Anda di halaman 1dari 2

TUGAS PERTEMUAN KE 4

NPM :19303603
Nama : Ariska Nurlaila
Kelas : RMIKL3MP-19
Mata Kuliah : MIK II (Sistem Pengelolaan Rekam Medis )

1. FORMULIR REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

Umur Pengunjung Cara Pembayaran


Keterangan
Asuransi Gratis
Nomo
No r Alamat

Perempuan

Membayar
Laki-laki

Tidak mampu
Tgl /

Asurans lain

Kartu Sehat
uru Reka Nama lengka Agama Pendidikan

Lama
Baru

Kontrak
Bulan

ASKES

JPKM
t m p
Medis

                                   
2. FORMULIR REGISTRASI PASIEN RAWAT INAP

Umur Pengunjung Cara Pembayaran


Keterangan
Asuransi Gratis
Nomo
No r Alamat

Perempuan

Membayar
Laki-laki

Tidak mampu
Tgl /

Asurans lain

Kartu Sehat
uru Reka Nama lengka Agama Pendidikan

Lama
Baru

Kontrak
Bulan

ASKES

JPKM
t m p
Medis

                                   

Anda mungkin juga menyukai