KESELAMATAN

PASIEN
Presented by Suharsono,MN

HARS-2016 1
 Outline :

1. Keselamatan pasien

2. Sasaran Keselamatan pasien

3. Managemen risiko

4. Analisis risiko klinis: RCA dan FMEA

HARS-2016 2
KESELAMATAN PASIEN

Apakah keselamatan pasien itu?

HARS-2016 3
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit
( KPRS )
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk:
1. Asesmen risiko,
2. Identifikasi & pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien,
3. Pelaporan & analisis insiden,
4. Kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya
serta
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko.
HARS-2016 4
 Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety
Incident) adalah :
• Setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll)
yang tidak seharusnya terjadi.

HARS-2016 5
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden

yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

HARS-2016 6
 KejadianTidak Diharapkan (KTD)

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event) adalah:

• Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”),
bukan karena “underlying disease” atau kondisi
pasien.

HARS-2016 7
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) adalah

• Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance),
2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
prevention),
3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi
antidote-nya (mitigation).

HARS-2016 8
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

• Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg

serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yg salah.
• Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera
yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg
pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yg serious pada kebijakan & prosedur
yg berlaku.(KKP-RS)
• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
• KTD Dapat dicegah (Preventable AE)
HARS-2016 9
 Hospital Risk Management : “Payungnya KPRS”

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

HARS-2016 10
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass,
2004
 KESELAMATAN PASIEN SELALU MENJADI
PEMIKIRAN UTAMA DALAM BENAK SETIAP ORANG

• Saat membuat visi,misi dan tujuan organisasi

• Saat melauyani pasien
• Saat menentukan tujuan program kegiatan
• Mengembangkan proses dan membuat
prosedur
• Membeli peralatan dan produk baru
• Meredisain tempat pelayanan rawat jalan, rawat
inap
• Mengembangkan unit-unit baru

HARS-2016 11
 HUMAN ERROR TYPES
SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL

HARS-2016 12
 The systems approach to safety
Faktor Kontribusi (Contributory factors):
faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden,
diantaranya berhubungan dengan :
1. – pasien (Patients)
2. – individu (Individuals)
3. – tugas (Tasks)
4. – komunikasi ( Communication)
5. – faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors)
6. – pendidikan dan pelatihan (Education and training)
7. – peralatan dan sumberdaya (Equipment and resources)
8. – kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan
(Working conditions and environmental factors)

HARS-2016 13
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing
Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing
Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning, •Emergency
2. TASK AND -Professionalism
TECHNOLOGY
Designing , •Diagnose -Team
3. INDIVIDUAL
Policy- 4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
making, •Pengobatan -Environment
5. WORK
Communicati ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment
ng

HARS-2016 14
Adapted from Reason (revised)
 FAKTOR “TIMING”
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

HARS-2016 15
 Empat Prinsip Penting
Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan

Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

HARS-2016 16
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

HARS-2016 17
SASARAN KESELAMTAN PASIEN
(SKP)

Apa saja Sasaran Keselamatan Pasien

di Rumah sakit?
HARS-2016 18
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
GAMBARAN UMUM
Maksud dari SKP:mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien
SKP : menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam Yankes
Perbaikan Disain sistem yang baik:
 memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi,
 difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh.

HARS-2016 1
9
 Enam Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat
Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)
HARS-2016 20
 SASARAN I :
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memperbaiki
/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.

6
HARS-2016
 Maksud dan Tujuan SKP I
1. Keliru mengidentifikasi pasien :
2. Terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan
pengobatan
3. Dalam keadaan :
1. pasien masih dibius
2. pindah tempat tidur
3. pindah kamar
4. pindah lokasi di dalam rumah sakit
5. pasien memiliki cacat indra
Tujuan sasaran ini dua hal:
1. mengidentifikasi dengan benar
2. mencocokkan layanan dengan individu tersebut.
HARS-2016 8
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN
 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk
mengidentifikasi pasien: menggunakan
gelang identitas pasien , identifikasi dua
diantara tiga identitas
 nama pasien
 nomor rekam medis atau
 tanggal lahir
 dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien
koma tanpa identitas, pasien jiwa dll

HARS-2016 9
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

 pemberian obat
 pemberian darah / produk darah
 pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
 Sebelum memberikan
pengobatan
 Sebelum memberikan tindakan

HARS-2016 1
2
 SASARAN II :
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.

HARS-2016 1
4
 Maksud dan Tujuan SKP II

 Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan

menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :
 Komunikasi efektif
1. tepat waktu
2. akurat
3. lengkap
4. jelas
5. dipahami oleh pihak-pihak terkait
 Bentuk Komunikasi:
 Elektronik
 Lisan
 tertulis
HARS-2016 1
5
 Komunikasi yang mudahterjadi kesalahan

Terjadi pada saat:

Perintah diberikan secara lisan
Perintah diberikan melalui
telpon
Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.

HARS-2016 1
6
Perintah Lisan/Lewat Telepon
 ISI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN
TANDA TANGAN PEMBERI
PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN
TANDA
TANGAN PENERIMA
PERINTAH
1. Tulis Lengkap
 TANGGAL DAN JAM
2. Baca Ulang- Eja untuk
NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan dan
tanda tangan

HARS-2016 1
7
 CONTOH FORMULIR
CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS

NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI KETERANGAN

JAM PERINTAH PERINTAH
(TANDA (TANDA
TANGAN) TANGAN)

HARS-2016 1
8
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu
diwaspadai (high- alert)

HARS-2016 2
2
 Maksud dan Tujuan SKP 3

 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering

menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
 Obat yg Perlu diwaspadai :
 NORUM/ LASA.
 Elektrolit konsentrat
 Kesalahan bisa terjadi:
 Secara tidak sengaja
 Bila perawat tidak mendapatkan orientasi
dengan sebelum ditugaskan
 Pada keadaan gawat darurat

HARS-2016 2
3
LASA (LOOK ALIKE SOUNDALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPAMIRIP)

 hidraALAzine  hidrOXYzine
 ceREBYx  ceLEBRex
 vinBLASTine  vinCRIStine
 chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
 glipiZIde  glYBURIde
 DAUNOrubicine  dOXOrubicine

HARS-2016 2
4
Look Alike Sound Alike

LASA

HARS-2016 2
5
Look alike
LASA

HARS-2016 2
6
LASA LASA

HARS-2016 2
7
 L

HARS-2016 2
8
 LASA

HARS-2016 2
9
SASARAN IV :
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien operasi

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan

untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan tepat- pasien.

HARS-2016 4
2
OPERASI SALAH KAKI

HARS-2016 4
3
 Maksud dan Tujuan SKP IV
Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi,
Adalah Sesuatu Yang Mengkhawatirkan Dan Tidak Jarang
Terjadi Di Rumah Sakit, Penyebabnya :
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara
Anggota Tim Bedah
2. Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan
Lokasi (Site Marking)
3. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
4. Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
5. Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
6. Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka Antar
Anggota Tim Bedah
7. Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting)
8. Pemakaian Singkatan
HARS-2016 4
8
 VERIFIKASI PRAOPERATIF :

1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar

2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dan
dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau
implant 2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai ceklist agar praktis

HARS-2016 5
1
TIME OUT

HARS-2016 5
6
TIME
OUT

HARS-2016 5
7
 Sebelum Induksi Anestesi:
Apakah……

1. Identifikasi pasien, prosedur, informed

concent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml

HARS-2016 5
8
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah …….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

HARS-2016 5
9
 Sebelum Pasien Meninggalkan
Kamar Operasi
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum lengkap
3. Speciment telah di beri label dengan tepat
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien

HARS-2016 46 65
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN

 Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

HARS-2016 6
6
Elemen Penilaian SKP.V.

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi

pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum al
dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
HARS-2016 6
9
HARS-2016 7
9
HARS-2016 7
2
HARS-2016 51
HARS-2016 7
5
 ENAM AREA DALAMHAND-WASH/RUB
 TELAPAK TANGAN
 PUNGGUNG TANGAN
 SELA- SELA JARI
 PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN
KUNCI)
 SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
HAND RUB : 20-30 DETIK
 KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-
HAND WASH 40-60 DETIK
PUTAR)

HARS-2016 7
6
Acknowledgement :WHOWorld Alliance for Patient S ety
HARS-2016 Sutoto.KARS 54 77
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH


Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.

HARS-2016 7
9
 Maksud dan Tujuan SKP VI.
1. Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab
cedera pasien rawat inap.
2. Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
bila sampai jatuh.
3. Evaluasi :
1. riwayat jatuh,
2. obat dan telah terhadap konsumsi alkohol
3. gaya jalan dan keseimbangan
4. serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

4. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

HARS-2016 8
1
 Elemen Penilaian SKP.VI.
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit

HARS-2016 8
2
 CONTOH:
ASESMEN
RISIKO
JATUH
MORSE FALL
SCALE

HARS-2016 8
3
HARS-2016 8
5
Edmonson Psychiatric Fall RiskAssessment

HARS-2016 8
6
Managemen Risiko Klinik

HARS-2016 61
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS)
HARS-2016 62
Risk analysis
Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-
tehnik
evaluasi/matemattis
Proses mengenali
hazard yang mungkin
terjadi &
potensi kegawatan
dari
hazard tersebut

HARS-2016 63
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)

HARS-2016 64
Lingkup risk analysis

–What can happen

–When it could
happen
–Factors associated
with the occurrence

HARS-2016 65
 Proses manajemen risiko
Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment

Risk Identification
• What might go wrong
Risk Analysis
or has gone wrong?
Risk Evaluation
• What is likelihood or
probability?
unacceptable

R i s k M a n ag e m e nt t o o l s
R i s k Co m m u n ic a t io n

Risk Control

Risk Reduction
• What are the
Risk Acceptance
consequences
Output / Result of the
(severity)?
Quality Risk Management Process

Risk Review
• What is the level of
Review Events
risk? Any mitigating
factors?
HARS-2016 66
 Proses manajemen risiko

Manajemen Risiko
Pelayanan obat
Kajian risiko
(risk assessment)
Identifikasi risiko
Pada pelayanan obat Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
HARS-2016 67
 Risk assessment
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko

HARS-2016 68
Identifikasi risiko

Audit
Komplain
Klaim
Incidents

HARS-2016 69
Analisis risiko

HARS-2016 70
 Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

Perlu treatment ?
Action Plan
HARS-2016 71
 Tools untuk risk analysis

• Severity assessment
• Root Cause Analysis
• Failure mode and effect analysis
HARS-2016 72
 Severity assessment

Menentukan tingkat keparahan risiko:

Variabel yang digunakan untuk menilai
severity:
Dampak risiko dan Probabilitas

HARS-2016 73
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal HARS-2016 74
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit 75 HARS-2016
 Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan) : 5
Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Possible: Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3

Unlikely: Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2
Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1
HARS-2016 76
 Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
77 HARS-2016
( > 5 thn/Kali)
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng
prosedur rutin
78
HARS-2016
 INGAT......

• Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan

memperbaiki suatu sistem agar minimal
risiko, maka lakukan FMEA

HARS-2016 79
Belajar Analisis Keselamatan
Pasien dengan RCA

Analisis Akar Masalah ( AAM)

HARS-2016 80
 Sentinel Event
January 1995 - December 2005:

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint

Commission,
464 inpatient suicides
455 events of surgery at the wrong
site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication
errors
269 deaths related to delay in
treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
3548 / 10 thn
109 perinatal death/injury
355 /thn
94 transfusion-related events
30 / bln 1/ hr
67 infection-related events
66 deaths following elopement
65 fires
58 anesthesia-related events 651 8
HARS-2016 1
“other”
 8
HARS-2016 2
 STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien

Kriteria :
1.Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.
2.Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai
dengan KTD ( Adverse event).
3.Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
RS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.
4.Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain &
penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.
5.Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentang
Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian
HARS-2016
Nyaris Cedera” (Near miss) &83
 Root Causes of Sentinel Events
(All categories; 1995-2005)

Communicatio
n
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/cr
edentialing
Procedural
compliance
Environ. safety / Percent of 3548
security events
Leadership 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Continuum of care 100
HARS-2016 8
Care planning 4
 Penyebab
(Faktor Kontributor)
Solusi

Investigas
i

Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Dat
HARS-2016
arjaty/RCA/IMRK/200 Rekomendasi 8
8 ( POA ) 5
ROOT CAUSE ANALYSIS

•A structured evaluation
method that identifies the
root causes for an
undesired outcome and the
actions adequate to prevent
recurrence.
•Process analysis method
which can be used
retrospectively to identify the
factors that cause adverse
events.
HARS-2016 86
 RCA

The process RCA is a critical feature of any

safety and quality management system
because it finds answers to the questions posed
by high risk, high impact events notably :
• What happened, (norms)
• What should have happened? (policies)
• Why it occurred and what can be done to prevent
it from happening again. (actions/outcomes)
– How will we know that our actions improved
patient safety? (measures/tracking)

HARS-2016 87
 INVESTIGASI

1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden

– Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi
masalah / CMP
– Catat staf yg terlibat
– Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung
kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -€ pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi

HARS-2016 88
 PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)

• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its
occurrence and, if elimina or modified, would have prevented the
undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay,
broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc

2. Underlying Cause --€Root Cause (Akar Masalah)

• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors)
that contributed to or created the proximate cause and subsequent
undesired
outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the
undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an
undesired outcome.
HARS-2016 89
FLOW CHART INSIDEN

HARS-2016 90
HARS-2016 91
 ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT
CAUSE KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD
KTD KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomati KTD
k

Immediat (Treat etiology)

e Cause Prevent
Rekurens
Adverse Event
Root
Cause
Corrective Action
Preventive Action HARS-2016
arjaty/R 9
15
CA/IMR 2
 IDENTIFY ROOT CAUSES

• Started to collect data on proximate cause

• “Why did that proximate cause happen ? Which system
& processes underlie proximate cause ?
• Probing for system rather than focus on human errors.
• Teams often have trouble at this stage (Tendency is to
stop after identifying proximate causes and not to
probe deeper).
• The probing must continue until a reason underlying a
cause can no longer be identified. This, then is a
ROOT CAUSE

HARS-2016 93
 Differentiating root cause and contributing
cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut
tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2.Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut
dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3.Akankah koreksi atau eliminasi penyebab
menimbulkan insiden serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three questions, the

cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions, the
cause is CONTRIBUTING CAUSE.
HARS-2016 94
HARS-2016 95
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
I
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi N
V
E
2. Tentukan Tim Investigator S
T
I
3. Kumpulkan data
G
A
(Observasi, Dokumentasi, Interview) S
I

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

A
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) N
A
L
6. Analisis Informasi I
S I
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
A M
P
R
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement O
HARS-2016
arjaty/RCA/IMRK/200 19 9V
8 6E
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi

secara detil:
• masalah serius / membahayakan
pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran
dalam unit atau organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan
cedera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh
HARS-2016 97
 2. Pilih Tim Investigator

• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda

dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim
investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar
dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat

terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur
Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan
senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,
walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

HARS-2016 98
 3. Kumpulkan data

• Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi,
hal2 yg berhubungan dengan insiden.

• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan inspeksi

• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

HARS-2016 99
 DOKUMENTASI

• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh:
pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

HARS-2016 10
0
 4. Petakan Informasi Kronologi
Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :

1.Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2.Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi

3.Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP

4.Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.

HARS-2016 10
1
KRONOLOGI CERITA / NARASI
• Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat
investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

• Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah,
praktek dan faktor kontribusinya sederhana.
• Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian
yang lebih kompleks,
• Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

• Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya
adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.

Nilai positif
• Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif
• Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
• Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan
HARS-2016 10
banyak pihak. 2
 Contoh LAPORAN
Jam KASUS
Keterangan Tindakan
11/9/06 : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 minggu 1. Ukur TD
21.26 wib ini kurang makan, sakit perut 3 hari, demam (-),
muntah 1 hari ini 1 kali, badan lemas, pusing,
sudah terlambat haid 1 bulan ini.

21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD (dr Instruksi terapi yang diberikan
umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan disertai :
nyeri tekan abdomen seluruh perut dan Defans 1.Infus RL guyur
Muskuler . diberikan terapi sesuai kronologis 2.pasang kateter
pertama 3.pantozol 1 ampul i.v.
Dilakukan pemeriksaan fisik : Tanda vital : 4.Seftrikason 1 gram i.v.
Pasien Sadar Permintaan pemeriksaan :
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan ) Nadi = … x/menit 5.Pem.darah Emergency 5
Napas = 20 x/menit Suhu = afebris 6.Pem.Ureum-kreatinin
Mata = anemis +/+, ikterus -/- Jantung/Paru = Tak ada 7.Test Kehamilan
kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans muskuler
+
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik

HARS-2016 10
3
21.40 wib : TD = tidak 1.Infus RL guyur
terukur
22.00 wib : Keluarga pasien masih belum 1. Infus RL kolf ke-
ada 2
2. EKG
3. D.catheter
22.30 wib : TD =
50/palpasi
22.40 wib : Infus RL kolf ke-
3
23.00 wib : TD =
70/palpasi
23.40 wib : Infus RL kolf ke-
4
01.15 wib : TD = 80/50 Infus RL kolf ke-
mmHg 5
02.05 wib : TD = 90/50 Infus RL kolf ke-
mmHg 6
02.30 wib : TD = 90/60 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test
mmHg negatif)
2. Infus RL kolf ke-7

03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS

Anesthesi di D/KET dan sudah di
pegang oleh dr. Jaga PPDS kebidanan.
TD = 90/60 mmHg

HARS-2016 10
4
 Contoh
HASIL INVESTIGASI
• 31 Januari 2016 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right
total knee replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis
tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan
didokumentasi dalam catatan.

•4 Februari 2016 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat
tidur. Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya
dibatalkan.

• 8 Maret 2016 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan
tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas
diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

• 18 Maret 2016 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk
karena ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac
arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2
orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang
keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.
HARS-2016 10
5
 18 Maret pk 17.00
•Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total
lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter
Hsl konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk
review 16.30).
dokum •SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan
e n memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan
operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
•Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien
prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga
biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus
ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa
ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS
terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak
ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak
Intervi pada waktu yang sama setiap harinya.
e w
• 18 Maret 2016 pk 19.15
•Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran
anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2016.
•Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya
ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak
dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat
menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan
HARS-2016
tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia. 10
6
 Beda Lap
kasus Vs Hasil
3 prinsip utama
Investigasi ?
dlm melakukan RCA ?

HARS-2016 10
7
 TABULAR TIMELINE

• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar :

tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain
yaitu : informasi
tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP
(care management problem)
Kapan digunakan Tabular
•Timeline
Pada ? tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang
berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular
•Timeline
Mengisinya
? seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan
tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi
kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif
:• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam
bentuk diagram sehingga mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah
format.
Nilai Negatif
•: Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih
fleksibel dan dinamis.
HARS-2016 10
8
 TABULAR TIME LINE

Date & 31st Jan 2002 – 4th Feb 8th March 18th March 18th March 2002 – 17.00
Time 14.00 2002 – 2002 – 14.00 2002 –15.00
08.00

Event Patient (Pt) seen in Pt arrives at Pt seen in pre- Pt arrives at Pt admitted as an elective pt
pre-admission clinic hospital. admission clinic hospital for for a revision of right total
for re-re-revision of by SPR1. Written admission knee replacement
right total knee consent obtained.
replacement.
Written consent
obtained.

Supplement Sent home Nursing staff Consultant prefers to see his

ary due to bed extremely busy patients pre-operatively, and
Information unavailability, due to a number to apply the operative site
pt annoyed by of emergencies mark, but due to late
cancellation and staff admission the pt was not seen
shortages on the consultants ward round
at 16.30.

Good Risks of procedure Risks of

Practice explained and procedure
documented well explained and
well documented

CMP Consultant did not see pt prior

to procedure
HARS-2016 10
9
 TIME PERSON GRID

• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

– Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
– Berguna pada keadaan jangka pendek
– Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil

• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

– Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
– Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
– Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
– Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang
terlibat
• Nilai positif:
– Dapat digunakan pada waktu yang pendek
– Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
– Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
• Nilai negatif:
– Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
– Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
– Terfokus pada individu

HARS-2016 11
0
 TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse With Ward Ward Ward Ward

patient
(pt)

Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room

ODP (Operation Dept Recovery Stores Recovery Anaes

Practitioner)
?** room

Theatre staff nurse Theatre With pt, With pt, Theatre With pt,
Anaes Anaes Anaes
room room room

Theatre sister Theatre Theatre Stores ?** Stores

office

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
HARS-2016 11
1
 5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)

• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan

atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa
terdiri dari beberapa CMP

• Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang

mengakibatkan insiden.

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung
pada adverse event.

• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak

langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan

• Beberapa tehnik / instrumen HARS-2016

untuk mengungkapkan CMP : 11
Brainstorming, Brainwriting, NGT 2
 CONTOH CMP /CDP/CSP

CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan 5W

operasi,
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan Analisa
tindakan dalam catatan anestesia Perubahan

Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Hambatan

Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus Analisa

kaki Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa

CDP : care del
HARS-2016
Perubahan 1
CSP : care
arjaty/RCA/IMRK/200 36
8 1
service CMP :
6. ANALISIS INFORMASI

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

•5 Why
•Change Analysis
•Barrier Analysis
•Fish bone
•Flow chart
•Cause and Effect analysis

HARS-2016 11
4
 5 WHY

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan

pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik
ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam.
• Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang
teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi :

• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing
• factor) atau Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang
sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan
penyebab.

HARS-2016 11
5
 5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
•Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :

Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung rusak

5. Karet Tidak dimaintanance

penghubung rusak

HARS-2016 11
6
Q1 - Why did the physician make an error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to
the important part of the problem.
Q2 - Why didn’t he pay sufficient attention? A2 -
Because he was stressed……….
Q3 - Why was he stressed?
A3 - Because he was caring for two acutely ill
patients at the same time and he was rather
inexperienced.
Q4 - Why did he have to do that? Couldn’t he contact
someone for help? Was he too inexperienced to be
assigned to this work task?
A4 - Well, the senior staff physicians don’t like to be
disturbed at night. And yes, he was maybe too
inexperienced for this kind of patient care
HARS-2016
Spat4h011
assignment.
Q5 - Do you have any procedures regulating
the necessary level of training and
experience that physicians must have
before they are assigned to a particular
care task?
A5 - No, not really.

HARS-2016
Spat4h11
 ANALISIS PERUBAHAN
/ CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg
berjalan efektif atau gagal.

Analisis komparativ
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
• K•apaMnendcigaurindaakmapna?k dari perubahan
(potential dan aktual)
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif
kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahansuatu
2. Mencurigai situasi
perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.

HARS-2016 11
9
 Analisis perubahan / change
analysis

Reality differences Ideal

Membandingkan Reality dengan idealnya

Membandingkan teori dengan praktek

HARS-2016 12
0
 ANALISIS PERUBAHAN
/ CHANGE ANALYSIS

Langkah2 Analisis
Perubahan :
1 Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan
. (Kolom 1)
2 Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1
. (Kolom 2)
3 Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
. masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)

1 Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan

. dalam Rekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN MASALAH

HARS-2016 12
1
 CHANGE ANALYSIS
( Wrong Site Surgery
Case)
Prosedur yang seharusnya Insiden Apakah perubahan
megakibatkan
masalah

Dokter bedah mengetahui kondisi Dokter bedah mengetahui kondisi Tidak

pasien-kedua lututSurgeon knew pasien-kedua lutut pasien
patient’s condition – Kedua lutut bermasalah
pasien bermasalah

Tandai sisi operasi sesuai prosedur. Benar memberikan tanda pada Ya

Dilakukan oleh dokter bedah atau sisinya( kanan) tetapi pada sisi yang
asistennya, menggunakan pensil kulit, tidak biasa dan tidak terlihat karena
setelah cek identitas pasien dan kompresi kaos. Hal ini tidak di cek
catatan2 yang penting untuk operasi. oleh tim bedah

Persiapan dan drapping dilakukan Persiapan dan drapping dilakukan Tidak

sesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP sesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP
dan perawat OK. dan perawat OK.

Torniket dipasang olerh ODP Torniket dipasang oleh dokter Ya

bedah
Dokumentasi anestesi dan OK untuk Tidak terdokumentasi dengan baik Ya
mencatat ‘rencana’ operasi dan
‘aktual’ operasi

HARS-2016 12
2
 ANALISIS PENGHALANG
/ BARRIER ANALYSIS

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah
insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk
mencegah insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang ;

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi

HARS-2016 12
3
 ANALISIS PENGHALANG
/ BARRIER ANALYSIS

Hazard
Barrier

Melindungi
Sumber potensial Pasien
target dari
menyebabkan harm
/ kerugian hazard

HARS-2016 12
4
 BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya

Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apa

ada? penghalang dampaknya?
/
ko
ntrol
berfungsi?

SOP menyatakan bahwa
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal yang
berkaitan dengan operasi
termasuk memeriksa tanda
operasi
Tidak 1.SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang
melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2
dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi
transfer tidak lengkap.
2.Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat
waktu admission maka tanda operasi dilakukan
oleh SHO

Benar dan tepat tanda operasi
Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training menenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi

HARS-2016 12
5
 ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI

• Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan

beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

• Berbagai metode dapat digunakan untuk

mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
dengan CMP

HARS-2016 12
6
 FISHBONE DIAGRAM

Ketersediaan
Kondisi
Kompetensi SOP
Komunikasi ,
Komunikasi verbal
Personal tertulis
Ketersediaan &
Kesehatan
Pengobatan akurasi test
Fisik Desain Supervisi &
Kepemim
dan mental tugas Konsultasi
pinan &
Riwayat
Fc Penunjang TJ
dlm validasi alat
Hub Staf & medis
Pasien

•Org &
Adm
Perlengkpn •Manjmn
Desain &
Staf Bgnan Kebijakan
Stndr &
Lingk
TUjuan
Diklat

Waktu” Budaya
Beban
“safety”
Kerja

HARS-2016 12
7
HARS-2016 12
8
 7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement

Akar Tindakan Tkt Rekomendasi Penang Waktu Sumber daya Bukti Tanda
Masalah (individu, Tim, gung yg dibutuhkan Penyele Tangan
Direktorat, RS) jawab saian

HARS-2016 12
9
 Safety - acceptable levels of risk
Effectiveness - evidenced based Patients -
central focus
Timeliness - reduce on the time we wait
Efficiency - reduce waste

HARS-2016 13
0
 DIFFERENCES&FMEA
RCA
FMEA RCA

• Proactive •Reactive
– Specific Process –Specific
Event

• Diagram process flow

•Diagram
chronologic
al steps
• “What could occur?”

•“What
• Focusing on a processes potential occurred?”
• Focus on an event’s system
system failures failures

• Prevents failures before they • Prevents failures from

occur reoccurring

HARS-2016 13
1
 KEY
TAKE HOME MESSAGE

Investigasi -> AAM/ RCA

•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Action Plan
Insiden
Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi

HARS-2016 13
2
 INGAT......

• Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan

memperbaiki suatu sistem agar minimal
risiko, maka lakukan FMEA

HARS-2016 133
 Failure modes and effects
analysis

Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya

HARS-2016 134
 Apakah FMEA
• Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur

HARS-2016 135
 Langkah-langkah
• Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
• Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual
tim
• Tetapkan peran dari tiap anggota tim
• Gambarkan alur proses yang ada sekarang
• Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
• Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
HARS-2016 136
 Langkah-langkah….
• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
– Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
• 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
– Kegawatannya (severity): (SV)
• 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
– Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
• 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
• Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design
action/solution)
• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut
berhasil
• Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
• Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
HARS-2016 137
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan
8 berbahaya atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada
sedang sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
HARS-2016 138
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
HARS-2016 139
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
5 sedang untuk dilakukan secara sampling
diketahui

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui

2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

tinggi untuk
diketahui

1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui HARS-2016 140
 Menetapkan “cut off point”
dengan Pareto
• Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke
yang terendah
• Hitung persentase kumulatif
• Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan
80 %, maka pada nilai kumulatif 80 %
tersebut kita tetapkan sebagai “cut off
point”

HARS-2016 141
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kes Kumulatif
alahan
Modus 1 320 320 27,4 %

Modus 4 270 590 50,5 %

Modus 3 240 830 70,9 %

Modus 2 160 950 81,1 % Cut off: 160

Modus 6 100 1050 89,7 %
Modus 5 80 1130 96,6%
Modul 7 40 1170 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

HARS-2016 142
 Menentukan area prioritas
Area/unit High risk High High Problem Total Urutan
kerja cost volume Prone Prioritas

Gawat darurat 10 7 4 4 25 III

Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI

Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratorium 9 8 8 4 29 II

Rawat inap 6 7 5 6 24 IV

Pendaftaran 6 4 8 5 23 V

HARS-2016 143
(ANALISIS HFMEA)

HARS-2016 144
LATAR BELAKANG

HARS-2016 145
RISK REDUCTION STRATEGIES

HARS-2016 146
IDENTIFIKASI RISIKO

HARS-2016 147
PROSES PELAYANAN MANA YANG HARUS
DIPILIH UNTUK DIIDENTIFIKASI (RISK
REDUCTION) ?

HARS-2016 148
 VARIABEL INPUT
Pasien
• Penyakit berat
• Penyakit penyerta
• Pernah mendapatkan pengobatan
• Usia
Pemberi pelayanan :
• Tingkat ketrampilan
• Cara pendekatan
Proses pelayanan harus dapat
mengakomodasi variabilitas yang tidak dapat
dihindarkan dan tidak dapat dikontrol ini
HARS-2016 149
COMPLEXITAS

HARS-2016 150
Lack of Standardization

HARS-2016 151
Heavily dependent on human
intervention

HARS-2016 152
Tightly Coupled

HARS-2016 153
Hierarchical culture

HARS-2016 154
HARS-2016 155
 REDESAIN PROSES

HIGH RISK HFMEA

LOW RISK

HARS-2016 156
 WHAT IS FMEA ??
(Failure mode and effects analysis)

• Adalah metode perbaikan kinerja dengan

mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
• Adalah proses proaktif, dimana kesalahan
dapat dicegah atau diprediksi
• Mengantisipasi kesalahan dan
meminimalkan dampak buruk

HARS-2016 157
 FMEA

HARS-2016 158
Kenapa RS harus melakukan
FMEA ?

HARS-2016 159
HFMEA

HARS-2016 160
HARS-2016 161
 LANGKAH-LANGKAH HFMEA/AMKD

1. Tetapkan Topik AMKD

2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran outcome

HARS-2016 162
 LANGKAH –LANGKAH FMEA :

LANGKAH 1:
Pilih proses yang beresiko tinggi
Pilih Proses yang beresiko tinggi yang
akan dianalisis
Definisikan dengan jelas

LANGKAH 2 : Bentuk Tim

Multidisiplin team with experts plus advisor

HARS-2016 163
HARS-2016 164
LANGKAH 3A :
Menggambarkan alur proses

HARS-2016 165
LANGKAH 3B :
Gambarkan Alur Sub Process

HARS-2016 166
LANGKAH 4A :
List failure modes

HARS-2016 167
LANGKAH 4B : Determine
severity (level dampak)

HARS-2016 168
LANGKAH 4B : Determine Level
Probability

HARS-2016 169
HARS-2016 170
HARS-2016 171
LANGKAH 4C: Use Decision tree

HARS-2016 172
Analisis Pohon Keputusan
1. Poin tunggal kelemahan ? (KRITIS) : Y/N
2. Adakah kontrol/Pengendalian ?
(KONTROL) : Y/N
3. Apakah mudah dideteksi ? (DETEKSI) :
Y/N
4. Proses?

HARS-2016 173
 LANGKAH 5 : Identifikasi tindakan
dan Outcome
Tipe tindakan : Kontrol/Terima/Eliminasi
Tindakan/alasan untuk mengakhiri
Ukuran outcome
Yang bertanggungjawab
Dukungan manajemen

HARS-2016 174
HARS-2016 175
 - LANGKAH ANALISIS AKAR MALANGKAH
SALAH ( AAM / RCA )

1 Identifikasi Insiden yang akan di

. investigasi Tentukan Tim Investigator
2 Kumpulkan data & informasi
. • Observasi
3 • Dokumenta
. • si Interview
4 Petakan Kronologi kejadian
. • Narrative
• Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
5 Identifikasi
Time CMP
Person( Care
Grid. Management Problem )
. • ( Brainstorming, Brainwriting )
6 Analisis Informasi
. • 5 Why’s,
• Analisis Perubahan Analisis
• Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7 Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
.

RCA : Root Cause

Analysis
 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN
TIM
INSIDEN :

TIM
:
Ketu :
a
Anggot
a : 1. 4.

2. 5.

3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah YA TIDA

terwakili ? K
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDA
K
Siapa yang menjadi Notulen?

Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

RCA : Root Cause

Analysis
 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA &
INFORMASI
- Observasi Langsung :

- Dokumentasi : 1.
…………………………………………………
….

2.
…………………………………………………
….

3.
…………………………………………………
….

4.
…………………………………………………
…

5.
…………………………………………………
…

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

RCA1. ………………………………………………………
: Root Cause
LANGKAH PETAKAN KRONOLOGI
4 KEJADIAN
FORM TABULAR
WAKTU /
TIMELINE
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause

 FORM TABULAR
WAKTU /
TIMELINE
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause

 FORM TABULAR
WAKTU /
TIMELINE
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause

 FORM TIMEPERSON
WAKTU/ GRID
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI
CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM
Masala
(CMP) Instrumen /
h1 Tools

RCA : Root Cause

LANGKAH ANALISIS
6 INFORMASI
FORM TEHNIK (5)
MASALAH MENGAPA

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor
Kontributor
RCA : Root Cause
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN
KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI &

MANAJEMEN
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN
KERJA
Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR :
TIM Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR :
STAF Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental

c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR :
TUGAS Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR :
PASIEN Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR
KOMUNIKASI Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 LANGKAH FORM REKOMENDASI & RENCANA
7 TINDAKAN
TINGKAT
AKAR MASALAH TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA YG BUKTI PARAF
(Individu, Tim, JAWAB DIBUTUHKAN PENYELESAIAN

Direktorat, RS

RCA : Root Cause

 ANALISIS MODUS KEGAGALAN
DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran
Outcome

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and 192

Analysis HARS-2016
 LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan
bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya
kompleks.

Judul Proses :

Bentuk
TIM
Ketu :
a

Anggot 1. 4.
a
2. 5.

Apakah semua3. 6.
area yang terkait sudah terwakili TIDA
? K

YA YA
TIDA
Siapa
Apakahyang menjadi Notulen?
macam-macam & tingkat pengetahuan yang K
berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?
Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi
193
HARS-2016
LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti 1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan

proses
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Tahapan Sub Proses Tahapan Sub
Proses Proses
A. A. A. A. A. A.

B. B. B. B. B. B.

C. C. C. C. C. C.

D. D. D. D. D. D.

E. E. E. E. E. E.

194
HARS-2016
LANGKAH 3BGAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan

proses
Modus Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Kegagalan

1. 1. 1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5. 5. 5.

HARS-2016
195
 LEMBAR AMKD ( FORM
AMKD Langkah HFMEA )
4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Yang Bertanggung
Ukuran Outcome
Kegagalan Tindakan /
Tipe

Manajemen
Kontrol/Pengend

Apakah mudah
Poin
Kelemahan ?
Tunggal

Dukungan
Probabilitas

Nilai Hazard
: Evaluasi

Kegawatan
Alasan

di deteksi ?
POTENSI Tindakan

Jawab
Proses ?
awal

Adakah
untuk

alian ?
PENYEBA (Kontrol,
modus terima, mengakhi
kegagalan B
Eliminasi ri
sebelum )

196
HARS-2016

DAMPAK MINOR 1
(Kegagalan yang tidak disadari
oleh pasien dan tidak
menimbulkan dampak dalam
pelayanan kesehatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak Perpanjangan hari rawat atau
adanya perpanjangan hari rawat
Pengunjung Dievaluasi dan tidak
dibutuhkan penanganan
Staf: Hanya penanganan ringan
tanpa kerugian waktu atau
tidak menimbulkan kecelakaan
kerja
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000 Kerusakan lebih dari $10,000
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan tetapi kurang dari $100,000
Kesehatan dampak terhadap pasien
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and
HARS-2016
ANALISISHAZAR
D TINGKAT
BAHAYA
MODERAT 2 MAYOR 3 KATASTROPIK 4
(Kegagalan dapat (Kegagalan menyebabkan kerugian (Kegagalan menyebabkan kematian
mempengaruhi proses yang lebih besar terhadap pasien) atau kecacatan)
pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian
minor)
Kerugian terhadap fungsi organ Kematian atau kerugian permanent
perpanjangan kualitas tubuh (sensorik, motorik, terhadap fungsi tubuh (sensorik,
pelayanan untuk 1 atau 2 psycologic atau intelektual), motorik, physiologic atau
pasien diperlukan operasi lebih lanjut, intelektual), bunuh diri,
perpanjangan hari rawat untuk 3 pemerkosaan, reaksi transfuse,
atau lebih pasien, peningkatan level operasi pada bagian atau pada pasien
pelayanan untuk 3 atau lebih pasien yang salah, pemberian bayi pada
: orang tua yang salah
Evaluasi dan penanganan Perawatan untuk 1 atau 2 Kematian; atau perawatan 3 atau
untuk 1 atau 2 pengunjung pengunjung lebih
Pengeluaran Medis, Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau Kematian atau perawatan 3 atau lebih
kehilangan waktu atau ada lebih, terjadi kecelakaan kerja staf
kecelakaan kerja untuk 1
atau 2 staf
Kerusakan sama dengan atau lebih Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $100,000 dari $250,000
197
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT
PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent)
3 Kadang-kadang (Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
1 HampirTidak Pernah
(Remote)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR
HAZARD TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK 4 MAYOR 3 MODERAT 2 MINOR 1

SERING 4 16 12 8 4

KADANG 3 12 9 6 3

JARANG 2 8 6 4 2

HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1

1

198
HARS-2016
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and
 POHON
KEPUTUSAN
Apakah SERING terjadi insiden akibat
hazard ini ?
(nilai hazard berkisar antara 8 atau Tida
lebih) k

Apakah hazard ini merupakan poin

kelemahan tunggal dalam proses?
(contoh: Kegagalan akan terjadi pada
Ya
kegagalan sistem akibat proses ini) Tidak
(KRITIS)

Ya
Apakah terdapat pengendalian efektif
berupa KONTROL untuk mengidentifikasi Ya STO
hazard?
P
Tida
k
Apakah hazard mudah di DETEKSI
? Ya

Tidak

Dilanjutkan ke
AMKD langkah
5
199
HARS-2016
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and