PANDUAN PRAKTEK KLINIK PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

LOGBOOK

NAMA :
NIM :
KELAS :
PERIODE/TGL DINAS :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
T.A 2023/2024

LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTEK KLINIK PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA PRA NIKAH DAN PRA KONSEPSI

Diketahui Oleh :
Koordinator Mata Kuliah

(Nova Linda Rambe, SST., M.Keb)

NIDN: 0107118702

Ka.Prodi Pendidikan Profesi Bidan

(Hotmauli Sitanggang, S.Tr.Keb., M.Keb)

NIDN 0114019002

Wakil Rektor I Universitas Imelda Medan

(Sarida Surya Manurung, S. Kep.,Ns., M. Kes)

Disetujui Oleh :
Rektor Universitas Imelda Medan

(Dr. dr. Imelda Liana Ritonga, S. Kep., Ns., M. Kep)

PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

 UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

VISI
“Menjadi pusat ilmu pengetahuan dan teknologi serta pengembangan karakter kewirausahaan yang mampu
bersaing di tingkat perguruan tinggi LLDIKTI Wilayah I pada Tahun 2024 dan di tingkat nasional pada tahun
2029”
MISI
1. Menyelenggarakan pembelajaran yang efektif sesuai Standar Nasional Perguruan Tinggi (SNPT) dan KKNI,
terintegrasi dengan hasil-hasil penelitian dan pengabdian masyarakat terkini untuk menghasilkan lulusan
sesuai profil yang diharapkan
2. Melaksanakan penelitian ilmiah dan dipublikasikan secara nasional dan internasional.
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat yang terstruktur dan mengacu pada hasil penelitian.
4. Membangun kerjasama produktif dengan berbagai institusi pendidikan dan industri di Kota Medan, Sumatera
Utara dan provinsi lainnya dalam pelaksanaan praktek, penelitian serta pengabdian kepada masyarakat.
Tujuan

1. Melaksanakan pengelolaan tridarma perguruan tinggi dengan sumber daya manusia yang memiliki kempuan
professional dalam bidangnya serta keunggulan dalam soft skill kewirausahaan.
2. Menciptakan kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill pengembangan karakter
kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi
akademik dan daya saing.
3. Menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar kebutuhan dan
perkembangan IPTEK
4. Menyelenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan karya-karya inovatif
yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta memberikan solusi
permasalahan stakeholder.
5. Menyelenggarakan pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa yang bermanfaat secara
nyata, dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan kemajuan bangsa.
6. Menyelenggarakan proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan eksternal.
7. Menyelenggarakan layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.
8. Menyelenggarakan pengembangan institusi dan penambahan program studi baru sesuai dengan
perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.
9. Menyelenggarakan kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.
Sasaran
1. Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tridharma perguruan tinggi dan
melaksanakan tugas dan fungsi di UIM.
2. Terciptanya kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill dan pengembangan karakter
kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan profesional dan inovatif yang memiliki kompetensi
akademik dan daya saing.
3. Tersedianya fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar kebutuhan dan perkembangan
IPTEK.
4. Terselenggaranya pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan karya-karya inovatif
yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta memberikan solusi
permasalahan stakeholder.
5. Terselenggaranya pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa yang bermanfaat secara
nyata, dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan kemajuan bangsa.
6. Terselenggaranya proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan eksternal.
7. Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.
8. Terselenggaranya pengembangan institusi dan penambahan program studi baru sesuai dengan perkembangan
IPTEK dan kebutuhan stakeholder.
9. Terselenggaranya kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.
 VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

VISI

“Menjadi Program Studi Pendidikan Sarjana dan Profesi Bidan yang unggul dalam
memberikan asuhan kebidanan berkelanjutan (continuity of care) berbasis inovasi dengan
membangun karakter kewirausahaan sehingga mampu bersaing di tingkat perguruan tinggi
LLDIKTI Wilayah I pada Tahun 2024 dan di tingkat nasional pada tahun 2029”

MISI
1. Menyelenggarakan proses pembelajaran yang mengacu pada kurikulum SN Dikti untuk
menghasilkan Bidan profesional khususnya dalam melakukan asuhan kebidanan
berkelanjutan (continuity of care) berbasis inovasi dengan membangun karakter
kewirausahaan.
2. Menyelenggarakan penelitian ilmiah dan publikasi ilmiah yang mampu memberikan
konstribusi kepada pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dan pembangunan
dalam melakukan asuhan kebidanan berkelanjutan (continuity of care) berbasis inovasi
dengan membangun karakter kewirausahaan.
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat dibidang kebidanan yang mendukung
upaya peningkatan pendidikan masyarakat dan kesejahteraan masyarakat khususnya
dalam melakukan asuhan kebidanan berkelanjutan (continuity of care) berbasis inovasi
dengan membangun karakter kewirausahaan.
4. Menjalin kerjasama dengan berbagai pihak baik pemerintah maupun masyarakat didalam
dan luar negeri dalam rangka memberhasilkan pelaksanaan berbagai kegiatan praktik,
penelitian, pengabdian masyarakat pengembangan kurikulum dan berbagai aktivitas
lainnya.

KATA SAMBUTAN REKTOR UNIVERSITAS IMELDA

MEDAN
 Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang maha Kuasa atas terbitnya ‘’
Logbook Program Pendidikan Profesi Bidan ‘’Program Studi Profesi Bidan Universitas
Imelda Medan”.
Program Pendidikan Profesi Bidan merupakan pendidikan tinggi setelah program
sarjana/sarjana terapan yang menyiapkan mahasiswa dalam pekerjaan yang memerlukan
persyaratan keahlian khusus (Kebidanan).
Buku kompetesi ini merupakan acuan bagi mahasiswa untuk memperoleh gambaran
peran Bidan professional yang harus dicapai selama mengikuti pendidikan program profesi
Bidan.
Saya berharap bahwa buku ini berguna bagi mahasiswa selama mengikuti pendidikan
program profesi Bidan di Universitas Imelda Medan sehingga nantinya menjadi lulusan
Profesi Bidan yang mampu bersaing di Tingkat Nasional maupun Internasional.

Medan, 20 Oktober 2023

Rektor Imelda Medan

Dr. dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kp., M. Pd., MN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar
Mata kuliah ini memberi kesempatan mahasiswa untuk menerapkan asuhan kebidanan
pada kehamilan. Bahan kajian mata kuliah ini adalah melakukan asuhan kebidanan
pada kehamilan secara holistik, komprehensif dan berkesinambungan yang didukung
kemampuan berpikir kritis, rasionalisasi klinis dan reflektif. Melakukan deteksi dini,
konsultasi, kolaborasi dan rujukan didukung kemampuan berpikir kritis dan
rasionalisasi klinis sesuai lingkup asuhan kebidanan. Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal sesuai standar mutu yang berlaku. Melakukan
pendokumentasian asuhan dan pelaporan pelayanan kebidanan sesuai kode etik
profesi. melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang kesehatan
reproduksi, kehidupan berkeluarga sehat, perencanaan keluarga, persiapan menjadi
orang tua dan pengasuhan anak dan pandangan tentang kehamilan sebagai proses
fisiologis. Melakukan upaya pemberdayaan perempuan sebagai mitra untuk
meningkatkan kesehatan perempuan, ibu dan anak, perencanaan keluarga sehat, dan
antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan dan Membuat
keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan berdasarkan pemikiran logis, kritis,
inovatif sesuai kode etik

B. Tujuan Instruksional Umum

Mata kuliah ini memberi kesempatan mahasiswa untuk menerapkan keterampilan
asuhan kebidanan dalam kehamilan secara holistik dan komprehensif.

C. Capaian Pembelajaran
1. Capaian Pembelajaran Sikap:

S-1 Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap

religious

S-2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas

berdasarkan agama, moral dan etika

S-3 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,

berbangsa dan bernegara dan kemajuan peradaban berdasarkan Pancasila

 S-4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air memiliki

nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada Negara dan bangsa

S-5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, kepercayaan, dan

agama serta pendapat/temuan orisinal orang lain

S-6 Bekerja sama dan memiliki kepekaan social serta kepedulian terhadap

masyarakat dan lingkungan

S-7 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara

S-8 Menginternalisasi nilai, norma dan etika akademik

S-9 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang

keahliannya secara mandiri

S-10 Mampu menginternalisasi semangat kemandirian kejuangan dan

kewirausahaan

2. Capaian Pembelajaran Keterampilan Umum

KU-1 Mampu bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang

spesifik dan memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan

standar kompetensi kerja profesinya

KU-2 Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan

pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis dan

kreatif

KU-3 Mampu mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi

yangbermanfaat bagi pengembangan profesi dan kewirausahaan, yang

dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi, kepada

masyarakat terutama masyarakat profesinya

 KU-4 Mampu melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan

keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya

sendiri dan oleh sejawat

KU-5 Mampu meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang

khusus melalui pelatihan dan pengalaman kerja

KU-8 Mampu bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam

menyelesaikanmasalah pekerjaan bidang profesinya

KU-9 Mampu mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan

masyarakat profesi dan kliennya

KU-10 Mampu bertanggungjawab atas pekerjaan dibidang profesinya sesuai

dengan kode etik profesinya

KU-11 Mampu meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri

KU-13 Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan,

dan menemukan kembali data dan informasi untuk keperluan

pengembangan hasil kerja profesinya

3. Capaian Pembelajaran Keterampilan Khusus

KK-1 Mampu melakukan asuhan kebidanan secara holistik, komprehensif dan

berkesinambungan yang didukung kemampuan berpikir kritis, reflektif

dan rasionalisasi klinis dengan pertimbangan filosofi, keragaman

budaya, keyakinan, sosial ekonomi, keunikan individu, sesuai lingkup

praktik kebidanan meliputi asuhan pranikah, prakonsepsi, kehamilan,

persalinan, nifas, bayi baru lahir, bayi, anak balita, anak prasekolah,

kesehatan reproduksi (remaja, perempuan usia subur, dan

perimenopause) serta pelayanan KB

KK-3 Mampu melakukan deteksi dini, didukung kemampuan berfikir kritis dan

rasionalisme klinis sesuai lingkup asuhan kebidanan

KK-4 Mampu melakukan konsultasi, kolaborasi dan rujukan

KK-8 Mampu melakukan pendokumentasian asuhan dan pelaporan pelayanan

kebidanan sesuai kode etik profesi

KK-9 Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang

kesehatan reproduksi, kehidupan berkeluarga sehat antara lain; perilaku

reproduksi sehat, perencanaan keluarga, persiapan menjadi orang tua dan

pengasuhan anak, pemenuhan hak azasi manusia, keadilan dan

kesetaraan gender, serta pandangan tentang kehamilan dan persalinan

sebagi proses fisiologis

KK-11 Mampu melakukan upaya pemberdayaan perempuan sebagai mitra untuk

meningkatkan kesehatan perempuan, ibu dan anak, perencanaan

keluarga sehat, dan antisipasi masalah, pencegahan komplikasi dan

kegawatdaruratan

KK-12 Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan

berdasarkan pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik

 BAB II
KOMPETENSI

A. KOMPETENSI STASE

1. Mampu melakukan asuhan kebidanan pada kehamilan secara olistic, komperehensif

dan berkesinambungan ynag didukung kemampuan berpikir kritis, rasionalisasi

klinis dan reflektif.

2. Mampu melakukan deteksi dini, konsultasi, kolaborasi dan rujukan, didukung

kemampuan berpikir kritis dan rasionalisasi klinis sesuai lingkup asuhan kebidanan.

3. Mampu melakukan penanganan awal kegawdaruratan maternal sesuai standart mutu

yang berlaku.

4. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan dan pelaporan pelayanan kebidanan

sesuai kode etik profesi.

5. Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang keluarga,

persiapan menjadi orang tua dan pengasuhan anak dan pandangan tentang kehamilan

sebagai proses fisiologis.

6. Mampu melakukan upaya permberdayaan perempuan sebagai mitra meningkatkan

kesehatan perempuan, ibu dan anak, perencanaan keluarga sehat dan antisipasi

masalah, pencegahan komplikasi dan kegawadaruratan.

7. Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan berdasarkan

pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik.

B. CAPAIAN KOMPETENSI
Jumlah
Kompetensi Mandiri Dibawah Total
Partisipasi
Supervisi
Asuhan Kebidanan pada
Pra Nikah dan Pra 5 Kasus 75 Kasus 80 Kasus
Konsepsi
C. TINGKAT KEMAMPUAN PENCAPAIAN :
1. Tingkat Kemampuan 1: Mampu memahami untuk diri sendiri.
(Mahasiswa mampu menguasai pengetahuan teoritis yang mendukung kompetensi
bidan sehingga dapat menjelaskan kepada klien dan keluarganya, teman sejawat,
serta profesi lainnya tentang prinsip, tujuan, tata cara dan risiko yang mungkin
timbul dalam Pelayanan Kesehatan.)
2. Tingkat Kemampuan 2: Pernah melihat atau didemonstrasikan.
(Mahasiswa mampu menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan klinis
kebidanan dengan melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk
demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada klien/masyarakat.)
3. Tingkat Kemampuan 3 : Terampil melakukan atau terampil menerapkan di bawah
supervisi
(Mahasiswa mampu melaksanakan keterampilan klinis Kebidanan di bawah
supervisi atau kolaborasi dalam tim, dan merujuk untuk tindakan lebih lanjut.)
4. Tingkat Kemampuan 4 : Terampil melakukan secara mandiri
(Mahasiswa mampu melaksanakan keterampilan klinis kebidanan secara mandiri
dan tuntas).

D. DAFTAR KETERAMPILAN DAN TINGKAT PENCAPAIAN

Level
No Skills Keterangan
Kompetensi
1 Melakukan Anamnesa kunjungan awal dan 4 80 kasus (5
kunjungan ulang pada kehamilan TM I, II, III partisipasi, 75
2 Melakukan Pemeriksaan fisik kunjungan awal dan 4 mandiri)
kunjungan ulang pada kehamilan TM I, II, III
3 Melakukan palpasi (abdomen, payudara, dll) sesuai 4
kebutuhan dan usia kehamilan
4 Menghitung Denyut Jantung Janin (DJJ) 4
5 Menghitung Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) 3
6 Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan 4
dengan beberapa metode
7 Menilai hasil pertumbuhan janin 4
8 Menilai status gizi ibu hamil (IMT)
9 Melakukan upaya preventif pada ibu hamil 4
termasuk penyuntikan imunisasi TT
10 Memberikan suplementasi FE sesuai kebutuhan 4
ibu, dll
11 Melakukan promosi dan eduksi kesehatan kepada 4
 ibu hamil tentang:
a. Perubahan dan adaptasi (fisik dan psikologis
kehamilan TM I,II,III)
b. Kebutuhan nutrisi sehat pada ibu hamil TM I,
II, III termasuk kebutuhan micronutrient pada
ibu hamil seperti besi, asam folat, dll
c. kebutuhan istirahat dan pola aktivitas yang
direkomendasikan untuk ibu hamil TM I, II, III
termasuk gerakan untuk optimalisasi posisi
janin
d. Pola eliminasi
e. Perawatan payudara dan persiapan laktasi
f. Personal hygiene saat kehamilan
g. Pencegahan sibling rivalry
h. Perawatan BBL dan penyiapan kebutuhan BBL
dan ibu nifas
i. Pola dan aktivitas hubungan seksual yang
aman saat kehamilan
j. Analisis pandangan sosial budaya yang dapat
membahayakan ibu dan janin saat hamil
k. Perencanaan keluarga berencana pasca
persalinan
l. Anticipatory guidance untuk ibu hamil TM I,
II, III
m. Tanda bahaya yang mungkin terjadi saat
kehamilan TM I, II, III
n. Persiapan menghadapi komplikasi dan
kegawatdaruratan
12 Melaksanakan KIE dan konseling pada ibu hamil 4
sesuai situasi dan kebutuhan
13 Melakukan manajemen antenatal class dan 4
persiapan menjadi orangtua termasuk ayah siaga
dan keluarga siaga
14 Memfasilitias ibu dan keluarga dalam birth plan 4
15 Menyiapkan ibu dan keluarga menghadapi 4
persalinan dan kesiagaan menghadapi komplikasi
16 Memfasilitasi senam hamil dengan berbagai teknik 4
dan metode
17 Melakukan pelatihan calon pendamping persalinan 4
18 Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang 4
kehamilan
19 Melakukan deteksi dini, konsultasi, rujukan dana 4
tau kolaborasi interprofesional pada ibu hamil
dengan:
a. Gejala hipertensi, preeklamsia dan eclampsia
b. Anemia dan kurang gizi 4
 c. Kehamilan tidak diinginkan (KTD) dan gejala 3
penyimpangan psikologis
d. Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan 4
umur kehamilan (oligo atau polihidramnion,
kahamilan mola, kehamilan ganda, IUGR)
e. Perdarahan kehamilan muda dan lanjut 3
f. Kelainan letak/malpresentasi pada masa 4
kehamilan aterm (≥ 36 minggu)
g. Gawat janin dan kematian janin intrauterine 3
(IUFD)
h. Kontraksi premature 3
i. Kehamilan lewat waktu dan kehamilan post 3
matur
j. Ketuban pecah dini 3
k. Abortus iminens, abortus insipiens, abortus 3
incomplit, abortus complete, kehamilan
ektopik dan kehamilan mola
l. Resiko kehamilan infeksi seperti HIV/AIDS, 3
Hepatitis B dan C, TB, Malaria, penyakit
endemic, dll
m. Penyakit tidak menular (jantung, diabetes 3
mellitus, gangguan tyroid, asma, dll)
n. Kehamilan dengan penyakit degenerative 3
o. Mengalami tanda-tanda kekerasan 3
20 Melakukan stabilisasi dan pertolongan pertama 3
dan rujukan pada ibu hamil dengan kondisi
kegawatdaruratan
21 Mampu melakukan pencatatan dan pelaporan 4
dalam pelayanan ibu hamil termasuk membuat
surat rujukan dan PWS KIA
 E. DAFTAR TARGET KOMPETENSI SKILL

Pencapaian (Tanggal Dan Paraf Preceptor Klinik)

No Skills
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Melakukan Anamnesa kunjungan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
awal dan kunjungan ulang pada Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
kehamilan TM I, II, III

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

2 Melakukan Pemeriksaan fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kunjungan awal dan kunjungan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
ulang pada kehamilan TM I, II, III Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

3 Melakukan palpasi (abdomen, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

payudara, dll) sesuai kebutuhan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
dan usia kehamilan Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

4 Menghitung Denyut Jantung Janin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(DJJ) Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

5 Menghitung Taksiran Berat Badan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Janin (TBBJ) Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

6 Menghitung usia kehamilan dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

taksiran persalinan dengan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
beberapa metode Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

7 Menilai hasil pertumbuhan janin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

8 Menilai status gizi ibu hamil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(IMT) Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

9 Melakukan upaya preventif pada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ibu hamil termasuk penyuntikan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
imunisasi TT Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

10 Memberikan suplementasi FE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sesuai kebutuhan ibu, dll Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 Melakukan promosi dan eduksi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kesehatan kepada ibu hamil Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
tentang: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
a. Perubahan dan adaptasi (fisik RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
dan psikologis kehamilan TM
I,II,III)
b. Kebutuhan nutrisi sehat pada
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
ibu hamil TM I, II, III termasuk
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
kebutuhan micronutrient pada Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
ibu hamil seperti besi, asam RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
folat, dll
c. kebutuhan istirahat dan pola
aktivitas yang
direkomendasikan untuk ibu
hamil TM I, II, III termasuk 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
gerakan untuk optimalisasi Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
posisi janin
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
d. Pola eliminasi
e. Perawatan payudara dan
persiapan laktasi
f. Personal hygiene saat
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 kehamilan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
g. Pencegahan sibling rivalry Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
h. Perawatan BBL dan penyiapan RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
kebutuhan BBL dan ibu nifas
i. Pola dan aktivitas hubungan
seksual yang aman saat 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
kehamilan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
j. Analisis pandangan sosial Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
budaya yang dapat RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
membahayakan ibu dan janin
saat hamil
k. Perencanaan keluarga
berencana pasca persalinan
l. Anticipatory guidance untuk ibu 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
hamil TM I, II, III Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
m. Tanda bahaya yang mungkin Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
terjadi saat kehamilan TM I, II, RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
III
n. Persiapan menghadapi
komplikasi dan
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
kegawatdaruratan
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

12 Melaksanakan KIE dan konseling 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pada ibu hamil sesuai situasi dan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
kebutuhan Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

13 Melakukan manajemen antenatal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

class dan persiapan menjadi Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
orangtua termasuk ayah siaga dan Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
keluarga siaga

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

14 Memfasilitias ibu dan keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dalam birth plan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

15 Menyiapkan ibu dan keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

menghadapi persalinan dan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
kesiagaan menghadapi komplikasi Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

16 Memfasilitasi senam hamil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dengan berbagai teknik dan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
metode Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

17 Melakukan pelatihan calon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pendamping persalinan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

18 Melakukan diskusi rencana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kunjungan ulang kehamilan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

19 Melakukan deteksi dini, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

konsultasi, rujukan dana tau Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
kolaborasi interprofesional pada Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
ibu hamil dengan:
a. Gejala hipertensi,
preeklamsia dan eclampsia
b. Anemia dan kurang gizi
c. Kehamilan tidak diinginkan 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
(KTD) dan gejala Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
penyimpangan psikologis RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
d. Pembesaran uterus yang
tidak sesuai dengan umur
kehamilan (oligo atau
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 polihidramnion, kahamilan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
mola, kehamilan ganda, Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
IUGR)
e. Perdarahan kehamilan muda
dan lanjut
f. Kelainan letak/malpresentasi
pada masa kehamilan aterm 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
(≥ 36 minggu) Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
g. Gawat janin dan kematian RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
janin intrauterine (IUFD)
h. Kontraksi premature
i. Kehamilan lewat waktu dan
kehamilan post matur 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
j. Ketuban pecah dini Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
k. Abortus iminens, abortus Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
insipiens, abortus incomplit, RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
abortus complete, kehamilan
ektopik dan kehamilan mola
l. Resiko kehamilan infeksi 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
seperti HIV/AIDS, Hepatitis Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
B dan C, TB, Malaria, Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
penyakit endemic, dll RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
m. Penyakit tidak menular
(jantung, diabetes mellitus,
gangguan tyroid, asma, dll)
n. Kehamilan dengan penyakit 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
degenerative Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
o. Mengalami tanda-tanda Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
kekerasan

20 Melakukan stabilisasi dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pertolongan pertama dan rujukan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
pada ibu hamil dengan kondisi Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
kegawatdaruratan

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 Mampu melakukan pencatatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dan pelaporan dalam pelayanan Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
ibu hamil termasuk membuat Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
surat rujukan dan PWS KIA

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial: Inisial:
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM: RM:
 BAB III
PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

A. Metode Pembelajaran
a. Pre dan post conference
b. Tutorial individual yang diberikan preceptor
c. Diskusi kasus
d. Case report dan overan dinas
e. Seminar
f. Bed side teaching dengan topik-topik prioritas
g. Kehadiran, komunikasi, sikap, kedisplinan, dan kecakapan bekerja

B. Alokasi Waktu

Beban SKS stase ini adalah 5 SKS (5 x 170 menit x 16 = 13.600 menit : 60 = 227 jam
: 7 = 32 hari = 5 minggu dinas).
Terhitung mulai pada tanggal 11 Maret 2024 s/d 30 Maret 2024

C. Pembimbing Praktek
 Tempat Praktek
Pada Stase Asuhan Kebidanan pada kehamilan mahasiswa pendidikan Profesi
Bidan melaksanakan pembelajaran klinik di....

 Pembimbing Akademik & Pembimbing Rumah Sakit / Preceptor

1. Pembimbing Akademik
a. Nova Linda Rambe, SST., M.Keb

b. Elvalini W. Sinaga, SST., MKM

c. Fitriana Ritonga, SKM., MPH

2. Pembimbing…/ Preceptor (Bidan)

a. ………………………
b. ………………………
c. ………………………
D. Tata Tertib

a. Seragam
1. Seragam yang dikenakan adalah atas dan bawah putih sesuai dengan
ketentuan pendidikan, tanda pengenal, skort lengkap dengan logo dan bet
nama. Kerudung hitam sesuai ketentuan dengan peraturan Universitas Imelda
Medan , sepatu putih tertutup, hak maksimal 3 cm dan tidak bersuara.
2. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan dalam
bentuk apapun, kecuali bros sederhana.
b. Kehadiran/presensi
1. Praktik dimulai dari dari tanggal 11 Maret 2024 s/d 30 Maret 2024
2. Setiap mahasiswa diwajibkan hadir tepat waktu, sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan yaitu :
08.00 wib s/d 15.00 wib
3. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100%.
c. Sanksi yang dikenakan meliputi ;
1. Dalam 1 (Satu) hari praktik berlaku 1 (Satu) kali shift/dinas selama 8 jam.
2. Tidak dibenarkan menukar/mengganti jadwal praktik yang telah ditentukan
tanpa sepengetahuan Preseptor akademik dan preseptor klinik.
3. Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan tempat praktik, tanpa seijin
Preseptor akademik dan preseptor klinik.
4. Mahasiswa yang meninggalkan tempat praktik lebih dari 1 jam istirahat yang
telah ditentukan, wajib mengganti jam praktik sebanyak waktu yang
ditinggalkan.
5. Mahasiswa yang terlambat datang dengan alasan apapun wajib
memberitahukan kepada preseptor akademik atau kepada preseptor klinik
dan diharuskan menambah jam praktik sesuai dengan banyaknya waktu yang
ditinggal dari jadwal yang telah ditentukan.
6. Mahasiswa yang tidak hadir dinas wajib melaporkan secara lisan atau tertulis
terlebih dahulu kepada preseptor akademik kemudian dibuatkan surat ijin
tertulis kepada preseptor klinik.
7. Ketidakhadiran dengan alasan sakit harus disertai dengan surat keterangan
sakit dari dokter dan diserahkan kepada preseptor akademik atau kepada
preseptor klinik (sakit ringan tanpa keterangan dokter dianggap sebagai
 keterangan ijin). Yang bersangkutan wajib mengganti praktik sejumlah hari
yang ditinggalkan.
8. Ketidakhadiran tanpa sepengetahuan preseptor akademik dan preseptor
klinik diwajibkan mengganti praktik sebanyak 3x hari praktik yang
ditinggalkan.
9. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik lebih dari 2 hari dengan alasan
apapun dan tanpa pemberitahuan kepada preseptor akademik dan preseptor
klinik wajib mengulang praktik pada ruangan tersebut.
10. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik selama lebih dari 5 hari dengan
alasan apapun kecuali sakit dan alasan yang bisa dipertanggungjawabkan,
dinyatakan gagal dan mengulang kembali program dinas Profesi Bidan.
11. Setiap mahasiswa yang mengganti hari praktik harus membawa surat
pengantar dari Universitas Imelda Medan Imelda.dan bila tidak membawa
surat pengantar dianggap tidak mengganti.
12. Penggantian praktik dilakukan pada hari libur atau waktu yang telah
disepakati
d. Peralatan Klinik
1. Selama praktik klinik mahasiswa wajib membawa buku: buku saku, evaluasi,
SOP, panduan/modul praktek.
2. Selama praktek mahasiswa diwajibkan membawa literatur sesuai dengan
topik kasus yang diambil.
3. Setiap laporan harus memiliki referensi dari jurnal yang telah dipublikasi.

E. Tugas pembimbing preseptor klinik

a. Membantu orientasi pengenalan ruangan maternitas tempat mahasiswa
melaksanakan praktek.
b. Membimbing dan mengobservasi mahasiswa dalam melakukan keterampilan
dasar.
c. Memberi contoh setiap prosedur kerja terlebih dahulu sebelum mahasiswa
melakukan prosedur kerja .
d. Mendiskusikan dengan mahasiswa hal-hal yang kurang saat pelaksanaan
prosedur kerja
e. Menegur mahasiswa bila melakukan kesalahan
 f. Melaporkan tindakan-tindakan mahasiswa yang tidak tepat (merugikan
pasien/lahan praktik) kepada pembimbing pendidikan.
g. Memberikan penilaian keterampilan yang dicapai mahasiswa.
h. Memberikan penilaian terhadap sikap mahasiswa selama praktik.
i. Bersama pembimbing pendidikan melakukan evaluasi terhadap indikator
pencapaian praktik
j. Mengisi format pembimbing tempat praktik.

F. Tata tertib Preseptor Akademik

a. Koordinator Praktik Klinik
1. Mengidentifikasi kebutuhan praktek klinik mahasiswa.
2. Mengatur penempatan, jadwal dinas, dan kelompok mahasiswa.
3. Mengatur planing praktik klinik yang akan dicapai mahasiswa.
4. Merencanakan dan mendiskusikan dengan semua pembimbing dan prodi
tentang praktik klinik
5. Mendiskusikan planing praktik klinik dengan pembimbing praktik
6. Memberikan pengarahan terhadap mahasiswa/i sebelum pelaksanaan prakik
klinik
7. Mempersiapkan semua dokumen yang berkaitan dengan praktik klinik
8. Merekap nilai praktik klinik secara keseluruhan
b. Preseptor Akademik dan Preseptor Klinik
1. Mendampingi mahasiswa saat melakukan prosedur kerja
2. Mengevaluasi dan mendiskusikan dengan pembimbing lahan pendidikan
terhadap kelemahan mahasiswa.
3. Mengisi format pembimbing praktik klinik
4. Mengumpilkan format penilaian, absensi mahasiswa pada akhir praktik
klinik.

G. Pelaksanaan Program Klinik

1) Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan orientasi
2) Kegiatan praktik diawali dengan menyusun kontrak belajar yang telah disepakati
antara Preseptor dengan Preseptor klinik. Mahasiswa yang tidak membawa
kontrak belajar tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dinyatakan tidak
hadir.
 3) Mahasiswa yang tidak mengikuti pre conference dan post conference dinyatakan
tidak hadir.
4) Mahasiswa wajib absen setiap hari pada saat datang dan pulang.
5) Mahasiswa wajib mengikuti jadwal yang sudah disusun oleh koordinator.

H. Metode Evaluasi :
Evaluasi penilaian meliputi:
a. Absensi/Kehadiran: Mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100%
b. Tugas (30%), terdiri dari:
 Mahasiswa melakukan simulasi dan menyusun tugas simulasi secara individu
di dalam Logbook (10%)
 Mahasiswa menyusun tugas individu dan memenuhi semua tagihan/hasil
belajar dalam Logbook (20%)
c. Seminar: Mahasiswa menyusun tugas kelompok dalam bentuk laporan makalah
berdasarkan kondisi di RS secara komprehensif dan penulisanya harus sesuai
dengan acuan praktek, kemudian akan diseminarkan (40%).
d. Keterampilan klinik: Mahasiswa akan diberi penilaian sikap& performa (kinerja)
selama praktik oleh instruktur klinik menggunakan instrument penilaian pada buku
acuan praktik (30%).

I. Penugasan
1. Tugas Individu
a. Laporan Pendahuluan
Setiap mahasiswa membuat Laporan Pendahuluan (1 kasus/minggu)/
mahasiswa sesuai dengan masalah terkait kehamilan
b. Laporan Asuhan Kebidanan
Laporan capaian target (80 Kasus) 5 kasus partisipasi dan 75 kasus mandiri
dibawah supervisi dalam bentuk Manajemen Asuhan Kebidanan 7 Langkah
Varney
c. Mengikuti Pre dan Post Conference
d. Mencapai kompetensi keterampilan yang telah ditargetkan
e. Melakukan presentasi kasus dan presentasi jurnal (masing-masing satu kali
selama praktik)
f. Ujian akhir stase
2. Tugas kelompok
a. Kelompok melakukan ronde asuhan kebidanan pada satu pasien selama
praktik.
b. Penentuan pasien disepakati oleh preceptor klinik dan preseptor akademik
c. Seminar kasus kelompok dilakukan disetiap akhir stase.
 BAB IV
PROGRAM KEGIATAN STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

PROGRAM PELAKSANAAN KEGIATAN

TARGET/WAKTU
NO KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Rapat koordinasi koordinator
program klinik, Preseptor
akademik dan preseptor klinik
2. Pengkayaan acuan praktek
kepada mahasiswa oleh kadep
mata kuliah
3. Menentukan /mencari kasus
dan membuat LP
4. Orientasi
5. Preinteraksi (membaca status
pasien)
6. Pre-post

7. Penugasan klinik(kasus)

8. Prosedur tindakan

9. Ronde
10. Pengumpulan laporan kasus
kelompok kepada preseptor
akademik
11. Seminar Kasus Kelompok
 BAB V
LOG BOOK PROFESI BIDAN
STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
TAHUN 2023
 LEMBAR CHECKLIST TAGIHAN MAHASISWA
Check list
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan Bentuk Tagihan *oleh
preseptor
1) Mampu melakukan asuhan kebidanan pada Sebutkan cara melakukan anamnesa kunjungan awal dan kunjungan ulang pada
kehamilan secara holistik, komprehensif kehamilan TM I, II, III!
dan berkesinambungan yang didukung
kemampuan berpikir kritis, rasionalisasi Tuliskan dalam logbook
klinis dan reflektif Sebutkan prosedur Pemeriksaan fisik kunjungan awal dan kunjungan ulang pada
2) Mampu melakukan deteksi dini, konsultasi, kehamilan TM I, II, III!
kolaborasi dan rujukan didukung
kemampuan berpikir kritis dan rasionalisasi Tuliskan dalam logbook
klinis sesuai lingkup asuhan kebidanan Bagaimana cara melakukan palpasi (abdomen, payudara, dll) sesuai kebutuhan
3) Mampu melakukan penanganan awal dan usia kehamilan pada ibu hamil dan apa tujuannya?
kegawatdaruratan maternal sesuai standar
Tuliskan dalam logbook
mutu yang berlaku
4) Mampu melakukan pendokumentasian Bagaimana cara Menghitung Denyut Jantung Janin (DJJ) dan berapa nilai
asuhan dan pelaporan pelayanan kebidanan normalnya?
sesuai kode etik profesi
Tuliskan dalam logbook
5) Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan
Bagaimana cara Menghitung Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ)?
dan konseling tentang kesehatan
reproduksi, kehidupan berkeluarga sehat, Tuliskan dalam logbook
perencanaan keluarga, persiapan menjadi Bagaimana cara Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan dengan
orang tua dan pengasuhan anak dan beberapa metode yang telah dipelajari?
pandangan tentang kehamilan sebagai
proses fisiologis Tuliskan dalam logbook
6) Mampu melakukan upaya pemberdayaan Bagaimana cara Menilai hasil pertumbuhan janin, sebutkan!
perempuan sebagai mitra untuk
meningkatkan kesehatan perempuan, ibu Tuliskan dalam logbook
dan anak, perencanaan keluarga sehat, dan Sebutkan bagaimana cara menilai status gizi ibu hamil (IMT)
antisipasi masalah, pencegahan komplikasi
Tuliskan dalam logbook
 dan kegawatdaruratan Apa saja upaya preventif yang diberikan pada ibu hamil?
7) Mampu membuat keputusan secara tepat
dalam pelayanan kebidanan berdasarkan Tuliskan dalam logbook
pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai kode Sebutkan suplemen apa saja yang diberikan pada ibu selama kehamilannya?
etik
Tuliskan dalam logbook
Lakukanlah promosi dan edukasi kesehatan kepada ibu hamil tentang: (Buat
SAP, leaflet/poster)
1. Perubahan dan adaptasi (fisik dan psikologis kehamilan TM I,II,III)
2. Kebutuhan nutrisi sehat pada ibu hamil TM I, II, III termasuk kebutuhan
micronutrient pada ibu hamil seperti besi, asam folat, dll
3. kebutuhan istirahat dan pola aktivitas yang direkomendasikan untuk ibu
hamil TM I, II, III termasuk gerakan untuk optimalisasi posisi janin
4. Pola eliminasi
5. Perawatan payudara dan persiapan laktasi
6. Personal hygiene saat kehamilan
7. Pencegahan sibling rivalry
8. Perawatan BBL dan penyiapan kebutuhan BBL dan ibu nifas
9. Pola dan aktivitas hubungan seksual yang aman saat kehamilan
10. Analisis pandangan sosial budaya yang dapat membahayakan ibu dan janin
saat hamil
11. Perencanaan keluarga berencana pasca persalinan
12. Anticipatory guidance untuk ibu hamil TM I, II, III
13. Tanda bahaya yang mungkin terjadi saat kehamilan TM I, II, III
14. Persiapan menghadapi komplikasi dan kegawatdaruratan

Tuliskan dalam logbook

Lakukanlah pemberian KIE dan konseling pada ibu hamil sesuai situasi dan
kebutuhan

Tuliskan dalam logbook

Jelaskan tentang manajemen antenatal class dan persiapan menjadi orangtua
termasuk ayah siaga dan keluarga siaga

Tuliskan dalam logbook

Coba jelaskan tentang birth plan dan bagaimana cara anda memfasilitasi ibu dan
keluarga untuk birth plan?

Tuliskan dalam logbook

Sebutkan apa saja persiapan ibu hamil dan keluarga dalam menghadapi
persalinan dan kesiagaan menghadapi komplikasi?

Tuliskan dalam logbook

Sebutkan bagaimana prosedur senam hamil dan apa saja persiapan kebutuhan
untuk senam hamil

Tuliskan dalam logbook

Apa saja yang perlu diperlu dilakukan dan dipersiapkan oleh calon pendamping
persalinan?

Tuliskan dalam logbook

Coba sebutkan standart minimal kunjungan antenatal care dan tujuannya?

Tuliskan dalam logbook

Bagaimana cara anda melakukan deteksi dini, konsultasi, rujukan dan atau
kolaborasi interprofesional pada ibu hamil dengan:
1. Gejala hipertensi, preeklamsia dan eclampsia
2. Anemia dan kurang gizi
3. Kehamilan tidak diinginkan (KTD) dan gejala penyimpangan psikologis
4. Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan umur kehamilan (oligo atau
polihidramnion, kahamilan mola, kehamilan ganda, IUGR)
5. Perdarahan kehamilan muda dan lanjut
6. Kelainan letak/malpresentasi pada masa kehamilan aterm (≥ 36 minggu)
7. Gawat janin dan kematian janin intrauterine (IUFD)
8. Kontraksi premature
9. Kehamilan lewat waktu dan kehamilan post matur
10. Ketuban pecah dini
11. Abortus iminens, abortus insipiens, abortus incomplit, abortus complete,
kehamilan ektopik dan kehamilan mola
12. Resiko kehamilan infeksi seperti HIV/AIDS, Hepatitis B dan C, TB,
Malaria, penyakit endemic, dll
13. Penyakit tidak menular (jantung, diabetes mellitus, gangguan tyroid, asma,
dll)
14. Kehamilan dengan penyakit degenerative
15. Mengalami tanda-tanda kekerasan

Tuliskan dalam logbook

Sebutkan cara melakukan stabilisasi dan pertolongan pertama dan rujukan pada
ibu hamil dengan kondisi kegawatdaruratan (sesuai kasus kegawatdaruratan
yang ditemukan dilahan praktek)

Tuliskan dalam logbook

Lakukanlah pencatatan dan pelaporan dalam pelayanan ibu hamil termasuk
membuat surat rujukan dan PWS KIA
 LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

Capaian 1: Melakukan Anamnesa kunjungan awal dan kunjungan ulang pada kehamilan
TM I, II, III

Cara melakukan anamnesa pada pasien ibu hamil yang datang pada kunjungan awal dan
kunjungan ulang pada kehamilan TM I, II, III?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Capaian 2: Melakukan Pemeriksaan fisik kunjungan awal dan kunjungan ulang pada
kehamilan TM I, II, III

Sebutkan prosedur Pemeriksaan fisik kunjungan awal dan kunjungan ulang pada kehamilan
TM I, II, III!
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................... ..........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Capaian 3: Melakukan palpasi (abdomen, payudara, dll) sesuai kebutuhan dan usia
kehamilan

Bagaimana cara melakukan palpasi (abdomen, payudara, dll) sesuai kebutuhan dan usia
kehamilan pada ibu hamil dan apa tujuannya?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 4: Menghitung Denyut Jantung Janin (DJJ)

Cara Menghitung Denyut Jantung Janin (DJJ)!

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 5: Menghitung Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ)

Cara Menghitung Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 6: Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan dengan beberapa metode

Cara Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan dengan beberapa metode
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 7: Menilai Hasil Pertumbuhan Janin

Cara Menilai hasil pertumbuhan janin

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 8: Menilai status gizi ibu hamil (IMT)

Cara Menilai status gizi ibu hamil (IMT)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 9: Melakukan upaya preventif pada ibu hamil termasuk penyuntikan imunisasi
TT

Cara Menilai hasil pertumbuhan janin

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 10: Menilai status gizi ibu hamil (IMT)

Cara Menilai status gizi ibu hamil (IMT)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 11: Melakukan promosi dan eduksi kesehatan kepada ibu hamil

Melakukan promosi dan eduksi kesehatan kepada ibu hamil tentang:

a. Perubahan dan adaptasi (fisik dan psikologis kehamilan TM I,II,III)

b. Kebutuhan nutrisi sehat pada ibu hamil TM I, II, III termasuk kebutuhan micronutrient
pada ibu hamil seperti besi, asam folat, dll
c. kebutuhan istirahat dan pola aktivitas yang direkomendasikan untuk ibu hamil TM I,
II, III termasuk gerakan untuk optimalisasi posisi janin
d. Pola eliminasi
e. Perawatan payudara dan persiapan laktasi
f. Personal hygiene saat kehamilan
g. Pencegahan sibling rivalry
h. Perawatan BBL dan penyiapan kebutuhan BBL dan ibu nifas
i. Pola dan aktivitas hubungan seksual yang aman saat kehamilan
j. Analisis pandangan sosial budaya yang dapat membahayakan ibu dan janin saat hamil
k. Perencanaan keluarga berencana pasca persalinan
l. Anticipatory guidance untuk ibu hamil TM I, II, III
m. Tanda bahaya yang mungkin terjadi saat kehamilan TM I, II, II
n. Persiapan menghadapi komplikasi dan kegawatdaruratan

Apa saja yang perlu dipersiapkan sebelum melakukan promosi dan edukasi pada ibu hamil?
Lampirkan!....

Capaian 12: Melaksanakan KIE dan konseling pada ibu hamil sesuai situasi dan kebutuhan

Tuliskan KIE dan konseling apa yang anda berikan pada ibu hamil!
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................
Capaian 13: Melakukan manajemen antenatal class dan persiapan menjadi orangtua
termasuk ayah siaga dan keluarga siaga

Tuliskan manajemen antenatal class dan persiapan menjadi orangtua!

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 14: Memfasilitias ibu dan keluarga dalam birth plan

Jelaskan tentang birth plan dan bagaimana cara memfasilitasi ibu dan keluarga dalam birth
plan!
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 15: Menyiapkan ibu dan keluarga menghadapi persalinan dan kesiagaan
menghadapi komplikasi

Apa saja persiapan ibu hamil dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan kesiagaan
menghadapi komplikasi?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 16: Memfasilitasi senam hamil dengan berbagai teknik dan metode

Tuliskan persiapan dan prosedur senam hamil!

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 17: Melakukan pelatihan calon pendamping persalinan

Apa saja yang perlu diperlu dilakukan dan dipersiapkan oleh calon pendamping persalinan?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Capaian 18: Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan

Tuliskan rencana kunjungan ulang yang anda jelaskan kepada pasien pada saat praktik!
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................
Capaian 19: Melakukan deteksi dini, konsultasi, rujukan dan atau kolaborasi
interprofesional pada ibu hamil

Sebutkan prosedur pelaksanaan deteksi dini, konsultasi, rujukan dan atau kolaborasi
interprofesional pada ibu hamil tentang:
a. Gejala hipertensi, preeklamsia dan eclampsia
b. Anemia dan kurang gizi
c. Kehamilan tidak diinginkan (KTD) dan gejala penyimpangan psikologis
d. Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan umur kehamilan (oligo atau polihidramnion,
kahamilan mola, kehamilan ganda, IUGR)
e. Perdarahan kehamilan muda dan lanjut
f. Kelainan letak/malpresentasi pada masa kehamilan aterm (≥ 36 minggu)
g. Gawat janin dan kematian janin intrauterine (IUFD)
h. Kontraksi premature
i. Kehamilan lewat waktu dan kehamilan post matur
j. Ketuban pecah dini
k. Abortus iminens, abortus insipiens, abortus incomplit, abortus complete, kehamilan
ektopik dan kehamilan mola
l. Resiko kehamilan infeksi seperti HIV/AIDS, Hepatitis B dan C, TB, Malaria, penyakit
endemic, dll
m. Penyakit tidak menular (jantung, diabetes mellitus, gangguan tyroid, asma, dll)
n. Kehamilan dengan penyakit degenerative
o. Mengalami tanda-tanda kekerasan

Lampirkan di logbook.....!

Capaian 20: Melakukan stabilisasi dan pertolongan pertama dan rujukan pada ibu hamil
dengan kondisi kegawatdaruratan

Tuliskan pertolongan pertama yang anda berikan pada pasien kegawatdaruratan yang anda
temukan di lahan praktik
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Capaian 21: Mampu melakukan pencatatan dan pelaporan dalam pelayanan ibu hamil
termasuk membuat surat rujukan dan PWS KIA

Lakukan pencatatan dan pelaporan PWS KIA dan membuat surat rujukan!
Lampirkan.....
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ....................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ..................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 FORMAT LOG BOOK STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

HARI/ IDENTITAS TINJAUAN MASALAH TINDAKAN YANG TINDAKAN PARAF

NO KENDALA PRESEPTOR PRESEPTOR
TANGGAL PASIEN (SOAP) DILAKUKAN SELANJUTNYA
KLINIK AKADEMIK

Ttd Bidan Saat Datang dinas Ttd Bidan saat pulang dinas

.................................................. ....................................................
Catatan Bidan/preseptor/karu :
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

No Topik Tanggal Tempat Paraf CI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK

Stase :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Periode Praktik :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1. Kelengkapan isi 20
2. Pencapaian target kompetensi kasus ≥ 75 % 20
3. Pencapaian target kompetensi skill ≥ 75 % 20
4. Kelengkapan lembar kendali pengumpulan tugas 20
5. Kedisiplinan 20
Total 100
Tanggal dan Paraf Preseptor

Medan, …………………20….
Preseptor

(………………………………………)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

Judul :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Periode Praktik :
Stase :

PENYAJI

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Mahasiswa

1 2 3 4 5
1. Kemampuan mempresentasikan overview 20
kasus
2. Organisasi/efisiensi dalam proses 20
penyampaian kasus
3. Pengetahuan/knowledge selama diskusi 20
kasus
4. Kemampuan mendiskusikan prinsip- 20
prinsip dasar terhadap topik yang dibahas
5. Performance mahasiswa: attitude, critical 20
thingking, dan logical thingking dalam
penyampaian pendapat/pertanyaan.
Total 100
Tanggal dan Paraf Preseptor

Keterangan Nama Mahasiswa :

1……………………………………..

2……………………………………..

3……………………………………..

4……………………………………...

5……………………………………..

Medan, ………,………………20…
Preseptor

(………………………………………)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

Judul :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Periode Praktik :
Stase :

PENYAJI

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Mahasiswa

1 2 3 4 5
1. Kemampuan mempresentasikan overview 20
kasus
2. Organisasi/efisiensi dalam proses 20
penyampaian kasus
3. Pengetahuan/knowledge selama diskusi 20
kasus
4. Kemampuan mendiskusikan prinsip- 20
prinsip dasar terhadap topik yang dibahas
5. Performance mahasiswa: attitude, critical 20
thingking, dan logical thingking dalam
penyampaian pendapat/pertanyaan.
Total 100
Tanggal dan Paraf Preseptor

Keterangan Nama Mahasiswa :

1……………………………………..

2……………………………………..

3……………………………………..

4……………………………………...

5……………………………………..

Medan, ………,………………20…
Preseptor

(………………………………………)

SATUAN ACARA PENYULUHAN

…………………………………………. ( judul/topik penyuluhan)
I. IDENTITAS
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
II. TUJUAN UMUM
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. TUJUAN KHUSUS
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
IV. INDIKATOR PENCAPAIAN KOMPETENSI
Sasaran penyuluhan diharapkan mampu :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
V. DESKRIPSI MATERI
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
VI. METODE/STRATEGI PENYULUHAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
VII. MEDIA PENYULUHAN
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
VIII. KEGIATAN PENYULUHAN
Komponen Langkah Uraian Kegiatan Waktu
Pendahuluan
Inti
Penutup

IX. SUMBER PENYULUHAN

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dosen Pembimbing Mahasiswa

( ) ( )

PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL

 Penilaian perilaku profesional (professional behavior) dilakukan setiap stase. Penilaian
dilakukan oleh preseptor dan dilakukan berdasarkan pengamatan secara terus menerus terhadap
perilaku yang dapat diamati (observable behavior) selama stase. Penilaian perilaku profesional
dilakukan pada akhir stase oleh preseptor.
Hasil penilaian akan direkap pada akhir stase untuk dapat menentukan mehasiswa lulus atau
tidak pada setiap stase. Apabila mahasiswa melakukan dengan minimal cukup pada semua item
penilaiaan, maka akan diberikan surat keterangan lulus. Apabila mahasiswa melakukan suatu
pelanggaran terhadap perilaku profesional tertentu, maka tindak lanjut (punishment) dapat disesuaikan
dengan berat ringannya pelanggaran tersebut yaitu peringatan lisan, konseling, peringatan tertulis,
tidak lulus, skorsing, dan mengulang stase.
No
Item Penilaian Keterangan
.
Tepat waktu dalam mengikuti kegiatan pembelajaran dan
1.
menyelesaikan tugas.
Menghormati orang lain (pasien dan keluarga, sesama teman
2.
mahasiswa, dokter, bidan/perawat, petugas administrasi, dll).
Bekerja sama secara baik denga teman mahasiswa dan petugas
3.
kesehatan lain.
Memperhatikan dan mendahulukan kepentingan pasien diatas
4.
kepentingan diri sendiri (termasuk suka menolong).
Mencatat dan melaporkan hasil pemeriksaan, laboratorium, dan terapi
5.
sesuai dengan hasil sebenarnya.
6. Tidak melakukan pemalsuan dokumen atau tanda tangan.
Mengerjakan tugas ilmiah secara mandiri atau tidak menjiplak karya
7.
teman.

Penilaian berupa deskripsi perilaku yang diamati oleh penilai: *(Baik, Cukup, Kurang)
SARAN:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
................................................

Medan ………,………………20…
Preseptor

(………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

STASE :

TANGGAL :

Petunjuk penilaian:

Berikan tandai (√) pada salah satu kolom penilaian yang sesuai dengan hasil observasi

terhadap mahasiswa, dengan ketentuan nilai sebagai berikut:

1 : Tidak melakukan

2 : Melakukan tetapi tidak mencapai target yang dibuat

3 : Melakukan dalam batas mencapai target

4 : Melakukan dengan sangat baik dan mencapai target yang diharapkan dan kompeten

Bobot
No Komponen Penilaian Nilai
1 2 3 4
1 Organisasi
2 Isi
3 Gaya Presentasi
Jumlah nilai = Jumlah skor/3
 RUBRIK PENILAIAN PENYULUHAN

Komponen Penilaian 1 2 3 4
Organisasi Cukup fokus, namun bukti Presentasi mempunyai Terorganisasi dengan Terorganisasi dengan
kurang mencukupi untuk fokus dan menyajikan baik dan menyajikan menyajikan fakta yang
digunakan dalam menarik beberapa bukti yang fakta yang meyakinkan didukung oleh contoh
kesimpulan mendukung kesimpulan untuk mendukung yang telah dianalisis
kesimpulan-kesimpulan sesuai konsep
Isi Isinya kurang akurat, Isi secara umum, akurat, Isi akurat dan lengkap. Isi mampu menggugah
karena tidak ada data tetapi tidak lengkap. Para Para pendengar pendengar untuk
faktual, tidak menambah pendengar bias menambah wawasan mengembangkan pikiran
pemahaman pendengar mempelajari beberapa baru tentang topik
fakta yang tersirat, tetapi tersebut
mereka tidak menambah
wawasan baru tentang
topik tersebut
Gaya Presentasi Berpatokan pada catatan, Secara umum Pembicara tenang dan Berbicara dengan
tidak ada ide yang pembicaraan tenang, menggunakan intonasi semangat, menularkan
dikembangkan diluar tetapi dengan nada yang yang tepat, berbicara semangat dan antusiasme
catatan, suara menoton datar dan cukup sering tanpa bergantung pada pada pendengar
bergantung pada catatan. catatan dan berinteraksi
Kadang-kadang kontak secara intensif
mata dengan pendengar
diabaikan
RENTANG PENILAIAN :

Bobot Rentang Nilai

Bobot 1 Nilai 45-54
Bobot 2 Nilai 55-62
Bobot 3 Nilai 63-74
Bobot 4 Nilai 75-100
 REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

RANGKUMAN NILAI STASE

No Jenis Kegiatan Bobot Nilai Rata Hasil

1. Tugas (Log Book dan Laporan Kasus) 30 %
2. Seminar Kasus 40 %
3. Keterampilan Klinik 30 %
Jumlah 100 %
A. Attitude Baik / Cukup / Kurang

SKALA PENILAIAN
No Bobot Nilai Keterangan
A 81 – 100 Sangat Baik Lulus
B 61 – 80 Baik Lulus
C 41 – 60 Cukup Mengulang dengan penugasan
D < 40 Kurang Mengulang materi dan keterampilan klinik

Ket : Kelulusan mahasiswa dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 70 dan
perilaku profesional minimal cukup
 PRESENSI PRAKTIK KLINIK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN P ROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

T.A :…………/……………

TEMPAT PRAKTIK :....................................................

NAMA MAHASISWA :…………………………………
NIM :…………………………………
T T T T TTD T TTD T
T
T g T T g Bidan/CI g Bidan/CI T T
g
g l D D l l g D
l
l . B . . l
.
. . B i . . . B
.
. . i d . . . i
.
. . d a . . . d
.
. . a n . . . a
.
. . n / . . . n
.
. . / . . . /
.
. . C C . . . C
.
. . I I . . . I
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . .
Datang P D P Datang Pulang Datang Pulang D Pulang Datang Pulang
… u a u … ……… … … a ……… ………. ………
… l t l … … … t
 a a a
n n n a
g g g n
… … … …
… … … g
… … … ………
… … …

T TTD T TTD T T T TTD T TTD TTD

Bidan/CI Bidan/CI T Bidan/CI Bidan/CI Bidan/CI
g g g D g g T
l l l l l g
. . . B . . l
i
. . . d . . .
. . . a . . .
. . . n . . .
/
. . . C . . .
. . . I . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . .
Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P
… u … u … u … u … u … u
… l … l … l … l … l … l
… a … a … a … a … a … a
n n n n n n
 g g g g g
… … … … … g
… … … … … ………
… … … … …

T TTD Tgl.................... TTD Tgl.................... T Tgl.................... T Tgl.................... TTD Tgl.................... TTD

Bidan/CI Bidan/CI T T Bidan/CI Bidan/CI
g D D
l
. B B
i i
. d d
. a a
. n n
/ /
. C C
. I I
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P
……… u … u … u … u … u ……… u
l … l … l … l … l l
a … a … a … a … a a
n n n n n n
g g g g g g
… … … … … ………
 … … … … …
… … … … …

Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl....................

P P P P P P
u u u u u u
TTD TTD TTD TTD TTD TTD
l l l l l l
Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI
……… a ……… a ……… a ……… a ……… a ……… a
n n n n n n
g g g g g g
……… ……… ……… ……… ……… ………

Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl....................

P P P P P P
u u u u u u
TTD TTD TTD TTD TTD TTD
l l l l l l
Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI
……… a ……… a ……… a ……… a ……… a ……… a
n n n n n n
g g g g g g
……… ……… ……… ……… ……… ………

T T T T T T TTD T TTD T T
g g T g T g Bidan/CI g Bidan/CI g T
l l D l D l l l D
. . . B . . .
. . B . i . . . B
. . i . d . . . i
. . d . a . . . d
. . a . n . . . a
. . n . / . . . n
 . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . / . . . /
.
. . C C . . . C
.
. . I I . . . I
.
. . . . .
.
. . .
P D P
u a u D
l t l a
Datang Datang Datang Pulang
a a a t
… … Pulang … … Pulang Datang Pulang
n n n a
… … ……… … … ……… ………. ………
g g g n
… … … …
… … … g
… … … ………
… … …

T TTD T TTD T T T TTD T TTD T TTD

Bidan/CI Bidan/CI T Bidan/CI Bidan/CI Bidan/CI
g g g D g g g
l l l l l l
. . . B . . .
i
. . . d . . .
. . . a . . .
. . . n . . .
/
. . . C . . .
. . . I . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . .
P P P P P
u u u u u P
l l l l l u
Datang Datang Datang Datang Datang Datang
a a a a a l
… … … … … …
n n n n n a
… … … … … …
g g g g g n
… … … … … …
… … … … … g
… … … … … ………
… … … … …

T TTD Tgl.................... TTD Tgl.................... T Tgl.................... T Tgl.................... TTD Tgl.................... TTD

Bidan/CI Bidan/CI T T Bidan/CI Bidan/CI
g D D
l
. B B
i i
. d d
. a a
. n n
/ /
. C C
. I I
.
.
 .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
P P P P P
u u u u u P
l l l l l u
Datang Datang Datang Datang
a a a a a l
Datang … … … … Datang
n n n n n a
……… … … … … ………
g g g g g n
… … … …
… … … … … g
… … … … … ………
… … … … …

Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl....................

P P P P P P
u u u u u u
TTD TTD TTD TTD TTD TTD
l l l l l l
Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI
……… a ……… a ……… a ……… a ……… a ……… a
n n n n n n
g g g g g g
……… ……… ……… ……… ……… ………

TTD TTD TTD TTD TTD TTD

Tgl.................... Bidan/CI Tgl.................... Bidan/CI Tgl.................... Bidan/CI Tgl.................... Bidan/CI Tgl.................... Bidan/CI Tgl.................... Bidan/CI
Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P
 u u u u u u
l l l l l l

……… a ……… a ……… a ……… a ……… a ……… a

n n n n n n
g g g g g g
……… ……… ……… ……… ……… ………

T T T T TTD T TTD T
T
T g T T g Bidan/CI g Bidan/CI T T
g
g l D D l l g D
l
l . B . . l
.
. . B i . . . B
.
. . i d . . . i
.
. . d a . . . d
.
. . a n . . . a
.
. . n / . . . n
.
. . / . . . /
.
. . C C . . . C
.
. . I I . . . I
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . . . .
.
. . .
Datang P D P Datang Pulang Datang Pulang D Pulang Datang Pulang
… u a u … ……… … … a ……… ………. ………
… l t l … … … t
 a a a
n n n a
g g g n
… … … …
… … … g
… … … ………
… … …

T TTD T TTD T T T TTD T TTD TTD

Bidan/CI Bidan/CI T Bidan/CI Bidan/CI Bidan/CI
g g g D g g T
l l l l l g
. . . B . . l
i
. . . d . . .
. . . a . . .
. . . n . . .
/
. . . C . . .
. . . I . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . .
Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P
… u … u … u … u … u … u
… l … l … l … l … l … l
… a … a … a … a … a … a
n n n n n n
 g g g g g
… … … … … g
… … … … … ………
… … … … …

T TTD Tgl.................... TTD Tgl.................... T Tgl.................... T Tgl.................... TTD Tgl.................... TTD

Bidan/CI Bidan/CI T T Bidan/CI Bidan/CI
g D D
l
. B B
i i
. d d
. a a
. n n
/ /
. C C
. I I
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P Datang P
……… u … u … u … u … u ……… u
l … l … l … l … l l
a … a … a … a … a a
n n n n n n
g g g g g g
… … … … … ………
 … … … … …
… … … … …

Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl....................

P P P P P P
u u u u u u
TTD TTD TTD TTD TTD TTD
l l l l l l
Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI
……… a ……… a ……… a ……… a ……… a ……… a
n n n n n n
g g g g g g
……… ……… ……… ……… ……… ………

Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl.................... Tgl....................

P P P P P P
u u u u u u
TTD TTD TTD TTD TTD TTD
l l l l l l
Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI Datang Bidan/CI
……… a ……… a ……… a ……… a ……… a ……… a
n n n n n n
g g g g g g
……… ……… ……… ……… ……… ………