FAKTOR- FAKTOR PENENTU KETEPATAN PNEUMONIA PASIEN

RAWAT INAP Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN TAHUN 2023

LAPORAN PKL KOMPREHENSIF

DISUSUN OLEH :

NAMA : ETI SARLINA

NIM : 2013363004

PRODI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
T.A 2023/2024
 HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
(PKL) KOMPREHENSIF

JUDUL : FAKTOR- FAKTOR KETEPATAN KODING DIAGNOSA

PNEUMONIA PASIEN RAWAT INAP PIRNGADI KOTA
MEDAN TAHUN 2023

NAMA : ETI SARLINA

NIM : 2013363004

Menyetujui

Komisi Pembimbing

(Fajar Maulana S.Kom.,M.Kom)

Clinical Instruktur Koordinator PKL Komprehensif

RSUD Dr. Pirngadi

(Mei Sryendang S,Amd.RMIK.,SKM.,MKM)

Diketahui Oleh,

Ketua Program Studi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan

(Puput Melati Hutauruk S.KM., M.KM)

 VISI MISI TUJUAN DAN SASARAN (VMTS) UNIVERSITAS IMELDA

MEDAN (UIM)

VISI

Menjadi pusat ilmu pengetahuan dan teknologi serta pengembangan karakter

kewirausahaan yang mampu bersaing di tingkat perguruan tinggi LLDIKTI
Wilayah I pada Tahun 2024 dan di tingkat nasional pada tahun 2029”.

MISI

1. Menyelenggarakan pembelajaran yang efektif sesuai Standar Nasional

Perguruan Tinggi (SNPT) dan KKNI, terintegrasi dengan hasil-hasil penelitian
dan pengabdian masyarakat terkini untuk menghasilkan lulusan sesuai profil
yang diharapkan

2. Melaksanakan penelitian ilmiah dan dipublikasikan secara nasional dan

internasional.

3. Melaksanakan pengabdian masyarakat yang terstruktur dan mengacu pada

hasil penelitian.

4. Membangun kerjasama produktif dengan berbagai institusi pendidikan dan

industri di Kota Medan, Sumatera Utara dan provinsi lainnya dalam
pelaksanaan praktek, penelitian serta pengabdian kepada masyarakat (PkM).

TUJUAN:

1. Melaksanakan pengelolaan tridarma perguruan tinggi dengan sumber daya

manusia yang memiliki kemampuan profesional dalam bidangnya serta
keunggulan dalam soft skill kewirausahaan.
2. Menciptakan kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill
pengembangan karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.

3. Menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan

standar kebutuhan dan perkembangan IPTEK

4. Menyelenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna

menghasilkan karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi serta memberikan solusi permasalahan
stakeholder.

5. Menyelenggarakan pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan

mahasiswa yang bermanfaat secara nyata dalam peningkatan kesejahteraan
masyarakat dan kemajuan bangsa.

6. Menyelenggarakan proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal

dan eksternal.

7. Menyelenggarakan layanan IT untuk mendorong inovasi program dan

layanan.

8. Menyelenggarakan pengembangan institusi dan penambahan program studi

baru sesuai dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.

9. Menyelenggarakan kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.

SASARAN:

1. Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tridharma

perguruan tinggi dan melaksanakan tugas dan fungsi di UIM.

2. Terciptanya kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill dan

pengembangan karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.

3. Tersedianya fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar
kebutuhan dan perkembangan IPTEK.
4. Terselenggaranya pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna
menghasilkan karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi serta memberikan solusi permasalahan
stakeholder.

5. Terselenggaranya pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan

mahasiswa yang bermanfaat secara nyata, dalam peningkatan kesejahteraan
masyarakat dan kemajuan bangsa.

6. Terselenggaranya proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan

eksternal.

7. Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.

8. Terselenggaranya pengembangan institusi dan penambahan program studi

baru sesuai dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.

9. Terselenggaranya kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional

VISI DAN MISI TUJUAN DAN SASARAN PROGRAM STUDI

SARJANA TERAPAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

VISI
Menjadi Program Studi Yang Unggul Dalam Bidang Analisis Data Kesehatan
Berbasis Teknologi Informasi Yang Berkarakter Kewirausahaan Sehingga
Mampu Bersaing Di Tingkat Perguruan Tinggi LLDIKTI Wilayah 1 Sumatera
Utara Pada Tahun 2024 Dan Di Tingkat Nasional Pada Tahun 2029.

MISI
1) Menyelenggarakan lulusan MIK yang memiliki kompetensi dibidang analisis
 data kesehatan berbasis teknologi informasi sesuai dengan standart nasional
dan kompetensi yang dikeluarkan oleh organisasi profesi
2) Menghasilkan penelitian ilmiah dibidang analisis data kesehatan berbasis
teknologi informasi yang dapat memberikan solusi dalam pelayanan rekam
medik di institusi pelayanan kesehatan
3) Memanfaatkan ilmu MIK dibidang analisis data kesehatan berbasis teknologi
informasi melalui pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat untuk
menjawab tantangan persoalan diberbagai institusi pelayanan kesehatan
4) Memperkuat peran sebagai penyelenggara pendidikan tinggi MIK melalui
kerja sama dengan asosiasi profesi, lembaga pendidikan daninstitusi lainnya
dalam negeri.

TUJUAN
1. Menyelesaikan, menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif, bermutu, dan
terukur dalam melakukan pekerjaan yang spesifik di bidang Manajemen
Informasi Kesehatan dan Analisis Data Kesehatan sesuai dengan standar
kompetensi.
2. Mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku, spesifikasi
desain, persyaratan keselamatan, dan keamanan kerja dalam meakukan
super visi dan evaluasi pada pekerjaannya.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian hasil kerja kelompok dan melakukan
super visi serta evaluasi terhadap penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan
pada pekerja yang berada di bawah tanggung jawabnya.
4. Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada di
bawah tanggung jawabnya dan mampu mengelola pembelajaran secara
mandiri dan
5. Mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan kembali
data untuk menjamin keshahihan dan mencegah plagiasi.

SASARAN
1. Menghasilkan lulusan yang mempunyai:
 Kepribadian berbudi pekerti luhur, beriman dan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa, berjiwa entrepreneur, dan mampu mengembangkan diri.
2. Kemampuan di bidang kerja:
a) Mampu mengelola unit kerja rekam medis
b) Mampu menganalisis Data-data Kesehatan berbasis teknologi informasi
c) Mampu mengkode diagnosis dan tindakan medis
d) Mampu menyusun, merumuskan, dan mendesain prosedur pengembangan
SIK
e) Mampu beradaptasi terhadap perkembangan SIK yang berbasis IT
f) Mampu merancang dan melakukan survey, tabulasi data, validasi dan
verifikasi data dalam rangka sistem pengelolaan sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan
g) Mampu mengelola sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang
berbasis casemix
3. Mampu melakukan komunikasi efektif dan kerja sama dalam pelayanan
kesehatan. Pengetahuan yang dikuasai:
a) Prinsip-prinsip manajemen dan mengaplikasikan dalam unit kerja rekam
medis
b) Program sistem informasi MIK guna menghasilkan data-data dan
informasi kesehatan yang tepat dan akurat
c) Sistem audit pendokumentasian rekam medis baik secara kuantitatif dan
kualitatif
d) Pengelolaan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan.
4. Kewenangan dan tanggung jawab pada bidang kerjanya:
a) Mengidentifikasi masalah-masalah teknologi informasi yang berkaitan
dengan pelayanan Manajemen informasi kesehatan dan Analisis data
Kesehatan
b) Merancang sistem evaluasi isi rekam medis manual dan elektronik
c) Merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk
pengembangan informasi kesehatan
d) Memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai
 ketepatan pengkodean
e) Memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit,
kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks

f) Memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir

survei
g) Mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis dalam pembiayaan
kesehatan
h) Melaporkan hasil monitoring kinerja mutu pelayanan Manajemen
informasi kesehatan yang berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan
teknologi
i) Menganalisa dan mengevaluasi pengelolaan manajemen unit kerja serta
menjalankan organisasi fasilitas pelayanan kesehatan
j) Menyelesaikan masalah secara prosedural baik manual/elektronik
k) Melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat tuhan yang maha esa atas berkat dan
rahmatnyalah sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kami ini yang
berjudul “Faktor- Faktor Penentu Ketepatan Koding Kode Diagnosa Pneumonia
di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan” guna untuk memenuhi salah satu syarat
untuk menyelesaikan pendidikan pada program studi D-IV Manajemen Informasi
Kesehatan di Universitas Imelda Medan.
Dalam menyelesaikan laporan kasus ini penulis mengalami banyak
kesulitan baik mengenai materi maupun spiritual, namun berkat dan petunjuk
serta saran dari berbagai pihak maka penulis dapat menyelesaikan kasus ini
dengan baik dan tepat waktu, maka dalam kesempatan ini izinkan penulis
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada bapak/ibu:

1. dr. H.R. Imran Ritonga, M.Sc selaku ketua yayasan Universitas Imelda
Medan.

2. Dr.dr.Imelda Liana Ritonga, S.Kp, M.Pd, MN selaku Rektor Universitas s

Medan, Sarida S. Manurung, S.Kep. Ns, M.Kes selaku Wakil Rektor I,
Aureliya Hutagaol, S.Kep, Ns, M.Ph selaku Wakil rector II, Mira Indrayani,
SST., MKM selaku Wakil Rektor III.
3. Puput Melati Hutauruk, SKM., MKM selaku Ka. Prodi D-IV Manajemen
Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan
4. Mei Sryendang Sitorus,Amd.RMIK.,SKM.,MKM selaku Koordinator PKL
Komprehensif
5. Fajar Maulana S.Kom.,M.Kom selaku Dosen Pembimbing Kami di
Universitas Imelda Medan.
6. selaku CI kami di RSUP.H. Adam Malik Medan
7. Seluruh staff kepegawaian RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan mulai dari,
Direktur Utama, CI, staff pegawai rekam medis dan seluruh staff pegawai
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan izin dan banyak
 membantu dan membimbing kami menulis laporan ini sehingga dapat
diselesaikan dengan baik.
8. Teman teman dan seluruh rekan-rekan Mahasiswa/I Program Studi DIV
Manajemen Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan tingkat IV.

Saya menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna baik itu
cara penulisannya oleh karna itu saya mengharapkan kritik dan saran yang besifat
membangun untuk kesempurnaan laporan ini.

Akhir kata dengan segala kerendahan hati, saya mohon maaf atas segala
kesalahan dan kekurangan dalam pembuatan laporan kasus ini.

Medan, Februari 2024

Hormat saya

Eti Sarlina
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosa utama sekunder sesuai

dengan ICD-10 (International Statical Classification of Disease Related Health
Problems) yang diterbitkan oleh WHO serta memberikan kode tindakan atau
prosedur sesuai dengan ICD-9 CM. Koding sangat penting dalam sistem
pembiayaan prospektif yang akan menentukan besarnya biaya yang
dibayarkan kefasilitas Kesehatan (Depkes, 2016).

Kode diagnosis berperan penting sebagai dasar penetapan biaya

pelayanan kesehatan dan pengambilan kebijakan sehingga harus dijamin
kualitasnya Keakuratan kode diagnosis berdampak pada perencanaan
perawatan pasien dimasa mendatang, penyediaan layanan kesehatan dan
biaya pengobatan pasien kualitasnya (Maryati et al., 2020).

Ketepatan kode sangat diperlukan agar informasi yang dihasilkan dari

diagnosa dan tindakan medis tepat. Oleh karena itu, petugas koding perlu
mengikuti pelatihan terkait tata cara penentuan kode yang tepat dan akurat.
Ketepatan dalam memberikan kode diagnosa dan tindakan medis dipengaruhi
oleh petugas pengkode yang menentukan kode tersebut berdasarkan data yang
ada dalamrekam medis (Adiputra, 2020).

Ketidaktepatan penentuan kode diagnosis pasien berpengaruh

terhadap kelancaran pelayanan kesehatan, seperti kesalahan prosedur medis,
terhambatnya proses klaim, pencatatan angka kesakitan yang tidak tepat,
terhambatnya perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan. Ketidaktepatan
 dalam pengkodean diagnosis disebabkan oleh beberapa unsur, yaitu unsur
metode seperti tersedianya Standard Operasional Prosedur (SOP) mengenai
pengkodean, kemudian unsur sarana dan prasarana seperti kualitas dokumen
rekam medis yang disediakan oleh pihak rumah sakit dan pihak
penyelenggara. Ketersediaan sarana dan sarana penunjang komunikasi, dan
unsur sumber daya manusia seperti tulisan dokter yang sulit dibaca,
penggunaan singkatan yang tidak baku, coder yang tidak mengerti cara
mengkode dan kurang teliti dalam pengkodean (Pertiwi, 2019).

Pneumonia adalah suatu penyakit infeksi saluran pernapasan akut yang

mengenai jaringan paru (alveoli). Penyakit ini ditandai dengan adanya batuk
dan atau kesukaran bernapas yang disertai pula napas sesak atau tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam (Dapkes RI,2005).

1.1 Rumusan Masalah

Bagaimana faktor-faktor penentu ketepatan kode diagnosa

Pneumonia pasien rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja
Indonesia?
1.2 Tujuan dan Manfaat
1.2.1 Tujuan
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
bagaimana faktor-faktor penentu ketepatan kode diagnosa Pneumonia pasien
rawat inap di RSUD Dr. Pirngadi

1.2.2 Manfaat

1. Bagi Rumah sakit

Sebagai bahan masukan untuk pengambilan kebijakan dalam penentuan
ketepatan kode diagnosa di RSU Dr. Pirngadi
 2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan referensi terkait tentang faktor-faktor penentu ketepatan
kode diagnosa di RSU Dr. Pirngadi
3. Bagi Mahasiswa
Dapat digunakan untuk menambah wawasan dan pengetahuan tentang
Faktor- Faktor Penentu Ketepatan Kode Diagnosa Pneumonia di RSU Dr.
Pirngadi
1.3.1 Waktu Pelaksanaan PKL
Waktu pelaksanaan PKL Komprehensif dimulai pada tanggal 29 Januari s/d
10 Februari 2024, dalam pelaksanaan PKL Komprehensif yaitu sesi pagi yang
dimulai pada pukul 08.00 -17.00 WIB.

1.3.2 Tempat Pelaksanaan PKL

Kegiatan PKL ini dilaksanakan di RSU Dr. Pirngadi.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien ( Permenkes No 24 tahun 2022).Rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, Dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan
tertentu bertanggung jawab atas catatan atau dokumen yang dibuat
pada rekam medis. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan
fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
Pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan
puskesmas untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu
adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait, salah satunya yaitu
dalam system penyimpanan rekam medis. Rekam medis merupakan
dokumen penting bagi setiap institusi layanan kesehatan yang berupa
catatan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Yunita et al,
2022).
2.2 Rumah Sakit

Rumah sakit adalah institusi pelaynan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat. Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
adalah pelayanan medik pelayanan keperawatan dan kebidanan
pelayanan penunjang medis dan penunjang nonmedik.

Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelayanan rawat inap,

rawat jalan, dan gawat darurat. Setiap rumah sakit harus memiliki
peraturan internal dan organisasi yang efektif, efesien, dan akuntabel
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undanga. (Permenkes
No 24 tahun 2022).

2.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ketepatan Kode

1. Man (Manusia)
Unsur manajemen yang paling vital adalah sumber daya
manusia. Manusia yang membuat perencanaan dan mereka
pula yang melakukan proses untuk mencapai tujuan tersebut.
Tanpa adanya sumber daya manusia maka tidak ada proses
kerja. Adapun kegiatan yang dipakai untuk mencapai tujuan
dapat dilihat dari sudut pandang proses, planning, organizing,
staffing, directing, controlling
2. Money (Uang)
Money (uang) memiliki makna sebagai alat tukar, sebagai
modal dan sebagai sistem nilai. Uang telah menempatkan
posisi keduanya sebagai unsur yang penting untuk mencapai
tujuan, disamping faktor manusia yang menjadi unsur paling
penting dan faktor-faktor lainnya (Muslichah, 2020). Uang ini
biasanya digunakan untuk penggajian petugas, pembelian
bahan, dan peralatan produksi, dan sebagainya. Kegagalan atau
ketidaklancaran proses manajemen sedikit banyak ditentukan
oleh perhitungan dan ketelitian dalam penggunaan uang atau
anggaran yang ada
3. Material (Bahan)

Material (materi) atau ketersediaan bahan baku sangat vital

dalam proses pelaksanaan. Dibutuhkan tenaga ahli untuk
mengelola bahan baku menjadi barang jadi atau setengah jadi.
Sumber Daya Manusia dan bahan baku sangat berkaitan erat
satu dengan sama lain dan tidak bisa dipisahkan.
4. Method (Metode)

Dalam penerapan manajemen untuk mengelolah sejumlah

unsur-unsur diatas dibutuhkan suatu metode atau Standard
Operational Procedure (SOP) yang baku. Setiap bagian di
rumah sakit memiliki fungsi pokok tugas atau job desk
tersendiri dan masing-masing bagian tersebut saling berkaitan
erat dalam menjalankan aktivitas rumah sakit. Metode ini
diperlukan dalam setiap kegiatan manajemen yaitu dalam
kegiatan perencanaan, pengorganisasian, penggerakan, dan
pengawasan
5. Machine (Mesin)

Machine (mesin) adalah sarana pendukung yang digunakan

untuk kelancaran aktivitas suatu rumah sakit (Erna, 2020).
Untuk mengelolah bahan baku menjadi barang jadi dibutuhkan
seperangkat mesin dan peralatan kerja. Dengan adanya mesin
maka waktu yang dibutuhkan dalam proses produksi semakin
efisien. Di samping efisien, tingkat kesalahan
 manusia atau human error dapat diminimalisir, namun
dibutuhkan sumber daya manusia yang handal dan bahan baku
yang berkualitas.

2.4 Sistem Respirasi

Sistem respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar

yang mengandung O2 (Oksigen) kedalam tubuh serta menghembuskan
udara yang banyak mengandung CO2 (Karbondioksida) sebagai sisa
dari oksidasi keluar tubuh. Peristiwa mengirupkan udara ini disebut
inspirasi menghembuskannya disebut eksirasi. Respirasi internal
adalah proses pertukaran gas antara darah sirkulasi dan sel jaringan
2.5 Pengertin Diagnosa Pneumonia

Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai

parenkim paru, distal dari bronkiulus terminalis mencakup bronkiolus
respiratori, alveoli dan menimbulkan konsolidasi jaringan paru.
Pneumonia adalah keadaan inflamsi akut yang terdapat pada parenkim
paru (bronkiolus dan alveoli paru), penyakit ini merupakan penyakit
infeksi karema di timbulkan oleh bakteri, virus, atau jamur.
Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang
terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat
yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan benda-benda
asing. Pneumonia dikelompokkan menurut agen Pneumonia bakteri
terjadi akibat inhalasi mikroba yang ada di udara. Aspirasi organisme
dari nasofaring (penyebab pneumonia bakterialis yang paling sering)
atau penyebaran hematogen dari fokus infeksi yang jauh.
Bakteri yang masuk ke paru melalui saluran pernapasan, masuk ke
bronkhiolus dan alveoli lalu menimbulkan reaksi peradangan hebat
dan menghasilkan cairan edema yang kaya protein dalam alveoli dan
jaringan interstitial.

2.6 Defenisi Anatomi, Patofisologi, Tanda dan

Gejala Diagnosa Pneumonia

1. Anatomi

Anatomi sistem pernafasan tersusun sedemikian rupa untuk

memudahkan pengambilan oksigen melalui proses inspirasi dan
pengeluaran karbon dioksida melalui proses ekspirasi. Struktur sistem
pernafasan dimulai dari hidung dan akan berakhir pada alveolus

Gambar 2.1 Anatomi Pernafasan

Sumber: Misnadiarly, 2008
Anatomi saluran pernapasan terdiri dari :

1. Hidung
Merupakan tempat masuknya udara, memiliki 2 (dua) lubang
(kavum nasi) dan dipisahkan oleh sekat hidung (septum nasi).
Rongga hidung mempunyai permukaan yang dilapisi jaringan
epithelium. Epithelium mengandung banyak kapiler darah dan sel
yang mensekresikan lender. Udara yang masuk melalui hidung
mengalami beberapa perlakuan, seperti diatur kelembapan dan
suhunya dan akan mengalami penyaringan oleh rambut atau
bulu-bulu getar.

Hidung berfungsi sebagai jalan napas, pengatur udara, pengatur

kelembaban udara (humidifikasi), pengatur suhu, pelindung dan
penyaring udara, indra pencium, dan resonator suara. Fungsi
hidung sebagai pelindung dan penyaring dilakukan oleh vibrissa,
lapisan lendir, dan enzim lisozim. Vibrisa adalah rambut pada
vestibulum nasi yang bertugas sebagai penyaring debu dan
kotoran (partikel berukuran besar). Debu-debu kecil dan kotoran
(partikel kecil) yang masih dapat melewati vibrissa akan melekat
pada lapisan lendir dan selanjutnya dikeluarkan oleh refleks
bersin. Jika dalam udara masih terdapat bekteri (partikel sangat
kecil), maka enzim lisozom yang menghancurkannya.

2. Faring (Tekak)
Faring atau tekak merupakan tempat persimpangan antara jalan
pernapasan dan jalan makanan. Faring atau tekak terdapat
dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung dan mulut
setelah depan ruas tulang leher Nasofaring adalah bagian faring
yang terletak di belakang hidung di atas palatum yang lembut.
Pada dinding posterior terdapat lintasan jaringan limfoid yang
 disebut tonsil faringeal, yang biasanya disebut sebagai adenoid.
Jaringan ini kadang-kadang membesar dan menutup faring.
Tubulus auditorium terbuka dari dinding lateral nasofaring dan
melalui tabung tersebut udara dibawa kebagian tengah telinga.
Nasofaring dilapisi membran mukosa bersilia yang merupakan
lanjutan membran yang dilapisi bagian hidung. Orofaring terletak
di belakang mulut di bawah palatum lunak, dimana dinding
lateralnya saling berhubungan. Diantara lipatan dinding ini, ada
yang disebut arkus palato-glosum yang merupakan kumpulan
jaringan limfoid yang disebut tonsil palatum.

3. Laring (Pangkal Tenggorokan)

Laring merupakan saluran udara dan bertindak sebagai
pembentukan suara yang terletak di depan bagian faring sampai
ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trakea
dibawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat ditutup oleh sebuah
empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-
tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan
manutupi laring.
Dalam laring terdapat pita suara yang berfungsi dalam
pembentukan suara. Suara dibentuk dari getaran pita suara. Tinggi
rendah suara dipengaruhi panjang dan tebalnya pita suara. Dan
hasil akhir suara ditentukan oleh perubahan posisi bibir, lidah dan
platum mole.
4. Trachea (Batang Tenggorokan)
Dindingnya terdiri atas epitel, cincin tulang rawan yang berotot
polos dan jaringan pengikat. Pada tenggorokan ini terdapat bulu
getar halus yang berfungsi sebagai penolak benda asing selain gas
Trakea berjalan dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebra
torakalis kelima dan ditempati ini bercabang dua bronkus. Trakea
tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tangan
lengkap berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh
jaring fibrosa dan yang melengkapi lingkaran di sebelah belakang
trakea, selain itu juga memuat beberapa jaringan otot. Trakea
dilapisi oleh selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia dan
sel cangkir. Jurusan silia ini bergerak keatas ke arah laring, maka
dengan gerakan debu dan butir-butir halus lainnya yang terus
masuk bersama dengan pernapasan, dapat dikeluarkan. Tulang
rawan yang gunanya mempertahankan agar trakea tetap terbuka,
di sebelah belakangnya tidak tersambung, yaitu di tempat trakea
menempel pada esofagus, yang memisahkannya dari tulang
belakang.

5. Bronkhus (Pembuluh Napas)

Bronchus merupakan cabang batang tenggorokan. Cabang
pembuluh napas sudah tidak terdapat cicin tulang rawan.
Gelembung paru-paru, berdinding sangat elastis, banyak kapiler
darah serta merupakan tempat terjadinya pertukaran oksigen dan
karbondioksida. Kedua bronkhus yang terbentuk dari belahan dua
trakhea pada ketinggian kira- kira vertebra torakalis kelima,
mempunyai struktur serupa dengan trakhea dan dilapisi oleh jenis
sel yang sama. Bronkhusitu berjalan ke bawah dan ke samping ke
arah tampuk paru-paru. Bronkhus kanan lebih pendek dan lebih
lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri
 pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang yang disebut
bronkhus lobus atas, cabang kedua timbul setelah cabang utama
lewat di bawah arteri, disebut bronkhus lobus bawah. Bronkhus
lobus tengah keluar dari bronkhus lobus bawah. Bronkhus kiri
lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di
bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa
cabang yang berjalanke lobus atas dan bawah.

6. Alveolus
Alveolus merupakan saluran akhir dari alat pernapasan yang
berupa gelembung-gelembung udara. Dindingnya tipis, lembap,
dan berlekatan erat dengan kapiler-kapiler darah. Alveolus terdiri
atas satu lapis sel epitelium pipih dan di sinilah darah hampir
langsung bersentuhan dengan udara. Adanya alveolus
memungkinkan terjadinya perluasan daerah permukaan yang
berperan penting dalam pertukaran gas O2 dari udara bebas ke sel-
sel darah dan CO2 dari sel-sel darah ke udara. Menurut Hogan
(2011), Membran alveolaris adalah permukaan tempat terjadinya
pertukaran gas. Darah yang kaya karbon dioksida dipompa dari
seluruh tubuh ke dalam pembuluh darah alveolaris, dimana,
melalui difusi, ia melepaskan karbon dioksida dan menyerap
oksigen.
 7. Alveolus
Alveolus merupakan saluran akhir dari alat pernapasan yang
berupa gelembung-gelembung udara. Dindingnya tipis, lembap,
dan berlekatan erat dengan kapiler-kapiler darah. Alveolus terdiri
atas satu lapis sel epitelium pipih dan di sinilah darah hampir
langsung bersentuhan dengan udara. Adanya alveolus
memungkinkan terjadinya perluasan daerah permukaan yang
berperan penting dalam pertukaran gas O2 dari udara bebas ke sel-
sel darah dan CO2 dari sel-sel darah ke udara. Menurut Hogan
(2011), Membran alveolaris adalah permukaan tempat terjadinya
pertukaran gas. Darah yang kaya karbon dioksida dipompa dari
seluruh tubuh ke dalam pembuluh darah alveolaris, dimana,
melalui difusi, ia melepaskan karbon dioksida dan menyerap
oksigen.

1. Etiologi

Penyebab pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda

asing. Berdasarkan anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi,
pneumonia dibagi menjadi pneumonia lobaris, pneumonia lobularis
(bronkhopneumonia), dan pneumonia intersitialis (bronkiolitis).
Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paru yang biasanya
didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atas
dan disertai dengan panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan
turunnya daya tahan tubuh, yaitu aspirasi, penyakit menahun, gizi
kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor patrogenik seperti
trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak
sempurna merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya
bronkhopneumonia. Menurut WHO diberbagai negara berkembang
Streptococus pneumonia dan Hemophylusinfluenza merupakan
bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu
73,9% asdan pirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah

2. Patofisologi

Reaksi jaringan berupa edema yang mempermudah proliferasi

dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami
konsilidasi yaitu terjadinya kuman di alveoli.

Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah.

Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi
berupa deposisi fibrin ke permukaan peura. Ditemukan pula fibrin
dan leukosit PMNs di alveoli dan proses peningktan jumlah sel
magrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin, serta
menghilangnya kuman dan debris.
Pneumonia bakteri menyerang baik ventilasi maupun difusi,
suaru rekasi infalamsi yang dilakukan oleh pnemokokus terjadi pada
alveoli dan menghasilkan eksudat yang menggangu gerakan dan
difusi oksigen dan karbondioksida. Sel- sel darah putih kebayakan
neutofil juga berimigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi ruang yang
biasanya mengandung udara.

Area paru tidak mengalami ventilasi yang cukup karena

sekresi, edema mukosa dan bronkospasme menyebabkan oklusiparsial
bronchi atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tekanan
oksigen alveolar. Darah vena yang memasuki patu lewat melalui area
yang kurang terventilasi dan keluar kesisi jantung. Pencampuran
darah yang teroksigen ini mengakibatkan hipoksemia arterial.
Gambar 2.2 Patofisiologi
Pneumonia

Sumber : Riyadi, 2019

3. Tanda dan Gejala Pneumonia

Tanda dan gejala dari diagnosa Pneumonia. sebagai berikut:

a) mukus Nafas pendek karena inflamasi pada paru-paru
pertukaran gas terganggu
b) Kesulitan bernafas (dyspnea) karena inflamasi dan mukus pada paru-
paru
c) Demam karena proses infeksi
d) Kedinginan karena suhu badan naik
e) Batuk karena produksi
f) Terdengar suara serak karena ada cairan di dalam rongga alveolar
g) Ronchi karena lendir di dalam jalur nafas, mendesis karena
inflamasi di dalam jalur nafas yang lebih besar.
h) Dahak tak berwarna mungkin bercak darah karena oritasu di jalur
nafas atau mikroorganisme menyebabkan infeksi.
i) Takikardia dan tachypnea ketika tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen.
j) Sakit ketika bernafas karena inflamasi pleuritic, efusi pleural atau
atelactasi.
Sakit kepala, nyeri otot (myalgia), sakit tulang sendi atau mual dapat
terjadi tergantung pada organisme yanmenginfeksi
k) mukus Nafas pendek karena inflamasi pada paru-paru
pertukaran gas terganggu
l) Kesulitan bernafas (dyspnea) karena inflamasi dan mukus pada paru-
paru
m) Mucus Nafas pendek karena inflamasi pada paru-paru
pertukaran gas terganggu
n) Kesulitan bernafas (dyspnea) karena inflamasi dan mukus pada paru-
paru

o) Demam karena proses infeksi

p) Kedinginan karena suhu badan naik

q) Batuk karena produksi

r) Terdengar suara serak karena ada cairan di dalam rongga alveolar
s) Ronchi karena lendir di dalam jalur nafas, mendesis karena
inflamasi di dalam jalur nafas yang lebih besar.
t) Dahak tak berwarna mungkin bercak darah karena oritasu di jalur
nafas atau mikroorganisme menyebabkan infeksi.
u) Takikardia dan tachypnea ketika tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen.
v) Sakit ketika bernafas karena inflamasi pleuritic, efusi pleural atau
atelactasi.
w) Sakit kepala, nyeri otot (myalgia), sakit tulang sendi atau mual
dapat terjadi tergantung pada organisme yang menginfeksi.
4. Pengobatan pneumonia

Terapi awal yang dapat digunakan pada pengobatan

pneumonia adalah antibiotic. Antibiotik merupakan obat yang dapat
menghambat atau menhentikan pertumbuhan sel bakteri, antibiotik
yang dapat diberikan yaitu antibiotik spectrum sempit misalnya
sefriakson atau ampisilin, maupun pemberian antibiotic dengan
spectrum luas seperti kuinolon dan sefalosporine (Rusmini, 2016)
5. Pemeriksaan penunjang

Adapun pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan pada

pasien pneumonia adalah sebagai berikut.
a) Rontgen thorax atau sinar X : mengidentifikasi distribusi
structural; dapat juga menyatakan abses luas/ infilrate, empyema
(stapilococcus); infiltrasi penyebaran atau terlokalisasi (bakterial);
atau penyebaran / perluasan infiltrat modul (virus).
b) Pemeriksaan laboratorium lengkap : terjadi peningkatan leukosit
dan peningkalan LED. LED meningkat terjadi karena hipoksia,
volume menurun, tekanan jalan napas meningkat.
c) Pemeriksaan mikrobiologi yaitu pemeriksaan gram atau kultur
sputum dan darah yang diambil dengan biopsi jarum, aspirasi
transtrakeal. Atau biopsi atau pembukaan paru untuk mengatasi
organisme penyebab.
d) Analisis gas darah: Abnormalitas mungkin timbul tergantung dari
luasnya kerusakan paru-paru.
e) Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun (kongesti dan
kolaps alveolar), tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan
comlaon menurun, hipoksemia.
f) Pewarnaan darah lengkap (Complete Blood Count – CBC):
leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah
putih (white blood count- WBC) rendah pada infeksi virus.
g) Tes serologi : membantu dalam membedakan diagnosisi pada
organisme secara spesifik.
2.7 Klasifikasi dan Kodefikasi ICD 10- dan ICD-9 CM

Koding adalah pemberian kode diagnose penyakit berdasarkan

klasifikasi penyakit yang belaku. Koding adalah pemberian kode
diagnose penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku.
Rumah sakit belum membuat standar waktu untuk pelaksanakan
dibagian koding dan indeksing (Talib, 2022). Sistem klasifikasi
penyakit merupakan pengelimpokan berbagai macam penyakit yang
sejenis ke dalam satu grup nomor kode penyakit yang sama sesuai
dengan Internasional Statistical Classification Of Diseases and
Related Health Problem Tenth Revisions (ICD-10) untuk istilah
penyakit dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan (Hatta,
2013). Salah satu factor yang menghambat pengkodingan adalah
ketelitian petugas koding, petugas koding kurang teliti melihat
keseluruhan rekam medis pasien dalam SIMRS. Ketelitian petugas
koding merupakan hal penting dalam menentukan kode karena satu
huruf atau satu angka saja akan memberikan arti yang berbeda
(Pertiwi, 2019). Petugas rekam medis harus mampu melakukan
kodifikasi secara akurat melalui penggunaan kode tindakan (ICD-9
CM) dan kode penyakit (ICD-10) secara tepat. Ada beberapa standar
dan etik pengkodean seorang professional coder yang di kembangkan
AHIMA, sebagai berikut :
1. Akurat, lengkap dan konsisten untuk menghasilkan data yang
berkualitas.
2. Pengode harus mengikut system klasifikasi yang sedang
berlaku dengan memilih pengodean diagnosis dan tindakan yang
tepat.
3. Pengode harus ditandai dengan laporan koded yang jelas dan
konsisten pada dokumentasi dokter dalam rekam medis pasien.
4. Pengode professional harus berkonsultasi dengan dokter untuk
klasifikasi dengan kelengkapan pengisian data diagnosis dan
tindakan.
5. Pengode professional tidak mengganti kode pada bill pembayaran.
6. Pengode professional harus sebagai anggota dari tim
kesehatan, harus membantu dan mensosiaalisasikan pada dokter
dan tenaga kesehatan lain.
7. Perekam medis harus mampu berkolabirasi dengan tenaga
medis lain untuk penegakan kodefikasi penyakit dan kodifikasi
tindakan yang tepat, akurat.
8. Pengode professional menggembangkan kebijakan pengodean di
institusinya.
9. Pengode professional harus secara rutin meningkatkan
kemampuannya dibidang pengodean. Selalu berlatih untuk
menganalisis diagnosis dokter, formulir-formulir rekam medis
yang di dalamnya ada tindakan ada tindakan medis dan diagnosis
dokter.
10. Pengode profesional senantiasa berusaha memberi kode yang
paling sesuai untuk pembayaran. Tindakan yang diberikan dan
diagnosis yang ditentukan sedapat mungkin sesuai dengan kode
yang diinput/kode yang diberikan. Jika pemberian kode tidak
tepat, tidak sesuai dengan diagnosis dokter dan tindakan yang
telah diberikan maka dapat menyebabkan kerugian rumah sakit
atau sebaliknya.
Kode diagnosa sistem organ tubuh manusia yang telah
diklasifikasi berdasarkan kelompok penyakit tertentu dalam
Internasional Statistical Classification Of Disease and Related Health
Problems 10 (ICD-10) termasuk diagnosa Pneumonia diklasifikasi
pada BAB-X yaitu sistem pernapasan.

1) Panduan Manual Koding

Berdasrkan panduan manual koding untuk kategori ketepatan

koding Pneumonia dilhat dari Berita Acara Kesepakatan bersama pada
tahun 2020 koding kombinasi Choronic obstructive pulmonary disease
with acute lower respiratory infection.
Adapun aspek kodingnya lebih tepat menggunakan kode
kombinasi J44.0 sesuai dengan instruksi pada ICD 10 tahun 2010
volume III yang menyatakan disease-lung-obstructive (choronic)-with
lower respiratory infection (except influenza) mengarah pada kode
chronic obstructive with acute lower respiratory infection (J44.0).
Kode pneumonia dengan organisme penyebab spesifik ada pada J12-
J17. Pneumonia dapat didiagnosis sesuai dengan KMK RI No. HK.
02.02/MENKES/514/2015 yaitu jika pada foto toraks terdapat infiltrat
baru atau infiltrate progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala
dibawah ini :
a. Batuk-batuk bertambah
b. Perubahan karakteristik dahak / purulen
c. Suhu tubuh > 38°C (aksila) / riwayat demam
d. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara
napas bronkial dan ronki
e. Leukosit > 10.000 atau < 4500

2.8 Ketepatan Kode

Penentu ketepatan kode diagnosis utama penyakkit juga

dipengaruhi oleh spesifikasi penulisan diagnosis utama, masing-
masing pernyataan diagnosis harus bersifat infermatif atau mudah di
pahami agar dapat menggolongkan kondisi– kondisi yang ada kedalam
kategori ICD-10 yang paling spesifik. Kualitas hasil pengkodean
bergantung pada kelengkapan diagnosis, keterbacaan tulisan dokter,
serta profesionalisme dokter dan petugas coding.
Ketepatan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan
oleh tenaga mediss harus dapat dipertanggungjawabkan. Mengacu
pada etik pengkodean dan keinginan untuk mencapai data yang
kualitas, audit koding harus dilakukan unruk mereview kode yang
telah dipilih oleh petugas. Kualitas data terkode merupakan hal
penting bagi kalangan tenaga personel manajemen informasi
Kesehatan.Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang
manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal- hal lain
yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan.
 BAB III

GAMBARAN UMUM LOKASI

PKL KOMPREHENSIF

3.1 Profil Rumah Sakit

RSUD DR. Pirngadi kota Medan adalah rumah sakit milik
pemerintah kota medan yang berstatus badan layanan umum daerah yang
bersifat sosial ekonomi tanpa mencari keuntungan. Selain memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat RSUD Dr. Pirngadi kota medan
adalah rumah sakit tipe B Pendidikan yang mengahsilkan tenaga-tenaga
Kesehatan yang terampil dan handal dengan melakukan kerja sama dengan
institusi Pendidikan Kesehatan dan fakultas kedokteran yang ada di kota
medan dan luar kota medan.
Rumah sakit umum daerah Dr. Pirngadi kota medan pertama kali
dibangun pada jaman pemerintahan kolonial Belanda. Peletakan batu
pertama Pembangunan rumah sakit tersebut dilakukan pada tanggal 11
agustus 1928 oleh Maria Constantia Macky. Pada tahun 1930 rumah sakit
tersebut diresmikan oleh pemerintah kolonial Belanda dengan GEMENTE
ZIEKEN HUIS dan sebagai pemimpin pertama adalah Dr. W. Bays dan
pada tahun 1939 pimpinan diserahkan kepada Dr. A.A. Messing.
Setelah masuknya jepang ke Indonesia pada tahun 1942, rumah
sakit ini diambil alih oleh bangsa jepang dan berganti nama menjadi
SYURITSU BYUSONO INCE dan pimpinannya dipercayakan kepada
seorang Putera Indonesia yang Bernama Raden Pirngadi Gonggo Putro.
Dibawahn ini dapat kita lihat pimpinan RSUD Dr. pirngadi kota
medan dan perubahan nama rumah sakit dari tahun 1947 sampai sekarang
adalah sebagai berikut ;
NO NAMA PIMPINAN NAMA RUMAH SAKIT TAHUN
1. Dr. Ahmad Sofyan Rumah Sakit Kota Medan 1947
2. Dr. Ahmad Sofyan Rumah Sakit Umum Medan 1952
3. Dr. H. A. Darvis Dt. Batu Rumah Sakit Umum Medan 1955
Besar
4. Dr. Paruhun Daulay Rumah Sakit Umum Pusat 1958
Besar
5. Dr. Zainal Rasyid Rumah Sakit Umum Pusat 1969
Sieregar, SKM Provinsi Medan
(Provincial Top Referal
Hospital)
Bergabungnya rumah sakit 26 Januari
Paru-paru dengan Rumah 1972
Sakit Umum Pusat Propinsi
Medan sesuai SK Gubernur
Kepala Daerah Sumatera
Utara nomor 48/ GSU tahun
1972
Rumah sakit Dr. Pirngadi 25 juni
Medan dengan Keputusan 1979
Gubernur Sumatera Utara
nomor 150 tahun 1979 tanggal
25 juni 1979
6. Dr. JE. Sudibyo Rumah sakit Dr. Pirngadi 1938
medan
7. Dr. Raharjo Slamet Rumah sakit Dr. Pirngadi 1986
medan
8. Prof. Dr. Rizal Basjrah Rumah sakit Dr. Pirngadi 1990
 Lubis medan sampai 26
maret
1998
9. Dr. Alogo Siregar, Sp.A Rumah sakit Dr. Pirngadi 27 Maret
medan 1998
sampai 5
maret
2002
Penyerahan kepemilikan 27
rumah sakit Dr. Pirngadi Desember
Medan dari Pemerintah 2001
Provinsi Sumatera Utara
kepala Pemerintah Kota
Medan
10. Dr. H. Sjahrial R. Anas, Rumah sakit Dr. Pirngadi 06 maret
MHA medan 2002
sampai
April
2009
11. Dr. Umar Zein, DTM & Rumah sakit Dr. Pirngadi 08 April
H,MHA,Sp, PD-KPTI medan 2009
sampai 09
Juni 2009
12. Dr. Edwin Effendi M.Sc, Rumah sakit Dr. Pirngadi Juni 2009
medan sampai
Desembar
2009
13. Dr. Dewi F Syahnan, Sp. RSUD Dr. Pirngadi Kota Desember
THT Medan 2009
sampai 22
juni 2012
14. Dr. Amran Lubis, SpJK BLUD RSUD Dr. Pirngadi 23 juni
(K) Kota Medan 2012
sampai 23
agustus
2014
15. M. Syaiful Bahri BLUD RSUD Dr. Pirngadi 24
Kota Medan Agustus
2014
sampai 03
September
2014
16. Dr. H. Edwin Effendi, BLUD RSUD Dr. Pirngadi 04
MSc Kota Medan September
2014
sampai 23
November
2017
17. Dr. Suryadi Panjaitan, BLUD RSUD Dr. Pirngadi 24
M.Kes,Sp.PD, FINASIM Kota medan November
2017
sampai 30
Desember
2021
18. Dr. Syamsul Arifin BLUD RSUD Dr. Pirngadi 31
Nasution Sp.OG Kota Medan Desember
2021
sampai
sekarang
19.
 RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan selain sebagai rumah sakit rujukan bagi
Masyarakat Kota medan khususnya dan Sumatera pada umumnya juga sebagai
rumah sakit Pendidikan dengan penilian kelayakan menjadi Rumah Sakit
Pendidikan dilakukan pada tanggal 10 januari 2007 oleh Tim visitasi yang terdiri
dari Direktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Ditjen Bina Pelayanan, Kepala
Biro Hukum dan Organisasi, Sekjen Depkes, Ketua Ikatan Rumah Sakit
Pendidikan Indonesia, Kepala Sub Dit Bina Pelayanan Medik Spesialistik RSU
Pendidikan serta kepala bagian Hukum dan organisasi, Seketaris Ditjen Bina
Medik dengan hasil Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
433/Menkes/SK/IV/2007 tanggal 10 januari 2007.

Sebagai rumah sakit milik pemerintah daerah, RSUD Dr. Pirngadi kota
Medan mengikuti amanat Undang-Undang No. 44 tahun 2009 pasal 7 ayat 3
bahwa rumah sakit yang didirikan oleh pemerintah dan pemerintah daerah harus
bertindak unit pelayanan teknis dari instalasi yang bertugas dibidang Kesehatan,
instansi tertentu, atau Lembaga teknis daerah dengan pengelolaan badan layanan
umum atau badan layanan umum daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Berkaitan dengan hal tersebut, pada bulan oktober 2011
RSUD Dr. Pirngadi kota medan menerapkan pola pengelolaan keuangan badan
layanan umum daerah (PPK-BLUD) penuh sesuai dengan surat Keputusan
walikota Nomor 900/1847.K/2011 tanggal 13 oktober 2011 yang mengacu pada
permendagri Nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis badan negeri nomor
79 tahun 2018 tentang badan layanan umum daerah.

Untuk pengakuan terhadap mutu pelayanan, RSUD Dr. Pirngadi kota

medan melakukan akreditasi rumah sakit yang dinilai oleh Tim Komite Akreditasi
Rumsh Sakit (KARS) pusat pada tahun 2016 dan diberikan pengukuhan lulus
Tingkat paripurna di tahun 2017 dengan sertifikat akreditasi rumah sakit nomor :
KARS-SERT/624/II/2017 tanggal 22 februari 2017.

Berikut ini adalah keterangan singkat tentang RSUD Dr. Pirngadi kota Medan :

Didirikan : pada tanggal 11 agustus 1928

Pemilik : pemerintah kota Medan sejak 27 Desember 2001

Kualifikasi : kelas B Pendidikan

- Ijin perpanjang operasional

Perizinan berusaha berbasis risiko
Izin : 81202172815970001
Tanggal 10 juni 2022
Yang dikeluarkan oleh DPMPTSP Provinsi Sumatera Utara
- Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/
161/2020 tanggal 03 maret 2020 tentang penetapan RSUD Dr.
Pirngadi Medan sebagai rumah sakit Pendidikan utama untuk
fakultas kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara.

Status : Badan layanan umum daerah

- Surat Keputusan walikota Medan nomor 900/187.K tanggal

13 oktober 2011 tentang penerapan status pola pengelolaan
keuangan badan layanan umum daerah (PPK-BLUD) penuh
RSUD Dr. Pirngadi kota Medan.

Penilaian : Akreditasi rumah sakit

- Akreditasi Tingkat paripurna tanggal 22 februari 2017

sertifikat nomor ; KARS-SERT/624/II/2017
- Akreditasi B untuk perpustakaan RSUD Dr. Pirngadi kota
Medan dengan sertifikat nomor : 00032/LAP.PK/X/2019
tanggal 10 oktober 2019 berlaku sampai dengan 10 oktober

Alamat : Jl.Prof. H.M. Yamin SH No. 47 Medan, Telp. (061) 4158701

3.2 Visi, Misi dan Tujuan Rumas Sakit

3.2.1 Visi
Visi adalah pernyataan tentang tujuan dan cita cita yang realistis dan
menarik yang ingin dicapai Sebuah organisasi di masa depan.
Visi Wali Kota Medan adalah menjadi visi bagi organisasi perangkat
daerah (ODP) termasuk Unit Pelayanan Teknis (UPT). Sebagai
rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kota Medan, RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan mengikuti Visi dan Misi dari Wali Kota
Medan Bapak Muhammad Bobby Afif Nasution, SE, MM.

Adapun Visi tersebut adalah:

“ TERWUJUDNYA MASYARAKAT KOTA MEDAN YANG BERKAH,

MAJU DAN KONDUSIF”
3.2.2 Misi
Misi adalah suatu yang harus dilaksankan agar tujuan organisasi
dapat terlaksana dan berhasi sesuai dengan visi yang ditetapkan.
Sebagai Unit Pelayanan Teknisi (UPT) dari Dinas Kesehatan Kota
Medan RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan harus beperan serta dalam
mewujudkan Misi dari Walikota Medan.

Misi dari Wali Kota Medan adalah sebagai berikut:

1. Medan Berkah
Mewujudkan Kota Medan sebagai Kota yang Berkah dengan
memegang teguh nilai-nilai keagamaan dan menjadikan medan sebagai
Kota Layak Huni juga berkualitas bagi seluruh lapisan masyarakat.
2. Medan Maju
Memajukan kesejahteraan masyarakat melalui Revitalisasi Pelayanan,
Pendidikan dan Kesehatan yang modern dan terjangkau oleh semua.
3. Medan Bersih
 Menciptakan keadilan social melalui Reformasi Birokrasi yang bersih,
professional yang akuntabel berlandasan semangat melayani
masyarakat serta terciptanya pelayanan publik yang prima, adil dan
merata.
4. Medan Membangun
Membangun sarana dan prasarana yang mendukung peningkatan
perekonomian dan potensi lokal masyarakat yang berkeadilan agar
terciptanya lapangan kerja, ilim kewirausahaan yang sehat dan
peningkatan kualitas SDM.
5. Medan Kondusif
Menghadirkan rasa aman dan nyaman bagi segenap masyarakat Kota
Medan melalui peningkatan Supremasi Hukum berbasis Partisipasi
Masyarakat.
6. Medan Inovatif
Mewujudkan Kota Medan sebagai Kota Ekonomi Kreatif dan Inovatif
yang berbasis pada Penguatan Human Capital, Teknologi Digital dan
Sosial Budaya.
7. Medan Beridentitas
Mewujudkan Kota Medan yang Beradap, Harmonis, Toleran dalam
Kemajemukan Demokratis dan cinta tanah air.

RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan mendukung Misi Wali Kota Medan
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dan pendidikan yaitu Misi
ke dua:

Medan Maju
Memajukan kesejahteraan masyarakat melalui Revitalitas pelayanan,
pendidikan dan kesehatan yang modern dan terjangkau oleh semua.
4. TUJUAN DAN SASARAN
Sasaran Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang
menjadi Misi RSud Dr. Pirngadi Kota Medan adalah:

1. Menyelanggarakan pelayan kesehatan yang professional, bermutu dan

terjangkau kepada seluruh lapisan masyarakat dengan berorientasi
pada keselamatan pasien
2. Menyelenggarakan pelayanan unggulan Onkologi Terpadu.
3. Melaksanakan peran rumah sakit sebagai tempat Pendidikan,
penelitaian dan pengembangan ilmu kedokteran serta pengabdian
kepada masyarakat dibidang kesehatan.
3.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit
3.4 Jenis Pelayanan Rumas Sakit
Pelayanan setiap hari kerja dengan waktu pelayanan sebagai berikut :
 Senin - Kamis 08.00 - 14.00 WIB
Jumat 08.00 - 11.30 WIB
Sabtu 08.00 - 13.00 WIB

No Nama Poliklinik

I Penyakit Dalam
1 Endokrin Metabolik Diabetes
2 Gastro Entero Hepatologi
3 Geriatri
4 Hematologi Onkologi Medik
5 Ginjal Hipertensi
6 Penyakit Dalam Pria
7 Penyakit Dalam Wanita
8 Psikosomatik
9 Penyakit Tropik Infeksi
10 Vaksinasi
II Bedah
1 Bedah Umum
2 Bedah Anak
3 Bedah Digestive
4 Bedah Minor
5 Bedah Onkologi
6 Bedah Orthopedi
7 Bedah Thorax / Vaskuler
III Bedah Urologi
IV Bedah Syaraf
V Obgyn
 1 Fertilitas / KIPA
2 Fetomaternal / Ibu Hamil
3 KB RS
4 Onkologi Ginekologi
VI Anak
1 Anak Gastro Hepatologi
2 Anak Sakit
3 Anak Sehat
4 Anak Kardiologi
5 Neurologi Anak
6 Paru Anak
7 Tumbuh Kembang Anak Sosial
VII Kardiologi
VIII Kulit & Kelamin
1 Bedah Kulit
IX Psikiatri
X THT
1 THT umum
2 Otologi
3 Neurootologi
4 Rhinologi
5 Laringofaringologi
6 Onkologi Kepala Leher
7 Plastik Rekonstruksi (Maxillofacial)
8 BronkoOesofagologi
9 Alergi Immunologi
XI Gigi & Mulut
 XII Gigi Spesialis
1 Bedah Mulut
2 Orthodonti
3 Paedodonti
4 Prosthodonti
XIII Paru Anak
XIV Mata
1 Mata Umum
2 Refraksi (Kaca Mata dan Lensa Kontak)
3 Mata Anak (Pediatri Oftalmologi)
4 Glaucoma (Tekanan Bola Mata)
5 Lensa / Bedah Katarak
Infeksi dan Imunologi dan Penyakit Mata Luar
6
(EED/UVEA)
7 Rekonstruksi dan Okuloplasti (Bedah Kosmetik)
8 Kornea dan Bedah Refraktif
9 Onkologi Mata
10 Vitreoretina dan Neurooftalmologi (Kelainan Syaraf Mata)
XV Neurologi
XVI VCT
XVII Kosmetika & Kecantikan
XVIII Anestesi / Nyeri
XIX Gizi
XX KB TOS
XXI KB Mata
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil
4.1.1 Karakteristik Informan Petugas Rekam Medis
Tenaga kesehatan yang bertugas di bagian rekam medis koding rawat inap
di RSUD Dr. pirngadi berjumlah 2 (duas) orang petugas koding rawat inap.
Observasi dan wawancara yang peneliti lakukan tentang faktor penentu ketepatan
kode diagnosa pneumonia pada pasien rawat inap di RSUD Dr. pirngadi
didapatkan hasil penelitian tentang karakteristik informan petugas rekam medis di
RSUD Dr. pirngadi sebagai berikut:
Tabel 4.1 Karakteristik informan petugas rekam medis di RSUD Dr.
pirngadi Pekerja Indonesia
NO Nama Jk Umur Lama Pendidikan Pelatihan
(Tahun) Bekerja Terakhir
1. Informan 1 P 41 13 Tahun S.Li Sudah Pernah
2. Informan 2 P 40 9 Tahun D-III RMIK Sudah Pernah

Sumber : RSUD Dr. pirngadi

Berdasarkan Tabel 4.1 karakteristik informan dalam penelitian ini terdiri
dari 2 Orang petugas koding rawat inap hanya 1 orang yang berlatar belakang
pendidikan RMIK dan 1 orangnya lagi berlatar belakang pendidikan Bahasa
Inggris.

4.1.2 Ketepatan Penulisan Kodefikasi Diagnosa Utama

Ketepatan kodefikasi tindakan diagnosa merupakan ketepatan pemberian
kode diagnosis berdasarkan ICD-10 oleh petugas koding (coder). Penentuan
ketepatan kode diagnosa dilakukan dengan mencocokkan hasil pengkodean
dengan aturan rule menurut prosedur WHO yang ada pada ICD-10 oleh petugas
coder yang terdapat pada berkas rekam medis pasien rawat inap pada oktober
2023.

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Variabel Ketepatan Penulisan Kode Diagnosa

Utama
NO Penulisan Kode Diagnosa Frekuensi (f) Presentase (%)
1. Tidak Tepat 3 10,0
2. Tepat 27 90,0
Total 30 100%

Sumber : RSUD Dr. pirngadi

Berdasarkan Tabel 4.2 diketahui distribusi frekuensi ketepatan penulisan
kode diagnosa menunjukkan bahwa sebanyak 30 berkas rekam medis (10%)
penulisan diagnosa tidak tepat dan 19 rekam medis (90%) penulisan diagnosa
sudah tepat berdasarkan pada icd-10.
4.1.3 Ketepatan Penulisan Kodefikasi Tindakan
Ketepatan kodefikasi tindakan diagnosa merupakan ketepatan pemberian
kode diagnosis berdasarkan ICD-9CM oleh petugas kodefikasi (coder).
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Variabel Ketepatan Kode Tindakan
N Penulisan Kode Tindakan Frekuensi (f) Presentase (%)
O
1. Tidak Tepat 0 0,0%
2. Tepat 30 100%
Total 30 100%
Sumber : RSUD Dr. pirngadi
Berdasarkan tabel 4.3 diketahui distribusi frekuensi ketepatan penulisan
kode tindakan diagnosa menunjukkan bahwa sebanyak 30 rekam medis (100%)
tidak tepat dan sebanyak 0 rekam medis (0%) penulisan kode tindakan diagnosa
sudah tepat berdasarkan ICD-9 CM.
4.1.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ketepatan Kode Diagnosa
1. Faktor Man (manusia)
Faktor man pada penelitian ini adalah SDM yaitu petugas koding rawat
inap. Man yang diteliti yaitu pendidikan, pengalaman, dan pelatihan. Berdasarkan
hasil wawancara terdapat 1 petugas koding rawat inap yang lulusan rekam medis
dan 1 orang yang lulusan bahsa inggris. Petugas di bagian koding rawat inap
terdapat 2 orang yang sudah pernah melakukan pelatihan.

Adapun hasil wawancara yang dilakukan peneliti di RSUD Dr. pirngadi

adalah sebagai berikut :
1) Apa saja kendala ketidaktepatan dalam pemberian kode penyakit
Pneumonia?
“ kurang lengkapnya data penunjang seperti pemeriksaan fisik yaitu :
suara pernafasan yang harus di konfirmasi lagi keruangan” ( koder 1)
“ kurang lengkapnya data penunjang seperti pemeriksaan fisik yaitu :
suara pernafasan yang harus di konfirmasi lagi keruangan” ( koder 2)
2) Berkas yang tidak lengkap seperti pemeriksaan penunjang, tulisan
dokter yang sulit terbaca, agar bisa di koding kembali apa yang harus
dilakukan?
“ dikembalikan ke keruangan rawat melalui bagian assembling rekem
medis” ( koder 2)
“ dikembalikan ke keruangan rawat melalui bagian assembling rekem
medis” ( koder 1)
3) Apakah diberikan sanksi atau punnisment jika petugas pengkodingan
melakukan kesalahan dalam pemberian kode diagnosis?
“ tidak, jika terjadi kesalahan atau perbedaan pendapat maka status itu
dikembalikan dari verifikasi rumah sakit ke koder untuk konfirmasi ulang
dalam pengkodingan” ( koder 1)
“ tidak. (koder 2)
2. Faktor Material (bahan)
Adapun hasil wawancara yang dilakukan peneliti di RSUD Dr. pirngadi
mengenai faktor Material adalah sebagai berikut :
1) Apakah masih ditemukan ketidaklengkapan isi rekam medis seperti
perjalanan penyakit pasien, anamnesa masuk, pemeriksaan dan
tindakan yang diberikan kepada pasien sampai obat-obatan yang
diberikan kepada pasien khusunya pada pasien Pneumonia ?
“ masih, tetapi jarang terjadi” ( koder 2)
“ masih. ( koder 1)
3. Faktor Method (metode)
Adapun hasil wawanzcara yang dilakukan peneliti RSUD Dr. pirngadi
mengenai faktor Methode adalah sebagai berikut :
1) Apakah sudah ada SPO dalam pengkodingan rawat inap dan apakah
pengkodingan rawat inap sudah dilakukan sesuai dengan prosedur?
“ sudah ada, tetapi mengacu pada permenkes ( koder 1 )
“ sudah ada, tetapi mengacu pada permenkes ( koder 2 )

4. Faktor Machine (mesin)

Adapun hasil wawancara yang dilakukan peneliti di RSUD Dr. pirngadi
mengenai faktor Methode adalah sebagai berikut :
1) Bagaimana kondisi jaringan internet yang digunakan, apakah pernah
ada kendala terkait jaringan internet dan berapa besar kendala
tersebut?
“ internetnya bagus”