KORPS MARINIR

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

PEDOMAN

MANAJEMEN RESIKO

BAGIAN KESLING DAN K3 RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK

JL. CILANDAK KKO PASAR MINGGU

2016
 KORPS MARINIR LAMPIRAN SURAT KETETAPAN KA RSMC
RUMKITAL MARINIR CILANDAK Nomor : SK/ / I / 2016
Tanggal : Januari 2016

PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan mengutamakan keselamatan pasien
tidak pernah terlepas dari risiko yang berdampak terhadap pencapaian kualitas pelayanan yang
bermutu, aman dan efektif bagi pasien, dan pencapaian tugas utama serta kewajiban hukum
rumah sakit sebagai suatu korporasi.
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko di rumah sakit adalah organisasi dan
manajemen sebagai rumah sakit sebagai suatu korporasi, lingkungan pekerjaan, sumber daya
manusia, dan karakteristik pasien yang berkunjung ke rumah sakit. Faktor-faktor tersebut
berperan penting dalam menentukan kemajuan dan kualitas rumah sakit.

Faktor Komponen yang berperan

Organisasi dan Manajemen Sumber dan keterbatasan keuangan

Struktur organisasi

Standar dan tujuan kebijakan

Safety culture

Lingkungan pekerjaan Kualifikasi staf dan tingkat keahlian

Beban kerja dan pola shift

Desain, ketersediaan dan pemeliharaan

Dukungan administrasi dan manajerial

Individu dan staf Komunikasi verbal

Komunikasi tulisan

Supervisi dan pemanduan

Struktur tim

Penugasan Desain penugasan dan kejelasan struktur penugasan

Ketersediaan dan pemanfaatan

 Ketersediaan dan akurasi hasil

Karakteristik pasien Kondisi (keparahan dan kegawat daruratan)

Bahasa dan komunikasi

Faktor sosial dan personal

 Keberhasilan pencapaian program dan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sangat
dipengaruhi oleh kemampuan dalam mengendalikan risiko. Mengetahui risiko penting untuk lebih
mengarahkan pengambilan kebijakan dalam hal ini direktur dalam mengambil keputusan dan
menentukan kebijakan di rumah sakit untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang
mengutamakan keselamatan pasien.

Upaya meminimalisasi risiko dikemas dalam manajemen risiko sebagai upaya untuk

mencapai keberhasilan program dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumkital

Marinir Cilandak.

B. Tujuan
1. Pencegahan, pengendalian kerugian di rumah sakit, diantaranya:
a. Proteksi terhadap aset finansial rumah sakit
b. Proteksi terhadap aset reputasi rumah sakit
c. Pencegahan cedera pada pasien, pengunjung, karyawan dan properti
2. Memberikan kualitas pelayanan kesehatan yang baik dan aman bagi pasien

C. Manfaat
1. Bagi rumah sakit
a. Manajemen risiko menunjang secara langsung peningkatan laba, dengan mengurangi
pengeluaran dengan mengurangi risiko kerugian
b. Membantu manajemen untuk memutuskan apakah risiko yang dihadapi akan dihindari
atau diambil.
c. Jika penaksiran risiko dilakukan secara akurat maka dapat memaksimalkan keuntungan
rumah sakit
2. Bagi pasien
Mampu melindungi pasien dari kerugian-kerugian yang parah sehingga keluarga terhindar
dari musibah
2
 BAB II

DEFINISI

1. Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta membentuk
strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Strategi
yang dapat digunakan antara lain dengan mentransfer risiko pada pihak lain, menghindari
risiko, mengurangi efek buruk dari risiko dan menerima sebagian maupun seluruh
konsekuensi dari risiko tersebut.
2. Manajemen risiko merupakan suatu kegiatan untuk mengantisipasi, mengurangi, mencegah
terulangnya kejadian pada pelanggan internal dan eksternal dengan identifikasi, analisis,
evaluasi, pengelolaan dan monitoring risiko.
3
 BAB III

RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup urusan risiko klinis meliputi:

1. Risiko terkait pasien (Patient care-related risks) dilaksanakan didalam Program
Keselamatan Pasien RS.
Tujuan / Sasaran Keselamatan Pasien:
a. Identifikasi pasien
b. Komunikasi efektif
c. Pengawasan obat
d. Operasi aman
e. Pencegahan infeksi
f. Pencegahan pasien jatuh

2. Risiko terkait tenaga medis/ tenaga kesehatan (Medical staff-related risks) dilaksanakan
dalam Program Komite Medik RS
Tujuan:
a. Proses kredensial terhadap tenaga kesehatan dengan SPO Kredensial
b. Pendidikan dan pelatihan bagi staf medis maupun tenaga kesehatan lainnya untuk
meningkatkan mutu profesionalisme, sehingga pasien mendapatkan pelayanan yang
sesuai standar dengan tetap mengutamakan keselamatan pasien.

B. Ruang lingkup urusan risiko manajemen, meliputi:

1. Risiko terkait karyawan (Employee-related risks) dilaksanakan dalam
Program K3 RS Tujuan:
a. mempertahankan lingkungan yang aman bagi karyawan rumah sakit melalui kebijakan
kesehatan karyawan untuk menurunkan risiko cedera dan penyakit akibat kerja,
b. pengelolaan bahan berbahaya seperti kimiawi, radioaktif, biologis.
c. memberikan perawatan serta kompensasi yang sesuai kepada karyawan atas cedera
dan penyakit akibat kerja.

2. Risiko terkait properti rumah sakit (Property-related

risks) Tujuan:
a. Melakukan proteksi aset rumah sakit terhadap kerugian akibat banjir, kebakaran, atau
bencana alam
4
 b. Melakukan proteksi terhadap kerusakan atau kehancuran sarana rumah sakit
c. Memberikan keamanan dalam penanganan uang tunai dan barang berharga termasuk
kehilangan barang berharga pasien

3. Risiko keuangan (Financial risks)

Tujuan: melakukan pengelolaan bad debt

4. Risiko hukum
Tujuan : melakukan pengelolaan gugatan kepada rumah sakit
5
 BAB IV

TATA LAKSANA
A. Organisasi Manajemen Risiko

DIREKTUR

Manajer Mutu dan Risiko

Sekretaris
Sekretaris Mutu dan Risiko

Ka. Ur. Mutu dan

Risiko Klinis

Ka. Ur Mutu dan Risiko

Manajemen
ANGGOTA

Manajer Pelayanan Medis

Manajer Penunjang Medis
Manajer Keperawatan
Manajer Rumah Tangga
Manajer Keuangan
Manajer Personalia
Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan manajemen risiko,
dan seluruh tingkatan manajemen diharapkan mengerti dan mampu mengimplementasikan strategi
dan kebijakan manajemen risiko Rumkital Marinir Cilandak

Uraian tugas:
Ketua : Manajer Mutu dan Risiko
Tugas :
a. Mengkoordinir pelaksanaan integrated risk management
b. Mengumpulkan dan membuat rekapitulasi laporan insiden
6
 c. Melakukan analisa bersama-sama anggota
d. Menyusun rekomendasi penanganan risiko kepada Direktur Rumkitalmar Cilandak
e. Menyusun Risk Register dalam skala rumah sakit dan divisi/instalasi, selanjutnya
bersama-sama anggota melakukan telaah ulang data risiko setiap 6 bulan sekali
f. Memimpin rapat evaluasi manajemen risiko

Sekretaris : Sekretaris Mutu dan Risiko

Tugas :
a. Membuat notulen rapat evaluasi
b. Membantu manajer dalam membuat rekapitulasi laporan insiden
c. Mempersiapkan pelaksanaan rapat evaluasi
Anggota :
a. Urusan Mutu dan Risiko Klinis
b. Urusan Mutu dan Risiko Manajemen
c. Manajer Pelayanan Medis
d. Manajer Penunjang Medis
e. Manajer Keperawatan
f. Manajer Rumah Tangga
g. Manajer Keuangan
h. Manajer Personalia
Tugas :
a. Melakukan identifikasi risiko di divisi/instalasi masing-masing
b. Membuat laporan hasil identifikasi risiko kepada ketua
c. Membuat risk register divisi/instalasi

B. Konsep Manajemen Risiko

Program Manajemen Risiko dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:
7
 1

Rumkital Marinir Cilandakl mengatur tata laksana manajemen risiko melalui tahapan atau proses
sebagai berikut:
1. Identifikasi risiko
2. Analisa risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengelolaan risiko
8
Keterangan:
1. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko adalah proses menemukan, mengenal dan mendeskripsikan
risiko. Proses identifikasi di rumah sakit melalui pendekatan proakrif dan reaktif.
a. Proses identifikasi proaktif melalui kegiatan yang dilakukan dengan cara proaktif mencari
risiko yang berdampak nyata bagi rumah sakit. Metode yang dilakukan adalah:
1) Ronde Keselamatan Pasien
2) Brainstorming
3) HFMEA
4) Survey INOK dan ICRA (format terlampir)
5) Instrumen Penilaian Kerentanan Bahaya / HVA (Hazard And Vulnerability Assessment).
(format terlampir)
6) Pembahasan kasus potensial masalah melalui rapat KSM dan pembahasan kasus sulit.
7) Audit medis
b. Proses identifikasi risiko reaktif merupakan kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah
risiko muncul dalam bentuk insiden keselamatan pasien. Metoda yang biasa digunakan
melalui pelaporan insiden keselamatan pasien.
2. Analisa risiko
Analisa risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan peringkat risiko.
Setelah dilakukan identifikasi, risiko dianalisa dengan cara menilai seberapa sering peluang
risiko tersebut muncul, serta berat ringannya dampak yang ditimbulkan. Analisa risiko yang
dilakukan dengan menentukan tingkat atau prioritas dari risiko yang mungkin terjadi serta
dampaknya terhadap proses dan kualitas pelayanan rumah sakit melalui penghitungan risk
priority number (RPN) atau Peringkat Risiko. Metode analisa risiko dalam proses asesmen
risiko adalah Root Cause Analysis (RCA) dan Healthcare Failure Mode Effect Analysis
(HFMEA).
Risk Priority Number = Likelihood (Peluang) x Consequence (Konsekuensi)
RPN merupakan alat untuk menetapkan prioritas penanganan risiko, nilai RPN semakin tinggi
maka prioritas penanganan semakin tinggi dan utama.
Untuk kerentanan bahaya, dari instrumen penilaian HVA dilakukan summary of medical center
hazard analysis (ringkasan analisis bahaya), format terlampir.

3. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko dengan kriteria risiko
untuk menentukan apakah resiko dan / atau besarnya dapat diterima/ditoleransi.
9
 Sedangkan kriteria risiko adalah kerangka acuan untuk mendasari pentingnya risiko
dievaluasi Dengan evaluasi risiko ini, setiap risiko dikelola oleh orang yang bertanggung
jawab sesuai dengan peringkatnya. Dengan demikian, tidak ada risiko yang terlewati, dan
terjadi pendelegasian tugas yang jelas sesuai dengan berat – ringannya risiko.
Evaluasi risiko di Rumkital Marinir Cilandak menggunakan metode:
Risk Ranking
Prioritize the risk
Evaluasi risiko dalam bentuk rapat evaluasi dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh tim
manajemen risiko.

4. Pengelolaan risiko
Hasil dari analisa dan evaluasi risiko menghasilkan suatu rekomendasi bagaimana
penanganan dampak risiko terhadap pelayanan kesehatan rumah sakit tersebut dapat
dihindari, diturunkan, dikurangi atau dihilangkan. Penanganan risiko di Rumkital Marinir
Cilandak dapat dilakukan dalam bentuk, diantaranya:
a. Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau melanjutkan
aktivitas/pelayanan yang menimbulkan risiko;
b. Mengambil atau meningkatkan risiko untuk mendapat peluang (lebih baik, lebih
menguntungkan);
c. Menghilangkan sumber risiko;
d. Mengubah kemungkinan;
e. Mengubah konsekuensi;
f. Berbagi risiko dengan pihak lain (termasuk kontrak dan pembiayaan risiko);
g. Mempertahankan risiko dengan informasi pilihan.

5. Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)

Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum dilakukan oleh Rumkital
Marinir Cilandak. Dalam melakukan pengawasan dan tinjauan diperlukan suatu alat bantu yang
dinamis dan efektif untuk mendata risiko dan dampak dari risiko tersebut dan cara
penanganannya. Alat bantu yang digunakan adalah Risk Register (daftar risiko). Risk Register
adalah:
a. Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil resiko secara
menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat penyimpanan untuk semua informasi resiko
b. Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan rumah sakit dalam mencapai
tujuannya
10
Risk register dapat dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Risk register rumah sakit, digunakan untuk risiko ekstrim
b. Risk register divisi/instalasi, digunakan untuk risiko dengan peringkat lebih rendah atau
risiko yang diturunkan dari risk register rumah sakit karena peringkatnya sudah turun.
Untuk mengurangi beban administrasi, risiko rendah tidak perlu dimasukkan ke dalam
daftar.
Risk Register ini bersifat sangat dinamis. Setiap bulan bisa saja berubah. Perubahan itu dapat
berupa:
a. Jumlahnya berubah karena ada risiko baru teridentifikasi.
b. Tindakan pengendalian risikonya berubah karena terbukti tindakan pengendalian risiko
yang ada tidak cukup efektif.
c. Peringkat risikonya berubah karena dampak dan peluangnya berubah.
d. Ada risiko yang dihilangkan dari daftar risiko rumah sakit, karena peringkatnya sudah lebih
rendah dimana nilai RPN = 1 (dipindahkan ke risk register divisi/instalasi).
11
 BAB V

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan manajemen risiko dibagi berdasarkan kegiatan yang dilakukan di
Rumkital Marinir Cilandak. Kegiatan manajemen rsiko di Rumkital Marinir Cilandak antara lain:
A. Ronde Keselamatan Pasien
B. HFMEA
C. Survey INOK, mengacu pada buku Pedoman INOK Rumkital Marinir Cilandak
D. Audit medis:
1. Pembahasan kasus potensial masalah dan
2. Pembahasan kasus sulit.
3. Pembahasan kasus potensial gugatan
4. Audit klinik

Bentuk format pencatatan dan pelaporan ditentukan oleh tim manajemen risiko, format terlampir.
 Jakarta, Januari 2016
Kepala Rumkital Marinir Cilandak

dr. Budi Wahjono, Sp N

Kolonel Laut (K) NRP. 9134/P

12
 Lampiran 1

CEKLIST RONDE KESELAMATAN PASIEN

Tanggal : Instalasi :
Direksi :
Anggota :
1. 4.

2. 5.

3. 6.

Petugas yang diinterview (jabatan/fungsi):

………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………
………………………………… …………………………………
…………………………………. …………………………………

Pertanyaan :
1. Apakah anda mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari belakangan ini
yang menyebabkan perpanjangan hari perawatan pasien?

2. Di Instalasi ini, apakah ada kejadian yang nyaris mencederai pasien?

3. Menurut anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cedera akhir-akhir ini?

4. Dari kejadian nyaris cedera tersebut, apakah yang dapat kita lakukan untuk dapat

mencegah agar tidak terjadi risiko yang lebih besar yang menyebabkan pasien cedera?

5. Pengaruh lingkungan apa yang berdampak membahayakan pasien berikutnya?

(alat, ruangan, perilaku tenaga medis, perilaku pasien, hand hygiene)

6. Apakah hasil rekomendasi pada kejadian yang nyaris mencederai pasien terdahulu,
tersosialisasi dengan baik?

Lampiran 2.
13
Tabel . Risk Priority Number
Likelihood (Peluang)
Descriptor 1 2 3 4 5
Rare Unlikely Possible Likely Almost Certain
Frequency Tidak bisa Tidak Kadang-kadang Kuat Ini diperkirakan
percaya diaharapkan dapat terjadi, kemungkinan sering terjadi /
kejadian ini terjadi, tetapi telah terjadi bahwa hal ini dalam banyak
akan terjadi – ada potensi – sebelumnya – dapat terjadi – keadaan – lebih
hanya akan tidak mungkin kemungkinan mungkin terjadi mungkin terjadi
terjadi dalam terjadi yang wajar daripada tidak
keadaan luar untuk terjadi
biasa

(5 – 10 tahun) (2 – 5 tahun) (tahunan) (triwulanan) (bulanan)

Probability 1% 10% 50% 75% 99%

Consequency (Konsekuensi)
Domains 1 2 3 4 5
Tidak Kecil Sedang Besar Bencana
Bermakna
Dampak Luka minimal Luka atau sakit
Luka sedang Luka besar yang membawa Insiden yang
pada tidak minimal, memerlukan akibat ketidakmampuan jangka mengakibatkan
keselamatan memerlukan memerlukan penanganan panjang / cacat kematian
pasien, staf, pengobatan penanganan profesional Luka permanen di
atau publik minimal minimal Memerlukan istirahat > 14 hari banyak tempat atau
Peningkatan lama rawat sampai yang
(kerugian
Tidak perlu Memerlukan Memerlukan > 15 hari mengakibatkan
fisik / istirahat istirahat < 3 istirahat selama Kesalahan penanganan pasien efek kesehatan
psikologis) hari 4-14 hari dengan efek jangka panjang yang tidak dapat
Peningkatan Peningkatan dipulihkan
lama perawatan lama rawat 4-15 Suatu kejadian
1-3 hari hari yang berdampak
Suatu kejadian pada sejumlah
pada sejumlah besar pasien
kecil pasien
Mutu / Bagian Keseluruhan Penatalaksanaan Ketidaksesuaian dengan standar Tingkat
Keluhan / kelengkapan/ penatalaksanaan / pengobatan nasional dengan risiko yang ketidakberterimaan
Audit pengobatanatau / pengobatan atau pelayanan bermakna bagi pasien jika tidak secara keseluruhan
pelayanan atau pelayanan telah menurun ditanggulangi dari mutu
kurang optimal kurang optimal secara Keluhan berlipat ganda/ pelaksanaan /
Keluhan / Keluhan formal bermakna tinjauan independen pengobatan/
pertanyaan (tingkat 1) keefektifannya Peringkat kinerja rendah pelayanan
tidak resmi Penyelesaian Keluhan formal Laporan kritis Kegagalan umum
lokal (tingkat 2) Tindakan mendesak dari keselamatan
Rekomendasi Kegagalan Penyelesaian Berbagi rekomendasi yg pasien jika temuan
minor tunggal untuk lokal (dengan bermakna tidak
14
 Ketidaksesuaian memenuhi potensi menuju Ketidaksesuaian besar terhadap ditindaklanjuti
kecil terhdap standar internaltinjauan standar Pemeriksaan /
standar Implikasi independen) penyelidikan
ringan bagi
Kegagalan ombudsman
keselamatan berulang untuk Kegagalan umum
pasien jika tidak
memenuhi untuk memenuhi
ditanggulangi standar internal standar nasional
Penurunan Implikasi besar Penuntutan
peringkat bagi Laporan kritikal
kinerja jika
keselamatan yang berat
tidak pasien jika
ditanggulangi temuan tidak
Rekomendasi ditindaklanjuti
diberian Rekomendasi
Ketidaksesuaian yang bermakna
dengan standar Ketidaksesuaian
dengan standar
umum
Sumber Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian penyediaan Tidak terjadi
Daya kepegawaian kepegawaian penyediaan sasaran utama / pelayanan penyediaan sasaran
Manusia / rendah jangka rendah jangka sasaran utama / karena kurangnya staf. utama / pelayanan
Pengembang pendek yang penden yang pelayanan Tingkat kepegawaian atau karena kurangnya
menurunkan menurunkan karena kompetensi yang tidak aman (> staf.
an
mutu pelayanan mutu pelayanan kurangnya staf. 5 hari) Tingkat
Organisasi / sementara (< 1 Tingkat Kehilangan staf utama kepegawaian atau
Kepegawaia hari) kepegawaian Moral staf yang sangat rendah kompetensi yang
n / atau kompetensi Tidak ada staf yang hadir untuk tidak aman secara
Kompetensi yang tidak aman pelatihan yang disyaratkan / terus-menerus
(> 1 hari) utama Kehilangan banyak
Moral staf yang staf utama
rendah Tidak ada staf yang
Tingkat hadir untuk
kehadiran staf pelatihan yang
yang rendah disyaratkan / utama
untuk pelatihan secara terus-
yang menerus
disyaratkan /
utama
Kewajiban Tidak ada/ Pelanggaran Pelanggaran Pelaksanaan tindakan Pelanggaran
Undang- minimal perundang- tunggal Pelanggaran berlipat ganda berlipat ganda
undang / dampak atau undangan kewajiban kewajiban undang-undang kewajiban undang-
Pemeriksaan pelanggaran Penurunan undang-udang Peringatan perbaikan undang
dari pedoman / peringkat Menantang Tingkat kinerja rendah Penuntutan
kewajiban kinerja jika rekomendasi Laporan kirits Diperlukan
undang-undang tidak eksternal / perubahan sistem
ditanggulangi peringatan secara keseluruhan
perbaikan Tingkat kinerja nol
Laporan kritis yg
berat
Pemberitaan Rumor Peliputan media lokal Peliputan media Peliputan media nasional Peliputan media
Potensi – penurunan lokal – dengan < 3 hari nasional dengan >
15
yang perhatian publik sementara dari penurunan Pelayanan jauh dibawah 3 hari
merugikan / kepercayaan publik jangka panjang harapan publik yg wajar Pelayanan jauh
reputasi Bagian-bagian dari dari dibawah harapan
harapan publik tidak kepercayaan publik yg wajar
tercapai publik Kehilangan total
dari kepercayaan
publik
Sasaran Peningkatan < 5% melampaui 5-10% 10-25% melampaui Insiden
bisnis / biaya yang anggaran proyek melampaui anggaran proyek menyebabkan >
proyek tidak berarti / Melesetnya jadwal anggaran proyek Melesetnya jadwal 25% melampaui
melesetnya Melesetnya Sasaran utama tidak anggaran proyek
jadwal jadwal tercapai Melesetnya jadwal
Sasaran utama
tidak tercapai
Keuangan Kehilangan Kehilangan 0,1-0,25% Kehilangan Ketidakpastian Tidak terjadi
termasuk kecil anggaran 0,25-0,5% penyediaan sasaran utama penyediaan
Klaim Risiko klaim Klaim kurang dari Rp. anggaran / kehilangan 0,5-1,0% sasaran utama /
kecil 100 jt Klaim antara anggaran Kehilangan > 1%
Rp. 100 jt – 1 Klaim anatara Rp. 1 M – anggaran
milyar 2M Kegagalan untuk
Pembeli gagal membayar memenuhi
tepat waktu spesifikasi /
meleset
Kehilangan
kontrak/
pembayaran sesuai
hasil
Klaim > Rp. 2 M
Terhentinya Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / penghentian Kehilangan tetap
usaha / penghentian > 1 penghentian > 8 jam penghentian > 1 1 minggu dari pelayanan
Pelayanan / jam Dampak minimal bagi hari Dampak besar bagi atau fasilitas
Dampak Tidak ada atau lingkungan Dampak sedang lingkungan Dampak
dampak bagi lingkungan malapetaka bagi
Lingkungan
minimal bagi lingkungan
lingkungan
Pelanggaran Pelanggaran kerahasiaan Kerusakanpada Kerusakan pada Kerusakan Kerusakan
Kerahasiaan kecil. Hanya satu orang reputasi individu. reputasi tim. reputasi reputasi
yg terkena dampak Kemungkinan Beberapa perhatian pelayanan / Korporasi/
melibatkan perhatian media, media lokal yg peliputan media Peliputan media
misal keterlibatan mungkin tidak lokal utama nasional
Data
selebriti. tersebar secara tingkat rendah. Pelanggaran serius
Identifikasi
Potensi umum. Kerusakan dengan potensi
Personal pelanggaran serius. Potensi reputasi Kehilangan PID
(PID), Kurang dari 5 pelanggaran serius organisasi / atau lebih dari
termasuk orang terkena dan risiko dinilai peliputan media 1000 org terkena
kehilangan dampak atau risiko tinggi, misal lokal. dampak
data dinilai rendah, kehilangan catatan Pelanggaran
misal file klinis yg tidak kerahasiaan
dienkripsi terenkripsi, sampai serius, misal
20 org terkena sampai 100 org
dampak terkena dampak
16
Pengalaman Ketidakpuasan Ketidakpuasan Kesalahan Kesalahan serius Ketidakpuasan
pasien Pengalaman pasien Pengalaman pengelolaan dalam menyeluruh atas
Tidak berhubungan pasien, pelayanan pasien / pengelolaan pelayanan pasien /
langsung dengan berhubungan pelanggaran pelayanan prosedur kerja.
pelayanan pasien langsung dengan prosedur kerja pasien /
pelayanan pasien – penggaran
mudah diatasi prosedur kerja

Peringkat Risiko (RPN)

Peringkat Risiko (C x L)
Ekstrim (15 – 25)
Tinggi (8 – 12)
Sedang (4 – 6)
Risiko Rendah (1 – 3)
17
RISK PRIORITY NUMBER
Rating
NO RISIKO PELUANG KONSEKUENSI RISIKO
(level risiko)
Current Target Current Target Current Target

Lampiran 3.
18
 Lampiran 4.

INSTRUMEN PENILAIAN KERENTANAN BAHAYA

PERISTIWA TEKNOLOGI

SEVERITY = ( BESARAN DAMPAK - PENANGGULANGAN )

Probabilitas DAMPAK DAMPAK DAMPAK
TANGGAPAN TANGGAPAN
(P) PADA PADA PADA PERSIAPAN RISIKO
INTERNAL EKSTERNAL
KEADAAN MANUSIA PROPERTI PELAYANAN
Kemungkinan Gangguan Waktu, Pertolongan
Kemungkinan Kerugian Fisik Perencanaan ANCAMAN
Kematian atau Terhadap Efektifitas, Petugas dan
ini akan terjadi dan Kerusakan Awal RELATIF
Cidera Pelayanan Sumber Dana Persediaan
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 1 = Tinggi 1 = Tinggi
Nilai 0-100%
2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Rendah 3 = Rendah 3 =Rendah
Kegagalan Listrik 0%
Kegagalan Genzet 0%
Kegagalan sarana
0%
Transportasi
Kekurangan Bahan
0%
Bakar
Kegagalan Gas LPG 0%
Kegagalan Distribusi Air 0%

Kegagalan Saluran
0%
Pembuangan
Kegagalan Fire Alarm 0%
Kegalagan sarana
0%
Komunikasi
Kegagalan gas medis 0%
Kegagalan AC 0%
Kegagalan Sistem
0%
Informasi
Kebakaran Internal 0%
Banjir Internal 0%
Kontaminasi B3 0%
Kekurangan Persediaan 0%
Kerusakan Gedung 0%
NILAI RATA – RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

*Threat increases with percentage.

RISIKO = PROBABILITAS * SEVERITY
19
 Lampiran 5.

INSTRUMEN PENILAIAN KERENTANAN BAHAYA

KEJADIAN ALAM
SEVERITY = ( BESARAN DAMPAK – PENANGGULANGAN )
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
PELUANG TANGGAPAN TANGGAPAN
PADA PADA PADA PERSIAPAN RESIKO
INTERNAL EKSTERNAL
KEADAAN MANUSIA PROPERTI PELAYANAN
Kemungkinan Gangguan Waktu, Pertolongan
Kemungkinan Kerugian Fisik Perencanaan ANCAMAN
Kematian atau Terhadap Efektifitas, Petugas dan
ini akan terjadi dan Kerusakan Awal RELATIF
Cidera Pelayanan Sumber Dana Persediaan
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 1 = Tinggi 1 = Tinggi
Nilai 0-100%
2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Rendah 3 = Rendah 3 = Rendah
Badai 0%
Angin Topan 0%
Badai Petir 0%
Hujan Salju 0%
Badai Salju 0%
Hujan Es 0%
Gempa Bumi 0%
Gelombang Pasang 0%
Suhu Ekstrem 0%
Kekeringan 0%
Bencana Banjir 0%
Kebakaran 0%
Longsor 0%
Bendungan Roboh 0%
Gunung Berapi 0%
Wabah 0%
NILAI RATA – RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%
Ket : Penentuan probabilitas hasil koordinasi dengan BMKG kota Jakarta Utara

*Threat increases with percentage.

RISK = PROBABILITY * SEVERITY
20
 Lampiran 6.

INSTRUMEN PENILAIAN KERENTANAN BAHAYA

KEJADIAN YG BERHUBUNGAN DENGAN MANUSIA
SEVERITY = ( BESARAN DAMPAK – PENANGGULANGAN )
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
PELUANG TANGGAPAN TANGGAPAN
PADA PADA PADA PERSIAPAN RESIKO
INTERNAL EKSTERNAL
KEADAAN MANUSIA PROPERTI PELAYANAN
Kemungkina Kerugian Gangguan Waktu, Pertolongan
Kemungkinan Perencanaan ANCAMAN
n Kematian Fisik dan Terhadap Efektifitas, Petugas dan
ini akan terjadi Awal RELATIF
atau Cidera Kerusakan Pelayanan Sumber Dana Persediaan
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 1 = Tinggi 1 = Tinggi
Nilai 0-100%
2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Rendah 3 = Rendah 3 = Rendah
Insiden Kecelakaan
0%
Massal (Trauma)
Insiden Kecelakaan
0%
Massal (Infeksi)
Penculikan Bayi 0%
Penyanderaan 0%
Gangguan Sipil 0%
Aksi Buruh 0%
Penerimaan Forensik 0%
Ancaman Bom 0%
NILAI RATA – RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

*Threat increases with percentage.

RISK = PROBABILITY * SEVERITY
21
 Lampiran 7.

INSTRUMEN PENILAIAN KERENTANAN BAHAYA

PERISTIWA YANG MELIBATKAN BAHAN BERBAHAYA

SEVERITY = ( BESARAN DAMPAK – PENANGGULANGAN )

DAMPAK DAMPAK DAMPAK
PELUANG TANGGAPAN TANGGAPAN
PADA PADA PADA PERSIAPAN RESIKO
INTERNAL EKSTERNAL
KEADAAN MANUSIA PROPERTI PELAYANAN
Kemungkinan Kemungkinan Gangguan Waktu, Pertolongan
Kerugian Fisik Perencanaan ANCAMAN
ini akan Kematian atau Terhadap Efektifitas, Petugas dan
dan Kerusakan Awal RELATIF
terja
di Cidera Pelayanan Sumber Dana Persediaan
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 1 = Tinggi 1 = Tinggi
Nilai 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 0-100%
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi
Kejadian Korban B3
Massal 0%
( ≥ 5 Korban )
Kejadian Korban B3
Kecil 0%
( < 5 Korban )
Paparan Bahan Kimia, 0%
Eksternal
Tumpahan Internal
0%
Ukuran Kecil-Sedang
Tumpahan Internal 0%
Ukuran Besar
Paparan Radioaktif,
0%
Internal
Paparan Radioaktif 0%
Eksternal
NILAI RATA – RATA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

*Threat increases with percentage.

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

22
Lampiran 8

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

Jl. CILANDAK KKO PASAR MINGGU

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
23
Lampiran 9.

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RUMKITAL MARINIR CILANDAK

LAPORAN INSIDEN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24
I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
24
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
-Pasien rawat
jalan Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan)
10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................……………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
25
 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ……….………………………………………………
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak Apabila ya, isi bagian
dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Pembuat laporan : ………………………….. Penerima Laporan : ……………………

Paraf Paraf

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH NB.* = pilih satu jawaban.
26
Lampiran 10.

CHECKLIST TENTANG RESIKO KERJA RUMAH SAKIT DIBAGIAN LABORATORIUM

1. Apakah di dalam labortorium menyiapkan tabung penyemprotan untuk kebakaran?

a. Ya   b. Tidak

2. Apakah ruangan dilengkapi dengan ventilasi udara memenuhi kriteria minimal 10% luas lantai?
a. Ya   b. Tidak

3. Apakah dalam ruang laboratorium menggunakan pendingin ruang, sepert: AC atau kipas angin?
a. Ya   b. Tidak

4. Apakah penerangan / pencahayaan dalam laboratorium sesuai dengan besarnya ruangangan

dengan intensitas penerangan 60 lux dan tidak menyilaukan mata?
a. Ya   b. Tidak

5. Apakah pekerja sudah menggunakan APD seperti : jas lab, sarung tangan, masker dll, pada saat bekerja
agar bahan kimia yang digunakan tidak mengenai pekerja dan untuk mencegah terjadinya bahaya –

bahaya lainnya pada pekerja?

a. Ya   b. Tidak

6. Bagaimana keadaan APD yang di gunakan, Apakah serasi / sesuai dengan pekerja?
a. Ya   b. Tidak

7. Apakah kebersihan ruangan atau sanitasi ruangan laboratorium diterapkan?

a. Ya   b. Tidak

8. Apakah di dalam laboratorium tersedia container khusus untuk menampung limbah laboratorium?
a. Ya   b. Tidak

9. Apakah container yang sediakan memenuhi syarat container yang baik (kedap air, mempunyai
tutup, mempunyai handle, mudah dibawa/diangkat atau dikembalikan, bahannya kuat) ?
a. Ya   b. Tidak
27
10. Apakah dicantumkan/ditempelkan peraturan – peraturan untuk petugas laboratorium pada
saat bekerja? a. Ya   b. Tidak

11. Apakah di ruangan laboratorium terdapat kerusakan fasilitas alat dan keadaan bangunan di
dalam ruangan tersebut?
a. Ya   b. Tidak

12. Apakah Ruangan ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya?

a. Ya   b. Tidak

13. Apakah lantai laboratorium kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan?
a. Ya   b. Tidak

14. Apakah tersedia kamar mandi di laboratorium?

a. Ya   b. Tidak

15. Apakah kamar mandi yang tersedia lantainya kedap air, tidak licin dan  mudah dibersihkan?
a. Ya   b. Tidak

16. Apakah di dalam ruangan laboratorium terdapat tempat cuci tangan?

a. Ya   b. Tidak
28
QUESIONER TENTANG RESIKO KERJA DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT

1. Apakah petugas laboratorium RS tiap 6 bulan sekali dilakukan pemeriksaan kesehatan,

agar angka penyakit akibat kerja dapat diminimalisir?
..........................................................................................................................................

2. Apakah dilakukannya pendidikan dan pelatihan, bagi pekerja dan menejemen tentang
strategi pencegahan dan peningkatan lingkungan kerja yang ergonomis?
..........................................................................................................................................

3. Apakah hubungan pekerja serasi antara pimpinan dan bawahan atau sesama teman kerja?
..........................................................................................................................................

4. Apakah ada  peraturan – peraturan yang harus dipatuhi  untuk pekerja laboratorium
pada saat bekerja?
..........................................................................................................................................

5. Apakah tersedia APD untuk pekerja labioratorium Rumah Sakit?

..........................................................................................................................................

6. Apakah pekerja mengetahui dan memahami tentang Kesehatan Keselamatan Kerja/K3?

..........................................................................................................................................

7. Apakah sumber air di laboratorium mudah didapat/dijangkau?

..........................................................................................................................................
29
Lampiran 11.

CHECKLIST TENTANG RESIKO KERJA RUMAH SAKIT DIBAGIAN DAPUR

1. Apakah di dapur menyiapkan tabung penyemprotan untuk kebakaran?

a. Ya   b. Tidak

2. Apakah ruangan dilengkapi dengan ventilasi udara memenuhi kriteria minimal 10% luas lantai?
a. Ya   b. Tidak

3. Apakah di dapur tersedia sarana pembuangan asap/cerobong asap untuk pertukaran udara?
a. Ya   b. Tidak

4. Apakah dalam ruang dapur menggunakan pendingin ruang, sepert: AC atau kipas angin?
a. Ya   b. Tidak

5. Apakah penerangan / pencahayaan dalam dapur sesuai dengan besarnya ruangan dengan intensitas
penerangan 60 lux dan tidak menyilaukan mata?
a. Ya   b. Tidak

6. Apakah penjamah makanan mencuci tangan sebelum bekerja?

a. Ya   b. Tidak

7. Apakah kebersihan atau sanitasi ruangan dapur diterapkan?

a. Ya     b. Tidak

8. Apakah pekerja sudah menggunakan APD seperti : celemek, sarung tangan, penutup
rambut/topi khusus penjamah makanan dll, pada saat bekerja?
a. Ya   b. Tidak

9. Bagaimana keadaan APD yang di gunakan, Apakah serasi / sesuai dengan pekerja?
a. Ya   b. Tidak

10. Apakah di dapur terdapat saluran pembuangan limbah yang baik?

a. Ya   b. Tidak
30
11. Apakah di dapur tersedia container untuk menampung sampah sesuai dengan jenisnya
(sampah Organik dan Anorganik)?
a. Ya   b. Tidak

12. Apakah container yang sediakan memenuhi syarat container yang baik (kedap air, mempunyai
tutup, mempunyai handle, mudah dibawa/diangkat atau dikembalikan, bahannya kuat) ?
a. Ya   b. Tidak

13. Apakah lantai dapur kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan?
a. Ya   b. Tidak

14. Apakah tersedia kamar mandi di dapur?

a. Ya   b. Tidak

15. Apakah kamar mandi yang tersedia lantainya kedap air, tidak licin dan  mudah dibersihkan?
a. Ya   b. Tidak

16. Apakah Ruangan ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya?

a. Ya   b. Tidak

17. Apakah di ruangan dapur  terdapat kerusakan bangunan?

a. Ya   b. Tidak
31
QUESIONER TENTANG RESIKO KERJA DI DAPUR RUMAH SAKIT
1. Apakah air yang tersedia cukup untuk memenuhi kebutuhan air di dapur?
..........................................................................................................................................
2. Apakah sumber air di dapur mudah didapat/dijangkau?
..........................................................................................................................................
3. Apakah tersedia pakaian khusus untuk pekerja di dapur?
..........................................................................................................................................
4. Apakah tersedia APD untuk pekerja di dapur Rumah Sakit?
........................................................................................................................................
5. Apakah hubungan pekerja serasi antara pimpinan dan bawahan atau sesama teman kerja?

..........................................................................................................................................
6. Apakah pekerja mengetahui dan memahami tentang Kesehatan Keselamatan Kerja/K3?
..........................................................................................................................................
32
Lampiran 12.

RISK REGISTER
RUMKITAL MARINIR CILANDAK

Tanggal :
Periode :

Tindakan pengelolaan Tindakan pengendalian

No Risiko yang teridentifikasi RISIKO RISIKO Penanggungjawab risiko
risiko yang ada risiko
L C R L C R
33
 REFERENSI

ISO/DIS 31000. 2009. Risk management — Principles and guidelines on

implementation. International Organization for Standardization.
http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumb
er=43170.
Crockford, Neil. 1986. An Introduction to Risk Management (2 ed.). Cambridge, UK:
Woodhead-Faulkner. p .18. ISBN 0859413322.
 34

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

Jl. CILANDAK KKO PASAR MINGGU

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RUMKITAL MARINIR CILANDAK
LAPORAN INSIDEN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24
1. DATA KARYAWAN
Nama : ……………………………………
NRP / NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Bagian : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….

2. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas
lainnya/Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
24
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
-Pasien rawat
jalan Pasien UGD
Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan) (Tempat pasien berada)
9.Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan)
9. Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................……………… (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
25
 14. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
15. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ……….………………………………………………
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak Apabila ya, isi bagian
dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Pembuat laporan : ………………………….. Penerima Laporan : ……………………

Paraf Paraf

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH NB.* = pilih satu jawaban.
Jakarta, …………….

Karu/Kasi

(……………..)
 Mengetahui
Dokter Ruangan

K3

(……………..……)

(…………………)