Duri,

Kepada Yth,
Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Perawat Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Bengkalis
di -
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASPAL YONI, AMK

Tempat / Tgl Lahir : TANJUNG JATI/ 30 DESEMBER 1979
Alamat KTP : JL. PERTANIAN GG.GAHARU NO.09 JAYA MUKTI
DUMAI TIMUR – KOTA DUMAI
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pendidikan : D III KEPERAWATAN
Tanggal Lulus : 20 OKTOBER 2003
No STR : 05 01 5 1 2 17 - 1457744
Tgl Berlaku STR : 30 DESEMBER 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat dengan alamat
Rumah Sakit Permata Hati, Jl. Jend. Sudirman No. 37 Duri, Kel. Gajah Sakti, Kec. Mandau, Kab.
Bengkalis.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan syarat syarat sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermatrai

2. Photocopy STR legalisir
3. Photocopy Ijazah dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Photocopy KTP yang masih berlaku
9. Photocopy Surat Izin Sarana Pelayanan Kesehatan
10. Photocopy NPWP
11. Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Mandau

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Matrai
6000

MASPAL YONI, AMK