PANDUAN KEGIATAN

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN

DI DAERAH BINAAN (DESA BALE)

TEMA : “Optimalisasi Mahsiswa Dalam Promosi

dan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Di Desa Bale Kec. Tanantovea, Kab. Donggala
Propinsi Sulawesi Tengah
(Desa Bale, Desa Wisata Sehat)

PRODI DIII KEBIDANAN PALU

JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PALU
TAHUN 2021
 IDENTITAS MAHASISWA

pAS

PAS PHOTO

3x4

Nama mahasiswa :

Nim :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon / Hp :

Tanda Tangan

....................................
TENAGA DOSEN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PEMBIMBING)
PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALU

Ketua Jurusan Kebidanan

Sumiaty, SST.,MPH

Ketua Program Studi D-III Kebidanan Palu

Widya Pani SKM.,SST.,M.Kes

Anggota
Niluh Nita Silfia SST.,M.Keb
Asri Widyayanti SKM.,M.M
Sri Yanti Kusika SSiT.,M.Kes
Sri Restu Tempali S.Kep.Ns.,MSc
Taqwin S.Kep.,Ns.,M.Kes
Artika Dewi SKM.,M.Kes
Lisnawati S.Kep.Ns.,MPH
Hasfani Asike SST.,MM
Ita Sulistiyani SKM.,S.Tr.Keb
Dian Novita SKM.,M.Kes
Febti Kuswanti, SST.,M.Keb

Staf:
Fitriyanti Amd
Lukisman

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALU JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN PALU
TAHUN 2021

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 1

 VISI DAN MISI POLTEKKES KEMENKES PALU

VISI

Menjadi Institusi pendidikan tinggi yang menghasilkan lulusan tenaga kesehatan yang
berkarakter, unggul, professional dan tanggap terhadap kemajuan IPTEKS berdasarkan pancasila
tahun 2023

MISI

1. Menyelenggarakan program pendidikan tinggi dan pembelajaran yang bermutu, modern dan
relevan dengan kebutuhan pembangunan kesehatan baik untuk kebutuhan daerah, nasional dan
internasional
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian terapan dan pengkajian IPTEKS kesehatan secara
berkelanjutan dan melakukan publikasi hasil penelitian
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berbasis riset dan melakukan publikasi
kegiatan
4. Menyelenggarakan kegiatan pembinaan kemahasiswaan dan alumni agar dapat bekerja dengan
memiliki budi pekerti yang luhur, berahlak mulia dan tanggap terhadap lingkungan
5. Menyelenggarakan kegiatan pengelolaan dukungan manajemen pendidikan tinggi kesehatan
dan penyediaan sarana dan prasarana secara efisien, efektif, akuntabel dan transparan
6. Menyelenggarakan kegiatan kerjasama baik dalam negeri maupun luar negeri dan menjamin
mutu pendidikan tinggi

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 2

 VISI & MISI JURUSAN KEBIDANAN

VISI

Pada Tahun 2023, menjadi Institusi Pendidikan Tinggi yang menghasilkan lulusan tenaga bidan
yang berkarakter, unggul, professional dan tanggap terhadap kemajuan IPTEKS berdasarkan
Pancasila dan pendayagunaan kearifan lokal

MISI

1. Menyelenggarakan Program Pendidikan Tinggi dan Pembelajaran yang bermutu, profesional

dan relevan dengan kebutuhan pembangunan kesehatan di daerah, nasional dan internasional.
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian terapan, pengembangan IPTEKS kebidanan secara
berkelanjutan berbasis kearifan lokal dan publikasi hasil penelitian.
3. Menyelenggarakan Pengabdian kepada Masyarakat berbasis riset dan publikasi kegiatan.
4. Menyelenggarakan kerjasama lintas program dan sektor dalam melakukan inovasi pada
program tri dharma Perguruan Tinggi.
5. Meningkatkan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi dengan meningkatkan produktivitas
dan kualitas tenaga pendidik dan kependidikan melalui pendidikan berkelanjutan dan
pelatihan.
6. Mendorong kemandirian, kreativitas dan inovatif mahasiswa melalui program pengembangan
karakter dengan mendayagunakan budaya lokal.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 3

 VISI DAN MISI PRODI DIPLOMA III KEBIDANAN PALU
VISI
Pada tahun 2023 menghasilkan lulusan ahli madya kebidanan (Amd.Keb) yang
berkarakter, professional, berjiwa entrepreneur, unggul dalam Penerapan Asuhan
Kebidanan Yang Terintegrasi Budaya lokal (Askeb Terbuka) dan tanggap terhadap
kemajuan IPTEKS berdasarkan pancasila

MISI
1. Menyelenggarakan Program Pendidikan Tinggi dan Pembelajaran bermutu
dalam bidang kebidanan komprehensif, profesional dan relevan dengan
kebutuhan pembangunan kesehatan di daerah, nasional dan internasional.
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian kebidanan komprehensif, pengembangan
IPTEKS kebidanan secara berkelanjutan berbasis kearifan lokal dan publikasi
hasil penelitian.
3. Menyelenggarakan Pengabdian kepada Masyarakat berbasis riset Kebidanan dan
publikasi kegiatan.
4. Menyelenggarakan kerjasama lintas program dan sector dalam melakukan
inovasi pada program Tri Dharma Perguruan Tinggi untuk mencapai promosi
bidang kebidanan.
5. Meningkatkan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi dengan meningkatkan
produktivitas dan kualitas tenaga pendidik dan kependidikan melalui pendidikan
berkelanjutan dan pelatihan.
6. Mendorong kemandirian, kreativitas, dan inovatif mahasiswa melalui program
pengembangan pendidikan karakter di civitas akademika dengan
mendayagunakan budaya lokal.
7. Mengembangkan pendidikan entrepreneur dalam lingkup asuhan kebidanan
berbasis kearifan lokal (Asuhan Kebidanan Terintegrasi Budaya Lokal atau AS-
KEB TER-BU-KA).
8. Melaksanakan pembinaan dan pemberian informasi kesehatan ibu dan anak pada
individu, keluarga, masyarakat dan lingkungan pada Daerah Terpencil
Pedalaman dan Kepulauan (DTPK)
9. Melaksanakan Asuhan Kebidanan Terintegrasi Budaya Lokal atau AS-KEB
TER-BU-KA di Daerah Terpencil Pedalam dan Kepulauan (DTPK)

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 4

 BAB I
PENDAHULUAN
PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN 2021

A. Dasar Pemikiran
Program Indonesia sehat dengan Pendekatan Keluarga merupakan Program Indonesia yang
diselenggarakan oleh KEMENKES RI untuk mewujudkan masyarakat Indonesia yang berperilaku
sehat, hidup dalam lingkungan yang sehat, serta sadar akan pentingnya kesehatan. Program
Indonesia Sehat merupakan salah satu program dari agenda ke-5 Nawa Cita, yaitu Meningkatkan
Kualitas Hidup Manusia Indonesia. Program ini didukung oleh program sektoral lainnya yaitu
Program Indonesia Pintar, Program Indonesia Kerja, dan Program Indonesia Sejahtera. Program
Indonesia Sehat selanjutnya menjadi program utama Pembangunan Kesehatan yang kemudian
direncanakan pencapaiannya melalui Rencana Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan Tahun
2020 - 2024, yang ditetapkan melalui Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor
HK.02.02/Menkes/52/2020.
Program Indonesia Sehat dilaksanakan dengan menegakkan tiga pilar utama, yaitu: (1)
penerapan paradigma sehat, (2) penguatan pelayanan kesehatan, dan (3) pelaksanaan jaminan
kesehatan nasional (JKN). Penerapan paradigma sehat dilakukan dengan strategi pengarusutamaan
kesehatan dalam pembangunan, penguatan upaya promotif dan preventif, serta pemberdayaan
masyarakat. Pelaksanaan JKN dilakukan dengan strategi perluasan sasaran dan manfaat (benefit),
serta kendali mutu dan biaya. Kesemuanya itu ditujukan kepada tercapainya keluarga-keluarga
sehat.
Keluarga merupakan komponen penting dalam upaya pencegahan penyakit selain peran
dari kualitas lingkungan dan sarana serta prasarana kesehatan. Keluarga juga merupakan tempat
pertama kali kehidupan sosial dan pendidikan didapatkan oleh anak, termasuk pendidikan terkait
kesehatan. Perilaku hidup sehat yang didapatkan sejak dini akan memicu kesadaran terhadap
pentingnya kesehatan baik di keluarga maupun masyarakat. Mengingat betapa pentingnya peran
keluarga dalam mewujudkan masyarakat yang sehat, Pemerintah membuat Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga. Program ini merupakan program lanjutan dari kegiatan

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 5

keperawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) yang dilakukan oleh puskesmas melalui
kunjungan ke rumah–rumah.
Pendekatan keluarga adalah salah satu cara Puskesmas untuk meningkatkan jangkauan
sasaran dan mendekatkan/meningkatkan akses pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya dengan
mendatangi keluarga. Puskesmas tidak hanya menyelenggarakan pelayanan kesehatan di dalam
gedung, melainkan juga keluar gedung dengan mengunjungi keluarga di wilayah kerjanya.
Pentingnya pendekatan keluarga juga diamanatkan dalam Renstra Kementerian Kesehatan
Tahun 2020-2024. Dalam Renstra disebutkan bahwa salah satu acuan bagi arah kebijakan
Kementerian Kesehatan adalah penerapan pendekatan pelayanan kesehatan yang terintegrasi dan
berkesinambungan (continum of care). Hal ini berarti bahwa pelayanan kesehatan harus dilakukan
terhadap seluruh tahapan siklus hidup manusia (life cycle), sejak masih dalam kandungan, sampai
lahir menjadi bayi, tumbuh menjadi anak balita, anak usia sekolah, remaja, dewasa muda (usia
produktif), dan akhirnya menjadi dewasa tua ata usia lanjut.
Dalam rangka pelaksanaaan Program Indonesia Sehat telah disepakati adanya dua belas (12)
indikator utama untuk penanda status kesehatan sebuah keluarga. Kedua belas indikator utama
tersebut yaitu Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB), Ibu melakukan persalinan
di fasilitas kesehatan, Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap, Bayi mendapat air susu ibu (ASI)
eksklusif, Balita mendapatkan pematauan pertumbuhan pelayanan dalam gedung keluarga Ibu
hamil bayi balita remaja lain2 individu ayah ibu bayi anak kunjungan rumah pelayanan terintegrasi
pelayanan mengikuti siklus hidup anak UKBM masyarakat sehat tatanan sehat, Penderita
tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesuai standar, Penderita hipertensi melakukan
pengobatan secara teratur, Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan, Anggota keluarga tidak ada yang merokok, Keluarga sudah menjadi anggota
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Keluarga mempunyai akses sarana air bersih, Keluarga
mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat.
Indonesia merupakan negara berkembang yang mempunyai tiga masalah gizi ganda yaitu
wasting, stunting dan overweight. Stunting memiliki prevalensi tertinggi pada balita (22,2%) di
dunia, wasting (7,5%) dan overweight (5,6%) (Kemenkes R.I, 2019). Prevalensi stunting balita di
Indonesia tahun 2013 (37,2%) dan 2018 (30,8%) (Riskesdas, 2018). Hasil Riskesdas tahun 2013
di Sulawesi Tengah, terdapat 41,60% mengalami stunting dan berada diatas standar nasional
37,2% dan turun menjadi 36,1% di tahun 2017 (Dirjen Kesmas, 2018). Prevalensi Stunting di

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 6

Sulawesi Tengah menurut Riskesdas tahun 2018 mengalami penurunan menjadi 30% (Riskesdas,
2018).
Prevalensi stunting di Kabupaten Donggala tergolong tinggi dibandingkan dengan
kabupaten kota lainnya. Data e-PPGBM 2019 menunjukkan bahwa prevalensi stunting di
Donggala mencapai 6.977 balita. Sementara itu, di wilayah kerja Puskesmas Wani yang terdiri
dari 10 desa terdapat 246 balita yang mengalami stunting. Stunting tertinggi masing masing
terdapat pada Desa Nupabomba, Wani I dan Wani Lumbupetigo.
Stunting disebabkan oleh banyak faktor termasuk faktor pengasuhan yang kurang baik yaitu
kurangnya pengetahuan ibu tentang kesehatan dan gizi pada masa hamil, melahirkan dan nifas.
Terbatasnya layanan ante natal care dan post natal care dan pembelajaran dini yang berkualitas
juga merupakan faktor yang berhubungan dengan stunting (TNP2K, 2017). Penelitian Aridiyah,
dkk tentang faktor yang mempengaruhi kejadian stunting pada anak balita di pedesaan dan
perkotaan menemukan bahwa pendidikan ibu, pendapatan keluarga, pengetahuan ibu mengenai
gizi, pemberian ASI eksklusif, umur pemberian MP-ASI, tingkat kecukupan zink dan zat besi,
riwayat penyakit infeksi dan faktor genetik merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian
stunting pada balita (Aridiyah, Rohmawati, & Ririanty, 2015).
Upaya yang dilakukan pemerintah Republik Indonesia melalui kementrian dan lembaga
adalah melalui intervensi gizi spesifik dan sensitif pada ibu dan balita. Intervensi pada ibu melalui
pemberian makanan tambahan pada ibu hamil, penanggulangan cacaingan dan melindungi ibu
hamil dari malaria. Intervensi pada bayi 0-6 bulan melalui inisiasi menyusu dini dan pemberian
ASI eksklusif. Intervensi pada anak 7-23 bulan melalui pemberian ASI sampai 2 tahun, MP-ASI,
obat cacing, suplementasi zink dan fortifikasi zat besi kedalam makanan, pencegahan malaria,
imunisasi dasar, pencegahan dan pengobatan diare (TNP2K, 2017).
Intervensi gizi spesifik pada ibu hamil dan balita dapat dilakukan melalui konseling pra
konspesi. Penelitian yang dilakukan oleh Doloksaribu dkk tentang pengaruh konseling gizi pra
konsepsi terhadap pengetahuan dan sikap wanita pranikah di Kecamatan Batang Kusi menunjukan
ada pengaruh yang signifikan (Doloksaribu & Simatupang, 2019). Demikian halnya penelitian
yang dilakukan oleh Yulizawati dkk tentang pengaruh pendidikan kesehatan metode peer
education mengenai skrining prakonsepsi terhadap pengetahuan dan sikap wanita usia subur di
wilayah Kabupaten Agam tahun 2016 juga menunjukkan pengaruh yang disgnifikan (Yulizawati,

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 7

El Sinta, Nurdiyan, & Insani, 2016). Oleh karena itu, pemberian konseling pra konsepsi (koprasi)
stunting sangat diperlukan dalam upaya promosi dan pencegahan stunting.
Keadaan kesehatan dan gizi ibu sebelum hamil, saat kehamilan dan setelah melahirkan akan
memengaruhi pertumbuhan janin dan risiko terjadinya stunting. Selain kondisi kesehatan, faktor
postur ibu yang pendek, jarak kehamilan terlalu dekat, ibu yang masih di usia remaja serta asupan
zat gizi saat kehamilan yang kurang, juga berpengaruh terhadap terjadinya stunting pada balita.
Oleh karena itu perlu tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menurunkan kasus stunting pada
balita (Kemenkes RI, 2018)
Ancaman kesehatan masyarakat lainnya yang tidak dapat diabaikan adalah ancaman dalam
bentuk risiko biologi, kimia, terorisme, radio-nuklir, penyakit zoonosis (penyakit tular hewan),
kedaruratan Kesehatan masyarakat, dan ancaman penyakit yang baru muncul (new emerging
diseases). Adanya pandemi Covid-19 di tahun 2020 harus dipergunakan sebagai pembelajaran
terkait kesiapsiagaan menghadapi penyakit baru muncul (new emerging diseases), khususnya
dalam menyiapkan system kesehatan yang mampu merespon kegawatdaruratan Kesehatan
masyarakat. Sekitar 70% dari penyakit infeksi pada manusia yang baru adalah penyakit zoonosis,
yang sangat dipengaruhi oleh interaksi antara manusia dan lingkungannya. Penduduk Indonesia
yang padat dengan geografis yang luas menyebabkan terbukanya transportasi di dalam negeri
maupun antar negara yang dapat menyebabkan masuknya agen penyakit baru.
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palu merupakan salah satu perguruan tinggi
kesehatan, dibawah naungan Kementerian Kesehatan, yang bertujuan untuk Mampu mendidik dan
meningkatkan keikutsertaan masyarakat untuk meningkatkan taraf kesehatannya. Keberadaan
Institusi Kesehatan diharapkan dapat memberi kontribusi bagi masyarakat sekitar, melalui jurusan
kebidanan sebagai salah satu sarana pendidikan kesehatan.
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Palu memilih Desa Bale Kec. Tanantovea
Kab. Donggala Propinsi Sulawesi Tengah Sebagai Desa Binaan Untuk kegiatan mahasiswa yaitu
Praktik Kerja Lapangan Terpadu.
Pelaksanaan kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan didasarkan pada
kurikulum Prodi D-III Kebidanan yaitu implementasi praktik mata kuliah Asuhan Kebidanan
Komunitas.
Pelaksanaan Praktik Kebidanan di Daerah Binaan merupakan salah satu dari rangkaian
proses pembelajaran mata kuliah Asuhan Kebidanan Komunitas pada mahasiswa Prodi D-III di

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 8

Poltekkes Palu Jurusan Kebidanan, yang bertujuan untuk mengaplikasiakn teori yang diperoleh di
pendidikan kedalam masyarakat luas. Hal ini juga didasarkan pada tugas bidan sebagai tenaga
medis yang bekerja didalam gedung (seperti: rumah sakit, puskesmas poskesdes dan faskes
lainnya) dan diluar gedung fasilitas kesehatan yaitu wilayah kerja tempat seorang bidan bertugas
dengan menekankan pelayanan yang bersifat promotif dan preventif serta pelayanan kuratif dan
rehabilitatif dasar dimasyarakat (sesuai dengan kompetensi bidan).
Berdasarkan dengan hal tersebut diatas, maka Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan
Kebidanan menyelenggarakan Program Praktik Kebidanan di Daerah Binaan dengan Tema
“Optimalisasi Mahasiswa Dalam Promosi dan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Desa Bale
Kec. Tanantovea Kab. Donggala Propinsi Sulawesi Tengah (Desa Bale, Desa Wisata Sehat).

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Sistem Perenanaan Pembangunan
Nasional (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421)
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456)
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Nasional Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700)
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Repulik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Repulik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif
(Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5291)

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 9

7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193)
8. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 Tentang Gerakan Nasional Perbaikan Gizi
(Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2013 Nomor 100)
9. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2015-2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 3)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 755)
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 755)
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan Gizi
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 967)
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 825)
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676)
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 Tentang Upaya Penanggulangan
Penyakit Menular (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755)
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan kesehatan
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Sera Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 135)
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
18. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2020 tentang Komite Penanganan Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) dan Pemulihan Ekonomi Nasional.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 10

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari pelaksanaan praktik ini adalah agar mahasiswa mampu berperan serta
aktif dalam upaya perwujudan Standar Pelayanan Minimal meliputi Pelayanan Kesehatan
Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin, Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir,
Pelayanan Kesehatan Balita melalui pendekatan keluarga yang mengintegrasikan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) secara
berkesinambungan dengan target Daerah Binaan, berdasarkan data dan informasi yang
diperoleh oleh mahasiswa melalui pendekatan pada warga di daerah Binaan.
2. Tujuan Khusus
a. Setiap mamhasiswa mampu melakukan perencanaan yang ada
b. Setiap mahasiswa mampu melakukan implementasi intervensi terhadap perencanaan
yang akan dibuat.
c. Setiap mahasiswa mampu melakukan pembinaan keluarga.
d. Setiap mahasiswa mampu melakukan Evaluasi Akhir Di Daerah Binaan.
e. Seluruh mahasiswa mampu melaksanakan Pengembangan Dusun Wisata Kesehatan
(Dusun IV, Dusun Vulo).

D. Peserta Praktek
Peserta Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan adalah seluruh Mahasiswa
Program Studi D-III Kebidanan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu, Sejumlah 50
Mahasiswa.

E. Tempat Praktek dan Waktu Pelaksanaan

Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan ini dilaksanakan di Desa Bale, Kec.
Tanantovea, Kab Donggala Dusun I, II, III, IV, V, pada tanggal 20 s.d 31 Desember 2021.

F. Pembimbing Praktek
Pembimbing praktik terdiri atas pembimbing dari lahan praktek (pembimbing
lapangan/clinical instrutur), yaitu bidan yang telah ditunjuk oleh pihak yang bewenang di
lahan praktek, dan pembimbing dari Jurusan Kebidanan yang telah ditetapkan.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 11

G. PELAKSANAAN DAN PENANGGUNG JAWAB
Pelaksanaan Kegiatan : Mahasiswa, Dosen, Tenaga Kependidikan,
Stakeholder, Puskesmas, Perangkat Desa dan Masyarakat.
Penanggung Jawab : - Direktur Poltekkes Kemenkes Palu
- Camat Tanantovea
- Kepala Puskesmas Wani
- Kepala Desa Bale
- Kepala Dusun Desa Bale
- Ketua Jurusan Kebidanan
- Ketua Prodi D-III Kebidanan Palu

L. Sumber Dana
Sumber dana dalam Program Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan diperoleh dari
dana DIPA Poltekkes Kemenkes Palu Tahun Anggaran 2021.

Mengetahui
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Panitia

Sumiaty, SST., MPH

NIP. 198005112001122001 Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP. 197802032000031002

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 12

 BAB II
PETUNJUK DAN TATA TERTIB PRAKTIK

ATURAN DAN TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
(DESA BALE, KEC TANANTOVEA KAB. DONGGALA PROPINSI SULAWESI TENGAH)
POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN KEBIDANAN TAHUN 2021

Tata tertib praktik pelaksanaan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan (Desa Bale) untuk
dijadikan pedoman dalam pelaksanaan tugas-tugas di lapangan. Tata tertib ini diharapkan
mahasiswa bertindak dan berperilaku yang menunjang kelancaran pelaksanaan serta keberhasilan
kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan Desa Bale sehingga tujuan tercapai

A. Tata Tertib
1. Mahasiswa Wajib mengikuti pembekalan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan
2. Mahasiswa wajib mengikuti Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan dari awal hingga
akhir Jam 08.00 – 16.00.
3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang berlebihan, kecuali jam tangan,
cincin kawin (bagi yang sudah menikah) dan anting/giwang yang sederhana.
4. Bagi mahasiswa yang yang berambut panjang, wajib menggunakan hair-net, bagi
mahasiswa yang berjilbab, wajib mengenakan jilbab yang disediakan institusi, dan tidak
mengganggu saat praktek berlangsung.
5. Mahasiswa hadir tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di lahan praktik.
6. Menandatangani daftar hadir/persensi setiap hari, pada saat datang dan pulang.
7. Mahasiswa praktik diwajibkan hadir selama praktik di lahan dengan presentase 100% sesuai
dengan jadwal yang telah disepakati. Apabila mahasiswa tidak dapat hadir karena sesuatu
hal yang tidak dapat ditinggalkan, maka harus seizin pembimbing lapangan, dosen
pembimbing lahan, dan diketahui koordinator praktik, serta diwajibkan mengganti jumlah
hari yang ditinggalkan pada lain hari. Keterangan :
a. Mengganti praktik sebanyak 2 kali dari hari yang ditinggalkan, apabila :
1) Meninggalkan praktik tanpa keterangan.
2) Izin karena kepentingan pribadi tanpa persetujuan pembimbing lapangan, dosen
pembimbing lahan dan koordinator praktik.
b. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, apabila:

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 13

 1) Sakit, disertai dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh pembimbing
lapangan, dosen pembimbing lahan, dan koordinator praktik.
2) Izin karena kepentingan dengan persetujuan pembimbing lapangan, dosen
pembimbing lahan dan koordinator praktik.
8. Mahasiswa wajib mengisi daftar kegiatan harian
9. Mahasiswa wajib membawa buku panduan dan buku bimbingan Praktik Asuhan
Kebidanan Daerah Binaan
10. Mahasiswa wajib memakai pakaian yang sopan, rok panjang atau celana kain bukan jeans
dan baju kemeja lengkap dengan almamater dan atribut, dan menggunakan sepatu.
11. Mahasiswa wajib menggunakan tanda pengenal berupa name tag atau tanda pengenal yang
lain.
12. Mahasiswa wajib melaporkan dan konsultasi terkait dengan program yang akan
dilaksanakan 1-2 hari sebelum kegiatan berlangsung
13. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan kelompok dan laporan individu yang sudah
dijilid buku dengan soft cover warna Biru Muda (Kelompok) dan Warna Hijau Tosca
(Individu) maksimal 3 hari setelah pelaksanaan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah
Binaan.
14. Mematuhi tata tertib dan ketentuan yang berlaku di lahan praktik maupun institusi.
15. Menjaga nama baik institusi dan etika serta etiket sebagai mahasiswa yang dapat menjadi
teladan masyarakat.
16. Mahasiswa DI WAJIBKAN menerapkan Protokol Kesehatan untuk mencegah penularan
Covid-19 ketika melakukan kegiatan.
a. Pada saat berinteraksi dengan masyarakat gunakan Masker, Handsccon, (Face Shield
Jika ada).
b. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan setelah melakukan kegiatan
c. Gunakan Handsanitizer
d. Menjauhi Kerumunan
e. Kurangi kontak fisik dengan masyarakat kecuali jika dibutuhkan
17. Penggunaan seragam kampus wajib digunakan pada saat acara pembukaan dan penutupan
Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan (Desa Bale)
18. Menggunakan kaos seragam Kampus untuk kegiatan senam ataw kerja bakti .

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 14

B. Sanksi
1. Apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib, mahasiswa akan dikenakan sanksi oleh
pendidikan sesuai dengan berat ringannya pelanggaran
2. Bagi Mahasiswa yang tidak dapat mengikuti kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah
Binaan dengan alasan tertentu diberikan penugasan Individu terkait kegiatan Praktik
Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan dan di tanda tangani oleh tenaga kependidikan dan
Koordinator kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan.

C. Persyaratan Mahasiswa
Persyaratan mahasiswa yang dapat mengikuti praktik kebidanan, yaitu :
1. Lulus mata kuliah Asuhan Kebidanan Komunitas
2. Lulus Mata Kuliah Asuhan Kebidanan kehamilan, asuhan kebidanan persalinan, asuhan
kebidanan nifas, dan asuhan kebidanan neontaus, asuhan kebidanan KB.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 15

 BAB III
DESKRIPSI TUGAS

A. Tugas dan Kewajiban Mahasiswa

Tugas dan kewajiban mahasiswa praktik adalah :
1. Mengikuti pembekalan praktik, penyerahan mahasiswa di lahan praktek, dan orientasi lahan
praktik.
2. Menyusun kontrak belajar dengan dosen pembimbing lahan dan pembimbing lapangan.
3. Mengisi daftar presensi setiap datang dan pulang pada saat praktik.
4. Mengisi jurnal bimbingan praktik (dibuat rangkap 2), dan memintakan tanda tangan pada
dosen pembimbing lahan saat melakukan bimbingan di lahan.
5. Mengisi jurnal kegiatan harian setiap kali melakukan aktivitas praktik di lahan, disusun
setiap hari. Diketahui oleh pembimbing lapangan, dan oleh dosen pembimbing lahan saat
melakukan supervisi ke lahan.
6. Membuat Profil Kesehatan di Daerah Binaan
7. Melaksanakan kompetensi yang telah ditargetkan berdasarkan permasalahan yang dilakukan
untuk pembinaan. Memberikan asuhan kebidanan sesuai dengan target kompetensi
8. Menyusun dokumentasi asuhan kebidanan secara individu dalam bentuk SOAP
9. Melaksanakan evaluasi pembelajaran praktik yang dilakukan oleh pembimbing lapangan.
10. Mengikuti seluruh kegiatan bidan yang berkaitan dengan profesionalitas bidan.
11. Menjalankan tugas tambahan bidan.
12. Membuat Video Dokumentasi Kegiatan selama pelaksanaan kegiatan Praktik Asuhan
Kebidanan di Daerah Binaan (Mulai dari hari Pertama kegiatan hari terakhir).

B. Tugas Pembimbing Institusi

Dosen pamong merupakan pembimbing yang langsung berhubungan dengan praktikan.
Mempunyai tugas seperti dibawah ini :
1. Mendampingi dan memberikan pengarahan mahasiswa
2. Memberikan pengarahan mahasiswa dalam menganalisis hasil survey
3. Memberikan pengarahan dan pendampingan kepada mahasiswa

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 16

 4. Membantu mengarahkan dalam penyusunan perencanaan program di lahan praktik asuhan
kebidanan di daerah binaan
5. Ikut terlibat bersama mahasiswa dalam pengabdian kepada masyarakat setempat
6. Memberikan penilaian secara objektif kepada mahasiswa
7. Melakukan evaluasi praktik asuhan kebidanan di Daerah Binaan.
8. Proses bimbingan dilaksanakan melalui kegiatan selama berada di lahan praktik asuhan
kebidanan di daerah terpencil.
9. Berkoordinasi dengan pembimbing lahan (bidan desa/ bidan koordinator puskesmas/ kepala
desa/ perangkat setempat) selama poses praktik.
10. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan individu dan kelompok
11. Mengesahkan laporan mahasiswa

C. Pembimbing Lapangan
Pembimbing Lapangan atau CI dalam praktik asuhan kebidanan di Daerah Binaan adalah
Bidan Desa yang ada di wilayah binaan. Namun demikian, dalam kegiatan praktik Asuhan
Kebidanan di Daerah binaan tidak terlepas dari peran berbagai pihak, meliputi :
a. Kepala Puskesmas
Penanggung jawab wilayah puskesmas.
b. Bidan Desa
1) Bidan Desa berperan dalam mengkoordinasikan mahasiswa dalam melaksanakan
kegiatan dan memberikan penilaian pada mahasiswa.
2) Memantau jalannya praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan melaui laporan bidan
desa.
3) Menghubungkan mahasiswa dengan puskesmas, sehingga mahasiswa dapat ikut
berperan dalam kegiatan puskesmas, memperoleh data-data penunjang yang dibutuhkan
selama praktik.
4) Koordinator pembukaan dan penutupan praktik asuhan kebidanan di daerah binaan.
5) Memberikan penilaian secara objektif kepada mahasiswa.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 17

D. Target Pencapaian Mahasiswa
1. Individu
a. Setiap mahasiswa wajib melakukan pengkajian terhadap 1 pasien (Ibu Hamil, Ibu
bersalin, Ibu Nifas, Bayi Baru Lahir, atau KB dan Stunting), memberikan asuhan keluarga
dan wajib memberikan intervensi sesuai dengan hasil pengkajian yang telah dilakukan
b. Laporan keluarga binaan dibuat dalam bentuk SAP, bukti kunjungan, dan dokumentasi
kunjungan
2. Kelompok
a. Setiap kelompok wajib mengikuti acara pembukaan Praktik Asuhan Kebidanan di
Daerah Binaan pada setiap wilayah sasaran yang dihadiri oleh jajaran kesehatan dan
tokoh masyarakat wilayah tersebut.
b. Setiap kelompok melakukan perencanaan
c. Setiap kelompok melakukan implementasi dan intervensi terhadap perencanaan yang
akan di buat.
d. Setiap kelompook melakukan pembinaan keluarga di daerah binaan.
e. Setiap mahasiswa mampu melakukan Evaluasi Akhir Di Daerah Binaan.
f. Membuat laporan Kelompok hasil kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah
Binaan.
g. Semua mahasiswa wajib melaksanakan kegiatan Pengembangan Dusun Wisata
Kesehatan (Dusun IV)

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 18

 BAB IV
PENILAIAN

Penilaian Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan adalah proses penimbangan taraf
penguasaan kemampuan praktikan dalam melaksanakan kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan di
Daerah Binaan.
1. Sifat Penilaian
Penilaian Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan bersifat objektif, menyeluruh,
membimbing dan continue. Dengan pengertian menilai apa adanya mengenai aspek
pengetahuan, keterampilan, dan sikap, baik untuk kepentingan perbaikan,
pengayaan/pengembangan maupun untuk menetapkan layak tidaknya praktikan dinyatakan
berhasil/lulus dalam Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan.
a. Penilaian Sikap/Etika
Indikator penilaian sikap/etika mahasiswa adalah : sopan santun, komunikasi, inisiatif,
kedisiplinan, tanggung jawab, kerja sama, keaktifan, kejujuran, ketaatan, membina
hubungan baik, semangat kerja, penampilan dan kepemimpinan.
b. Penilaian Performance Lapangan
Penilaian Performance lapangan asuhan kebidanan dilakukan satu kali selama periode
pendampingan keluarga. Penilaian sikap/etika dan performance Lapangan mahasiswa
dilakukan oleh pembimbing lapangan masing–masing (CI). Penilaian performance lapangan
dilakukan bersamaan dengan proses bimbingan dalam memerikan asuhan kebidanan pada
klien. Dosen pembimbing lahan bertanggungjawab untuk melakukan responsi terkait asuhan
tersebut, dan dilakukan pada saat bimbingan ke lahan.
Batas nilai kelulusan pada dua macam penilaian, (sikap dan performance lapangan)
adalah 78. Apabila mahasiswa belum mencapai nilai tersebut, mohon pembimbing lapangan
(CI) maupun pembimbing seminar untuk memberikan tugas tambahan dan atau melakukan
evaluasi ulang.
Masing–masing mahasiswa juga bertanggungjawab atas lembar administrasi yang
berkaitan dengan pelaksanaan praktik, meliputi : presensi, penilaian sikap/etika, dan
penilaian penampilan klinik mahasiswa. Ketiga hal tersebut dimohon untuk segera

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 19

 diserahkan kepada penanggungjawab praktek klinik segera setelah praktik selesai
diselenggrakan.

2. Penilai
Yang berhak memberi penilaian adalah
a. Pembimbing Institusi
b. Bidan Koordiantor/Bidan Desa
Selama praktikan melaksanakan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan, sasaran
penilaian diorentasikan kepada 4 aspek :
a. Kegiatan Kompetensi
Kegiatan penampilan, sikap dalam proses pembelajaran, penguasaan bahan pelajaran,
teknik bertanya dan reinforcement, kemampuan menggunakan media, pengelolaan
lingkup, teknik komunikasi, evaluasi, kemampuan menutup pelajaran.
b. Sosial pribadi
Dalam aspek ini penampilan meliputi kepemimpinan bertanggung jawab, stabilitas emosi,
hubungan antara mahasiswa, disiplin, kejujuran, sikap, dan cara berbusana.
c. Penyuluhan
Dalam aspek ini penilaian meliputi : Materi yang disiapkan , SAP, Leaflet, Penampilan,
Tanya Jawab.
d. Laporan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan
Penilaian dalam laporan meliputi teknik penulisan bahasa dan isi.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 20

 BAB V
PETUNJUK PENULISAN LAPORAN

1. Pengertian
Laporan Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan merupakan penulisan hasil kajian praktikan di
Poltekkes tempat praktik masing-masing selama kegiatan berlangsung.
2. Isi dan Sistematika
Laporan hendaknya mengutarakan pengalaman praktikan selama kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan
di Daerah Binaan dengan sistematika penulisan seperti di bawah ini.
1) PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Pembatasan Lingkup Laporan
c. Tujuan Penulisan Laporan
d. Manfaat Penulisan Laporan
e. Profil Institusi Tempat Praktik
2) HASIL PENDATAAN SELAMA Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan
a. Diungkapkan apa-apa saja yang dialami praktikan di Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan
dari mulai datang sampai berakhir, baik yang berkaitan dengan kegiatan pembelajaran.
b. Pengungkapan masalah yang dialami, dipaparkan secara rinci dan sistematis. Antara lain :
(1) Pada saat perumusan Lesson Plan (rencana pelajaran) yang pertama, masalah apa saja yang
dialami (paparkan/deskripsi). Kemudian paparkan juga faktor penyebabnya
(2) Pada saat penampilan pertama : masalah apa yang dialami (paparkan/deskripsi, lengkap
dengan faktor penyebabnya)
(3) Bagaimana dengan pengalaman berikutnya
3) PEMBAHASAN/ANALISIS HASIL SELAMA Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan
a. Membahas/menganalisis apa yang telah dipaparkan butir 2 (dua) di atas
b. Dalam pembahasan ini disoroti mengapa dan bagaimana alternatif pemecahannya
c. Dalam pembahasan ini. Praktikan dapat mengacu kepada konsep/teori yang relevan (terkait)
4) KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan : Dari hasil pembahasan (dari butir 3)
b. Saran : Berdasarkan rumusan kesimpulan
3. Petunjuk Pembuatan Laporan
Laporan dibuat perkelompok praktik ( satu tempat praktik 1 laporan) diselesaikan praktikan selama
Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 21

1) Jumlah halaman laporan 15-30
2) Laporan harus disahkan oleh
a. Dosen Pembimbing
b. Kepala Puskesmas / Bidan Koordinator
c. Kepala Desa/Kepala Kecamatan
3) Uraian isi halaman laporan
a. Halaman muka (cover) berisi
- Judul : LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
(DESA BALE KEC. TANANTOVEA, KAB. DONGGALA PROPINSI
SULAWESI TENGAH) DESA BALE, DESA WISATA SEHAT.
- Logo Poltekkes Kemenkes Palu
- Laporan : diajukan untuk melengkapi salah satu persyaratan penyelesaian Praktik
Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan
- Disusun : Nama Kelompok
- Nama Institusi
- Tahun
b. Halaman Kedua Lembaran ini sama dengan halaman muka
c. Halaman ketiga merupakan lembaran pengesahan yang berisi
- Judul
- Yang Mengesahkan
d. Lampiran-lampiran
- Jurnal Kegiatan Mahasiswa
- Lembar penilaian
Palu, Desember 2021
Ketua Jurusan Kebidanan

Sumiaty, SST., MPH

NIP. 198005112001122001

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 22

 DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING
PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN (DESA BALE)
PRODI DIII KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALU 2021

NO NAMA TANGGAL BIMBINGAN

1. Widya Pani, SKM.,SST.,M.Kes
2. Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes 20 s.d 22 Desember 2021
3. Niluh Nita, SST.,M.Keb
4. Ita Sulistiani, S.Tr.Keb, SKM
5. Sumiaty, SST.,MPH
6. Asriwidyayanti, SKM.,MM 23 s.d 25 Desember 2021
7. Lisnawati, S.Kep.,Ns.,MPH
8. Dian Novita Iyasah, SKM.,M.Kes
9. Febti Kuswanti, SST.,M.Keb 26 s.d 28 Desember 2021
10. Fitriyanti, A.Md.Mi
11. Sri Restu, S.Kep.,Ns.,MS.c
12. Sri Yanti Kusika, SST.,M.Kes 29 s.d 31 Desember 2021
13. Artika Dewie, SKM.,M.Kes
14. Lukisman

Mengetahui
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Panitia

Sumiaty, SST., MPH

NIP. 198005112001122001 Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP. 197802032000031002

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 23

 DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
DESA BALE KEC. TANANTOVEA KAB. DONGGALA PROPINSI SULAWESI TENGAH
PRODI DIII KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALU 2021

KELAS III A
NO NAMA MAHASISWA NIM
1. Aprialita PO7124119006

2. Aprilyani Mutmaina PO7124119009

3. Ariska Rahayu Ningsih PO7124119018

4. Chikita PO7124119057

5. Chintia Salvarah PO7124119059

6. Delfi Yanti Wan Afifah PO7124119007

7. Devi Siska Fitri Tahir PO7124119058

8. Dewi Alma Wahdania PO7124119014

9. Dewi Firda Labuan PO7124119011

10. Eunike Ayu Christi Tumuahi PO7124119020

11. Firga Shafitrah PO7124119012

12. Gledis Veronika PO7124119022

13. Hikma M Nur PO7124119023

14. Hanny Arini PO7124119008

15. Meldiana Lahati PO7124119024

16. Nadia Gandi PO7124119025

17. Nuraini PO7124119026

18. Nur Jaya PO7124119003

19. Ni Luh Nadia Purnawati Dewi PO7124119004

20. Noviana Irdana Ningtias PO7124119005

21. Rahmadini PO7124119015

22. Rifda Dian Ulhaq PO7124119027

23. Sarah Andini Borahima PO7124119030

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 24

 24. Selin Elviana PO7124119013

25. Sri Hardiyanti Detuage PO7124119010

26. Sri Rahayu PO7124119032

27. Sulfiani Ambotuo PO7124119002

28. Tri Indriani Safithri PO7124119033

29. Vega Novaridha PO7124119034

30. Wardani PO7124119035

31. Wulan Eka Dewiyanti Marisu PO7124119036

32. Wulandari PO7124119037

33. Yuliana PO7124119038

34. Yuliana Sari PO7124119039

35. Yunisa Prisiliana.L PO7124119017

36. Zainab PO7124119040

37. Zulfia PO7124119041

KELAS III B

NO NAMA MAHASISWA NIM

1. Agit Deswita PO7124119062

2. Nur Istiqomah PO7124119052

3. Fadhila Nursyabani Alatas PO7124119048

4. Ita Widayati PO7124119049

5. Nur Fitriani PO7124119051

6. Nur Fharadila Dg. Malindu PO7124119050

7. Anita PO7124119061

8. Dina Kumalasari PO7124119063

9. Suci Pratiwi PO7124119056

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 25

 10. Risna PO7124119053

11. Dela Dwi Mandasari PO7124119044

12. Dea Anita Mandjo PO7124119057

13. Evlin Yerisusanto PO7124119056

Mengetahui Ketua Panitia

Ketua Jurusan Kebidanan

Sumiaty, SST., MPH Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes

NIP. 198005112001122001 NIP. 197802032000031002

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 26

 DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING DAN NAMA MAHASISWA
PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
MAHASISWA PRODI D-III KEBIDANAN PALU JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PALU TAHUN 2021

Ket.
No Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
Tempat
1 1) Nadia Gandi PO7124119025
2) Selin Elviana PO7124119013
3) Nurfitriani PO7124119051 Sumiaty SST.,MPH Dusun I
4) Ita Widyawati PO7124119049
5) Eunike Ayu PO7124119020
2 1) Tri Indriani PO7124119033
2) Ariska PO7124119018
Niluh Nita Silfia
3) Dewi Alma PO7124119014 Dusun I
SST.,M.Keb
4) Rifda Dian PO7124119027
5) Delfiyanti PO7124119007
3 1) Sarah Andini PO7124119030
2) Chikita PO7124119066 Widya Pani
Dusun II
3) Sri Tahayu PO7124119032 SKM.,SST.,M.Kes
4) Vega NovaridaI PO7124119034
4 1) Dea Anita PO7124119057
2) Zainab PO7124119040 Sri Restu Tempali
Dusun II
3) Nur Aini PO7124119026 S.Kep.Ns.,M.Sc
4) April Mutmaina PO7124119009
5 1) Devi Siska PO7124119058
2) Nur Farahdila Dg. PO7124119050
Malindu PO7124119061 Lisnawati S.Kep.Ns.,MPH Dusun III
3) Anita PO7124119022
4) Gledis Veronika
6 1) Ni Luh Nadia PO7124119004
2) Sri Hardianti PO7124119010 AsriWidyayanti
Dusun III
3) Dina Kumalasari PO7124119063 SKM.,MM
4) Hany Arini PO7124119008

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 27

7 1) Hikmah. M. Nur PO7124119023
2) Risna PO7124119053 Artika Dewie,
Dusun IV
3) Yunisa PO7124119017 SKM.,M.Kes

4) Eveline Susanto PO7124119056

8 1) Yuliana PO7124119038
2) Nurjaya PO7124119003 Sri Yanti Kusika
Dusun IV
3) Wulandari PO7124119037 SSiT.,M.Kes

4) Rahmadini PO7124119015
9 1) Della Dwi PO7124119024
2) Zulfia PO7124119041 Taqwin S.Kep.Ns.,M.Kes Dusun V
3) Firga Safitra PO7124119012
4) Nur Istiqomah PO7124119052
10 1) Meldiana Lahati PO7124119024
Ita Sulistiani, Dusun II
2) Wardani PO7124119035
3) Agit Deswita PO7124119062 SKM.,S.Tr.Keb Dusun III
4) Suci Pratiwi PO7124119056
11 1) Aprilialita PO7124119006
2) Wulan Eka PO7124119036 Dian Novita Iyasah
Dusun V
3) Fadhila Nursyahbani PO7124119048 SKM.,M.Kes

4) Sulfiani Ambotuo PO7124119002

12 1) Noviana Irdana PO7124119005
Febty Kuswanti, Dusun IV
2) Yuliana Sari PO7124119039
3) Dewi Firda PO7124119011 SST.,M.Keb Dusun V
4) Sintia Salvarah PO7124119059

Mengetahui Ketua Panitia

Ketua Jurusan Kebidanan

Sumiaty, SST., MPH Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes

NIP. 198005112001122001 NIP. 197802032000031002

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 28

NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
MAHASISWA PRODI D-III KEBIDANAN PALU JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PALU TAHUN 2021

Ketua ; (Eunike Ayu Tumuahi = Ketua)

(Tri Indriani Safitri = wakil ketua)
Sekretaris : (Zulfia = sekertaris 1)
(Wulan Eka Marisu = Sekertaris 2)
Bendahara : (Sulfiani= Bendahara 1)
(Devi Siska Safitri = Bendahara 2)
Dusun I Dusun IV
Ketua : Nadia Gandi Ketua : Hikmah. M.Nur
Anggota : Selin elviana Anggota : Risna
Nurfitriani Yunisa
Ita widyawati Evlin
Eunike Ayu Yuliana
Tri indriani Nurjaya
Ariska Wulandari
Dewi alma Rahmadini
Rifda Dian Noviana irdana
Defiyanti Yuliana sari

Dusun II Dusun V
Ketua : Sarah Andini Ketua : Della Dwi
Anggota : Chikita Anggota : Zulfia
Vega Novarida Firga Safitra
Sri Rahayu Nur Istiqomah
Dea Anita Aprilialita
Zainab Wulam Eka
Nur Aini Fadhila Nursyahbani
April Mutmaina Sulfiani Ambotuo
Meldiana Dewi Firda
Wardani Sintia Salvarah

Dusun III
Ketua : Devi Siska
Anggota : Nur farahdila Dg.malindy
Anita
Gledis Veronika
Ni Luh Nadia
Sri Hardianti
Dina Kumalasari
Hany Arini
Agit Deswita
Suci Pratiwi

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 29

 SUSUNAN PANITIA PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
MAHASISWA PRODI D-III KEBIDANAN PALU JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PALU TAHUN 2021

Ketua ; (Eunike Ayu Tumuahi = Ketua)

(Tri Indriani Safitri = wakil ketua)
Sekretaris : (Zulfia = sekertaris 1)
(Wulan Eka Marisu = Sekertaris 2)
Bendahara : (Sulfiani= Bendahara 1)
(Devi Siska Safitri = Bendahara 2)
Penanggung Jawab Lain:
Penanggung Jawab Acara Penanggung Jawab Pendataan Interverensi
Kegiatan
1. Vega Novarida 1. Delfiyanti
2. Firga Safitra 2. Hikmah M.Nur
3. Chikita 3. Ita Widyawati
4. Meldiana 4. Anita
5. Ariska 5. April Mutmainah
6. Evlyn 6. Wardani
7. Suci Pratiwi 7. Zainab
Penanggung Jawab Perlengkapan Dan Penanggung jawab Konsumsi
Transportasi
1. Della dwi 1. Risna
2. Firda dian 2. Rahmadini
3. Gledis veronika 3. Yuliana sari
4. Ni luh nadia 4. Agit deswita
5. Aprialita
5. Dina kumalasari
6. Yuliana
Penanggung Jawab HUMAS Penanggung jawab cendramata
1. Dea anita 1. Nurfitriani
2. Nur istiqomah 2. Wulandari
3. Dewi firda 3. Nurfaradila Dg.Malindu
4. Noviana irdana 4. Dewi alma
5. Nur aini
5. Nadia gandi
6. Sri rahayu
6. Sri hardianti
7. Selin elviana
7. Nur jaya
Penanggung Jawab Konsumsi

1. Sarah Andini
2. Fadhila Nursyahbani
3. Hanny Arini
4. Sintia Salvarah
5. Yunisa

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 30

 JADWAL PEMBEKALAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN
MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES PALU
JURUSAN KEBIDANAN PRODI D-III KEBIDANAN PALU
TAHUN 2021

NO TANGGAL JAM MATERI PEMATERI

1 Sabtu, 18 08.00 – 09.00 Sambutan Ketua Jurusan
Desember Kebidanan Poltekkes Kemenkes
2021 Palu terkait Praktik Asuhan
Sumiaty, SST.,MPH
Kebidanan di Daerah Binaan
Desa Bale Kec. Tanantovea,
Kab. Donggala

Edukasi Tumbuh Kembang

09.00 – 10.00. Lisnawati, S.Kep.,Ns.,MPH
(SDI DTK)

10.00 – 11.00 Edukasi Pijat Bayi Ita Sulistiani, SKM.,S.Tr.Keb

Edukasi dan Pembentukkan

Kelompok Belajar CeTing-In
(Cegah Stunting Dini) dan
11.00 – 12.00 Edukasi dan Pembentukan
Remaja Sadar Stunting (JaSa Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Stunting)

Persiapan Kegiatan Da

Mengetahui
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Panitia

Sumiaty, SST., MPH

NIP. 198005112001122001 Taqwin, S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP. 197802032000031002

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 31

 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEBIDANAN PRODI D-III KEBIDANAN
Jln.ThaluaKonchi No.19 MamboroPaluUtaraTelp/Fax. (0451)491451
E-mail :poltekkeskemenkespalu@yahoo.comWebsite: www.poltekkespalu.ac.id

SULAWESI TENGAH

CHEKCLIST PENILAIAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN (DESA BALE)

Tanggal Penilaian : ..........................................................
Nama Mahasiswa : ..........................................................
NIM : .........................................................
Tingkat/kelas : .........................................................
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 2 3 4 5
1  Tahap Pre Interaksi
 Persiapan alat
 Pengaturan tempat / Setting ruangan
2 Tahap orientasi
 Perkenalan / salam
 Menjelaskan prosedur
3 Tahap kerja
 Penggunaan media
Satuan Pembelajaran – Mode – Leaflet – Sumber – dsb
 Strategi Penyuluhan
 Penggunaan Bahasa
 Tindakan Yang dilakukan
4 Tahap Terminasi
a) Evaluasi perasuhan keluarga
b) Kesimpulan hasil kegiatan
c) Mengakhiri kontrak dan kegiatan
5 ➢ Dokumentasi
➢ Pencatatan hasil tindakan di dalam Askeb
Jumlah
Ket : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna

Nilai batas Lulus : 70 (B) Palu, Desember 2021

Evaluator

(………………………………….……)
NIP.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 32

 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEBIDANAN PRODI D-III KEBIDANAN
Jln.ThaluaKonchi No.19 MamboroPaluUtaraTelp/Fax. (0451)491451
E-mail :poltekkeskemenkespalu@yahoo.comWebsite: www.poltekkespalu.ac.id

SULAWESI TENGAH

DAFTAR KONTROL KUNJUNGAN MAHASISWA

Praktik Asuhan Kebidanan di Daerah Binaan (Desa Bale)

Nama : RW / RT :
NIM : Nama KK :
Kelas :
HARI /
NO URAIAN KUNJUNGAN TANDA-TANGAN KETERANGAN
TANGGAL
1.

2.

3.

4.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 33

 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEBIDANAN PRODI D-III KEBIDANAN
Jln.ThaluaKonchi No.19 MamboroPaluUtaraTelp/Fax. (0451)491451
E-mail :poltekkeskemenkespalu@yahoo.comWebsite: www.poltekkespalu.ac.id

SULAWESI TENGAH

DAFTAR BIMBINGAN ASKEB DI DAERAH BINAAN

Nama : RW / RT :
NIM : Nama KK :
Kelas : Pembimbing :

HARI / TANDA-
NO URAIAN KUNJUNGAN KETERANGAN
TANGGAL TANGAN
1.

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 34

OUTLINE PEMBUATAN LAPORAN INDIVIDU (PROFIL KELUARGA)

LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN DI DAERAH BINAAN DESA BALE

WILAYAH KERJA PUSKESMAS WANI KABUPATEN DONGGALA

Cover
Lembar pengesahan (pembimbing institusi)
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar tabel
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan (umum dan Khusus)
C. Metodologi (Metode pengumpulan data)
BAB II Tinjauan Teori
A. Teori atau konsep dasar komunitas
B. Teoti atau konsep prioritas kasus
BAB III Tinjauan Kasus
A. Pengkajian / pengumpulan data keluaga
B. Pengkajian / pengumpulan data prioritas masalah
C. Pembahasan
BAB IV Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar pustaka
Lampiran

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 35

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIII PALU
Jln.Thalua Konchi No.19 Mamboro Palu Utara Telp/Fax. (0451)491451
E-mail : poltekkeskemenkespalu@yahoo.com Website : www.poltekkespalu.ac.id
SULAWESI TENGAH

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA KELUARGA

I. DATA & IDENTITAS KELUARGA

1. Kepala Keluarga
1.1 Nama :
1.2 Umur :
1.3 Jenis Kelamin :
1.4 Pendidikan terakhir :
1.5 Pekerjaan Pokok :
1.6 Pekerjaan Tambahan :
1.7 Agama :
1.8 Suku / Kebangsaan :
1.9 Alamat :
1.10 Nikah yang ke :
1.11 Lama Menikah :
1.12 Penghasilan Keluarga :

2. Data Anggota Keluarga Yang Hidup

JENIS
NAMA / PENDIDIKAN PENG- TIDAK
NO KELAMIN AGAMA PEKERJAAN SERUMAH
UMUR HASILAN SERUMAH
L P T TT S TS BS

Keterangan :
T : Tamat TS : Tidak Sekolah S : Sementara TT : Tidak tamat BS : Belum Sekolah

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 36

 3. Genogram 3 Generasi ( Lengkap )

4. Data Anggota Keluarga Yang Meninggal ( Satu Tahun Terakhir )

JENIS
NAMA ANGGOTA TGL/THN UMUR WAKTU KETERANGAN
NO KELAMIN
KELUARGA MENINGGAL MENINGGAL SEBAB MENINGGAL
L P

II. DATA RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA ( DALAM 1 TAHUN TERAKHIR )

PENYAKIT YG PERNAH
KESEHATAN LAMANYA PERAWATAN
NO NAMA DIDERITA 1 TAHUN
KELUARGA SAKIT PENGOBATAN
TERAKHIR

III. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
1.1 Status Pemilikan Rumah
1.1.1. Milik Sendiri ( )
1.1.2 Kontrak ( )
1.1.3. Menumpang ( )
1.1.4. ……………………………………. ( )

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 37

 1.2 Jenis Bangunan
1.2.1 Permanen ( )
1.2.2 Semi Permanen ( )
1.2.3 Kayu ( )
1.2.4 Gedek / Bambu ( )
1.3 Lantai Rumah ……………………………………Atap Rumah ………………………………………
1.4 Ventilasi …………………………………………………………………………………………………………
1.5 Saluran Pembuangan air Limbah : terbuka / tertutup. Jarak sumber pembuangan limbah …….M

IV. SUMBER AIR

1. Sumber Air Minum
1.1. Ledeng (PAM) ( )
1.2. Sumur Gali ( )
1.3. Sumur Pompa Tangan ( )
1.4. Sungai ( )
1.5. Mata Air ( )
1.6. Penampungan Air Hujan ( )

2. Tempat mengambil air minum

2.1. Ledeng (PAM) ( )
2.2. Sumur Gali ( )
2.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.4. Sungai ( )
2.5. Mata Air ( )
2.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.7. Galon Isi Ulang ( )

3. Penggunaan air minum

3.1. Dimasak ( )
3.2. Kadang-kadang ( ), Alasan ………………………………………………
3.3. Tidak dimasak ( ), Alasan ………………………………………………

V. JAMBAN KELUARGA
1. Tempat pembuangan kotoran (BAB dan BAK)
1.1. Kakus ( )
1.2. Selokan ( )
1.3. Kolam ( )
1.4. Sawah ( )
1.5. ……………………………………………………… ( )

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 38

 2. Jenis Jamban
2.1. Cemplung ( )
2.2. Angsa Latrine ( )
2.3. Septik tank ( )
2.4 ……………………………………………………… ( )

VI. SAMPAH
1. Tempat keluarga membuang sampah
1.1. Tempat sampah ( )
1.2. Selokan ( )
1.3. Sungai ( )
1.4. Lubang tempat sampah ( )
1.5. Sembarang tempat ( )

2. Masalah yang menyangkut sampah

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VII. HALAMAN
1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas ………………… Meter
2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( ), Atau …………..
…………………………………………………………………………………………………………..

VIII. PEMANFAATAN SARANA KESEHATAN

1. Apabila anggota keluarga sakit, berobat kemana :
1.1. Rumah Sakit ( )
1.2. Puskesmas, Pustu, Posyandu ( )
1.3. Dokter Praktek, Bidan/Perawat ( )
1.4. Dukun ( )
1.5. ……………………………………………………… ( )
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan :
2.1. 0 – 1 Kilo meter ( )
2.2. 1 – 2 Kilo meter ( )
2.3. 2 – 3 Kilo meter ( )
2.4. Lebih dari 3 Kilo meter ( )

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 39

IX. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Anak Balita
1.1. Data Imunisasi dan Berat Badan

Berat Badan IMUNISASI

No.
Pertolongan
No Urut Nama Anak
Persalinan
Anak DPT Polio Hepatitis
Lahir Kini BCG
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

1.2. Tempat Pemeriksaan Kehamilan

2.2.1. Rumah Sakit ( )
2.2.2. Puskesmas ( )
2.2.3. Dokter Praktek ( )
2.2.4. Bidan / Perawat Praktek ( )
2.2.5. Dukun ( )
2.2.6. ………………………………………………………………….. ( )
1.3. Frekuensi Pemeriksaan ……….. kali per 6 Bulan

1.4. Apakah Anak ditimbang ? :

Ya ( ), Tidak ( )
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………
1.5. Apakah Anak Memiliki KMS ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………
1.6. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita sesuai dengan KMS
1.6.1. Normal ( )
1.6.2. Tidak Normal ( )
1.7. Apakah ada Makanan pantang bagi anak ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………….
1.8. Apakah Anak diberikan makanan tambahan ? :
Ya ( ), Umur ……………… Bulan
Tidak ( ),Alasan ……………………………………………………………………………………………………

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 40

2. Ibu Hamil (Apabila Ibu Sedang Hamil)
Hamil ke UK (mgg) Tempat ANC Frek. ANC ANC Pertama Imunisasi

2.1. Apakah Ibu Pernah Keguguran ? :

Ya ( ), Tidak ( )
Bila ya, berapa kali ……………
2.2. Pola Makan Ibu Hamil
2.2.1. Komposisi Pola Makan :
2.2.1.1. Nasi ( )
2.2.1.2. Lauk ( )
2.2.1.3. Sayur ( )
2.2.1.4. Buah-buahan ( )
2.2.2. Porsi
2.2.2.1 Kurang ( )
2.2.2.2 Cukup ( )
2.3. Selera Makan Ibu Hamil
2.3.1. Tidak ada selera ( ), Alasan ………………………………………….
2.3.2. Baik ( )
2.4. Frekuensi ……….. kali perhari

2.5. Makanan Pantang Selama hamil

2.5.1. Ada ( )
2.5.2 Tidak Ada ( )
Bila ada apa …………………………………………………………………………………………………………….
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………

2.6. Obat-obatan yang dimunim selama hamil

2.6.1. Ada ( )
2.6.2 Tidak Ada ( )
Bila ada apa …………………………………………………………………………………………………………….

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 41

 2.8. Riwayat Kehamilan yang Lalu

No Kehamilan UK (Mgg) Keluhan Cara Mengatasi Hasil

2.9. Keluhan selama hamil

2.9.1. Mual, Mules, Muntah ( )
2.9.2. Kaki Bengkak ( )
2.9.3. Pusing, Lemas, Pucat ( )

3. Persalinan
3.1 Persalinan terakhir
3.1.1. Tempat bersalin : BKIA ( ), Puskesmas ( ), RS ( ), Rumah ( )
3.1.2. Ditolong Oleh : Dokter ( ), Bidan ( ), Perawat ( ), Dukun ( )
3.1.3. Proses persalinan : Normal ( ), Tidak ( )
Bila tidak, ditolong dengan : Alat ( ), Operasi ( )
4. Masa Nifas
4.1. ASI : Ada ( ), Tidak ada ( )
4.2. PASI : Ada ( ), Tidak ada ( ). Bila ada Jenis …………………………………………………….
4.3. Keluhan Masa Nifas : Ada ( ), Tidak ada ( )
Jenis keluhan ……………………………………………………………………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………………………………………………………..
4.4. Perawatan masa nifas : Tahu ( ), Tidak Tahu ( )
4.5. Makanan pantang selama Nifas : Ada ( ), Tidak ada ( )
Kalau ada, sebutkan …………………………………………………………………………………………………
Alasannya ………………………………………………………………………………………………………………….
4.6. Porsi makan banyak ( )
4.7. Penyakit selama Nifas : Perdarahan ( ), Kejang ( ), Infeksi ( )
4.8. Apakah ibu sampai saat ini menyusui bayi : Ya ( ), Tidak ( )
Jika tidak, alasannya ………………………………………………………………………………………………
4.9. Frekuensi menyusui
4.9.1. Bila bayi menangis ( )
4.9.2. 8 kali sehari ( )
4.9.3. 6 kali sehari ( )
4.9.4. ……………………………………………………………………………………………………………………

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 42

 4.10. Jenis PMT yang diberikan
4.10.1. Sari Buah ( )
4.10.2. Bubur Susu ( )
4.10.3. Bubur Biasa ( )
4.10.4. Nasi Tim ( )
4.10.5. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.11. Umur berapa anak mulai di SAPIH
4.11.1. Kurang dari 6 bulan ( )
4.11.2. 6 – 12 bulan ( )
4.11.3. 1 – 2 Tahun ( )
4.11.4. Lebih dari 2 Tahun ( )
4.12. Alasan Menyapih
4.12.1. ASI tidak ada ( )
4.12.2. Sudah hamil ( )
4.12.3. Ibu sedang sakit ( )
4.12.4. …………………………………………………………………………………………………………………..
4.13. Lamanya Menyusui
4.13.1. 5 Menit ( )
4.13.2. 10 Menit ( )
4.13.3. 15 Menit ( )
4.13.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
4.14. Cara Menyusui
4.14.1. Kiri kanan ( )
4.14.2. Kiri atau kanan ( )
4.14.3. Kiri saja ( )
4.14.4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. Keluarga Berencana
5.1. Apakah ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, jenis apa :
5.1.1. Pil / Suntik ( ), Jenis ……………………………………………
5.1.2. Susuk ( )
5.1.3. IUD ( )
5.1.4. ……………………………………………………………………………………………………………………

5.2. Siapa yang mendorong ibu mengikuti KB ( )

5.2.1. Kesadaran sendiri ( )
5.2.2. Disuruh Petugas Kesehatan ( )
5.2.3. Disuruh Pamong ( )
5.2.4. ……………………………………………………………………………………………………………………

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 43

 5.3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )
Jika Tidak, alasannya …………………………………………………………………………………………….

6. Kegiatan Sehari-hari
a. Kebiasaan Tidur anggota keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Kebiasaan Makan anggota Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pola Kebiasaan Kesehatan
- Merokok ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Olah raga ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Penggunaan Waktu senggang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Komunikasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
f. Transportasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
X. SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPIRITUAL
1. Apakah Pendapatan dapat memenuhi kebutuhan keluarga : Ya ( ), Tidak ( )
Bila tidak, bagaimana cara mengatasinya : ( )
1.1. Meminjam dari orang lain ( )
1.2. Bantuan dari Family/Keluarga ( )
1.3. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Siapa yang menentukan Penggunaann Keuangan Keluarga
2.1. Kepala Keluarga ( )
2.2. Isteri ( )
2.3. Anak ( )
2.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Apakah ada pembagian tugas masing-masing anggota keluarga : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, bagaimana pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala keluarga ( )
3.2. Oleh masing-masing anggota keluarga ( )
3.3. Oleh Ibu ( )
3.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 44

 4. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti kegiatan masyarakat
4.1. Ya ( ), Tidak ( )
4.2. Kalau Ya kegiatan apa ………………………………………………………………………………………………………………………………….

XI. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

1. Cukup ( )
2. Kurang ( )
3. Komentar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

XII. MASALAH HIDUP BERSIH & SEHAT (PHBS)

No Masalah Dilakukan Tidak Dilakukan Ket
1 Persalinan ditolong oleh Nakes
2 Pemberian ASI Ekslusif
3 Penimbangan Balita
4 Cuci Tangan Sebelum Makan
5 Menggunakan Air Bersih
6 Menggunakan Jamban
7 Rumah Bebas Jentik
8 Melakukan Aktifitas Fisik
9 Makan Buah & Sayur
10 Tidak Merokok Diruangan

XIII. LAIN-LAIN……………………………………………………………………………………………….
1. PUS………………………..
2. WUS 16-49……………………..
Palu, ………………………………………. 2021
Pengumpul Data

(……………………………………………………..…………)
NIM:

Prodi D-III Kebidanan Palu Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu 45