berkas rekam medis rawat Inap dikembalikan ke ruang

penyimpanan 2x24 jam setelah pasien pulang atau meninggal. Pengembalian
berkas rekam medis yang tidak tepat waktu akan menambah beban kerja
petugas dalam pengolahan data di dalam berkas rekam medis. Maka dari itu
Penyelenggaran rekam medis yang baik akan menunjangterselenggaranya
upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit,salah satunya adalah
pembuatan laporan yang dilakukan oleh setiap rumah sakit dengan sumber
data (Budi, 2011).
Berdasarkan pengamatan yang di lakukan selama PKL 1 di RSU IPI

Medan merupakan salah satu fasilitas pelayanan Kesehatan yang berupaya
untuk meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan dengan melaksanakan
prosedur sesuai SOP sehingga di dalam Rumah Sakit, terdapat berbagai
2
proses pelayanan kesehatan. Proses tersebut akan berjalan dengan baik
dengan di dukung-nya pelayanan Kesehatan lainnya. Dengan cara
menyelenggarakan Rekam Medis, yang merupakan berkas/dokumen yang
penting bagi instansi Rumah Sakit Imelda.
Dari hasil pkl 1 di RSU Imelda Pekerja Indonesia, untuk kendala

alur berkas rekam medis tidak ditemukan dan untuk prosedur berkas rekam
medis ada perbedaan antara pasien baru dan lama perbedaan hannya terdapat
di berkas, berkas rekam medis pasien lama akan diambil di ruang
penyimpanan dan untuk pasien baru petugas akan memberi no rekam medis
baru.
1.2 Tujuan Dan Manfaat

1.2.1 Tujuan Laporan
Tujuan laporan ini adalah untuk mengetahui alur dan prosedur berkas
rekam medis rawat inap dari pendaftaran sampai penyimpanan di rumah
sakit umum Imelda pekerja Indonesia.
1.3 Tujuan Dan Manfaat

1.3.1 Tujuan Laporan
Tujuan laporan ini adalah untuk mengetahui alur dan prosedurberkas
rekam medis rawat inap dari pendaftaran sampai penyimpanan di rumah
sakit umum Imelda pekerja Indonesia.
1.3.2 Manfaat Laporan
1. Bagi Rumah Sakit
Hasil laporan ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi dan

masukan bagi RSU Imelda Pekerja Indonesia terkait Alur Dan Prosedur
berkas rekam medis rawat inap dari pendaftaran sampai penyimpanan di
Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia.
2. Bagi Mahasiswa
Hasil laporan ini diharapkan dapat menambah pengalaman dan

menambah wawasan pengetahuan tentang Alur Dan Prosedur
3
berkas rekam medis rawat inap dari pendaftaran sampai
penyimpanan di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia.
3. Bagi Akademik
Laporan ini diharapkan mampu dijadikan sebagai refrensi,

terutama mengenai Alur Dan Prosedur berkas rekam medis rawat
inap dari pendaftaran sampai penyimpanan di Rumah Sakit Umum
Imelda Pekerja Indonesia.
1.4 Waktu dan Pelaksanaan Praktikum
1.4.1 Tempat Pelaksanaan PKL
Pelaksanaan PKL 1 dilaksanakan di Rumah Sakit Imelda Pekerja

Indonesia yang ber-alamat di Jl. Bilal No.24, Pulo Brayan Darat I, Kec.
Medan Tim., Kota Medan, Sumatera Utara 20239. RSU Imelda Pekerja
Indonesia merupakan salah satu rumah sakit swasta yang berada di kota
medan dan telah berdiri sejak 1983.
Untuk pelaksaan PKL sendiri mahasiswa ditempatkan di beberapa

tempat yaitu :
1. Rekam medik
2. Pendaftaran
3. BPJS
4. Filling (penyimpanan)
1.4.2 Waktu Pelaksanaan PKL

Penyenggaraan PKL 1 di laksanakan dari tanggal 17 Juli 2023 - 29 Juli
2023. Mahasiswa di bagi menjadi 2 shift yaitu shift pagi dimulai dari jam
07.30-13.00 dan untuk shift siang 12.30- 18.00 WIB.
4
BAB II
GAMBARAN UMUM LOKASI PKL 1
2.1 Profil Rumah Sakit
Gambar 2. 1 Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia
Nama Perusahaan : Rumah Sakit Imelda Pekerja

Indonesia (RS IPI)
Tanggal Berdiri : Tanggal 03 Desember 1983
Alamat : Jalan Bilal No.24, Kelurahan Pulo
Brayan Darat, Kecamatan Medan Timur,
Kota Medan, Sumatera Utara, Kode Pos.
20239
Telp : 06166100 – 726630196 – 6631380
Fax : 061-6618457
Kode Rumah sakit 1275622
Kelas Rumah sakit : B Non Pendidikan
Direktur : dr.Hedy Tan, MARS,MOG, SpOG
Pemilik Perusahaan : PT. Imelda Pekerja Indonesia
5
2.2 Visi, Misi Dan Tujuan Rumah Sakit
2.2.1 Visi
RS Imelda Pekerja Indonesia menjadi rumah sakit rujukan dengan
pelayananberkualitas sesuai standar nasional
2.2.2 Misi
1. Memberikan pelayanan sesuai standar nasional
2. Memberikan pelayanan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
3. Menumbuhkan budaya keselamatan
2.2.3 Tujuan Rumah Sakit

Untuk mewujudkan visi RSU IPI sebagai rumah sakit rujukan
dengan pelayanan sesuai standar nasional 2020, maka buku pedoman ini
diharapkan dapat menjadi acuan dalam melaksanakan tugas dan fungsi
komite baik dalam proses kredensial tenaga kesehatan, peningkatan mutu
profesi staff penunjang dan peningkatan etik dan disiplin profesi di
Lingkungan RSU.IPI.
6
2.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit
Gambar 2. 2 Struktur Organisasi Rumah Sakit
7
Deskripsi :
Posisi tertinggi di PT Imelda Pekerja Indonesia adalah dr. Rilllie Ritonga,

Sp OG merupakan direksi atau seorang yang berwenang dan bertanggung jawab
atas pengurusan perseroan Imelda Pekerja Indonesia, sedangkan dr. Hedy Tan,
MARS, MOG, Sp OG merupakan seorang yang mengawasi dan melaporkan
perkembangan organisasi IPI kepada direksi. Wakil direktur ada dua yaitu wakil
direktur medis dipegang oleh dr. Rilllie Ritonga, Sp OG dan wakil direktur
administrasi umum dan keuangan dipegang oleh dr.Imelda Liana Ritonga, SKp.,
MPd., MN. Bagian medis terdiri kepala bidang pelayanan medik, kepala bidang
penunjang medik, kepala bidang keperawatan dan bidang rekam medis. Bidang
pelayanan medik terbagi atas kepala instalasi rawat inap, kepala ruangan, kepala
instalasi rawat jalan, kepala instalasi gawat darurat, kepala instalasi kamar bedah,
kepala instalasi care unit, kepala unit hemodialisa, kepala unit luka bakar,kepala
unit kemoterapi, dan kepala unit perinatology. Bidang penunjang medik terbagi
atas kepala instalasi laboratorium, kepala instalasi farmasi, kepala instalasi
radiologi, kepala instalasi gizi, kepala instalasi CSSD, kepala unit BDRS, kepala
unit endoscopy, kepala instalasi rehap medik, kepala unit BKIA. Bidang
keperawatan terdiri dari case manager. Bagian administrasi umum dan keuangan
terbagi menjadi dua bagian yaitu kepala bidang administrasi umumdan kepala
bidang keuangan. Bidang administrasi umum terdiri dari kepala kepala sie humas,
kepala sie personalia, kepala sie tata usaha, kepala kerumah tanggaan, kepala sie
IPSRS. Bidang keuangan terdiri dari kepala sie penagihan, kepala bendahara dan
kepala sie akuntansi. Selain kepala bidang RSU. IPI memiliki komite medik yang
terdiri dari sub komite kreden sial, sub komite peningkatan mutu, sub komite etika
dan displin profesi, komite keperawatan, komite mutu dan keselamatan pasien,
komite PPI dan komite bsetar
8
2.4 Fasilitas/Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit
2.4.1 Prasarana Rumah Sakit
1.Penunjang pelayanan
2.Penunjang diagnostic
3.Klinik spesialis
1. Klinik umum
5.Kamar operasi/bedah
6.Ruang rawat inap umum
7.Ruang rawat inap kebidanan
8.Kamar bersalin (Delivery room)
9.Intensive care unit (ICU)
10. Cuci darah (Haemodialisa)
11. Ruang perawatan anak/bayi
12. Ruang kemotherapy
13. Fisiotherapi
14. Unit luka bakar
15. Unit perawatan luka
16. Unit CSSD
17. Klinik gigi
18. Instalasi gawat darurat (IGD) 24 jam
19. IGD kebidanan (24 jam)
9
2.4.2 Sarana Rumah Sakit
1.UV Sterilisator
2.Ambulance
3.Lampu periksa
4.Hematology analyzer
5.Pasien monitor
6.Mesin anestesi
7.USG
8.Incubator bayi
9.Alat infus
10. Kursi roda
11. Alat tes darah
10
BAB III
PELAKSANAAN PKL
3.1 : Cpmk 1. Mampu Membuat Sistem Organisasi Pelayanan Rekam Medis
Di Rumah Sakit
3.1.1 Teori
Menurut Permenkes No 3 Tahun 2020 Rumah sakit merupakan institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap ,rawat jalan, dan gawat
darurat. Setiap rumah sakit memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis melalui penyelenggaran manajemen informasi kesehatan. Rumah sakit
merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak dibutuhkan oleh segenap
lapisan masyarakat secara keseluruhan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang memadai dan memuaskan.
Oleh karena itu, rumah sakit harus mampu meningkatkan kualitas pelayanannya,
termasuk diantaranya peningkatan kualitas dokumen rekam medis.
Menurut Permenkes RI Nomor 24 Tahun 2022 Pasal 1 Rekam Medis adalah
dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Struktur organisasi merupakan perangkat manajemen yang menggambarkan
pembagian tugas, koordinasi dan kewenangan serta fungsi dari setiap jabatan yang
ada dalam organisasi. Struktur organisasi unit rekam medis berpedoman pada
struktur organisasi rumah sakit.
Organisasi dan pelayanan rekam medis di rumah sakit sangat penting dalam
menjaga integritas dan keamanan informasi medis pasien. Pelayanan rekam medis
yang baik sangat penting untuk mendukung perawatan pasien, penelitian medis, dan
kegiatan administratif rumah sakit. Semua proses dan kegiatan yang terkait dengan
rekam medis harus dilakukan dengan ketelitian, kepatuhan terhadap aturan privasi,
dan peningkatan kualitas untuk memberikan perawatan yang optimal kepada
pasien.
Pedoman pengorganisasian Rumah Sakit diperlukan agar pembagian tugas

dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Dengan adanya pembagian
tugas diharapkan setiap anggota organisasi dapat meningkatkan keterampilannya
11
secara khusus dalam menangani tugas-tugas yang diberikan. Hukum negara
penyusunan pedoma pengorganisasian Rumah Sakit adalah:
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 Tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045 Tahun

2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum
Berikut adalah beberapa alasan mengapa organisasi dan pelayanan rekam medis
dirumah sakit sangat penting:
1. Koordinasi Tim Medis: Rekam medis menjadi sarana komunikasi antara
anggota tim medis yang terlibat dalam perawatan pasien. Informasi yang
terdokumentasi dengan baik memungkinkan kolaborasi dan koordinasi yang
efektif antara dokter, perawat, spesialis, dan profesional kesehatan lainnya.
Ini membantu dalam perencanaan perawatan yang terkoordinasi dan integrasi
yang lebih baik antara berbagai layanan kesehatan.
2. Rujukan dan Konsultasi: Rekam medis yang lengkap dan akurat sangat
penting saat merujuk pasien ke spesialis atau fasilitas medis lainnya.
Informasi medis yang terdokumentasi dengan baik membantu dokter atau ahli
medis lainnya untuk memahami riwayat pasien dan memberikan rekomendasi
atau konsultasi yang tepat. Hal ini dapat mempercepat proses diagnosa,
pengobatan, dan perawatan yang diberikan.
3. Privasi dan Keamanan Informasi: Organisasi dan pelayanan rekam medis juga
harus memprioritaskan privasi dan keamanan informasi pasien. Rekam medis
harus dilindungi secara seksama dari akses yang tidak sah atau pengungkapan
yang tidak diizinkan. Penerapan kebijakan dan langkah- langkah keamanan
yang tepat, seperti enkripsi data, pengendalian akses, dan audit, diperlukan
untuk menjaga kerahasiaan informasi medis dan mencegah penyalahgunaan.
12
4. Direktur
Direktur Rumah Sakit merupakan jabatan strategis dalam manajemen rumah

sakit. Oleh karena itu, dibutuhkan sosok profesional yang memahami
manajemen rumah sakit dan berjiwa enterpreneurship.
Kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 ayat 1 huruf a adalah pimpinan tertinggi dengan nama jabatan
kepala, direktur utama, atau direktur. Kepala Rumah Sakit atau direktur
Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas memimpin
penyelenggaraan Rumah Sakit.
5. Wadir medis
Wakil Direktur Pelayanan Medis merupakan posisi yang dibawahi

langsung oleh Direktur, yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bidang
Pelayanan Klinik dan keperawatan.Wakil Direktur Medis ini memiliki tugas
yang meliputi perencanaan, pengorganisasian, koordinasi, pengawasan dan
evaluasi terhadap pelayanan medik.Wakil Direktur Medis ini memiliki tugas
yang meliputi perencanaan, pengorganisasian, koordinasi, pengawasan dan
evaluasi terhadap pelayanan medis dan keperawatan .
6. Bidang penunjang Medis
Bidang penunjang medis adalah seorang tenaga kesehatan yang memiliki
kemampuan managerial dan memenuhi persyaratan yang diberi tanggung
jawab dan wewenang mengelola pelayanan penunjang medis.
7. KASUBID SIRS
Adalah seorang yang berpengalaman bekerja di rumah sakit dan memiliki
kemampuan manajerial RS.Dan bisa mengendalikan, mengkoordinir
instalansi IT/SIMRS.
8. Kepala instansi rekam medik
Mengkoordinir kegiatan Rekam Medis meliputi Pendaftaran Pasien,
Penjajaran dan Koding, dan Catatan Medis sehingga tercipta rekam medis
yang bermutu, memenuhi kepuasan pasien dan para tenaga kesehatan
pengguna rekam medis.
Sistem pelayanan rekam medis terdiri dari :
13
a. Penerimaan pasien
Penerimaan pasien (admisi), adalah serangkaian proses penerimaan pasien
untuk mendapatkan pelayanan di rumah sakit yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien di tempat penerimaan pasien.
b. Analisa
Analisa terbagi menjadi 2 yaitu :
A. Analisa kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review isi rekam medis yang
dilakukan dengan tujuan untuk dapat menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Analisis kuantitatif juga disebut
sebagai analisis ketidaklengkapan dari segi formulir yang harus ada maupiun
dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada
formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
B. Analisa kualitatif
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukanterhadapdokumen

rekam medis untuk mengidentifikasi tentang ketidaklengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis.
c. Assembling
Assembling rekam medis adalah salah satu bagian di unit rekam medis
dengan tugas pokok mengurutkan kembali dokumen rekam medisdari rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap sesuai dengan kronologi penyakit pasien
yang bersangkutan.
d. Pengkodingan
Merupakan salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk

memberikan kode dengan huruf atau dengan angka ataukombinasihuruf dan
angka yang mewakili komponen data
e. Pengolahan berkas dan pelaporan
kegiatan pengolahan dokumen/berkas rekam medis dengan seluruh

staf pelaksana dalam mengevaluasi keterlambatan pengembalian dan
ketidaklengkapan lembar RM.
14
f. Penyimpanan
Filling (penyimpanan) adalah salah satu bagian dari unit rekam
medis yang bertugas menyimpan dokumen rekam medis, menyediakan
dokumen rekam medis, meretensi dokumen rekam medis, dan membantu
dalam pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis.
15
16
3.1.2 Hasil
Implementasi atau penerapan organisasi rekam medis di RSU Imelda

Pekerja Indonesia harus meningkatkan kualitas tenaga rekam medis yang
profesional guna memenuhi hasil capaian impelementasi yang baik seperti
peningkatan kualitas layanan yang baik, efisiensi operasional, peningkatan
keamanan pasien serta inovasi medis. Dan atas dasar tersebut adanya
perencanaan sumber daya manusia yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan peputaran orang ke dalam dan keluar organisasi salah satunya
dengan memfasilitasi pendidikan dan memilih tenaga rekam medis yang
profesional. Tujuannya supaya mendayagunakan sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sesuai dengan
persyaratan jabatan. Seperti direktur dengan persyaratan mempunyai
kemampuan di bidang perumahsakitan pendidikan S2 bertugas
menyelenggarakan pelayanan kesehatan, wadir medis dengan pendidikan
minimal dokter umum/S2 bidang kesehatan bertugas menyusun dan
menetapkan perjanjian kinerja, bidang penunjang medis berpendidikan
minimal S1 bidang kesehatan bertugas merumuskan strategi pencapaiantarget
kinerja serta penugasan pejabat fungsional dan pelaksana di bawah koordinasi
di bawah wakil direktur, KASUBID SIRS pendidikan minimal S1 komputer
bertugas memimpin dan mengarahkan instalansi IT/SIMRS untuk bisa
mencapai visi, misi, dan juga tujuan organisasi, kepala instansi rekam medik,
kepala instansi rekam medik pendidikan minimal D3 rekam medis bertugas
menjalankan fungsi manajemen rekam medis yaitu menganalisa dan
mengevaluasi efektivitas pelayanan rekam medis, penerimaan pasien
pendidikan minimal D3 rekam medis berugas melaksanakan kegiatan
pendaftaran agar dapat berjalan dengan lancar sesuaiketentuan yang berlaku,
analisis data pendidikan minimal D3 rekam medis bertugas menganalisis
kelengkapan status pasien yang terdapat di formulir rekam medik, jika belum
lengkap maka dikembalikan ke dokter, perawat, apoteker, assembling
pendidikan minimal D3 rekam medik bertugas menerima dan meneliti
kelengkapan isi dan merakit urutan kembali formulirrekam medik, koding
minimal D3 rekam medik bertugas mencatat dan
17
meneliti kode penyakit dari diagnosa yang ditulis dokter, pelaporan
pendidikan minimal D3 rekam medik bertugas menyiapkan bahan rancangan
kegiatan pengolahan dokumen/berkas rekam medis, penyimpanan pendidikan
minimal D3 rekam medis bertugas menerima dan menyimpan dokumen
rekam medis yang sudah lengkap.
18
Berikut struktur organisasi rumah sakit dan rekam medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia :
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Gambar 3. 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit
19
2. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit
STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA
DIREKTUR
WADIR MEDIS
BIDANG PENUNJANG MEDIS
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIK KASUBID SIRS
PENGKODINGAN PENGOLAHAN PENYIMPANAN

PENERIMAAN PASIEN ANALISA ASSEMBLING
BERKAS DAN
PELAPORAN
Gambar 3. 2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSU IPI Medan
20
3.1.3 Pembahasan
Berdasarkan PP nomor 77 tahun 2015 pasal 7 ayat 1, RSU IPI telah

memenuhi kriteria struktur sebuah organisasi. Struktur organisasi di RSU
Imelda Pekerja Indonesia sesuai dengan PERPRES Nomor 77 tahun 2015
tentang Pendoman Organisasi Rumah Sakit dimana ada struktur organisasi
pada rumah sakit paling sedikit terdiri dari :
1. Kepala rumah sakit atau Direktur rumah sakit
2. Unsur pelayanan medis
3. Unsur keperawatan
4. Unsur penunjang medis
5. Unsur administrasi umum dan keuangan
6. Komite medis
7. Satuan pemeriksaan internal
Dengan adanya struktur organisasi yang lengkap diharapkan sebuah

organisasi memiliki manajemen yang baik dalam memberikan pelayanan
kepada pasien yang datang berkunjung.
Pengorganisasian Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia telah dilakukan
secara tertata danteratur, baik dalam pembagian tugas dari masing-masing unit
yang ada di rumah sakit umum imelda, dimana pengorganisasian yang
dilakukan untuk bisa lebih mempermudah dalam mencapai tujuan dari rumah
sakit umum imelda. Dengan adanya penanggung jawab di setiap masing-
masing unit, akan lebih mempermudah dalam melaksanakan tugas maupun
pelaporan yang dilakukan.
21
3.2 Cpmk 2 : mampu mempolakan alur dan prosedur pelayanan pasien
secara tepat dan sistematis
3.2.1 Teori
Permenkes No. 1045/MENKES/PER/XI/2006 Rumah Sakit adalah:
Suatu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan rawat inap
dan rawat jalan yang memberikan pelayanan jangka pendek dan jangka panjang
yang terdiri dari observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-
orang yang menderita sakit, cidera, dan melahirkan sarana upaya kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan
untuk tenaga kesehatan dan penelitian.
Adapun kami coba menjelaskan alur pendaftaran Pasien Rawat
Jalan,Rawat Inap, Dan Pasien Gawat Darurat Yang Datang Ke Rumah Sakit,
yaitu:
C. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan

menjadi 2 diantaranya:
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat.
D. Kedatangan pasien dapat terjadi karena:
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
E. Alur dan prosedur Pelayanan Pasien Rawat Jalan
1. Mendaftarkan Identitas Pasien Di Ruang Loket/Kartu

2. Pengunjung harus mendaftarkan diri di loket/kartu agar tercatat dalamkartu
kunjungan pasien, dengan menunjukkan kartu identitas (KTP, askes,
22
jamkesmas) yang masih berlaku.
3. Menunggu Giliran Panggilan Di Ruang Tunggu
4. Silakan menuju ruang tunggu rumah sakit, menanti giliran panggilan
pelayanan yang diperlukan.
5. Menuju Ruang Periksa Pelayanan Rawat Jalan
6. Setelah mendapatkan giliran dipanggil oleh petugas, pasien diarahkan
langsung menuju tempat pemeriksaan dokter sesuai keluhan yang
dialaminya.
7. Mengambil Resep Obat Di Ruang Apotek
8. Pengunjung yang mendapatkan resep obat, setelah diperiksa dokter,
dimohon menunggu dengan sabar, pelayanan obat yang bisa ditebus
langsung di ruangan apotek puskesmas.
9. Membayar di Kasir
10. Pasien Pulang
11. Para pengunjung mengecek kembali perlengkapan yang dibawa dan
diwajibkan selalu berpartisipasi aktif menjaga kebersihan dan keasrian
ruangan pelayanan dan halaman rumah sakit.
Alur Dan Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Inap
1. Pasien/Keluarga melakukan pendaftaran sesuai persyaratan pelayanan

2. Petugas UGD mengantar pasien ke Ruang rawat Inap
3. Petugas rawat inap melakukan asuhan medis dan keperawatan selama
perawatan
4. Pemeriksaan penunjang tambahan bila diperlukan
5. Penyelesaian administrasi
6. Pasien pulang/dirujuk
Alur Dan Prosedur Pelayanan Pasien Gawat Darurat
1. Pasien masuk ke IGD

2. Perawat melakukan TRIASE
3. Pasien/keluarga pasien menuju pendaftaran untuk mendaftarkan diri ke
IGD
23
4. Jika ada pemeriksaan penunjang maka pasien di arahkan ke ruangan
pemeriksaan penunjang
5. Jika sudah selesai pemeriksaan penunjang maka pasien kembali ke ruang
IGD
6. JIka pasien dinyatakan boleh pulang maka pasien langsung menuju
farmasi/kasir rawat jalan untuk menyelesaikan biaya pemeriksaan rawat
jalan yang timbul.
7. Jika pasien harus dirawat maka pasien/keluarga pasien menuju ke admission
untuk menyelesaikan administrasi rawat inap
24
3.2.2 Hasil
1. Alur Penerimaan Pasien Rawat Inap Di RSU IPI
Gambar 3. 3 alur pelayanan pasien rawat inap RSU IPI
Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Inap
1. Pasien datang dan melakukan registrasi di TPPRI (Tempat Pendaftaran

Pasien Rawat Inap).
2. Pasien diantar petugas ke rawatan tujuan pasien
3. Pasien diperiksa Dokter/Perawat/Bidan Rawat Inap
4. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang, Dokter/Perawat/Bidan akan

mengarahkan pasien ke penunjang
5. Setelah pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan akan diberikan keluarga
25
pasien ke Dokter pemeriksa pasien.
6. Dokter memberikan Resep obat Pasien untuk mengambil obat di Depo

Rawat Inap.
7. Apabila pasien umum pulang/ Dirujuk / meninggal keluarga pasien akan
diarahkan Petugas untuk membayar ke UPAT/ Kasir.
8. Hasil pemeriksaan akan diberikan keluarga pasien ke Dokter pemeriksa
pasien.
2. Alur Penerimaan Pasien Rawat Jalan Di RSU IPI
Gambar 3. 4 alur penerimaan pasien rawat jalan di RSU IPI
26
Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien Rawat Jalan
1. Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ);
2. Apabila Pasien Baru : Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru

yang telah disediakan;
3. Apabila Pasien Lama (Pasien yang pernah berobat sebelumnya) : Pasien
menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di TPPRJ;
4. Petugas TPPRJ menyiapkan berkas rekam medis pasien dan
mengirimkannya ke poliklinik;
5. Pasien mendapatkan pelayanan di poliklinik yang dituju;
6. Tenaga medis menetapkan diagnosis untuk pasien dan pasien dinyatakan

pulang atau rawat inap.;
7. Jika pasien diizinkan pulang maka pasien dapat menuju ke bagian farmasi
untuk memesan obat dan untuk mengambil obat dapat dilakukan setelah
pasien membayar biaya pelayanan dan obat di kassa (bank);
8. Pasien diizinka pulang. Apabila pasien memerlukan perawatan lebih lanjut
(rawat inap) akan dibuatkan surat pengantar dirawat yang akan dibawa
pasien untuk melakukan pendaftaran pasien rawat inap;
9. Setelah mendaftar di TPPRI pasien akan diantar ke bangsal oleh perawat;
10. Pasien mendapatkan perawatan dan obat-obatan;
11. Setelah dinyatakan boleh pulang oleh dokter, keluarga pasien atau pasien
mengurus administrasin dan pembayaran biaya perawatan di kassa (bank)
kemudian diizinkan pulang.
27
3. Alur Penerimaan Pasien Gawat Darurat Di RSU IPI
Gambar 3. 5 alur penerimaan gawat darurat di RSU IPI
Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien IGD
1. Pasien masuk ke IGD
2. Kemudian dilakukan triase terhadap pasien
3. Dilakukan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD
4. Pasien melakukan pemeriksaan penunjang tergantung pada instruksi

dokter.
5. Pasien diberi tindakan medis
6. Dokter menginstruksikan apakah pasien pulang/dirujuk/dirawat inap
7. Jika pasien dibolehkan pulang, maka sebelum pulang pasien mengambil

obat terlebih dahulu di farmasi, kemudian melakukan pembayaran di kasir
8. Jika pasien dianjurkan rawat inap, maka pasien melakukan registrasirawat
inap.
28
3.2.3 Pembahasan
Alur dan prosedur pelayanan pasien di RSU Imelda Pekerja Indonesia
dalam pelaksanaannya yang kami lihat dilapangan, sudah sesuai dengan gambar
alur pelayanan pasien yang ada dirumah sakit, dan sesuai dengan SOP rumah sakit
1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah pendaftaran pasien untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan di poliklinik, IGD, dan pemeriksaan alat
medis yang ada di RSU Imelda Pekerja Indonesia. Pasien Lama adalah pasien
yang sudah pernah berobat sebelumnya dan Pasien Baru adalah pasien yang
belum pernah berobat sebelumnya di RSU Imelda Pekerja Indonesia
2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pendaftaran pasien yang baru pertama kali datang ke RSU Imelda Pekerja
Indonesia untuk mendapatkan pelayanan medis sebagai pasien rawat inap di RSU
Imelda Pekerja Indonesia
3. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Pendaftaran pasien emergency yang datang ke RSU Imelda Pekerja
Indonesia untuk mendapatkan pelayanan medis di Instalansi Gawat Darurat (IGD)
yang dimulai saat pasien tiba IGD hingga pasien pulang rawat jalan,dirawat inap
(transfer internal) atau dirujuk ke rumah sakit lain (transfer eksternal).
29
3.3 CPMK 3 : MAMPU MEMPOLAKAN ALUR DAN PROSEDUR REKAM
MEDIS SECARA TEPAT DAN SISTEMATIS
3.3.1 Teori
Rekam Medis menurut Permenkes 24 tahun 2022 adalah dokumen yang
berisikan data, identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkah rekam medis elektronik adalah
rekam medis yang digunakan untuk system elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan rekam medis.Rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas, tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Secara
umum, kegunaan rekam medis adalah :
a. Medis komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan
c. Dasar untuk merencakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
d. Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama dirawat di rumah sakit.
e. Dasar untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kepada kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
f. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
g. Dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Sumber dokumentasi, sekaligus bahan pertanggungjawaban dan laporan.
30
3.3.2 Hasil
PETUGAS
IGD
TPPRI
PASIEN LAMA
PASIEN BARU
BERKAS REKAM MEDIS BERKAS REKAM MEDIS

BARU PASIEN DICARI DI
RUANGAN PENYIMPANAN
SETELAH PASIEN MENDAFTAR

BERKAS DIANTAR KE IGD
SETELAH SELESAI PERAWATAN
DAN REKAM MEDIS DIISI OLEH
PETUGAS PEMBERI
PELAYANAN REKAMMEDIS
UNIT RAWAT DIKEMBALIKAN KE UNIT
INAP REKAM MEDIS
LENGKAP REKAM MEDIS DIANALISIS

KELENGKAPANNYA
KODING
TIDAK LENGKAP
ASSEMBLING
DIKEMBALIKAN
KERUANGAN TERKAIT
DISIMPAN DIRUANGAN UNTUK DILENGKAPI
PENYIMPANAN
TELAH DILENGKAPI
Gambar 3.6 Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis RSU Imelda Pekerja
Indonesia
Sumber : RSU Imelda Pekerja Indonesia
31
Alur dan Prosedur pelayanan rekam medis di RSU Imelda Pekerja Indonesia
Medan:
1. Berkas rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat diterima di ruangrekam
medis
2. Petugas assembling melakukan analisa terhadap kelengkapan berkas
rekammedis dan melakukan pengembalian untuk dilengkapi
3. Petugas melihat berkas rekam medis : formulir yang kosong (tidak
digunakan) dikeluarkan dari dalam rekam medis
4. Petugas menyusun berkas rekam medis sesuai urutan pembatas (assesmen,
catatan pasien, diagnostik, persetujuan tindakan, observasi, resume,
administrasi) yang telah disediakan di dalam berkas rekam medis
5. Setelah berkas rekam medis diassembling petugas menyerahkan berkas
rekam medis kebagian pengkodingan untuk dilakukan koding.
3. PEMBAHASAN
Alur dan prosedur yang ada di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan mulai
dari pendaftaran, lalu berkas di antar ke poliklinik/ruang rawat, lalu kembali
keruang rekam medis untuk di assembling, analisa kelengkapannya, koding, dan
disimpang ke ruang filling. Dari hasil yang kami dapat bahwa alur pelayanan
rekam medis di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan sudah sesuai dengan SOP
dan teori yang ada.
Alur dan prosedur rekam medis, untuk alur dan prosedur rekam medis
dimulai diterimanya pasien dan pasien menuju poliklinik tujuan, dimana dalam
hal ini jika pasien baru maka petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis
baru untuk pasien dan untuk pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis nya
di filling kemudian diantarkan menuju poliklinik tujuan pasien. Setelah pasien
pulang, dan petugas yang memberikan tindakan pelayanan kesehatan kepada pasien
selesai mengisi rekam medis pasien, rekam medis pasien dikirim kembali ke unit
rekam medis untuk di koding, sebelum rekam medis pasien dikoding petugas akan
memeriksa terlebih dahulu rekam medis kelengkapan isi rekam medis pasien.
32
3.4 CPMK 4 : MAMPU MELAKSANAKAN SISTEM DAN SUBSISTEM
REKAM MEDIS (RESGISTRASI : PENAMAAAN DAN
PENOMORAN) SECARA TEPAT DAN BERTANGGUNG JAWAB
3.4.1 Teori
1. Registrasi
Registrasi merupakan bagian yang terdepan dari unit kerja rekam medis dan
di rumah sakit, dimana registrasi merupakan awal pasien mendapatkan pelayanan,
registrasi sebagai kegiatan pendaftaran pasien untuk mengumpulkan data pasien
untuk kebutuhan administrasi sekaligus awal untuk mengetahui keperluan pasien.
Registrasi juga suatu pengumpulan data identifikasi pasien yang berupa data
administrasi dalam rekam medis. Registrasi akan memudahkan pengolahan dalam
menghitung jumlah pengunjung, jenis pengunjung, dan cara pembayaran. Secara
umum registrasi terbagi menjadi 2, yaitu: registrasi pasien rawat jalan, registrasi
pasien rawat inap.
2. Penomoran
Terdapat 3 jenis sistem penomoran yang digunakan di unit rekam medis di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, yaitu :
1. Serial Numbering System
Merupakan sistem penomoran rekam medis, dimana setiap pasien
yang berkunjung di sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor
baru. Misal, jika seorang pasien terdaftar 5 kali, maka pasien tersebut akan
memperoleh lima nomor rekam medis yang berbeda.
2. Unit Numbering System

Merupakan sistem penomoran rekam medis, dimana setiap pasien
berobat di fasyankes akan menerima satu nomor yang akan digunakan untuk
selamalamanya, artinya setiap pasien berkunjung maka nomor rekam medis
pasien sama
3. Serial Unit Numbering System

Merupakan gabungan antara cara seri dan unit. Dimana setiap pasien
akan mendapatkan nomor baru lalu digabungkan yang kemudian disimpan
jadi satu di bawah nomor yang baru.
33
3. Penamaan
Merupakan tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam rekam medis,
yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasienyang
lainnya. Tata cara penulisan nama pada rekam medis pasien :
A. Penulisan Nama Orang Indonesia
Nama tunggal, cara penulisan namanya adalah sesuai dengan nama
aslinya, Contoh : Nama => Jajang, Ditulis => Jajang
Nama majemuk, cara penulisannya adalah sesuai dengan nama
aslinya, Contoh : Nama => Anton Baskara, Ditulis => Anton Baskara
B. Nama keluarga, cara penulisannya adalah dengan menjadikan nama
keluarga sebagai kata tangkap utama.
Contoh : Nama => Basuki Mangunwijoyo, Ditulis => Mangunwijoyo
Basuki
C. Nama marga, suku atau clan, cara penulisannya adalah menjadikan
nama suku, marga atau clan sebagai kata tangkap utama.
Contoh : Nama => Abdul Haris Tutupoli, Ditulis => Tutupoli Abdul
Haris
D. Nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki, cara penulisannya
adalah menjadikan nama laki-laki yang digunakan sebagai kata tangkap
utama.
Contoh : Nama => Erni Johan, Ditulis => Johan Erni
E. Nama permandian, cara penulisannya adalah berdasarkan nama terakhir
Contoh Nama => Ignatius Hadi Sukarto, Ditulis => Sukarto
Hadignatius
F. Nama gelar, cara penulisannya adalah dengan cara menuliskan gelar-
gelar dibelakang nama asli di dalam tanda kurung
Contoh : Nama : R.R. Murbandini, Ditulis => Murbandini (R.R) ; Nama
Prof. Dr. Emil, Ditulis => Emil (Prof. Dr) ; Nama : K.G.P.H Ir Jani
Ditulis => Jani (K.G.P.H, Ir) ; Nama : Nn. Sumantini S.H, Ditulis :
Sumantini (Nn.S.H)
G. Nama singkatan, dibedakan menjadi dua yakni nama singkatan yang
diketahui kepanjangannya dan nama singkatan yang tidak diketahui
kepanjangan.
Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, cara
penulisannya yakni : Contoh : Nama => A. Bambang Rano, Ditulis =>
Rano Bambang, A
Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, cara penulisannya
yakni Contoh : Nama => R.I. Sopyan, Ditulis => Sopyan Rais Idris
34
H. Penulisan Nama Orang Cina,Korea,Vietnam,dan Sejenisnya,
dikelompokan menjadi :
Nama asli, ditulis seperti di bawah ini :
Contoh : Nama => Le Duc To, Ditulis => Le Duc To
I. Nama gabungan dengan nama Eropa, cara penulisannya adalah menjadi
nama asli cina sebagai kata tangkap utama.
Contoh : Nama => Chingse Josh, Ditulis => Chingsi Josh
J. Penulisan Nama Orang India, Jepang, Muang Thai, dan sejenisnya, tata
cara penulisannya adalah kata akhir selalu dijadikan kata tangkap
utama.
Contoh : Nama => Rasyi Gandhi, Ditulis => Gandhi, Rasyi
K. Penulisan Nama Orang Arab, Persia, Turki dan Sejenisnya, dikelompo
menjadi : Nama keluarga, cara penulisannya adalah menjadikan nama
keluarga sebagai kata tangkap utama
Contoh : Nama=> Walid Sungkar, Ditulis => Sungkar, Walid ; Nama
=>Abdullah Said Soleh, Ditulis => Soleh, Abdullah Said
Nama yang menggunakan kata-kata Bin, ditulis seperti berikut :
Contoh Nama => Ali Bin Usman, Ditulis => Usman, Ali Bin
Contoh : Nama => Ali Bin Usman Soleh, Ditulis => Soleh, Ali Bin
Usman
Contoh : Nama => Gozali Bin Ali Bin Usman, Ditulis => Usman, Ali
Bin Gozali
L. Nama menggunakan Van, Van Den, Van Der, Von, dll, ditulis
sebagai mana berikut.
Contoh : Nama => Josh Van Honder, Ditulis => Honder, Josh
35
3.4.2 Hasil
1. Registrasi
Sistem registrasi pasien RS IPI melalui SIMRS
Gambar 3. 7 Sistem Registrasi di RS IPI
Di RS Imelda Medan Pekerja Indonesia, Pendaftaran atau Registrasi

pasien merupakan bagian terdepan dari pelayanan Rumah Sakit, pasien didata
identitas dan keperluan kunjungannya ke Rumah Sakit menggunakan SIRS.
Dalam registrasi tersebut harus menggunakan SPO yang ada di rumah sakit
Imelda Medan pekerjaan Indonesia, dimana cara registrasi tersebut yaitu :
1. Di awali dengan pasien mengambil nomor antrian ke loket pendaftaran
2. Petugas memanggil sesuai nomor antrian
3. Petugas juga menanyakan apakah Pasien menggunakan BPJS atauumum
4. Petugas menanyakan kepada pasien sudah pernah berobat atau belum
jika belum pernah dan menggunakan BPJS petugas menayangkan
identitas pasien seperti (KTP , KIB, dan kartu BPJS ) dan memberikan
nomor rekam medis yang baru jikalau sudah pernah petugas hanya.
Menanyakan kepada pasien identitas nya tanpa memberi nomor RM yang baru.
1. Kemudian petugas melakukan registrasi
2. Petugas memberikan nomor antrian ke pasien untuk ke poli
3. Dan petugas mengarah pasien ke poli yang dituju.
36
2. Penomoran
Gambar 3. 8 Sistem Penomoran Rekma Medis
1. Sistem pemberian nomor rekam medis di RSU Imelda PekerjaIndonesia

menggunakan Sistem Penomoran Unit ( Unit Numbering System ) yaitu
2. suatu sistem penomoran yang memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien yang datang berobat jalan maupun rawat inap, gawat darurat dan
bayi baru lahir.
3. Setiap pasien baru yang datang di RSU Imelda Pekerja Indoneisa, baik
pasien rawat jalan maupun rawat inap diberikan nomor rekam medis yang
berlaku setiap kali pasien berobat di RSU Imelda Pekerja Indonesia.
4. Nomor rekam medis ini dicetak pada sampul berkas rekam medis dengan
menggunakan spidol berwarna hitam.
5. Nomor rekam medis ini akan dimasukkan kedalam aplikasi SIMRS untuk
mempermudah pencarian nama pasien disaat pendaftaran.
6. Nomor rekam medis ini juga di cetak dalam bentuk barcode untuk di
tempelkan pada setiap formulir yang di pergunakan selama pasien di
RSU Imelda Pekerja Indonesia.
37
3. Penamaan
Sistem penamaan di RSU Imelda Pekerja Indonesia :
Gambar 3.9 Sistem Penamaan Pasien
Tata cara penulisan nama pasien di RSU IPI Medan, yaitu :

1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari suku kata atau lebih.
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP, Kartu Keluarga yang masih berlaku
dan memuat tanggal lahir pasien tersebut.
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien, digunakan ejaan baru yang di
sempurnakan menggunakan huruf cetak.
4. Perkataan Tuan, Nyonya, Saudara/I, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
5. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan Namanya harus

disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
38
3.5 CMPK 5 : MAMPU MELAKSANAKAN SISTEM DAN SUBSISTEM
REKAM MEDIS (PENGOLAHAN : ASSEMBLING, ANALIZING, KODING,
INDEXING FILLING) SECARA BERTANGGUNG JAWAB, BERMUTU,
KONTINYU, DAN KONSISTEN
3.5.1 Teori
1. Assembling
Assembling rekam medis adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan

rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit, menata, menyusun,merapikan
formulir- formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, maupun rawat inap,
sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan siap pakai kalau
dibutuhkan.
2. Analizing
Analisa rekam medis adalah analisa untuk memeriksa kelengkapan dan
kekonsistenan data-data yang ada di dalam rekam medis pasien. Analisarekam
medis menurut pengelompokannya dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Analisa kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud untuk menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis.
b. Analisa kualitatif
Analisa Kualitatif adalah review pengisian rekam medis yangberkaitan

tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis
tersebut akurat dan lengkap.
3. Koding
Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis

untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi
huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Tata cara kodefikasi penyakit di ICD 10:
a. Tentukan terminologi medis dari diagnosa penyakit yang akan dikode.
b. Tentukan lead term dari terminologi medis diagnosa penyakit.
39
c. Cari abjad leadterm pada ICD 10 volume 3.
d. Setelah di dapat kodenya, cek kebenaran kode dengan

membuka pada ICD10 volume 1.
e. Cari blok kode yang telah di dapat pada ICD 10 Volume 3.
f. Jika kode diagnosa penyakit sama, maka benar bahwa kode

tersebut merupakan kode dari diagnosa penyakit yang
dicari.
Tata cara kodefikasi tindakan di ICD 9 CM:

a. Tentukan Leadterm dari tindakan yang akan dikode.
b. Cari abjad leadterm tindakan yang akan dikode pada ICD

9 halaman belakang.
c. Ketika kode sudah di dapat, cek kebenaran kode dengan
membuka pada ICD 9 halaman depan.
d. Jika kode yang didapat sama, maka benar bahwa kode
tersebut merupakan kode tindakan yang dicari.
4. Indexing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Di dalam kartu Indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis-jenis indeks
a. Pasien
b. Indeks Penyakit /Diagnosis
c. Indeks Dokter
d. Indeks Kematian
5. Filling
Menurut Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, system penyimpanan (Filling)
rekam medis merupakan cara penyimpanan berkas rekam medis yang
diselenggarakan dalam dua cara yaitu sentralisasi dan desentralisasi:
a. Sentralisasi
40
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral, yakni
suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis
pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat ke dalam suatu folder
tempat penyimpanan.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi,

yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan berkas rekam
medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder
tersendiri dan atau tempat tersendiri. Biasanya berkas rekam medis pasien
rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan berkasrekam
medis di unit rekam medis atau ditempat pendaftaran rawat jalan, sedangkan
berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruang penyimpanan lain, seperti
di bangsal atau unit rekam yang terpisah dari tempat penyimpanan rekam
medis rawat jalan.
41
5.4.2 Hasil
1. Assembling
Contoh assembling di RSU IPI
Gambar 3.10 Sistem Assembling
Berikut adalah urutan assembling berkas rekam medis di RSU Imelda

Pekerja Indonesia:
1. Asesmen
2. Catatan Pasien
3. Diagnostik
4. Persetujuan
5. Tindakan
6. Observasi
7. Resume
8. Administrasi
42
Tabel 3. 1 Urutan Assembling formulir rekam medis di RSU IPI :
43
44
45
2. Analizing
Berdasarkan pengamatan kami di lapangan di RSU IPI Medan, hanya melakukan analisis
kuantitatif rekam medis, sesuai dengan teori analisis kuantitatif Huffman, analisis kuantitaif
rekam medis pasien dilakukan untuk menemukan ketidak lengkapan pada berkas rekam medis
pasien, dengan cara mereview 4 komponen utama, yaitu identitas pasien, autentifikasi, pengisian
laporan penting dan pendokumentasian. Namun, untuk analisis kualitatif tidak dilakukan di RSU
IPI Medan.
3. Koding
Tabel 3. 2 Pengkodingan Diagnosia Penyakit
N DIAGNOSA KODE TATA CARA PENCARIAN

O PENYAKIT
1. Bronchopneumonia J18.0 • Tentukan terminology medis dari

penyakit yang ingin di cari
• Lalu buka buku ICD-10 Vol 3, dan
cari dari leadterm “B”. Ternyata
Bronchopneumonia terdapat pada
hal 426 dengan kode penyakit
J18.0
• Untuk memastikannya buka buku
ICD-10 Vol 1, dan cari dari
leadterm “J”. Ternyata
Bronchopneumonia terdapat pada
hal 85 dengan kode penyakit J18.0
2. False labour O47.9 • Tentukan terminology medis dari

cari dari leadterm “F”. Ternyata
False Labour, unspecified, terdapat
pada hal 633 dengan kode penyakit
O47.9
leadterm “O”. Ternyata False
Labour, unspecified, terdapat pada
hal 271 dengan kode penyakit
O47.9
46
3. Fever R50.9 • Tentukan terminology medis dari
cari dari leadterm “F”.Ternyata
“Fever” terdapat pada hal 273
dengan kode penyakit R50.9
leadterm “R”. Ternyata Fever,
unspecified, terdapat pada hal 773
dengan kode penyakit R50.9
4. Indeks
Gambar 3.11 Index Pasien
Gambar 3.12 Index Dokter
47
Gambar 3.13 Index Penyakit
Tabel 3.4 Indeks Kematian
No Nama No. JK Tanggal Jam Diagno ruan Um

Pasie RM Kematian Kematia sa g ur
L P
n n
1 Ny. J 2890 P 30-01-2023 22 : 15 TB. ICU 46
xx R WIB Paru thn
2 Nn. N 3052 P 13-01-2021 22 : 15 TB. ICU 28
xx R WIB Paru thn
3 Tn. R 2875 L 16-12-2022 10 : 15 Asfiksi ICU 55
xx K WIB a Berat thn
4 Ny. M 2653 P 13-02-2021 23 : 52 RDS ICU 18
xx R WIB Acidosi thn
s
Metabo
lik
5 Tn. P 2890 L 30-01-2021 14 : 52 Pneum ICU 67 h
xx K WIB onia n
Sumber : Indeks Kematian RSU IPI
48
5. Filling
Penyimpanan dan jangka waktu penyimpanan rekam medis di RS IPI Medan, yaitu:
1. Sistem Penyimpanan dokumen rekam medis di RSU Imelda Pekerja
Indonesia Medan menggunakan sistem “Sentralisasi” dimana dokumen
rekam medis baik rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat di simpan dalam
satu map/folder rekam medis yang sama.
2. Sistem penjajaran dokumen rekam medis di RSU Imelda Pekerja Indonesia
adalah sistem angka akhir atau terminal digit filling.
3. Penyimpana rekam medis sudah terpasang teralis besi dan finger print untuk
menjaga keamanan berkas rekam medis dan hanya petugas rekam medis
yang memiliki akses keruang penyimpanan berkas rekam medis.
49
3.6 CPMK 6 : MAMPU MENGERJAKAN ATURAN DAN TATACARA
KODIFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN PADA SISTEM
PENCERNAAN DAN SISTEM ENDOKRIN SECARA TEPAT
SESUAI DENGAN ICD 10 DAN ICD 9
3.6.1 Teori
Sistem Pencernaan
Gangguan Sistem pencernaan adalah gangguan dari sistem pencernaan
yang mencakup mulut, kerongkongan, lambung, usus kecil, usus besar,
rektum dan anus. Padahal sistem pencernaan berfungsi untuk menerima
makanan, mencerna, menyerap nutrisi, dan membuang sisanya. Sistem
pencernaan merupakan bagian tubuh yang cukup luas. Selain ujung awal
dan akhir dari sistem pencernaan, ada beberapa organ lain yang juga
berhubungan dengan sistem pencernaan seperti hati, pankreas, dan kandung
empedu (Gunawan, 2019)
3.6.2 Hasil
Salah satu contoh penyakit dari sistem pencernaan adalah Gastritis.
a. Pengertian Gastritis
Gastritis adalah peradangan pada dinding lambung yang ditandai dengan
nyeri di ulu hati atau lambung. Jika dibiarkan, gastritis bisa berlangsung
bertahun-tahun dan menyebabkan komplikasi serius, seperti tukak
lambung.
Gambar 3.17 anatomi Gastritis

Sumber :Aldokter,
50
b. Etiologi Gastritis
Penyebab utama gastritis adalah bakteri Helicobacter pylori, virus, atau
parasit lainnya juga dapat menyebakan gastritis. Kontributor gastritis akut
adalah meminum alkohol secara berlebihan, infeksi dari kontaminasi
makanan yang dimakan, dan penggunaan kokain. Kortikosteroid juga dapat
menyebabkan gastritis seperti ibuprofen. (Dewit, Stromberg & Dallred,
2016).
Menurut (Gomez 2012) penyebab gastritis adalah sebagagi berikut :
a. Infeksi bakteri
b. Sering menggunakan pereda nyeri
c. Konsumsi minuman alcohol yang berlebihan
d. Stres
e. Autoimun
c. Patofisiologi Gastritis
Obat-obatan, alkohol, garam empedu, zat iritan lainnya dapat merusak
mukosa lambung (gastritis erosif). Mukosa lambung berperan penting dalam
melindungi lambung dari autodigesti oleh HCl dan pepsin. Bila mukosa
lambung rusak maka terjadi difusi HDl ke mukosa dan HCl akan merusak
mukosa. Kehadiran HCl di mukosa lambung menstimulasi perubahan
pepsinogen menjadi pepsin. Pepsin merangsang pelepasan histamine dari sel
mast. Histamin akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kepiler
sehingga terjadi perpindahan cairan intrasel ke ekstrasel dan menyebabkan
edema dan kerusakan kapiler sehingga timbul perdarahan pada lambung.
Biasanya lambung dapat melakukan regenerasi mukosa oleh karena itu
gangguan tersebut menghilang dengan sendirinya. Namun bila lambung
sering terpapar dengan zat iritan maka inflamasi akanterjadi terus menerus.
Jaringan yang meradang akan diisi oleh jaringan fibrin sehingga lapisan
mukosa lambung dapat hilang dan terjadi atropi sel mukosa lambung. Faktor
intrinsik yang dihasilkan oleh sel mukosa lambung akan menurun atau hilang
sehingga cobalamin (Vitamin B12) tidak dapat diserap di usus halus.
51
Sementara vitamin B12 ini berperan penting dalam pertumbuhan dan
maturase sel darah merah. Pada akhirnya klien gastritis dapat mengalami
anemia. Selain itu dinding lambung menipis rentan terhadap perforasi
lambung dan perdarahan. (Suratun, 2010)
Gambar 3.18 Patofisiologi Gastritis

Sumber : Suratun and Lusianah, 2010
Penyakit Pada Sistem Pencernaan yang terdapat di RSU IPI Medan

Nama Pasien : Ny s
No Rekam Medis : 28-57-XX
Anamnesa : Nyeri yang terasa panas atau perih di bagian ulu hati, perut
kembung, mual, muntah, dan hilang nafsu makan.
Diagnosa : Gastritis
Patofisiologi : Patofisiologi gastritis dimulai dari infeksi atau inflamasi
pada lapisan mukosa lambung. Pada lapisan mukosa lambung terdapat
kelenjar- kelenjar penghasil asam lambung, dan enzim pepsin. Asam
lambung bertugas memecah makanan, dan enzim pepsin mencerna
52
protein.
Teraphy: Antasida, Penghambat histamin 2 (H2 blocker),Antibiotik
Kode Penyakit : K29.7
Pemeriksaan Penunjang :
GastroscopyKode Tindakan : 44.13
3.6.3 Pembahasan
Aturan dan tata cara kodefikasi Sistem Pencernaan :
1. Langkah awal yang dilakukan untuk mencari kode penyakit Gastritis
adalah mencari Lead-term Gastritis pada Buku ICD-10 volume 3 pada
letter G.
2. Setelah membuka ICD-10 volume 3 ditemukan Gastritis dengan kode
K29.7 halaman 295.
Gambar 3.19 ICD 10 Volume 3 Gastritis

Sumber ICD-10 Volume 3, 2010
3. Untuk memastikan kode tersebut, maka bukalah ICD-10 volume 1

4. Ternyata K29.7 Gastritis ditemukan ICD-10 volume 1 halaman 504.
Gambar 3.20 ICD 10 Volume 1 Gastritis

Sumber : ICD-10 Voumel 1, 2010
5. Kemudian untuk mencari kode Tindakan, maka bukalah ICD-9 pada
bagian belakang dengan lead-term Gastroscopy.
6. Lalu, ditemukan Tindakan Gastroscopy dengan kode 44.13 ICD-9
halaman346.
Gambar 3.21 ICD 9 Gastroscopy

Sumber : ICD-9CM, 2010
53
7. Untuk memastikan kode tersebut, maka buka kembali ICD-9 pada
bagian depan.
8. Ternyata Gastroscopy dengan kode 44.13 ditemukan ICD-9 pada
halaman120.
Gambar 3.22 ICD 9 Gastroscopy

3.6.4 Teori
Sistem Endokrin
Sistem endokrin adalah system yang terdiri dari kelenjar endokrinbuntu
atau tanpa saluran yang tersebar pada bagian tubuh. Kelenjar endokrin ini
melaksanakan fungsinya dari dalam tubuh dengan cara memproduksi
hormon yang hasil sekresinya langsung kedalam tubuh dengan cara
memproduksi hormon yang hasil sekresinya langsung kedalam darah tanpa
melalui saluran (Swerhood, 2010).
3.6.5 Hasil
Salah satu penyakit dari system endokrin adalah akromegali.
a. Pengertian Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah kondisi ketika kadar gula dalam darah berada di

bawah normal. Selain sering dialami oleh penderita diabetes, beberapa
penyakit lain dan obat-obatan tertentu juga dapat menyebabkan kondisi ini.
(Yulia, 2016)
Gambar 3.23 Anatomi Hipoglikemia
54
b. Etiolofi Hipoglikemi
Kondisi ini terjadi ketika kadar gula darah turun drastis. Kondisi inilebih sering menyerang
pengidap penyakit gula akibat faktor berikut:
a. Penggunaan insulin yang berlebihan atau konsumsi obat penyakit

gula yang tidak teratur.
b. Pola makan yang tidak baik seperti kerap menunda makan ataumakan
terlalu sedikit.
c. Berolahraga atau aktivitas fisik lainnya secara berlebihan
tanpaasupan nutrisi yang tubuh butuhkan.
d. Kebiasaan mengonsumsi minuman beralkohol secara
berlebihan.(Yulia, 2016)
c. Patofisiologi Hipoglikemi
Hipoglikemi terjadi akibat adanya kelebihan insulin dan juga terjadinya gangguan
pertahanan fisiologis yaitu terdapat penurunan pada plasma glukosa. Glukosa
sendiri merupakan bagian terpenting di dalam tubuh sebagai bahan bakar
metabolisme yang harus ada untuk otak. Terjadinya penurunan kadar gula dalam
darah akan berkaitan pada system saraf pusat, sistem pencernaan dan sistem
peredaran darah.Konsentrasi glukosa yang dimiliki dalam darah yang normal
berjumlah 70-110 mg/dl. Penurunan jumlah kadar glukosa dalam darah akan
memicu respon pada tubuh, dimana ketika tubuh mengalamipenurunan kadar gula
dalam darah akan memicuterjadinya penurunan konsentrasi insulin secara
fisiologis, serta akan membuat tubuh kehilangan kesadaran. Oleh karena itu, jika
jumlah kadar gula yang di suplai oleh darah mengalami penurunan , tentunya akan
mempengaruhifungsi kerja otak. Saat tubuh ingin melakukan aktivitas yang banyak,
otak akan sangat bergantung pada suplai glukosa yang akan di berikan secara terus-
menerus dari dalam jaringan system saraf pusat. Di saat otak ke hilangan suplai
glukosa yang di butuhkan, tubuh akan merespondan secara berlanjut akan terjadi
penurunan kesadaran sehingga mengakibatkan terjadinya polanafas tidak efektif.
Ketergantungan yangdimiliki otak pada setiap menit suplai glukosa yang dimiliki
melalui sirkulasi di akibatkan karena ke tidak mampuan otak dalam pemenuhan
55
kadar cadangan glukosa sebagai glikogen di dalam otak. Selain itu jugaotak tidak
dapat mencampurkan glukosa dan hanya dapat menyimpan cadangan glukosa
dalam bentuk glikogen namun dalam jumlah yang kecil. Oleh karena itu, fungsi
kerja otak yang normal akan sangat bergantung pada konsentrasiasupan glukosa
dan sirkulasi. (Hasna, 2021)
Gambar 3.24 Patofisiologi Hipoglikemia
56
Penyakit Pada Sistem Endokrin yang terdapat di RSU IPI Medan
Nama : Ny. A
No RM : 2918xx
Diagnosa : Hipoglikemia
Anamnesa : Penurunan kesadaran, mual, muntah, nyeri uluh
hati, pucat dan batuk berdahak.
Tindakan : Pemeriksaan Darah
Obat-obatan : DEXTROSE 10 % INF, /8 jam
- NACL 3% INF, /8 jam
- NACL 0,9% 500 ML INF, /8 jam
- DEXTROSE 40% INF, /8 jam
3.6.6 Pembahasan
Aturan dan tata cara kodefikasi Sistem Endokrin :
1. Langkah awal yang dilakukan untuk mencari kode penyakit Hypoglycemia
adalah dengan menentukan lead-tearm, yaitu : Hypoglycemia.
2. Setelah itu buka buku ICD-10 volume 3 pada huruf H dan fokuskan pada
huruf berikutnya.
3. Lalu Diagnosa Hypoglycemia dengan kode E16.2 terdapat pada halaman
337.
Gambar 3.25 Diagnosa Hypoglycemia

Sumber : ICD-10 Volume 3, 2010
4. Kemudian untuk memastikan kebenaran kode tersebut, buka buku ICD-10
Volume 1.
5. Maka kode E16.2 terdapat di halaman 255.
57
Gambar 3.26 Diagnosa Hypoglycemia
Aturan dan tata cara kodefikasi Tindakan Other Examination

Blood adalah
1. Langkah awal dengan menetukan lead-term pada tindakan Microscopic
Examination Of Blood , yaitu : Examination.
2. Kemudian buka buku ICD-9 bagian belakang pada huruf awalan E
3. Selanjutnya lihat kategori identify tipe dari examination fokuskan dengan
point 9 yaitu other micriscopic examination.
4. Setelah itu fokus dengan kata berikutnya yaitu blood.
5. Maka ditemukan Examination Of Blood dengan kode 90.59 di halaman 325.
Gambar 3.27 Kode Tindakan Examination Of Blood

6. Untuk memastikannya maka buka buku ICD-9 pada bagian depan dan
sesuaikan dengan kode yang sudah didapat sebelumnya.
58
7. Maka kode 90.59 terdapat di halaman 246.
Gambar 3.28 Kode Tindakan Examination Of Blood

59
3.7 Cpmk 7 : Mampu Mengerjakan Aturan Dan Tata Cara Kodefiksi Penyakit
Dan Tindakan Pada Sistem Muskuloskletal, Respirasi, Kardiovaskuler Secara
Tepat Sesuai Dengan ICD 10 Dan 1CD 9
3.7.1 Teori
Sistem Musculoskelektal
Muskuloskeletal disoders merupakan suatu kondisi gangguan otot yang
dapat mempengaruhi sistem gerak seperti otot, tulang, sendi dan jaringan
ikat (tendon dan ligamen) sehingga kondisi tersebut dapat mengurangi
kemampuan dalam bekerja dan partisipasi dalam kehidupan sosial (WHO,
2018).
3.7.2 Hasil
Salah satu penyakit darisistem musculoskeletal adalah HNP Lumbal.
a. Pengertian HNP Lumbal
HNP lumbal atau hernia yang menjepit saraf di pinggang atau punggung
bawah, dapat memunculkan sejumlah gejala berikut: Sakit di punggung
bagian bawah yang makin memburuk ketika bergerak. Nyeri seperti
tertusuk di area bokong yang menjalar ke salah satu tungkai. (Mega, 2022)
Gambar 3.29 Anatomi HNP Lumbal/lumbar

Sumber : Michael Agus Prasetyo, 2022
60
b. Etiologi HNP Lumbal/lumbar
Penyebab Hernia Nukleus Pulposus (HNP) terjadi karena perubahan
degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya nucleus
pulposus yang ditandai dengan adanyapeningkatan usia. Annulus fibrosa
akan mengalami perubahan karena digunakan secara terus menerus.
Akibatnya, annulus fibrosa biasanya di daerah lumbal dapat menyembul
atau pecah (Yusuf, 2017)
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) timbul karena sobeknya annulus
fibrosus yang dipicu oleh suatu trauma derajat sedang dan terjadi secara
berulang mengenai discus intervertebralis. Gejala trauma yang dialami
pasien pada umumnya bersifat singkat, dan gejala yang disebabkan oleh
cidera pada diskus tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkandalam
beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke
arah medulla spinalis, atau mungkin rupture dan memungkinkan nucleus
pulposus terdorong terhadap sakus doral atau terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal (Helmi, 2012)
c. Patofisiologi HNP Lumbal/lumbar

Penyebab utama terjadinya penyakit HNP karena adanya cedera yang
diawali dengan terjatuh atau trauma pada daerah lumbal, tetapi lebihsering
terjadi karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan
yang tidak tepat inilah, sekat tulang belakang dan terdorong ke satu sisi
sehingga pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar maka
akan terjadi perobekan pada annulus pulposus yaitu cincin yangmelingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar.
Melengkungnya punggung kedepan akan menyebabkanmenyempitnya
atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian
belakang merenggang sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke
belakang. Hanya prolapsus discus intervertebralis yang terdorong ke
belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra
terdapat serabut saraf spinal beserta akarnya, dan apabila sampai tertekan
61
oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang
hebat pada bagian pinggang bahkan juga dapat menyebabkan kelumpuhan
anggota bagian bawah. (Mega, 2012)
Gambar 3.30 Patofisiologi HNP Lumbal/lumbar

Sumber : Doni, 2018
Penyakit Pada Sistem Musculoskelektal yang terdapat di
RSU IPI Medan
Nama Pasien : Tn. A
No Rekam Medis : 2847xx
Diagnosa : HNP (Hernia Nukleus Puposus)
Anamnesa : Pasien mengeluh nyeri bagian pinggang kiri dan
kanan dialami -/+ minggu, pasien juga mengeluh
tangan bagian kanan susah menggenggam, kaki
bagian kanan susah digerakkan karena nyeri lutut,
riwayat pendarahan(-).
62
Tindakan : Other Physical Therapy (Fisioterapi)
Obat-obatan : Meccobalamin 500 mcg.
3.7.2 Pembahasan
Aturan dan tata cara kodifikasi Sistem Musculoskelektal :
1. Langkah awal yang dilakukan untuk mencari kode penyakit
HNP (Hernia Nukleus Puposus) adalah mencari Lead-term
Hernia pada Buku ICD-10 volume 3 pada letter H.
2. Setelah membuka ICD-10 volume 3 pada huruf H dan fokuskan

pada huruf berikutnya. Terdapat tanda see Displacement
terdapat di halaman 319.
Gambar 3.31 Kode diagnosa HNP Pada

leadterm H
3. Selanjutnya buka pada letter D dan fokuskan pada kata Displacement.
a. Lumbar, lumbosacral
4. Di dapat kode M51.2 dan menunjukkan diagnosa HNP
Lumbar padahalaman 231.
63
Gambar 3.32 Kode diagnosa HNP Pada
leadterm D
5. Untuk memastikan kodetersebut, maka bukalah ICD-10 volume 1.
6. Ternyata diagnosa HNP dengan kode M51.2 ditemukan ICD-
10 volume1 halaman 465.
Gambar 3.33 Kode diagnosa HNP

Aturan dan tata cara kodefikasi Tindakan Other PhysicalTherapy adalah:
1. Langkah awal dengan menentukan lead-term Physical.
2. kemudian buka buku ICD-9 bagian belakang pada letter P, lalu
fokuskanpada kata Physical.
3. Setelah terdapat kata Physical Therapy terdapat instruksi see Therapy.
64
4. Lalu tindakan Physical Therapy terdapat di halaman 459 dengan kode
93.39.
Gambar 3.34 Tindakan Physical Therapy

5. Untuk memastikan kode tersebut, maka buka kembali
buku ICD-9bagian depan.
6. Maka, tindakan physical Therapy dengan kode 93.39
ditemukandihalaman 251.
Gambar 3.35 Tindakan Physical Therapy

3.7.3 Teori
Sistem Respirasi
Sistem respirasi adalah sekumpulan organ yang bekerja untuk
proses pernapasan manusia. Organ-organ Sistem Respirasi terdiri atas
beberapabagian yaitu:
1. Hidung
2. Mulut
3. Faring
4. Laring
5. Trakea
6. Bronkus
7. Paru-paru
65
Sistem respirasi disebut juga dengan sistem pernapasan yang
memiliki dua tugas utama yaitu membawa oksigen ke seluruh tubuh
agar sel-sel berfungsi dengan baik dan membantu tubuh
mengeluarkan karbon dioksida atau zat-zat limbah. Proses
pernapasan memegang fungsi vital bagi tubuh untuk bertahan hidup.
Oleh karena itu Anda harus menjaga kesehatan sistem pernapasan
terutama paru-paru untuk mengurangi risiko penyakit yang
berhubungan dengan pernapasan (Suryawinoto, 2017)
Gambar 3.36 Anatomi Respirasi

Sumber : Mendy R, 2023
3.7.4 Hasil
a. Pengertian Bronkopneumonia
Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur ataupun benda asing.
Bronkopneumonia adalah radang pada paru-paru yang
menggambarkan pneumonia yang mempunyai penyebaranberbercak,
teratur, dalam satu area atau lebih yang berlokasi didalam bronki dan
meluas ke parenkim paru.b (Sawitri, 2013)
Bronkopneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru
dimana peradangan tidak saja pada jaringan paru tetapi juga pada
bronkioli. Bronkopneumonia ini merupakan jenis pneumonia yang
paling umum terjadi pada anak-anak. Penyakit ini bahkan menjadi
salah satu penyebab kematian terbanyak akibat infeksi pada anak-
anak berusia di bawah 5 (lima) tahun. (Sawitri, 2013)
66
Gambar 3.37 Bronkopneumonia
Sumber : Bobby Ling, 2012
b. Etiologi Bronkopneumonia
Secara umun individu yang terserang Bronchopneumonia
diakibatkan oleh adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh
terhadap virulensi organisme patogen.Orang yang normal dan sehat
mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan
yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus,
gerakan siliayang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi
humoral setempat (Nurarif & Kusuma, 2015).
Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri,
jamur, protozoa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia antara lain:
1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.
2. Virus : Legionella pneumonia
3. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam
paru-paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama
(Nurarif & Kusuma, 2015)
67
c. Patofisiologi Bronkopneumonia
Gambar 3.38 Patofisiologi Bronkopneumonia

Bakteri atau virus masuk ke dalam tubuh, akan menyebabkan
gangguan atau peradangan pada terminal jalan nafas dan alveoli.
Proses tersebut akan menyebabkan infiltrate yang biasanya mengenai
pada multiple lous, terjadi desktruksi sel dengan menanggalkan fungsi
alveolar dan jalan nafas. Pada kondisi akut maupun kronik seperti
AIDS, cystic fibrosis, aspirasi benda asing dan kongenital yang dapat
meningkatkan resiko bronkopneumonia.
Kuman penyebab bronkopneumonia masuk kedalam jaringan paru-
paru melalui saluran pernafasan atas ke bronchioles, kemudian kuman
masuk kedalam alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn,
sehingga terjadi peradangan pada dinding bronchus atau bronkhiolus
dan alveolus sekitarnya. Kemudian proses radang ini selalu dimulai
pada hilus paruyang menyebar secara progresif ke Perifer sampai
seluruh lobus. (Sawitri, 2013)
68
Penyakit Pada Sistem Respirasi yang terdapat di RSU IPI Medan
Nama : Tn.J
No. RM : 2842xx
Diagnosa : Bronkopneumonia
Anamesa : Demam, Batuk, mual, muntah,sesak nafas
Tindakan : Foto Thorax
Obat-Obatan : Cefixime syr 3x6 ml, paracetamol 3x250 mg
3.7.5 Pembahasan
Langkah-langkah pencarian kodefikasi dan tindakan di ICD-10

danICD-9 CM
1. Langkah awal yang dilakukan untuk mencari kode penyakit
Bronchopneumonia adalah dengan menentukan lead-term, yaitu
“Bronchopneumonia” di ICD-10 Volume 3
2. Ditemukan Bronchopneumonia dengan kode J18.0 pada halaman 85.
Gambar 3.39 Kode Tindakan Bronchopneumonia

Sumber : ICD-10 Volume 3
3. Untuk memastikan kebenaran kode tersebut, maka bukalah ICD-10
Volume 1.
4. Maka, diagnosa bronchopneumonia dengan kode J18.0 ditemukan di
halaman 465 ICD-10 Volume 1.
Gambar 3.40 Kode Tindakan Bronchopneumonia

5. Kemudian untuk mencari kode tindakan, maka bukalah ICD-9 pada lead-
term Radiography.
6. Kemudian, kata Lung dengan kode 87.49 terdapat pada halaman 410.
69
Gambar 3.41 ICD-9 Kode Tindakan
Sumber : ICD-9 CM, 2010
7. Untuk memastikan kode tersebut, maka buka kembali ICD-9 pada bagian
depan.
8. Maka X-ray of lung dengan kode 87.49 ditemukan di halaman 235.
Gambar 3.42 ICD-9 Kode Tindakan

3.7.6 Teori
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Kardiovaskuler adalah suatu sistem yang secara umum
berperan mengedarkan darah ke seluruh tubuh, sekaligus membawa
oksigen dan zat gizi ke semua jaringan tubuh serta mengangkat semua
zat buangan. Bagian- bagian sistem kardiovaskuler yaitu jantung,
komponen darah, dan pembuluh darah (Miranto, 2019).
Gambar 3.43 Anatomi Kardiovaskuler

Sumber : Rifan Eka, 2020
70
3.7.7 Hasil
a. Pengertian
Cardiomyopathy adalah penyakit akibat kelainan di otot jantung.
Penyakit ini ditandai dengan melemahnya kemampuan jantung untuk
memompa darah. Gejala kardiomiopati bisa bervariasi, mulai dari
tubuh mudah lelah, napas pendek, pusing, hingga nyeri dada.
(Laksono, 2021)
Gambar 3.44 Anatomi Cardiomyopathy

Etiologi Cardiomyopathy
Kardiomiopati dapat disebabkan oleh faktor genetik dari anggota
keluarga dan kondisi penyakit lain yang mengganggu kinerja jantung.
Misalnya diabetes, hipertensi, infeksi pada jantung, penyakitjantung
koroner, penyakit autoimun, penyakit jaringan ikat, penyakit endokrin,
penyakit otot, dan amiloidosis sarkoidosis. Penggunaan obat-obatan
terlarang, kehamilan, dan pengobatan kanker juga bisa menyebabkan
penyakit ini muncul. (Laksono, 2021)
Patofisiologi Cardiomyopathy
Patofisiologi kardiomiopati awalnya diyakini terkait denganadanya
riwayat infeksi virus pada jantung sebelumnya, atau paparan cardiac
toxin, seperti alkohol, kokain, amfetamin, atau obat kemoterapi,
misalnya fluorouracil, yang menyebabkan kerusakan sel-sel miokard.
Kerusakan sel-sel miokard ini lama-kelamaan memicu reaksi imun
aberan terhadap sel miokard host itu sendiri. Reaksi autoimun ini
menyebabkan terjadinya disfungsi ventrikel dan dilatasi ventrikel di
kemudian hari.
Namun, terdapat lebih dari 50% kasus kardiomiopati tidak terkait
hal tersebut, sehingga dianggap idiopatik. Sekitar 35% dari kasus
idiopatik diperkirakan terkait genetik, dan sisanya merupakan
71
kardiomiopati sekunder akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya
Duchenne muscular dystrophy, serta kelainan mitokondrial,
metabolik, atau endokrin.
Berbagai studi sudah menunjukkan bahwa kardiomiopati
berhubungan dengan mutasi berbagai gen. Studi berbasis populasi
keluarga menunjukkan 15–30% pasien kardiomiopati dilatasi
memiliki keluarga dengan kondisi yang sama. Beberapa gen yang
kerap dihubungkan dengan kardiomiopati dilatasi, antara lain LMNA,
MYH7, TNNT2, TTN, RBM20, dan BAG3.
Gen TTN diduga berperan dalam 25% kasus kardiomiopati . Mutasi
pada gen TTN, yang berfungsi mengkode protein titin, menyebabkan
perubahan viskoelastisitas miokard. Mutasi pada gen ini diduga
berhubungan dengan konsumsi alkohol berlebihan dan infeksi virus,
misalnya human immunodeficiency virus (HIV). (Laksono, 2021)
Gambar 3.45 Patofisiologi Cardiomyopathy
72
Penyakit Pada Sistem kardiovaskuler yang terdapat di RS IPI Medan
Nama : Ny. O
No. RM : 2747xx
Diagnosa : Cardiomyopathy
Anamesa : Tungkai membengkak, batuk, tubuh mulai lelah
Tindakan : EKG
Obat-obatan : Antiartmia, antihipertensi
3.7.8 Pembahasan
Langkah-langkah pencarian kodefikasi dan tindakan di ICD-10 dan

ICD-9CM
1. Langkah awal yang dilakukan untuk mencari kode penyakit adalah
mencari pada buku ICD-10 Volume 3 dengan lead-term “Cardiomyopathy”
2. Setelah ditemukan Cardiomyopathy dengan kode I42.9 pada halaman 104
ICD-10 Volume 3.
Gambar 3.46 ICD-10 Volume 3 Cardiomyopathy

3. Untuk memastikan kode tersebut, maka bukalah ICD-10 Volume 1.
4. Ternyata Cardiomyopathy dengan kode I42.9 ditemukan di halaman 394
ICD-10 Volume 1.
Gambar 3.47 ICD-10 Volume 1 Cardiomyopathy

5. Kemudian untuk mencari kode tindakan, maka bukalah ICD-9 pada bagian
73
belakang dengan lead-term “Elektrocardiogram”
6. Lalu, ditemukan Tindakan EKG dengan kode 88.52 pada
halaman 320.
Gambar 3.48 ICD-9 Bagian Belakang

7. Untuk memastikan kode tersebut, maka buka
kembali ICD-9 padabagiandepan
8. Ternyata EKG dengan kode 89.52 ditemukan di halaman 245.
Gambar 3.49 ICD-9 Bagian Depan

74
BAB IV
TEORI DAN HASIL
4.1 Teori Alur Dan Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rs Imelda
Pekerja Indonesia
PETUGAS
IGD
TPPRI
PASIEN LAMA
PASIEN BARU
BERKAS REKAM MEDIS

BERKAS REKAM MEDIS PASIEN DICARI DI
BARU RUANGAN PENYIMPANAN
SETELAH PASIEN MENDAFTAR

BERKAS DIANTAR KE IGD SETELAH SELESAI
PERAWATAN DAN REKAM
MEDIS DIISI OLEH PETUGAS
PEMBERI PELAYANAN
REKAMMEDIS DIKEMBALIKAN
UNIT RAWAT KE UNIT REKAM MEDIS
INAP
REKAM MEDIS
LENGKAP DIANALISIS
KELENGKAPANNYA
ASSEMBLING
TIDAK LENGKAP
PENGKODINGANAN
DIKEMBALIKAN
KERUANGAN TERKAIT
DISIMPAN DIRUANGAN UNTUK DILENGKAPI
PENYIMPANAN
TELAH DILENGKAPI
GAMBAR 4.1 Alur Dan Prodsedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Sumber : Buku Manajemen RM Pada Pelayanan Kesehatan
75
KETERANGAN
1. Petugas pendaftaran (rekam medis) mendatangi pasien ke IGD untuk mendaftar

pasien. Petugas menanyakan identitas pasien dan terakhir berobat di RSU Imelda
Pekerja Indonesia dan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien
2. Untuk pasien lama petugas akan mengecek data pasien tersebut dalam program
SIRMS untuk mengetahui nomor rekam medisnya dan menyerahkan nomor rekam
medisya ke petugas filling untuk mencari rekam medis di ruang penyimpanan.
3. Untuk pasien baru petugas akan memeberi nomor rekam medis baru dan petugas
meminta identitas pasien (KTP atau KK) untuk melengkapi identitas pasien dalam
berkas pasien.
4. Petugas menanyakan jaminan Kesehatan yang dimiliki pasien untuk mengisi
formulir registrasi dan menjelaskan pelayanan yang tersedia di RSU Imelda Pekerja
Indonesia.
5. Setelah pendaftaran petugas mengecek kelengkapan berkas rekam medis rawat inap
untuk diserahkan ke perawat IGD.
6. Setelah berkas diantar ke IGD pasien menerima perawatan di bangsal rawat inap,
berkas di ruang rawat inap pasien untuk pengisian selama keperawatan di RSU
7. Setelah selesai perawatan yang dilakukan oleh pasien dan berkas rekam medis diisi
oleh petugas pelayanan rekam medis akan dikembalikan ke unit rekam medis.
8. Setelah dikembalikan ke ruang rekam medis berkas akan dianalisis kelengkapanya,
berkas yag lengkap akan diassmbling sedangkan yang belum lengkap akan
dikembalikan keruangan rawat inap pasien untuk mengisi kelengkapan yang kurang,
Setelah berkas rekam medis lengkap akan melakukan tahapan assembling.
9. Berkas yanang sudah diassebling akan dianalisis oleh petugas rekam medis dan akan
dikoding dengan panduan ICD 10 dan ICD 9.
10. Berkas rekam medis yang sudah assembling dan dikoding akan disimpan diruang
penyimpanan oleh petugas filling.
76
4.2 Hasil
Berikut alur berkas rekam medis rawat inap di RS Imelda Pekerja Indonesia :
Gambar 4. 1 Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis RSU Imelda Pekerja
Indonesia
Sumber : RSU Imelda Pekerja Indonesia

77
4.1.1 Prosedur Berkas Pasien Rawat Inap
1. Petugas pendaftaran (rekam medis) mendatangi pasien ke IGD untuk mendaftar
pasien. Petugas menanyakan identitas pasien dan terakhir berobat di RSU Imelda
Pekerja Indonesia dan jaminan kesehatan yang dimiliki pasien
2. Untuk pasien lama petugas akan mengecek data pasien tersebut dalam program
SIRMS untuk mengetahui nomor rekam medisnya dan menyerahkan nomor rekam
medisya ke petugas filling untuk mencari rekam medis di ruang penyimpanan.
3. Untuk pasien baru petugas akan memeberi nomor rekam medis baru dan petugas
meminta identitas pasien (KTP atau KK) untuk melengkapi identitas pasien dalam
berkas pasien.
4. Petugas menanyakan jaminan Kesehatan yang dimiliki pasien untuk mengisi
formulir registrasi dan menjelaskan pelayanan yang tersedia di RSU Imelda Pekerja
Indonesia.
5. Setelah pendaftaran petugas mengecek kelengkapan berkas rekam medis rawat inap
untuk diserahkan ke perawat IGD.
6. Setelah berkas diantar ke IGD pasien menerima perawatan di bangsal rawat inap,
berkas di ruang rawat inap pasien untuk pengisian selama keperawatan di RSU
7. Setelah selesai perawatan yang dilakukan oleh pasien dan berkas rekam medis diisi
oleh petugas pelayanan rekam medis akan dikembalikan ke unit rekam medis.
8. Setelah dikembalikan ke ruang rekam medis berkas akan dianalisis kelengkapanya,
berkas yag lengkap akan dikoding sedangkan yang belum lengkap akan
dikembalikan keruangan rawat inap pasien untuk mengisi kelengkapan yang
kurang.
9. Setelah berkas rekam medis lengkap akan melakukan tahapan pengkodingan,
berdasarkan panduan ICD.
10. Berkas yanang sudah dikoding akan dianalisis oleh petugas rekam medis dan akan
diassmbling agar sesuai dengan formulir- formulir rekam medis yang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
11. Berkas rekam medis yang sudah dikoding dan assembling akan disimpan diruang
penyimpanan oleh petugas filling.
78
4.3 Pembahasan
Alur penyelenggaraan rekam medis rawat inap atau dikenal dengan opname
adalah proses pelayanan Kesehatan pada pasien oleh tenaga Kesehatan dimana
pasien dirawat diruangan rawat inap rumah sakit. Pelayanan yang baik dan
bermutu dapat memberikan informasi yang jelas mengenai bagaimana alur berkas
rekam medis dari pasien mendaftar sampai pasien pulang.
Prosedur berkas rekam medis rawat inap RSU Imelda Pekerja Indonesia
berdasarkan SOP dimulai saat pasien pertama kali tiba di RSU Imelda Pekerja
Indonesia Medan, langsung di terima oleh petugas IGD dan petugas pendaftaran
(rekam medis) mendatangi pasien diruang IGD untuk melakukan pendaftaran dan
petugas menanyakan identitas pasien dan terakhir berobat di RSU Imelda Pekerja
Indonesia, petugas mengecek data pasien dalam program SIRMS untuk
mengetahui pasien tersebut pasien lama atau baru, misalnya pasien tersebut
pasien lama petugas akan menyerahkan no berkas rekam medis ke petugas filling
untuk mencari berkas rekam medis di ruang penyimpanan, dan apabila pasien
tersebut pasien baru petugas akan diberi no rekam medis baru untuk pasien,
petugas akan meminta identitas pasien untuk melengkapi identitas dalam berkas
rekam medis, petugas menanyakan jaminan untuk menjadi jaminan administrasi
selama pasien dirawat inap, setelah pendaftaran petugas mengecek kelengkapan
berkas rekam medis pasien untuk diserahkan ke perawat IGD, setelah berkas
rekam medis dilengkapi sesuai hasil pemerikasaan diagnostik dan tindakan yang
telah dilakukan di IGD, dan pasien akan menerima perawatan di bangsal rawat
inap di RSU Imelda Pekerja Indonesia.
Berkas rekam medis akan diisi oleh perawat selama pasien menerima
penanganan di ruang rawat inap, setelah pasien selesai menerima perawatan dan
pasien dinyatakan pulang, berkas rekam medis akan dikembalikan ke unit rekam
medis, berkas yang dikembalikan akan diperiksa kelengkapan pengisian
formulir-formulir rekam medis, apabila berkas rekam medis belum lengkap akan
dikembalikan ke perawat dimana ruangan pasien di rawat, setelah perawat
melengkapi berkas akan dikembalikan lagi ke unit rekam medis, setelah berkas
dikembalikan ke unit rekam medis berkas dianalisis kelengkapannya, berkas
rekam medis yang sudah lengkap akan di koding oleh petugas, selanjutnya
petugas mengassembling berkas rekam medis setelah selesai assmbling berkas
disimpan di ruang penyimpanan oleh petugas filling.
79
Setelah mengikuti kegiatan Praktik Kerja Lapangan 1 di Rumah Sakit
Umum Imelda Pekerja Indonesia, ditemukan bahwa alur dan prosedur rekam
medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia telah
dilakukan sesuai SOP dan terselenggara dengan baik. Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang dimaksud atau yang telah ditetapkan hanyalah SPO pada
pengolahan rekam medis setelah pasien pulang. Dan dalam hal ini, semua petugas
yang terlibat sangat bertanggung jawab dalam melakukan pekerjaannya sesuai
unit dan deskripsi tugasnya masing-masing sehingga tidak ada ketimpangan
selama bekerja. Untuk alur berkas perbedaan hannya ada di pendaftaran, pasien
lama berkas akan dicari di ruang penyimpanan dan pasien baru akan diberi nomor
rekam medis baru dan meminta identitas pasien untuk mengisi SIRMS dan
mengisi identitas pasien di formulir rekam medis.
80
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan pengamatan saya selama PKL 1 di RSU Imelda Pekerja

Indonesia mengenai alur dan prosedur berkas rekam medis rawat inap, dapat
disimpulkan bahwa alur dan prosedur berkas rekam medis di RSU Imelda Pekerja
Indonesia tidak sesuai dengan standar prosedur operasional yang berlaku di RSU IPI
Medan. Karena terdapat perbedaan di alur assembling dan perkodingan seharusnya
yang di lakukan petugas assembling terlebih dahulu sementara yang terjadi di rumah
sakit Imelda petugas melakukan koding terlebih dahulu.
5.2 Saran
Saran dari saya petugas harus selalu mengikuti alur berkas yang sesuai
dengan SOP yang sudah berlaku di RSU Imelda Pekerja Indonesia, agar tidak ada
kendala-kendala dalam pengelolahan berkas rekam medis rawat inap di RSUImelda
Pekerja Indonesia.
81
DAFTAR PUSTAKA
Budi, S.C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis.

Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi II.
Halim, S. L. 2014. Skrining Kelainan Endokrin.

Jurnal Kedokteran meditek, 12(30) Indonesia, D. K. (2006). Prosedur
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
Laksono, 2021. Diagnosis and Management of Dilated Cardiomyopathy: a

Systematic Review. Surakarta Vol 3, no. 3
Luwita, Dwisang Evi, S.Si.2014.Anatomi dan Fisiologi untuk Perawat

danParamedis.Tangerang Selatan.
Miranto (2019). Perancangan aplikasi anatomi dan fisiologi cardiovaskular.
Mega (2022). HNP Lumbal. Jakarta

Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Perencanaan dan Evaluasi.Surabaya:

Airlangga University Press
Permenkes RI Nomor 24 Tahun 2022 Pasal 1 Tentang Rekam Medis
Permenkes No 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah

Sakit
Permenkes No. 1045/MENKES/PER/XI/2006 Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit
Permenkes 24 Tentang Rekam Medis. (2022). Indonesia.
Permenpan, 2012. Jabatan Fungsional Rekam Medis. Jakarta

Rahman Taufiq (2019). Pedoman kerja untuk mencapai good
govermance WHO, 2019.
Sulistyawati, 2014. Analisis Manajemen Rekam Medis di RS Grhsia
Yogyakarta.
Suryawinoto, 2017. Diteksi penyakit pernapasan 2(4)
Musculosceletal Disorder. Ganexa:WHO
World Health Organization, 2010. ICD-10 Volume1
World Health Organization, 2016. ICD-10 Volume 3
World Health Organization, 2010. ICD-9 CM.
82
LAMPIRAN
SOP penerimaan pasien rawat inap (pasien baru) di RSU IPI
83
84
85
SOP penerimaan pasien rawat inap (pasien lama) di RSU IPI
86
J
87
88
SOP Analisa dan assembling berkas rekam medis
89
90
SOP koding berkas rekam medis di RSU IPI
91
SOP penyimpanan berkas rekam medis di RSU IPI
92
93
94

Alur Dan Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Dari Pendaftaran Sampai Penyimpanan Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alur Dan Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Dari Pendaftaran Sampai Penyimpanan Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN 1

ALUR DAN PROSEDUR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. Aurani Khairunisa 2213462130

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI

KESEHATAN UNIVERISTAS IMELDA MEDAN

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN 1

UNIVERSITAS IMELDA PEKERJA MEDAN

AURANI KHAIRUNISA 2213462130

KAHFI HAIKAL KELIAT 2213462141

KRISTINUS WIRO SADAWA 2213462142

Menyetujui Untuk Seminar

(Annice Nofia Sihura, Amd.RMIK) (Aldi Hasibuan, Amd.PK)

Nama Dosen Pembimbing Koordinator PKL

(dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes)

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN 1

UNIVERSITAS IMELDA PEKERJA MEDAN

AURANI KHAIRUNISA 2213462130

KAHFI HAIKAL KELIAT 2213462141

KRISTINUS WIRO SADAWA 2213462142

Clinik Instruktur Rumah Sakit Kepala Rekam Medis Rumah Sakit

(Annice Nofia Sihura, Amd.RMIK (Aldi Hasibuan, Amd.PK)

Nama Dosen Pembimbing Koordinator PKL

(Siti Permatasari Lubis, SKM.,M.Kes ) (Siti Permata Sari Lubis,SKM.,M.Kes)

(dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes)

1. Menyelenggarakan pembelajaran yang efektif sesuai Standar Nasional Perguruan

2. Menciptakan kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill

4. Menyelenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna

5. Menyelenggarakan pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa

1. Menyelenggarakan pendidikan RMIK berbasis teknologi informasi sesuai dengan

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PKL 1 .................................................5

BAB III PELAKSANAAN PKL .........................................................................11

3.2 Cpmk 2 : Mampu Mempolakan Alur Dan Prosedur Pelayanan Pasien

3.4 Cpmk 4 : Mampu Melaksanakan Sistem Dan Subsistem Rekam Medis

3.5 CMPK 5 : Mampu Melaksanakan Sistem Dan Subsistem Rekam Medis

3.6 Cpmk 6 :Mampu Mengerjakan Aturan Dan Tatacara Kodefikasi Penyakit

3.7. Cpmk 7 : Mampu Mengerjakan Aturan Dan Tata Cara Kodefikasi

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................83

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................88

Tabel 3. 1 Urutan Assembling formulir rekam medis di RSU IPI .........................44

9. Annice Nofia Sihura, Amd.RMIK selaku Clinical Instruktur dari RSU

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan banyak

Medan, 21 September 2023

1.1 Latar Belakang

Berdasarkan PERMENKES Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Selanjutnya, dalam alur dan prosedur berkas rekam medis terdapat

Adapun prosedur rekam medis menurut SOP RSU Imelda Pekerja

Pengembalian berkas rekam medis rawat Inap dikembalikan ke ruang

Berdasarkan pengamatan yang di lakukan selama PKL 1 di RSU IPI

Dari hasil pkl 1 di RSU Imelda Pekerja Indonesia, untuk kendala

1.2 Tujuan Dan Manfaat

1.3 Tujuan Dan Manfaat

1. Bagi Rumah Sakit

Hasil laporan ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi dan

Hasil laporan ini diharapkan dapat menambah pengalaman dan

Laporan ini diharapkan mampu dijadikan sebagai refrensi,

1.4 Waktu dan Pelaksanaan Praktikum

1.4.1 Tempat Pelaksanaan PKL

Pelaksanaan PKL 1 dilaksanakan di Rumah Sakit Imelda Pekerja

Untuk pelaksaan PKL sendiri mahasiswa ditempatkan di beberapa

1.4.2 Waktu Pelaksanaan PKL

2.1 Profil Rumah Sakit

Gambar 2. 1 Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Imelda Pekerja