SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KETENTUAN DAN TATA TERTIB R. ISMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi ketentuan dan
tata tertib Custemer isolasi mandiri Rumah Sakit Islam Kendal:
1. Customer isolasi mandiri wajib mematuhi segala peraturan yang ada di RSI Kendal
2. Lokasi isolasi mandiri berada di lantai 5 (lima) gedung RSI Kendal
3. Selama isolasi mandiri Customer tidak boleh dikunjungi secara langsung oleh keluarga
4. Customer wajib memakai masker saat ada kunjungan petugas
5. Customer bersedia untuk tidak keluar dari area Lt. 5 selama dalam Isman
6. Jika memerlukan kebutuhan diluar paket, Customer dapat menghubungi / meminta bantuan kepada
keluarga atau petugas RS Islam Kendal dengan No. HP. 081 227 346 920
7. Dalam hal penyampaian kebutuhan, pengantar hanya dapat menyampaikan melalui petugas rumah
sakit yang berada di Lt. 4 gedung RS Islam Kendal setiap pukul 11.00 s/d 13.00 WIB
8. Customer Isolasi Mandiri berkewajiban membayar didepan biaya paket isolasi mandiri untuk masa
isolasi selama 7 (tujuh) hari sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat juta rupiah), dengan fasilitas antara lain
NO URAIAN KETERANGAN
A Kamar Inap paling lama 7 hari dengan fasilitas Tempat Tidur, Nakas,
Kamar Mandi di dalam (dengan air panas /dingin), AC, TV, Dispenser
B Fasilitas Kesehatan
Telekonsutasi Dokter 2 X selama perawatan
Visite Perawat 7 X selama perawatan
Laboratorium Sesuai kebutuhan
Swab PCR 1x
Vitamin Oral Sesuai kebutuhan
Vitamin Injeksi Sesuai kebutuhan
Alat Pelindung Driri (APD) Sesuai kebutuhan
C Fasilitas Ekstra
Makan 3 x sehari selama isolasi
Ekstra Fooding 2x sehari selama isolasi
9. Biaya sebagaimana point 7 (tujuh) tidak termasuk , Obat Simtomatis dan Antivirus dan obat lain /
fasilitas diluar paket dan perlengkapan mandi & Loundry
10. Penambahan orang kedua dalam satu kamar dikenai tambahan biaya sebesar Rp. 3.000.000,- (tiga
juta rupiah)
11. Apabila ada penambahan waktu diluar paket (7 hari) dikenakan biaya sebesar Rp. 600.000,- (enam
ratus ribu rupiah) per hari
12. Dalam program ini tidak berlaku pengembalian uang jika terdapat pelayanan / pembatalan obat
dalam paket yg tidak dibutuhkan
13. Kebutuhan lain selain yang tertera dalam fasilitas paket isolasi menjadi tanggung jawab Customer /
keluarga
14. Apabila terjadi peningkatan status dari ringan menuju sedang / berat, Customer bersedia dilakukan
perawatan di Ruang Isolasi Covid-19 RS Islam Kendal atau RS rujukan
15. Ketentuan & Tata Tertib ini telah disepakati antara RS Islam Kendal dan Customer Isolasi mandiri /
keluarga
Kendal,………….,………..2021
Petugas RSI Kendal Customer Isolasi Mandiri/ Keluarga

…………………………………. ………………………………………..