ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN DALAM PENGISIAN

RESUME MEDIS ELEKTRONIK PADA BULAN JANUARI

DI RSU ESHMUN MEDAN
TAHUN 2024

LAPORAN PKL KOMPREHENSIF

OLEH

DEBORA DAMANIK

NIM : 2013363003

PROGRAM STUDY SARJANA TERAPAN MANAJEMEN

INFORMASI KESEHATAN UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
TA.2023/2024
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) KOMPREHENSIF

JUDUL : ANALISIS KETIDAKLENGKAPAN DALAM PENGISIAN RESUME

MEDIS ELEKTRONIK PADA BULAN JANUARI DI RSU ESHMUN
MEDAN TAHUN 2024

NAMA : DEBORA DAMANIK

NIM : 2013363003

Menyetujui

Komisi Pembimbing

(Theresia Hutasoit, S.R.M.,M.K.M)

Clinical Instruktur Koordinator PKL Komprehensif

(Nurselly Natasya, Amd.RMIK) (Mei Sryendang Sitorus, Amd.RMIK, S.K.M., M.K.M)

Diketahui Oleh,

Ketua Program Studi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan

(Puput Melati Hutauruk, S.K.M.,M.K.M)

 VISI MISI TUJUAN DAN SASARAN (VMTS)

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN (UIM)

VISI

“Menjadi pusat ilmu pengetahuan dan teknologi serta pengembangan karakter

kewirausahaan yang mampu bersaing di tingkat perguruan tinggi LLDIKTI Wilayah I pada
Tahun 2024 dan di tingkat nasional pada tahun 2029”.

MISI
1)Menyelenggarakan pembelajaran yang efektif sesuai Standar Nasional Perguruan
Tinggi (SNPT) dan KKNI, terintegrasi dengan hasil-hasil penelitian dan pengabdian
masyarakat terkini untuk menghasilkan lulusan sesuai profil yang diharapkan
2)Melaksanakan penelitian ilmiah dan dipublikasikan secara nasional dan internasional.
3)Melaksanakan pengabdian masyarakat yang terstruktur dan mengacu pada hasil
penelitian.
4)Membangun kerjasama produktif dengan berbagai institusi pendidikan dan industri di
Kota Medan, Sumatera Utara dan provinsi lainnya dalam pelaksanaan praktek,
penelitian serta pengabdian kepada masyarakat (PkM).
TUJUAN
1) Melaksanakan pengelolaan tridarma perguruan tinggi dengan sumber daya manusia
yang memiliki kemampuan profesional dalam bidangnya serta keunggulan dalam
soft skill kewirausahaan.
2) Menciptakan kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill
pengembangan karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.
3) Menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar
kebutuhan dan perkembangan IPTEK
4) Menyelenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan
karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta memberikan solusi permasalahan stakeholder.
5) Menyelenggarakan pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa
yang bermanfaat secara nyata dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan
kemajuan bangsa.
6) Menyelenggarakan proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan
eksternal.
7) Menyelenggarakan layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.
8) Menyelenggarakan pengembangan institusi dan penambahan program studi baru
sesuai dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.
9) Menyelenggarakan kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.
SASARAN

1) Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tridharma

perguruan tinggi dan melaksanakan tugas dan fungsi di UIM.
2) Terciptanya kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill dan
pengembangan karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.
3) Tersedianya fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar
kebutuhan dan perkembangan IPTEK.
4) Terselenggaranya pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan
karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta memberikan solusi permasalahan stakeholder.
5) Terselenggaranya pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa
yang bermanfaat secara nyata, dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan
kemajuan bangsa.
6) Terselenggaranya proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan
eksternal.
7) Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.
8) Terselenggaranya pengembangan institusi dan penambahan program studi baru
sesuai dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.
9) Terselenggaranya kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional
 VISI MISI TUJUAN DAN SASARAN

SARJANA TERAPAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

VISI

Menjadi program studi yang unggul dalam bidang analisis data kesehatan
berbasis teknologi informasi yang berkarakter kewirausahaan sehingga mampu
bersaing di tingkat nasional pada tahun 2024.

MISI

1. Mengembangkan sumber daya pendidikan yang sesuai standar di bidang

Analisis Data Kesehatan berbasis Teknologi Informasi.
2. Mengembangkan penelitian di bidang Analisis Data Kesehatan berbasis
Teknologi Informasi.
3. Melaksanakan pengabdian profesi kepada masyarakat, dan
4. Membangun kerja sama antar pemangku kepentingan dalam bidang
Manajemen Informasi Kesehatan.
TUJUAN

1. Menyelesaikan, menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif, bermutu, dan

terukur dalam melakukan pekerjaan yang spesifik di bidang Manajemen
Informasi Kesehatan dan Analisis Data Kesehatan sesuai dengan standar
kompetensi.
2. Mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku, spesifikasi
desain, persyaratan keselamatan, dan keamanan kerja dalam meakukan
super visi dan evaluasi pada pekerjaannya.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian hasil kerja kelompok dan melakukan
super visi serta evaluasi terhadap penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan
pada pekerja yang berada di bawah tanggung jawabnya.
4. Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada di
bawah tanggung jawabnya dan mampu mengelola pembelajaran secara
mandiri dan,
 5. Mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan kembali
data untuk menjamin keshahihan dan mencegah plagiasi.

SASARAN

1. Menghasilkan lulusan yang mempunyai:

Kepribadian berbudi pekerti luhur, beriman dan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha
Esa, berjiwa entrepreneur, dan mampu mengembangkan diri.
2. Kemampuan di bidang kerja:
a. Mampu mengelola unit kerja rekam medis
b. Mampu menganalisis Data-data Kesehatan berbasis teknologi
informasi
c. Mampu mengkode diagnosis dan tindakan medis
d. Mampu menyusun, merumuskan, dan mendesain prosedur
pengembangan SIK
e. Mampu beradaptasi terhadap perkembangan SIK yang berbasis IT
f. Mampu merancang dan melakukan survey, tabulasi data, validasi dan
verifikasi data dalam rangka sistem pengelolaan sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan
g. Mampu mengelola sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang
berbasis casemix
h. Mampu melakukan komunikasi efektif dan kerja sama dalam
pelayanan kesehatan.
3. Pengetahuan yang dikuasai:
a. Prinsip-prinsip manajemen dan mengaplikasikan dalam unit kerja
rekam medis
b. Program sistem informasi MIK guna menghasilkan data-data dan
informasi kesehatan yang tepat dan akurat
 c. Sistem audit pendokumentasian rekam medis baik secara kuantitatif
dan kualitatif
d. Pengelolaan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan.
4. Kewenangan dan tanggung jawab pada bidang kerjanya:
a. Mengidentifikasi masalah-masalah teknologi informasi yang berkaitan
dengan pelayanan Manajemen informasi kesehatan dan Analisis data
Kesehatan
b. Merancang sistem evaluasi isi rekam medis manual dan elektronik
c. Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk
pengembangan informasi kesehatan
d. Memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai
ketepatan pengkodean
e. Memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit,
kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks
f. Memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis
formulir survei
g. Mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis dalam pembiayaan
kesehatan
h. Melaporkan hasil monitoring kinerja mutu pelayanan Manajemen
informasi kesehatan yang berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan
teknologi
i. Menganalisa dan mengevaluasi pengelolaan manajemen unit kerja
serta menjalankan organisasi fasilitas pelayanan kesehatan
j. Menyelesaikan masalah secara prosedural baik manual/elektronik.
k. Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmatnyalah sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kami ini yang
berjudul Analisis Ketidaklengkapan Dalam Pengisian Resume Medis
Elektronik Pada Bulan Januari Di RSU Eshmun Medan Tahun 2024 guna
untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan pada program
studi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan di Universitas Imelda
Medan.
Dalam menyelesaikan laporan kasus ini penulis mengalami banyak
kesulitan baik mengenai materi maupun spiritual, namun berkat dan petunjuk
serta saran dari berbagai pihak maka penulis dapat menyelesaikan kasus ini
dengan baik dan tepat waktu, maka dalam kesempatan ini izinkan penulis
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada bapak/ibu:

1. dr. H.R. Imran Ritonga, M.Sc selaku ketua yayasan Universitas Imelda
Medan.
2. Dr.dr.Imelda Liana Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN selaku Rektor Universitas
Imelda Medan, Sarida S. Manurung, S.Kep.Ns, M.Kes selaku Wakil Rektor
I, Aureliya Hutagaol, S.Kep, Ns, M.Ph selaku Wakil Rektor II, Mira
Indrayani, SST., MKM selaku Wakil Rektor III.
3. Puput Melati Hutauruk,SKM., MKM selaku Ka. Prodi Sarjana Terapan
Manajemen Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan
4. Mei Sryendang Sitorus, Amd.RMIK., SKM., M.KM selaku Sekretaris
Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan dan selaku Koordinator
PKL Komprehensif
5. Theresia Hutasoit, S.R.M., M.K.M selaku Dosen Pembimbing saya di
Universitas Imelda Medan
6. Nurselly Natasya, Amd. RMIK selaku CI kami di RSU Eshmun
7. Seluruh staff kepegawaian RSU Eshmun yang telah memberikan izin dan
banyak membantu dan membimbing kami menulis laporan ini sehingga
dapat diselesaikan dengan baik.
8. Teman-teman sekelompok dan seluruh rekan-rekan Mahasiswa/I Program
Studi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan Universitas Imelda
Medan tingkat IV.
Saya menyadari bahwa laporan PKL Komprehensif ini masih jauh dari
sempurna baik itu cara penulisannya oleh karna itu saya mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan laporan ini.
Akhir kata dengan segala kerendahan hati, saya mohon maaf atas segala
kesalahan dan kekurangan dalam pembuatan laporan kasus ini.

DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................iii

VISI MISI TUJUAN DAN SASARAN (VMTS) UNIVERSITAS IMELDA

MEDAN (UIM)...........................................................................................................iv

VISI MISI TUJUAN DAN SASARAN SARJANA TERAPAN MANAJEMEN

INFORMASI KESEHATAN......................................................................................6

KATA PENGANTAR.................................................................................................9

DAFTAR ISI..............................................................................................................11

BAB I..........................................................................................................................13

PENDAHULUAN......................................................................................................13

Latar Belakang..........................................................................................................13

Rumusan Masalah.....................................................................................................17

Tujuan Laporan.........................................................................................................18

Manfaat Laporan.......................................................................................................18

BAB II.........................................................................................................................19

TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................19

2.1.1.Rekam Medis.....................................................................................................19

2.1.2. Rekam Medis

Elektronik.................................................................................20

2.1.3. Resume
Medis...................................................................................................20

2.1.4. Tujuan Resume Medis.....................................................................................21

2.1.5. Kegunaan Resume Medis................................................................................22

2.1.6. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis................................................22

2.1.7. Penanggung Jawab Pengisian Resume Medis..............................................23

BAB III.......................................................................................................................25
GAMBARAN UMUM LOKASI PKL KOMPREHENSIF...................................25

3.1. Profil Rumah Sakit.............................................................................................25

3.2. Visi, Misi dan Tujuan Rumah

Sakit..................................................................26

3.2.1. Visi....................................................................................................................26

3.2.2. Misi....................................................................................................................26

3.2.3. Tujuan..............................................................................................................26

3.3.StrukturOrganisasi..............................................................................................27

3.4.Jenis Pelayanan Rumah

Sakit.............................................................................27

BAB IV.......................................................................................................................29

HASIL DAN PEMBAHASAN..................................................................................29

4.1.HASIL...................................................................................................................29

4.1.1. Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis Elektronik....................30

4.2. Pembahasan........................................................................................................31

4.2.1. Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis Elektronik.....................31

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang sudah
diberikan kepada pasien (Permenkes 269, Tahun 2008). Sarana pelayanan kesehatan
wajib menyediakan fasilitas yang dibutuhkan dalam rangka penyelenggaraan rekam
medis (Permenkes RI, 2008). Penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan yang
dimulai ketika pasien datang sampai pasien pulang atau meninggal. Menurut Permenkes
Nomor 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas,
atau secara elektronik.
Fungsi rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat pembuktian perkara hukum,
kepentingan penelitian dan juga sebagai bukti tertulis tindakan pelayanan yang diberikan
kepada pasien. Rekam medis yang baik adalah berkas yang memiliki kelengkapan isi,
akurat, tepat waktu dan mampu dalam pemenuhan persyaratan hukum (Wirajaya dkk.
2019). Tanggung jawab utama dalam kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang
bertanggung jawab akan perawatan pasien. Rekam Medis dikatakan lengkap apabila
berkas telah terisi lengkap sebanyak 100% oleh dokter dalam waktu maksimal 1x24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap di putuskan untuk
pulang (Permenkes RI, 2008).
Penyelenggaraan rekam medis dibagi menjadi dua jenis, yaitu rekam medis
manual dan rekam medis elektronik. Rekam medis manual merupakan catatan medis
pasien yang ditulis pada kertas dengan menambahkan data mengenai pasien setiap kali
pasien sudah menerima pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan. Formulir rekam
medis yang berisikan data pasien akan disimpan dalam ruang penyimpanan rekam medis.
Sedangkan rekam medis elektronik merupakan pelaksanaan rekam medis dengan
menggunakan peralatan teknologi informasi untuk mengumpulkan, menyimpan,
memproses, dan mengakses data yang tersimpan dalam rekam medis pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai sumber data medis untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan (Kusumah, 2022).
Berkembangnya transformasi digital dalam era ini mengharuskan seluruh aspek
mulai bertransformasi dari manual menjadi elektronik, begitu pula dengan
penyelenggaraan rekam medis. Sebagaimana telah diatur dalam Permenkes Nomor 24
Tahun 2022 Tentang Rekam Medis Elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam
medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan rekam medis. Berdasarkan peraturan tersebut juga telah ditetapkan
bahwasannya penyelenggaraan rekam medis elektronik harus sudah diterapkan maksimal
akhir tahun 2023 oleh seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia (Kemenkes RI,
2022).
Resume medis merupakan ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah
sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Ringkasan keluar (resume medis)
harus terisi lengkap dan ditulis singkat dengan tidak mengesampingkan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan beserta pengobatannya. Maka dari itu
dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan pasien memiliki tanggung jawab untuk
mengisi formulir rekam medis, salah satunya yaitu resume medis secara lengkap
(Permenkes RI, 2022). Tujuan dibuatnya resume adalah untuk memenuhi permintaan dari
badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan pasien, misalnya dari perusahaaan
asuransi dan sebagai bahan penelitian di rumah sakit (Kartini dan Liddini, 2019).
Ketidaklengkapan pengisian resume medis merupakan aspek yang harus
diperhatikan, permasalahan ini perlu segera diatasi dengan mencari akar permasalahan
yang menyebabkan ketidaklengkapan tersebut terjadi, karena dapat berdampak pada
pengelolaan dan mutu rumah sakit. Ketidaklengkapan pengisian resume medis menjadi
permasalahan penting karena didalamnya berisi tentang kelangsungan keperawatan
selanjutnya, untuk tembusan kepada dokter dan para ahli, untuk kebutuhan catatan pasien
serta untuk peningkatan mutu pelayanan rekam medis di rumah sakit (Putri dkk. 2021).

Berdasarkan hasil observasi pada 50 sampel resume medis elektronik dan

wawancara dengan Kepala Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Eshmun pada tanggal
 12 februari 2024 ditemukan bahwa dalam melengkapi pengisian resume medis elektronik,
masih banyak ditemukan lembar resume medis yang belum terisi lengkap sesuai standar
yaitu 100%. Data ketidaklengkapan diambil pada bulan januari mengenai pengisian
resume medis 2024 akan ditampilkan pada tabel 1.1

Tabel 1.1. Persentase Kelengkapan Resume Medis Elektronik Berdasarkan

Isinya

Persentase Kelengkapan Resume

No Item Medis Elektronik
Lengkap Tidak Lengkap

F % F %

1 Indikasi di rawat 45 90 5 10

2 Diagnosa masuk 50 100 0 0

3 Diagnosa keluar 50 100 0 0

(Diagnosa utama)

4 Diagnosa sekunder 43 86 7 14

5 Penyebab kematian(secara klinis) 35 70 15 30

6 Pemeriksaan fisik yang penting 45 90 5 10

7 Laboratorium yang penting 37 74 13 26

8 Radiologi 20 40 30 60

9 Penunjang lab 12 24 38 76

10 Tindakan/prosedur medis 25 50 25 50
 11 Pengobatan selama di rawat 45 90 5 10

12 Kondisi 38 76 12 24
saat pulang

13 Keterangan pulang 20 40 30 60

14 Instruksidan edukasi lanjutan 22 44 28 56

15 Kondisi 12 24 38 76
saat pulang(Gizi)
16 Latihan 9 18 41 82

17 Segera kembali ke IGD bila terjadi 11 22 39 78

18 Terapi pulang 50 100 0 0

Menurut Depkes (2006), rekam

medis yang lengkap adalah dokumen
rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu <
24 jam setelah selesai
pelayanan/setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang
meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
(Depkes, 2006).
Rekam medis yang lengkap,
menyediakan informasi
yang akurat dan dapat dipergunakan
untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian
dalam hukum,
bahan penelitian dan pendidikan
serta alat analisis
dan evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan
oleh rumah sakit (Pamungkas dkk.,
2015)
Menurut Depkes (2006), rekam
medis yang lengkap adalah dokumen
rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu <
24 jam setelah selesai
pelayanan/setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang
meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
(Depkes, 2006).
Rekam medis yang lengkap,
menyediakan informasi
yang akurat dan dapat dipergunakan
untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian
dalam hukum,
bahan penelitian dan pendidikan
serta alat analisis
dan evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan
oleh rumah sakit (Pamungkas dkk.,
2015)
Menurut Depkes (2006), rekam
medis yang lengkap adalah dokumen
rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu <
24 jam setelah selesai
pelayanan/setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang
meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
(Depkes, 2006).
Rekam medis yang lengkap,
menyediakan informasi
yang akurat dan dapat dipergunakan
untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian
dalam hukum,
bahan penelitian dan pendidikan
serta alat analisis
dan evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan
oleh rumah sakit (Pamungkas dkk.,
2015)
Menurut Depkes (2006), rekam
medis yang lengkap adalah dokumen
rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu <
24 jam setelah selesai
pelayanan/setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang
meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
(Depkes, 2006).
Rekam medis yang lengkap,
menyediakan informasi
yang akurat dan dapat dipergunakan
untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian
dalam hukum,
bahan penelitian dan pendidikan
serta alat analisis
dan evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan
oleh rumah sakit (Pamungkas dkk.,
2015)
Berdasarkan tabel 1.1 dengan 50 sampel resume medis elektronik diketahui
kelengkapan pengisian formulir resume medis, pada item indikasi di rawat sebanyak 45
(90%), pada item diagnosa masuk sebanyak 50 (100%), pada item diagnosa
keluar(diagnosa utama) sebanyak 50 (100%), pada item diagnosa sekunder sebanyak 43
(86%), pada item penyebab kematian (secara klinis) sebanyak 35 (70%), pada item
pemeriksaan fisik yang penting sebanyak 45 (90%), pada item laboratorium yang penting
sebanyak 37 (74%), pada item radiologi sebanyak 20 (40%), pada item penunjang lab 12
(24%), pada item tindakan/prosedur medis sebanyak 25 (50%), pengobatan selama
dirawat sebanyak 45 (90%), pada item kondisi saat pulang sebanyak 38 (76%), pada item
keterangan pulang sebanyak 20 (40%), pada item intruksi dan edukasi lanjutan sebanyak
22(44%), pada item kondisi saat pulang(gizi) sebanyak 12 (24%), pada item latihan
sebanyak 9 (18%), pada item segera kembali ke IGD apabila terjadi sebanyak 11 (22%),
pada item terapi pulang sebanyak 50 (100%).
 Dampak yang ditimbulkan apabila lembar ringkasan keluar (resume medis) tidak
terisi lengkap yaitu dapat berdampak buruk pada mutu rumah sakit maupun rekam medis.
Mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator mutu seperti
kelengkapan isi resume medis, keakuratan, tepat waktu dan pemenuhan persyaratan
hukum (Putri dkk. 2021).
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, dampak yang ditimbulkan dari
ketidaklengkapan resume medis yaitu adanya kemungkinan yang mengakibatkan
terhambatnya proses pengklaiman BPJS. Lembar resume medis merupakan salah satu
bukti yang wajib terlampir sebagai syarat dalam proses pengajuan klaim BPJS yang
nantinya akan berhubungan dengan aspek keuangan rumah sakit. Sejalan dengan
penelitian yang dilakukan Jepisah (2016) dimana ditemukan bahwa pembayaran BPJS
tertunda yang disebabkan karena tidak lengkapnya syarat pengklaiman ke pihak BPJS
yaitu dalam pengisian resume medis.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Laksmini dkk. (2019) menyatakan bahwa
tingginya persentase rekam medis yang tidak lengkap merupakan indikator rendahnya
kinerja dokter dalam pengisian dokumen rekam medis yang diduga sebagai akibat
rendahnya motivasi dokter dalam melaksanakan pekerjaannya, baik motivasi dari dalam
dirinya sendiri (intrinsik) maupun motivasi dari luar diri dokter tersebut (ekstrinsik).
Kinerja petugas kesehatan dalam kelengkapan pengisian dokumen rekam medis menjadi
tingkat pencapaian tenaga kesehatan dalam penyelenggaraan rekam medis terutama
dalam kelengkapan pengisian lembar rekam medis pasien (Lihawa dkk. 2016). Sesuai
dengan permasalahan tersebut penulis ingin menganalisis berapa persentase
ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis elektronik di Rumah sakit umum
Eshmun.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka Rumusan Masalah dalam laporan ini
yaitu “Bagaimana cara petugas rekam medis dalam mengatasi ketidaklengkapan dalam
pengisian resume medis elektronik di RSU Eshmun?”
1.3. Tujuan Laporan

Untuk menganalisis ketidaklengkapan dalam pengisian resume medis elektronik

di Rumah sakit umum Eshmun.

1.4. Manfaat Laporan

a. Bagi Rumah Sakit

Hasil laporan ini diharapkan dapat digunakan sebagai salah satu acuan dalam
penetapan kebijakan terkait peningkatan mutu rekam medis terutama pada
bagian kelengkapan isi rekam medis di Rumah Sakit Umum Eshmun
khususnya dalam kelengkapan pengisian resume medis elektronik.
b. Bagi Instituti Pendidikan
Dapat menambah pengetahuan terutama bagi mahasiswa/i program studi
manajemen informasi kesehatan dan mahasiswa/i kesehatan lainnya serta
menambah referensi perpustakaan Universitas Imelda Medan dan sebagai
acuan PKL (Praktek Kerja Lapangan) selanjutnya.
c. Bagi Penulis
Dapat menambah pengalaman berharga dalam memperluas pengetahuan
mengenai ketidaklengkapan pengisian formulir resume medis elektronik di
Rumah sakit umum Eshmun
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.1. Rekam Medis

Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
( Permenkes No 24 tahun 2022). Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, Dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggung jawab atas catatan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Sarana
pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis. Pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan seperti rumah
sakit dan puskesmas untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu adanya
dukungan dari berbagai faktor yang terkait, salah satunya yaitu dalam system
penyimpanan rekam medis. Rekam medis merupakan dokumen penting bagi setiap
institusi layanan kesehatan yang berupa catatan identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Yunita et
al, 2022).
Kelengkapan berkatian erat dengan ketepatan waktu klaim. Resume medis
merupakan berkas yang meringkas seluruh aspek penting yang didapatkan selama satu
periode pelayanan, meliputi identitas pasien, keluhan utama, hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi, laboratorium dan pemeriksaan
lainnya, hasil konsultasi, hasil terapi atau tindakan yang telah diberikan, diagnosis utama,
kondisi waktu pulang, saran, dan tanda tangan serta nama dokter yang bertanggung jawab
(Librianti, 2019)

2.1.2. Rekam Medis Elektronik

Definisi rekam medis menurut peraturan terbaru yaitu Peraturan Menteri

Kesehatan RI Nomor 24 tahun 2022 yang dimaksud dengan RME adalah dokumen yang
berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien dengan menggunakan sistem elektronik (Permenkes
RI, 2022).
Sedangkan menurut (Indradi, 2014), Rekam Medis Elektronik (RME)
didefinisikan sebagai rekam medis yang tersimpan dalam bentuk elektronik yang isinya
meliputi data pribadi, data demografis, data sosial, data klinis/medis dan berbagai
kejadian klinis dari awal proses pelayanan sampai akhir dari berbagai sumber data
(multimedia) dan memiliki fungsi secara aktif untuk memberikan dukungan bagi
pengambilan keputusan medis.
Penggunaan rekam medis elektronik dengan pemanfaatan sistem komputerisasi
di dalam penyelenggaraan rekam medis sangat membantu dalam proses pengolahan data
medis pasien serta pemanfaatan informasi mengenai besarnya efektivitas dan efisiensi
pelayanan kesehatan serta peningkatan cakupan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
suatu instansi pelayanan kesehatan dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
Sehingga data dan informasi yang dihasilkan dari sistem rekam medis elektronik ini
cepat, tepat, akurat dan up to date (Mutiara, 2015).

2.1.3. Resume Medis

Menurut (Depkes RI, 2006) dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia bahwa resume medis adalah ringkasan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa
perawatan hingga pasien keluar, baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.

Berdasarkan form resume medis yang ada di Rumah sakit umum Eshmun
memuat:

1. Indikasi di rawat
2. Diagnosa masuk
3. Diagnosa keluar(Diagnosa utama)
4. Diagnosa sekunder
5. Penyebab kematian (secara klinis)
6. Pemeriksaan fisik yang penting
7. Laboratorium yang penting
8. Radiologi
 9. Penunjang lab
10. Tindakan/prosedur medis
11. Pengobatan selama di rawat
12. Kondisi saat pulang
13. Keterangan pulang
14. Instruksi dan edukasi lanjutan
15. Kondisi saat pulang(gizi)
16. Latihan
17. Segera kembali ke IGD bila terjadi
18. Terapi pulang

2.1.4. Tujuan Resume Medis

Tujuan pembuatan resume medis berdasarkan buku pedoman pengolahan

berkas rekam medis rumah sakit, yaitu sebagai berikut:
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien
tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan pesetujuan
Pimpinan).
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam intensif bagi semua dokter yang di haruskan
menulis resume medis.
5. Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat (Irmawati Mathar, 2018).

2.1.5. Kegunaan Resume Medis

Menurut Hatta, R (2013) kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis
adalah untuk:
 1. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan
tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan
yang membutuhkan.
2. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis.
3. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
4. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.
5. Tanggung jawab terhadap resume medis.

2.1.6. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis

Resume medis merupakan ringkasan pelayanan medis yang dilakukan dokter

dan tenaga Kesehatan kepada pasien selama masa perawatan dari pasien masuk sampai
keluar dalam keadaan hidup ataupun meninggal (Lubis, 2016). Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 resume medis berisi segala informasi penting
pasien, dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan.Rekam Medis
wajib dibuat sesegara mungkin setiap kali terjadi layanan kesehatan dimanapun dan
dalam bentuk apapun. Untuk rekam medis rawat inap umumnya dilengkapi dan
diselesaikan 2X24 jam setelah pasien pulang, Menurut (Baiturrahmah, 2021).

Ketidaklengkapan pengisian resume medis merupakan aspek yang harus

diperhatikan, permasalahan ini perlu segera diatasi dengan mencari akar permasalahan
yang menyebabkan ketidaklengkapan tersebut terjadi, karena dapat berdampak pada
pengelolaan dan mutu rumah sakit. Ketidaklengkapan pengisian resume medis menjadi
permasalahan penting karena didalamnya berisi tentang kelangsungan keperawatan
selanjutnya, untuk tembusan kepada dokter dan para ahli, untuk kebutuhan catatan pasien
serta untuk peningkatan mutu pelayanan rekam medis di rumah sakit (Putri dkk. 2021).

2.1.7. Penanggung Jawab Pengisian Resume Medis.

a. Pasal 4 Bab II PERMENKES No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
Menurut (Sitanggang, 2017) (11) tentang Ringkasan Pulang:
1) Resume Medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi (DPJP) yang melakukan
perawatan kepada pasien
2) Isi Ringkasan Pulang sekurang-kurangnya berisi:
3) Identitas pasien
4) Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
5) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnose akhir, pengobatan dan
tindak lanjut.
6) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan.
b. Pasal 5 Bab III Permenkes 269 tahun 2008 tentang Tata Cara
Penyelenggaraan:
1) Semua dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktiknya wajib membuat rekam
medis.
2) Rekam medis wajib dibuat dan dilengkapi kelengkapannya setelah pasien menerima
pelayanan.
3) Pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien harus melewati tahapan pengisian
baik oleh dokter maupun dokter gigi pemberi pelanan.
4) Pengisian rekam medis haruslah dibubuhi tandatangan disertai nama jelas dan waktu
pengisian oleh dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan.
 BAB III

GAMBARAN UMUM LOKASI PKL KOMPREHENSIF

3.1. Profil Rumah Sakit

Gambar 3.1. Rumah Sakit Eshmun

Rumah Sakit Umum Eshmun adalah Rumah Sakit swasta kelas C yang terletak
di jalan Marelan Raya No.173A, Kelurahan Tanah Enam Ratus, Kecamatan Medan
Marelan, Kotamadya Medan Sumatera Utara dengan nomor izin 442/342.73/IX/2017.
RSU Eshmun didirikan pada tahun 2017. Falsafah dan ideologi RSU Eshmun adalah
Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945 beserta Amandemennya.

Tujuan di dirikannya RSU Eshmun adalah untuk mengembangkan suatu rumah

sakit yang bermutu dan professional yang dapat melayani seluruh lapisan masyarakat
tanpa memandang suku, agama, ras dan golongan.Selain itu RSU Eshmun juga
bertujuan untuk membantu program pemerintah untuk memperluas dan meningkatkan
kesehatan masyarakat.

Nilai-nilai yang mendasari pendirian RSU Eshmun adalah: kebersamaan,

keadilan, kejujuran, integritas, tanggung jawab, rajin, melayani, dan focus pada mutu.
Walaupun RSU Eshmun merupakan rumah sakit swasta yang profit-oriented, namun
fungsi-fungsi social tetap menjadi perhatian bagi pemilik dan pengelola rumah sakit.

3.2. Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit

3.2.1. Visi

Menjadi rumah sakit yang memberikan layanan kesehatan secara prima kepada
masyarakat Medan Marelan dan sekitarnya.

3.2.2. Misi

 Menyediakan pelayanan secara holistic, konsisten dan terpadu.

 Meningkatkan kompetensi individu yang berkesinambungan.

3.2.3. Tujuan

Memberikan pelayanan kesehatan secara holistic dan komperhensif dengan

Sumber Daya Manusia yang professional dan berkomitmen tinggi untuk meningkatkan
derajat kesehatan seluruh lapisan masyarakat.
3.3. Struktur Organisasi

3.4. Jenis Pelayanan Rumah Sakit

Rumah Sakit Eshmun merupakan rumah sakit tipe c yang melayani pengobatan
rawat jalan, jalan inap dan gawat darurat serta melayani beberapa klinik, seperti :

 Poli umum,
 Poli penyakit dalam,
 Poli paru & saluran pernafasan,
 Poli THT,
 Poli obgyn,
 Poli orthopedi,
 Poli anak,
 Poli bedah umum,
 Poli saraf,
 Poli gigi, dan
 Poli kulit dan kelamin
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. HASIL

Berdasarkan hasil observasi dan pengumpulan data yang berjudul “Analisis

ketidaklengkapan dalam pengisian resume medis elektronik pada bulan januari di
Rumah sakt umum Eshmun tahun 2024 maka hasil yang di peroleh adalah sebagai
berikut:
Tabel 4.1. Persentase Kelengkapan Resume Medis Elektronik Berdasarkan Isinya

Persentase Kelengkapan Resume

Medis Elektronik
Lengkap Tidak Lengkap
No Item
F % F %

1 Indikasi di rawat 45 90 5 10
2 Diagnosa masuk 50 100 0 0

3 Diagnosa keluar 50 100 0 0

(Diagnosa utama)

4 Diagnosa sekunder 43 86 7 14
5 Penyebab kematian(secara klinis) 35 70 15 30
6 Pemeriksaan fisik yang penting 45 90 5 10
7 Laboratorium yang penting 37 74 13 26
8 Radiologi 20 40 30 60
9 Penunjang lab 12 24 38 76
10 Tindakan/prosedur medis 25 50 25 50
11 Pengobatan selama di rawat 45 90 5 10
12 Kondisi 38 76 12 24
saat pulang
13 Keterangan pulang 20 40 30 60
14 Instruksidan edukasi lanjutan 22 44 28 56
 15 Kondisi 12 24 38 76
saat pulang(Gizi)
16 Latihan 9 18 41 82
17 Segera kembali ke IGD bila 11 22 39 78
terjadi
18 Terapi pulang 50 100 0 0

Berdasarkan tabel 4.1 diketahui kelengkapan pengisian formulir resume medis,

pada item indikasi di rawat sebanyak 45 (90%), pada item diagnosa masuk sebanyak 50
(100%), pada item diagnosa keluar(diagnosa utama) sebanyak 50 (100%), pada item
diagnosa sekunder sebanyak 43 (86%), pada item penyebab kematian (secara klinis)
sebanyak 35 (70%), pada item pemeriksaan fisik yang penting sebanyak 45 (90%), pada
item laboratorium yang penting sebanyak 37 (74%), pada item radiologi sebanyak 20
(40%), pada item penunjang lab 12 (24%), pada item tindakan/prosedur medis sebanyak
25 (50%), pengobatan selama dirawat sebanyak 45 (90%), pada item kondisi saat
pulang sebanyak 38 (76%), pada item keterangan pulang sebanyak 20 (40%), pada item
intruksi dan edukasi lanjutan sebanyak 22(44%), pada item kondisi saat pulang(gizi)
sebanyak 12 (24%), pada item latihan sebanyak 9 (18%), pada item segera kembali ke
IGD apabila terjadi sebanyak 11 (22%), pada item terapi pulang sebanyak 50 (100%).

4.1.1. Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis Elektronik

Tabel 4.2. Persentase Kelengkapan Formulir Resume Medis Elektronik

Resume medis Lengkap Tidak lengkap jumlah

F % F % F %
Resume medis 15 30 35 70 50 100

Berdasarkan tabel 4.2. diketahui bahwa kelengkapan resume medis elektronik di

Rs. Eshmun sebanyak 15 (30%), dan yang tidak lengkap sebanyak 35 (70%).
4.2. Pembahasan

4.2.1. Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis Elektronik

Berdasarkan hasil data yang diperoleh dari 50 sampel resume medis elektronik
terdapat 15(30%) lengkap dan 35 (70%) tidak lengkap. Ketidaklengkapan pengisian
formulir resume medis merupakan ketidaklengkapan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan di Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pada pasien. Ketidaklengkapan
pengisian resume medis merupakan masalah yang sangat penting karena dapat
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang di lakukan oleh petugas medis dan
mempengaruhi kualitas dari mutu pelayanan rumah sakit. Menurut PERMENKES NO.
269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 2 ayat 1 Tentang Rekam Medis bahwa rekam medis
harus di buat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.
Ketidaklengkapan pengisian formulir resume medis juga di sebabkan oleh dokter
yang tidak mengisi rekam medis pasien setelah melakukan pengobatan. Berdasarkan
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1 yang menyatakan
bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
Kelengkapan formulir rekam medis sangat penting untuk mengetahui informasi
data pasien jika ingin berobat kembali di sarana pelayanan kesehatan dan untuk
memproses pengurusan biaya administrasi seperti klaim BPJS dan asuransi lainnya jika
pasien selesai berobat.
Berdasarkan wawancara dengan kepala Rekam medis di Rumah sakit umum
Eshmun ditemukan bahwa ketidaklengkapan pengisian formulir resume medis
elektronik disebabkan kurangnya kesadaran Dokter dalam melengkapi resume medis,