Anda di halaman 1dari 1

UNIT RAWAT JALAN

FORMULIR PEMERIKSAAN KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS

:
Nama
No.RM :

tgl kembali
dilengkapi
keterangan
Lengkap

lengkap

ke RM
Penanggung

Tidak
No Forrmulir tidak

tgl
Jawab
lengkap

1 Identitas Pasien
2 Penanggung Jawab
3 No.M
4 Tgl Berobat
5 Poliklinik
6 CPPT
Pemeriksaan klinik
7
dan diagnosa
8 Terapi dan Tindakan
9 Resume rawat jalan
10 TTD dan Nama Jelas

UNIT RAWAT JALAN

FORMULIR PEMERIKSAAN KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS


Nama :
No.RM :
tgl kembali ke
Tidak lengkap

tgl dilengkapi

keterangan
Lengkap

No Forrmulir tidak Penanggung


RM

Jawab
lengkap

1 Identitas Pasien
2 Penanggung Jawab
3 No.M
4 Tgl Berobat
5 Poliklinik
6 CPPT
Pemeriksaan klinik
7
dan diagnosa
8 Terapi dan Tindakan
9 Resume rawat jalan
10 TTD dan Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai