Revisi Kars 2018

dr. Tri Hastuti, MS, Sp.
OK - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Bersalin Mutiara Bunda Salatiga

Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon lakukan perintah lisan melalui telpon dengan
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara tulis lengkap baca ulang dan konfirmasi,
lengkap oleh penerima perintah atau hasil dengan penulisan dokumen menggunakan SOAP,
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil (SBAR adalah Tools untuk panduan Sudah
SKP.II. 1 pemeriksaan belum konsisten dituliskan kembali berkomunikasi) laksanakan dengan konsisten dilaksanakan
Rumah sakit menggunakan suatu tanda

yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien penerapan SPO marking site oleh operator laksanakan sosialisasi ulang lakukan monitoring Sudah
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. belum konsisten dilaksanakan dan evaluasi dilaksanakan
Rumah sakit menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat Checklist atau proses untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan peralatan yang diperlukan tersedia, belum lakukan prosedur keselamatan pasien dikamar Sudah
2 fungsional dilakukan secara konsisten bedah secara konsisten dilaksanakan
Tinjau ulang penerapan dan verifikasi prosedur

sign in (oleh perawat sirkuler)- time out (oleh
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan perawat sirkuler)- sign out oleh staf terkait tepat
mencatat prosedur ?sebelum insisi / time-out? sebelum dimulainya, akan dilakukan dan setelah
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / Verifikasi Surgical Safety checklist dilaksanakan dilaksanakan suatu prosedur / tindakan Sudah
3 tindakan pembedahan. pada setiap tahap oleh staf yg kurang tepat pembedahan (operator, dr. anestesi dan sirkuler) dilaksanakan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan Laksanakan asesmen awal risiko jatuh pada
asesmen ulang terhadap pasien bila Assesmen awal resiko pasien jatuh sudah semua pasien berisiko secara kosisten dan
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau dilakukan, tetapi pelaksanaan belum konsisten laksakan asesmen ulang dan dokumentasikan Sudah
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) pada semua pasien beresiko. dengan lengkap bukti asesmen dalam RM pasien dilaksanakan
Langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga lakukan langkah-langkah penerapan secara lakukan langkah-langkah penerapan dan Sudah
2 AP.1.6, EP 5) lengkap pengurangan cedera akibat jatuh monitoring asesmen risiko secara konsisten dilaksanakan
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan Langkah-langkah belum dimonitor secara teratur Lakukan monitoring terhadap hasil dari langkah- Belum Tingkatkan monev langkah2 utk mengurang
3 secara tidak disengaja . langkah tindakan pencegahan risiko jatuh dilaksanakan cedera akibat jatuh
dr. Tri Hastuti, MS, Sp.OK - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Bersalin Mutiara Bunda Salatiga
Sosialisasi kebijakan dan prosedur yg berkaitan

dengan hak dan kewajiban pasien ;, monitoring
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang Belum semua staf memahami kebijakan dan dan evaluasi tingkat kepatuhan staf terhadap
berkaitan dengan hak pasien dan dapat prosedur yg berkaitan dengan hak pasien dan kebijakan & prosedur tsb, lakukan
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam mampu menjelaskan tanggung jawab mereka tndak lanjut perbaikan atas temuan dan Sudah
HPK. 1. 4 melindungi hak pasien. dalam melindungi hak psien dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Sempurnakan atau lengkapi Kebijakan dan SPO

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan tentang hak pasien dan keluarga dalam proses
mendukung hak pasien dan keluarga dalam Kebijakan dan SPO tentang hak pasien dan pelayanan. Dokumentasikan semua bukti Sudah
5 pelayanan rumah sakit. keluarga dalam proses pelayanan belum lengkap kegiatan dilaksanakan
Belum semua staf memahami kebijakan dan Tingkatkan sosialisasi staf di frontliner pelayanan
Staf mempraktekan proses tersebut dan prosedur yg berkaitan dengan bagaimana cara tentang kebiajakn dan SPO bagaimana cara
memberikan pelayanan yang menghormati nilai memberikan pelayanan yg menghormti nilai-2 memberikan pelayanan yg menghormti nilai-2 Sudah
HPK. 1.1. 2 dan kepercayaan pasien. dan kepercayaan pasien dan kepercayaan pasien dilaksanakan
Tingkatkan sosialisasi staf di frontliner pelayanan

tentang SPO asesmen kebutuhan pasien dan
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan Belum semua staf di unit pelayanan melakukan pelaksanaan di unit2 pelayanan. Sudah
HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan. asesmen kebutuhan pasien Dokumentasikan semua bukti kegiatan tsb. dilaksanakan
Tingkatkan sosialisasi tentang kebijakan dan SPO

Belum semua staf di unit pelayanan memahami perlindungan pasin dan melaksanakan SPO tsb
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam tanggung jawab mereka dalam proses dan dipantau pelaksanaannya. Dokumentasikan Sudah
HPK. 1.5. 3 proses perlindungan. perlindungan pasien semua bukti kegiatan dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat Lengkapi/sempurnakan Kebijakan dan SPO
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; Kebijakan dan SPO tentang keterlibatan pasien tentang keterlibatan pasien dan keluarga dalam
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) dan keluarga dalam proses pelayanan belum proses pelayanan . Dokumentasikan semua bukti Sudah
HPK. 2. 1 lengkap kegiatan dilaksanakan
Belum semua staf di unit pelayanan frontliner Tingkatkan sosialisasi tingkat pemahaman staf
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan mendapatkan pelatihan tentang bagaimana terhadap kebijakan dan SPO terkait peran
kebijakan dan prosedur serta peran mereka melaksanakan kebijakan dan SPO serta peran mereka dalam mendukung partispasi pasien
dalam mendukung partisipasi pasien dan mereka dalam mendukung partispasi pasien & keluarga dalam asuhan pasien. Sudah
3 keluarganya dalam proses asuhan. & keluarga dalam asuhan pasien Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman staf tentang kebijakan

dan preosedur tata laksana nyeri. Lakukan
asemen nyeri kpd semua pasien yang
mengalami nyeri dan catat dalam RM hasil
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak skoring asesmen nyeri dan lakukan tata laksana
pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri Belum semua asesmen nyeri dilakukan kepada sesuai hasil skoring. Dokumentasikan semua Belum Tingkatkan pelatihan dan monev pelaksanaan
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). pasien bukti kegiatan dilaksanakan manajemen nyeri
Tingkatkan pemahaman staf tentang kebijakan

dan SPO asesmen nyeri melalui sosialisasi atau
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, rapat2. laksanakan asesmen nyeri, lakukan
budaya dan sosial pada hak pasien untuk Belum semua staf memahami pengaruh pribadi, pemantauan tingkat nyeri pasien sesuai skoring
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan budaya dan sosial pada hak pasien untuk tingkat nyeri. Dokmentasikan semua bukti Sudah
2 pengelolaan nyeri secara akurat. melaporkan rasa nyeri serta tata laksana nyeri kegiatan dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman staf untuk lebih
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang menghargai hak pasien dengan kondisi terminal
sedang menghadapai kematian, memiliki Belum semua staf di unit2 pelayanan frontliner state. Pahami SPO tetntang hal tsb dan lakukan
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam memahami dan menghargai hak psien dengan pelaksanaannya. Dokumentasikan semua bukti Belum Susun regulasi tentang asesmen tahap
HPK. 2.5. 2 proses asuhan. kondisi terminal state kegiatan dilaksanakan terminal / akhir
Staf memahami peran mereka dalam Tingkatkan pemahaman staf tentang peran
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan Belum semua staf memahami peran mereka mereka dalam mengidentifikasi nilai-2 dan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana dalam mengidentifikasi nilai-2 dan kepercayaan kepercayaan pasien dan keluarganya dalam
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di pasien dan keluarganya dalam proses asuhan proses asuhan pasien melalui sosialisasi, rapat-2. Sudah
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan. pasien dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman staf tentang peran

Belum semua staf memahami peran mereka mereka dalam melindungi hak pasien dan
dalam melindungi hak pasien dan keluarganya keluarganya dalam proses asuhan pasien melalui
Staff memahami peran mereka dalam tentang hak dan tanggung jawab dalam asuhan sosialisasi, rapat-2. dokumentasikan semua bukti Sudah
2 melindungi hak pasien dan keluarga. pasien kegiatan dilaksanakan
Menyusun SPO tentang cara memberikan

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk penjelasan kepada pasien dan kleuarga tentang
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan hak dan tanggung jawab bila komunikasi tertulis
tanggung jawabnya bila komunikasi secara SPO penjelasan kpd pasien ttg hak dan tanggung tidak berjalan dengan baik. Dokumentasikan Sudah Tingkatkan pelatihan dan pelaksanaan
HPK. 5. 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. jawab disempurnakan semua kegiatan dilaksanakan komunikasi efektif
Susun program diklat tentang komnuikasi efektif

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan Belum semua staf di unit 2 pelayanan diberikan bagia staf di front liner. Dokumentasikan semua Sudah
HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur tersebut. pelatihan komunikasi efektif bukti kegiatan dilaksanakan
Sempurnakan SPO tentang cara menanggapi

SPO tentang cara menanggapi permintaan permintaan tambahan informasi dari pasien
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tentang tanggung jawab praktisi yg lain dalam
tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi yg lain dalam asuhan asuhan pasien. Dokumentasikan semua bukti Belum Tingkatkan pelaksanaan informasi tambahan
HPK. 6.1. 3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. pasien belum lengkap kegaiatn dilaksanakan dalam pelayanan
Setiap uraian tugas staf sebaiknya direview dan

di up date sesuai tupoksi dan perkembangan
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan Belum semua uraian tugas staf di up-date secara Iptekdok. Dokumentasikan semua bukti Sudah
KPS. 1.1. 3 rumah sakit. berkala kegaiatan dilaksanakan
Setiap staf klinis baru harus dievaluasi secara

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat berkala. Tentukan kriteria evaluasi dan
mereka mulai menjalankan tanggung jawab Belum semua staf klinis baru di evaluasi secara sosialisasikan. Hasil evalusasi ditindaklanjuti. Sudah
KPS. 3. 2 pekerjaannya. berkala Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Setiap unit kerja harus mengevaluasi staf klinis

baru secara berkala. Tentukan kriteria evaluasi
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dan sosialisasikan. Hasil evalusasi
dimana individu ditempatkan, melakukan Belum semua nit kerja melakukan evaluasi ditindaklanjuti. Dokumentasikan semua bukti Sudah
3 evaluasi terhadap staf klinis baru kegiatan dilaksanakan Tingkatkan monev orientasi khusus unit kerja
Setiap staf non klinis baru harus dievaluasi

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada secara berkala. Tentukan kriteria evaluasi dan
saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab Belum semua staf non klinis baru di evaluasi sosialisasikan. Hasil evalusasi ditindaklanjuti. Sudah
KPS. 4. 2 pekerjaannya. secara berkala Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Setiap unit kerja harus mengevaluasi staf non

klinis baru secara berkala. Tentukan kriteria
Departemen/Unit kerja atau pelayanan evaluasi dan sosialisasikan. Hasil evalusasi
dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi Belum semua nit kerja melakukan evaluasi ditindaklanjuti. Dokumentasikan semua bukti Sudah
3 terhadap staf non klinis baru kegiatan dilaksanakan
File kepagawaian yg disusun di RS sebaiknya

File kepegawaian distandarisasi dan tetap Belum semua file kepegawaian terstandar dan terstandarisasi dan di update. Dokumentasikan Sudah
KPS. 5. 7 mutakhir dan di update semua kegiatan dilaksanakan
Semua staf yg bekerja atau ditempatkan di unit

keja harus dievaluasi efektivitas enempatannya
Efektifitas rencana penempatan secara berkala. Buat kriteria penilaian
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara Belum semua staf dievaluasi efektivitas nya efektivitas. Dokumentasikan semua bukti Sudah
KPS. 6.1. 1 terus-menerus secara berkala kegiatan. dilaksanakan Tingkatkan monev penempatan kembali
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang Laksanakan program orientasi tentang RS dan
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan Belum semua staf tenaga sukarela diberikan tanggung jawab yg diberikan kpd semua tenaga Sudah
KPS. 7. 3 orientasi tentang RS sukarela. Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil Belum semua sumber data dan informasi RS harusmenggunakan bernagai sumber data
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan termasuk hasil pencapaian program PMKP dan informasi serta hasil penvcpaian program
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan digunakan oleh RS dalam mengidentifikasi PMKP untuk mengidentifikasi kebutuhan diklat Sudah
KPS. 8. 1 pendidikan staf. kebutuhan pendidikan staf staf dilaksanakan
Susun program diklat staf berdasarkan berbagai

Program diklat yg dibuat oleh RS belum sumber data dan informasi juga hasil capaian
Program pendidikan direncanakan menggunakan sumber data dan informasi program PMKP RS. Dokumentasikan semua Sudah Tingkatkan pelaksanaan dan monev program
2 berdasarkan data dan informasi tersebut. termasuk hasil pencapaian program PMKP kegiatan dilaksanakan Diklat
Buat agenda program diklat staf baik in house

training atau dikirim keluar Rs untuk pelatihan
tertentu dan job training. Setiap staf berhak
mendapatkan pelatihan 20 jam/orang/tahun.
Siapkan anggaran diklat/pengembangan SDM.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan Laksanakan program diklat yg sudah
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat Belum semua staf mendapatkan kesempatan diagendakan dan dokumentasikan semua bukti Sudah
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) pelatihaninhousetrainng atau lainnya kegiatan. dilaksanakan
Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit Laksanakan program pelatihan BHD kepada
untuk dilatih dalam cardiac life support yang seluruh staf RS. Dokumentasikan semua bukti Sudah Tingkatkan pelaksanaan dan monev pelatihan
KPS. 8.1. 1 ditetapkan. Belum smua staf mendapatkan pelatihan BHD kegiatan dilaksanakan BHD
Perlu dibuat SPO untuk melakukan pengawasan

Rumah sakit menyediakan mekanisme Mekanisme pengawasan belum dilakukan program pelatihan. Buat kriteria pengewasan Sudah
KPS. 8.3. 1 untuk pengawasan program pelatihan optimal pada semua pelaksanaan diklat dan dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari Lakukan pendokumentasian yg baik tentang data
semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit Belum semua catatan pelatihan staf yg dan informasi diklat staf dan disimpan pada file Sudah
3 didokumentasikan pada file kepegawaian kepegawaian. dilaksanakan
Rumah sakit memahami dan menyediakan Buat panduan/SPO supervisi pelaksanaan

tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk Pelaksanaan supervisi terhadap pelaksanaan pelatihan staf. Hasil supervisi ditindak lanjuti. Sudah
5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan diklat belum optimal Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman Buat daftar RKK dan SPK staf klinis dan
tentang ketentuan kualifikasi terkini dari Belum semua informasi tentang RKK dan SPK diidistribusi informasi tsb ke seluruh unit2
seseorang untuk memberikan pelayanan staf klinis/DPJP yg diinformasikan atau pelayanan. Dokumentasikan semua bukti Sudah Tingkatkan kredensial dan rekredensial staf
KPS. 9. 5 asuhan pasien. didistribusi ke unit2 pelayanan kegiatan dilaksanakan medis
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap

anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke Belum semua data RKK dan SPK staf medis Distribusi daftar RKK dan SPK DPJP ke seluruh
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf diinformasikan ke unit pelayanan dan seluruh unit oganisasi. Dokumentasikan semua bukti Sudah
KPS.10. 3 medis. organisasi kegiatan dilaksanakan
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan Susun kebijakan dan SPO pelaksanaan OPPE staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap medis. Laksanakan kegiatan OPPE secara
anggota staf medis yang direview dan berkala. Hasil penilaian dibahas oleh SMF terkait
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf dan dilaporkan kpd pimpinan RS untuk tindak
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat lanjut perbaikan. Dokumentasikan semua bukti Sudah
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1) Pelaksanaan OPPE staf klinis belum optimal kegiatan dilaksanakan
Evaluasi praktik profesional yang terus- Pelaksanaan OPPE harus diprogram secara
menerus dan review tahunan dari setiap berkala (tahunan) dan dibuat kriteria penilaian
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses dan dilaksanakan serta hasil laporan dan
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan Pelaksanaan OPPe tidak seragam dan tidak penilaian OPPE ditindaklanjuti. Dokumentasikan Sudah
2 rumah sakit. dilaksanakan secara berkala semua bukti kegiatan dilaksanakan Tingkatkan OPPE utk staf medis
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam Lengkapi file kepgawaian staf klinis dengan data
file krendensial anggota staf medis dan file Belum semua data hasil penilaian OPPE penilaian OPPE. Dokumentasikan semua bukti Sudah
5 lainnya yang relevan. disimpan dam file kepegawaian kegiatan dilaksanakan
Lengkapi file kepgawaian dengan data verifikasi

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber institusi keperawatan, upaya untuk RS untuk
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud belum semua data verifikasi institusi meminta data verifikasi harus ditingkatkan. Sudah
KPS.12. 3 dan Tujuan KPS 9 keperawatan tercantum pada file kepegawaian Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan
Semua staf perawat harus direview kinerja nya

Kinerja masing-masing anggota staf dalam melaksanakan program PMKP. Hasil
keperawatan direview bila ada indikasi akibat Pelaksanaanl review kinerja staf dalam program review ditindaklanjuti dan didokumentasiakn Sudah
KPS.14. 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu. PMKP belum sepenuhnya dilakukan di RS pada file kepegawaian. dilaksanakan Tingkatkar review staf keperawatan
Lengkapi data hasil review kinerja staf dalam

Informasi yang tepat dari proses review pelaksanaan program PMKP pada file
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial Belum semua hasil penilaian/ review kinerja staf kepgawaian. Dokumentsaikan semua bukti Sudah
3 perawat tersebut atau file lainnya disiman pada file kepegawaian kegiatan dilaksanakan
Lengkapi file kepgawaian dengan data verifikasi
institusi staf kesehatan lainnya, upaya untuk RS
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber untuk meminta data verifikasi harus
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam belum semua data verifikasi institusi staf kes ditingkatkan. Dokumentasikan semua bukti Sudah
KPS.15. 3 Maksud dan Tujuan KPS 9 lainnya tercantum pada file kepegawaian kegiatan dilaksanakan
Instrumen penilaian kinerja staf kes lainnya

disempurnakan. Pelaksanaan review kinerja staf
Kinerja anggota staf professional kesehatan kes lainnya dalam pelaksanaan program PMKP
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan Belum semua pelaksanaan review terhadap sebaiknya dilakukan secara berkala. Sudah
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu. kinerj staf nakes lain dilakukan Dokumentasikan semua bukti kegiatan dilaksanakan Tingkatkar review staf kesehatan lain
Informasi yang benar dari proses review Lengkapi data review kinerja staf kes lainnya
didokumentasikan dalam file staf profesinal Belum semua proses review kinerja staf kes pada file kepegawaian. Dokumentasikan semua Sudah
3 kesehatan tersebut. lainnya disimpan pada file kepegawaian bukti kegiatan dilaksanakan
Data yang dikumpulkan sudah dianalisis, tetapi Lakukan evaluasi/ analisis lebih tajam
analisis kurang tajam (analisis yang ada hanya (investigasi mengapa angka infeksi tinggi)
Data yang dikumpulkan a) sampai f) membandingkan angka infeksi, belum terhadap semua data a) s/d f) yang telah Sudah
PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis. diinvestigasi mengapa angka tersebut tinggi) dikumpulkan dilaksanakan
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus Ada rencana tindak lanjut, tetapi rencana tindak
ulang program pencegahan dan pengendalian lanjut belum sepenuhnya berdasarkan hasil Buat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Sudah
3 infeksi. analisis data evaluasi/ analisis. dilaksanakan
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen risiko sudah ada tetapi pengelolaan lakukan pengelolaan hasil asesmen risiko secara Belum
4 asesmen didokumentasikan. risiko belum dilaksanakan secara konsisten konsisten dan didokumentasikan dilaksanakan agar disusun HAIS untuk seluruh area RS
Sudah dibuat ICRA risiko infeksi, tetapi

identifikasi belum memuat semua proses terkait Lakukan identifikasi pada semua proses terkait
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses risiko infeksi, spt proses terkait pengontrolan dengan risiko infeksi, seperti identifikasi
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP mesin, pembuangan sampah, pembersihan alat, pengontrolan mesin, pembuangan sampah, Sudah
PPI. 7. 1 1) dan sterilisasi, pembersihan alat, dan proses sterilisasi dilaksanakan
Rumah sakit telah mengimplementasi Implementasikan strategi penurunan risiko

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh Implementasi dari strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses dan dokumentasikan Belum Agar disusun upaya penurunan data surveilans
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1) infeksi belum sepenuhnya pada seluruh proses bukti implementasi dilaksanakan PPI ( koordinasi dg Tim Mutu RS)
Penyelenggaraan sterilisasi belum tersentralisasi

Pembersihan peralatan dan metode dan belum sepenuhnya mengacu kepada laksanakan metode pembersihan, desinfeksi
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah dan sterilisasi alat sesuai dengan pedoman dan Sudah
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan Sakit, Depkes, 2009 konsisten dilaksanakan
Penyelenggaraan sterilisasi belum tersentralisasi

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan kegiatan sterilisasi yang dilakukan di luar Laksanakan metode pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan kamar operasi belum mengacu kepada dan sterilisasi sesuai pedoman dan secara
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah konsisten, analisa ulang teknik aseptik, hilangkan Belum Tingkatkan sarana dan pelaksanaan sterilisasi
2 peralatan Sakit, Depkes, 2009 penggunaan korentang dan tromol-tromol. dilaksanakan (CSSD) sehingga sesuai standar
manajemen loundry dan linen belum mengacu

pada standar, yaitu petugas belum konsisten Laksanakan manajemen loundry sesuai standar,
Manajemen laundry dan linen yang tepat menggunakan APD, masih ditemukan laksanakan pelatihan pada petugas terkait
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan perendaman dan penyikatan pada linen penggunaan APD, da hal lain yang berkaitan, Sudah
3 pasien. infeksius lakukan monitoring dan evaluasi dilaksanakan
Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan, Monitoring dan evaluasi terhadap proses Lakukan Monitoring dan evaluasi terhadap
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi semua proses pembersihan peralatan, disinfeksi Sudah
4 sakit. belum optimal dan sterilisasi di seluruh RS dilaksanakan
Pengontrolan engineering/Engineering Pelaksanaan pengontrolan engineering sudah Lakukan pengontrolan pada semua alat
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko dilaksanakan, tetapi belum pada semua alat engineering secara teratur dan dokumentasikan Sudah
PPI. 7.4. 2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit engineering dan belum rutin dilakukan pelaksanaan pengontrolan dengan lengkap dilaksanakan
Program PPI agar terintegrasi kedalam program

peningkatan mutu dan sasaran keselamatan
Kegiatan pencegahan dan pengendalian Integrasi rencana kegiatan PPI kedalam program pasen RS. Integrasi terkait dengan data
infeksi diintegrasikan ke dalam program PMKP dan keselamatan pasien sudah ada tetapi surveilance, buat tata hubungan kerja/SPO
peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum didukung dengan data yang lengkap dari tentang pengelolaan data surveilance oleh PPI Belum Agar disempurnakan pembentukan Tim Mutu
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) PMKP dan PMKP dilaksanakan atau PMKP, lakukan koordinasi
Kepemimpinan dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi termasuk dalam Belum terdokumentasi dengan lengkap dalam Buat kebijakan dan prosedur pengawasan PMKP
mekanisme pengawasan dari program mutu dan program PMKP tentang pengawasan terhadap terhadap kepemimpinan dari program PPI dan Sudah
2 keselamatan pasien rumah sakit kepemimpinan dan program PPI masukkan dalam program PMKP ttg monev PPI dilaksanakan
pengukuran yang dilakukan sesuai dengan risiko Lakukan pengukuran utk mengidentifikasi infeksi
Pengukuran tersebut mengidentifikasi yang ada di RS tetapi belum konsisten dilakukan penting secara epidemiologis dan lakukan Sudah
PPI.10.2. 2 infeksi penting secara epidemiologis analisis analisis secara konsisten dilaksanakan
Proses tata ulang sudah dibuat, tetapi proses lakukan analisa yang lebih tajam Berdasarkan
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, belum berdasarkan angka dan kecenderungan pengumpulan data surveilance (analisa tidak Sudah
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi data dan informasi hanya membandingkan angka infeksi saja) dilaksanakan
Proses tata ulang sudah dibuat, tetapi kegiatan Buat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
proses tata ulang utk menurunkan infeksi ke analisa untuk menurunkan risiko infeksi ke level
Proses di tata ulang untuk menurunkan level serendah mungkin kurang jelas bukti serendah mungkin dan Lengkapi dokumen bukti Belum
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin dokumen pelaksanaannya. Implementasi upaya proses tata ulang dilaksanakan Tingktkan proses tataulang surveilans PPI
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah RS sudah memiliki angka infeksi rumah sakit Bandingkan angka infeksi RS dengan angka
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat lain , sudah dibandingkan tetapi belum infeksi RS lain yang sudah diminta melalui Belum Lakukan perbandingan data surveilans PPI dg RS
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) dilakukan analisis komparasi data dasar dilaksanakan lain
rumah sakit melakukan perbandingan secara

aktif tentang angka infeksi yang ada dengan Bandingkan angka infeksi RS dengan praktik
Rumah sakit membandingkan angka yang praktik yang baik tetapi tidak ada bukti ilmiah terbaik dan bukti ilmiah dengan komparasi data Sudah
2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah dan belum dilakukan monitoring dasar dilaksanakan
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah Sudah
PN.1 1 sakit. dilaksanakan tdd
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di Sudah

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan Sudah
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka Sudah
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) dilaksanakan Tingkatkan dokumentasi proses rujukan PONEX
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan Sudah
5 bayi (RSSIB). (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. Belum
6 (D,W) dilaksanakan Tingkatkan analisa dan bukti pelaporan PONEX
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program Sudah
PN.1.1 1 kerjanya. (R) dilaksanakan
Sudah
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. Sudah
3 (D,W) dilaksanakan
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi Sudah
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) dilaksanakan Tingkatkan vasilitas pelayanan PONEX
Sudah
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) dilaksanakan
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong Sudah
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan Sudah
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W) dilaksanakan
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan Sudah
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R) dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan Sudah
2 HIV/AIDS. (D,W) dilaksanakan Program HIV/AIDS terbatas

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Sudah
3 termasuk pelaporannya. (D,W) dilaksanakan
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Sudah
4 rumah sakit (D,W) dilaksanakan
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. Sudah
5 (D,W) dilaksanakan Program HIV/AIDS terbatas
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang Sudah
6 berlaku. (D) dilaksanakan Tingkatkan monev rujukan pelayanan HIV/AIDS
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang Sudah
7 sesuai dengan kebijakan. (D) dilaksanakan Program HIV/AIDS terbatas
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam Belum
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R) dilaksanakan agar disusun program penatalaksanaan kasus TB

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis Belum
2 termasuk pelaporannya. (D,W) dilaksanakan agar disusun program pelaporan kasus TB
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan Belum
3 tentang tuberkulosis. (D,W) dilaksanakan agar disusun program promosi kasus TB
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis Belum Laksanaan surveilans tuberkulosis dan
4 dan pelaporannya. (D,W) dilaksanakan pelaporannya.
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan Belum laksanaan upaya pencegahan tuberkulosis
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) dilaksanakan melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program Sudah
PN.3.1 1 kerjanya. (R) dilaksanakan TDD
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Sudah
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) dilaksanakan TDD
Sudah
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) dilaksanakan TDD
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. Sudah
4 (D,W) dilaksanakan TDD
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi Sudah

5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan TDD
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan Sudah
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) dilaksanakan TDD
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan Sudah
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) dilaksanakan TDD
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan Sudah
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan Sudah
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis Sudah
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R) dilaksanakan TDD
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap Sudah

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) dilaksanakan TDD
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis Sudah
3 saat pendaftaran. (D,O,W) dilaksanakan TDD
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien Sudah
4 atau specimen. (O,W) dilaksanakan TDD
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan Sudah
5 pasien. (O,W) dilaksanakan TDD
Ada regulasi dan program tentang pengendalian Agar disusun regulasi dan program tentang
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai Belum pengendalian resistensi antimikroba di rumah
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R) dilaksanakan sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam Belum Agar pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W) dilaksanakan menyusun program.
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk Agar disusun anggaran operasional,
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi Belum kesekretariatan, sarana prasarana untuk
3 PPRA. (D,O,W) dilaksanakan menunjang kegiatan fungsi, dan tugas Tim PPRA.
Ada bukti pelaksanaan pengendalian Laksanakan pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan Belum pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W) dilaksanakan pasien.
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara Belum Direktur agar menyususn dan melaporkan
5 berkala kepada KPRA. (D,W) dilaksanakan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai Belum Agar dilaksanakan program pengendalian
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan resistensi antimikroba dokumentasikan
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) Belum Agar dilaksanakan program pengendalian
2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan resistensi antimikroba dokumentasikan
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) Belum Agar disusun indikator mutu yang meliputi a)
3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian Belum Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
4 resistensi antimikroba (D,W) dilaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara Agar disusn pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) Belum berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan di maksud dan tujuan.
Ada regulasi tentang penyelenggaraan Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan Belum pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R) dilaksanakan tingkat jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) TDD
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W) TDD
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W) TDD
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R) TDD
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W) TDD
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W) TDD
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) TDD
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W) TDD
Sudah
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) dilaksanakan
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan Sudah

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) dilaksanakan
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan Belum agar disusun regulasi tentang pengelolaan data
MIRM.1.1 1 informasi. (R) dilaksanakan dan informasi.
Data serta informasi klinik dan manajerial agar data informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk Belum diintegrasikan sesuai untuk mendukung
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) dilaksanakan pengambilan keputusan.
Proses perencanaan kebutuhan informasi Proses perencanaan kebutuhan informasi agar

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan Belum melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan maksud dan tujuan.
Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan. Belum Proses perencanaan kebutuhan informasi agar
2 (D,W) dilaksanakan mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan Belum Perencanaan agar disesuaikan dengan besar
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) dilaksanakan dan kompleksitas rumah sakit.
Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan Belum Saat menyusun system informasi rumah sakit
MIRM.3 1 (PPA). (D,W) dilaksanakan melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA).
Dalam membangun system informasi rumah Saat membangun system informasi rumah sakit
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala Belum melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
2 unit pelayanan. (D,W) dilaksanakan pelayanan.
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus agar disediakan kumpulan data a) s.d. c)
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit Belum yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) dilaksanakan pelayanan.
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai Rumah sakit agar memberikan data yang
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) Belum dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) dilaksanakan sakit sesuai dengan peraturan
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien. Belum data agar dianalisis diubah menjadi informasi
MIRM.5 1 (D,W) dilaksanakan mendukung asuhan pasien.

menjadi informasi mendukung manajemen Belum data agar dianalisis diubah menjadi informasi
2 rumah sakit. (D,W) dilaksanakan mendukung manajemen rumah sakit.

menjadi informasi mendukung program Belum data agar dianalisis diubah menjadi informasi
3 manajemen mutu. (D,W) dilaksanakan mendukung program manajemen mutu.

menjadi informasi mendukung pendidikan dan Belum data agar dianalisis diubah menjadi informasi
4 penelitian. (D,W) dilaksanakan mendukung pendidikan dan penelitian.
Data dan informasi disampaikan sesuai Sudah
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W) dilaksanakan
Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan Sudah
Pengguna menerima data dan informasi tepat Sudah
3 waktu. (D,W) dilaksanakan
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan Sudah
4 tanggung jawabnya. (W,S) dilaksanakan
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan Rumah sakit agar menyediakan fasilitas untuk
informasi lain secara tepat waktu untuk Belum mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W) dilaksanakan informasi lain untuk mendukung asuhan pasien.

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan Rumah sakit agar menyediakan fasilitas untuk
informasi lain secara tepat waktu untuk Belum mendapatkan Informasi ilmiah terkini untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) dilaksanakan mendukung pendidikan klinik.

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan Rumah sakit agar menyediakan fasilitas untuk
informasi lain secara tepat waktu untuk Belum mendapatkan informasi ilmiah terkini untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W) dilaksanakan mendukung penelitian.
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan Rumah sakit agar menyediakan fasilitas internet
informasi lain secara tepat waktu untuk Belum untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini
4 mendukung manajemen (D,O,W) dilaksanakan untuk mendukung manajemen
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis
yang memiliki regulasi dan program untuk yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan Sudah mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R) dilaksanakan peraturan perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, Sudah
2 W) dilaksanakan
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan Sudah
3 rekam medis. (D,O,W) dilaksanakan
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga agar disusun regulasi yang menetapkan tenaga
kesehatan yang mempunyai hak akses pada Belum kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R ) dilaksanakan berkas rekam medis.
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan Sudah
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) dilaksanakan
Terdapat bukti bahwa form rekam medis form rekam medis agar dievaluasi dan
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai Belum diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) dilaksanakan dan secara periodik.
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan Belum Rekam medis pasien agar terisi dengan lengkap
4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) dilaksanakan dan tulisan yang dapat dibaca.
Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan Sudah
MIRM.10 1 pasien. (R) dilaksanakan
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit
rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan Belum agar menjamin keamanan dan kerahasiaan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W) dilaksanakan rekam medis
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode data dan informasi dapat dimusnahkan setelah
waktu penyimpanan sesuai peraturan Belum melampaui periode waktu penyimpanan sesuai
3 perundangan (D,W) dilaksanakan peraturan perundangan
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk agar disusun regulasi untuk mencegah akses
mencegah akses penggunaan rekam medis Belum penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) dilaksanakan atau elektronik tanpa izin.
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau Rekam medis dalam bentuk kertas dan
elektronik dilindungi dari kehilangan dan Belum elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) dilaksanakan kerusakan.
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari gangguan dan akses Belum elektronik agar dilindungi dari gangguan dan
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) dilaksanakan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis menjamin perlindungan terhadap akses Belum medis agar menjamin perlindungan terhadap
4 dari yang tidak berhak. (O,W) dilaksanakan akses dari yang tidak berhak.
Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh Agar disusun regulasi tentang Standardisasi kode
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
tidak boleh digunakan, serta dimonitor Belum simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ? dilaksanakan digunakan,
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. Belum Lakukan dan buat evaluasi Ketentuan tersebut
2 (D,W) dilaksanakan dilaksanakan dan dievaluasi.
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat Sudah baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R) dilaksanakan darurat dan pemeriksaan penunjang
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat
hasil asesmen, rencana asuhan dan Sudah hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O) dilaksanakan perkembangan kondisi pasien
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien Sudah Ada bukti rekam medis pasien menggunakan
3 (D,W,O) dilaksanakan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,
rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan Sudah rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O) dilaksanakan penunjang
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) Belum
5 (lihat juga AP) dilaksanakan Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi.
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas Agar disusun regulasi tentang isi spesifik dari
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah berkas rekam medis pasien ditentukan oleh
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) Belum rumah sakit untuk kesinambungan ( aasuhan
MIRM.13.1 1 dilaksanakan oleh PPA. )
Rekam medis berisi informasi yang memadai Sudah

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) dilaksanakan
Rekam medis berisi informasi yang memadai Sudah

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O) dilaksanakan
Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk memberi justifikasi asuhan dan Sudah
4 pengobatan. (D,O) dilaksanakan
Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil Sudah
5 pengobatan. (D,O) dilaksanakan
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat Belum Aktivitas manajer pelayanan pasien agar dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) dilaksanakan dalam rekam medis.
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat Agar disusun regulasi tentang RM pasien gawat
yang memuat waktu kedatangan dan keluar darurat yang memuat waktu kedatangan dan
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Belum keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
MIRM.13.1 1 (R) dilaksanakan lanjut asuhan.
Rekam medis pasien gawat darurat memuat Rekam medis pasien gawat darurat agar memuat
waktu kedatangan dan keluar dari unit Belum waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O) dilaksanakan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis pasien gawat darurat memuat Rekam medis pasien gawat darurat agar memuat
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit Belum ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O) dilaksanakan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis pasien gawat darurat memuat Belum Rekam medis pasien gawat darurat agar memuat
4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) dilaksanakan instruksi tindak lanjut asuhan.
Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan Sudah
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R) dilaksanakan
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya

individu yang mendapat otoritas untuk mengisi Sudah
2 rekam medis. (D, O) dilaksanakan
Terdapat bukti individu yang berwenang Tingkatkan pemahaman dan laksanakan

mengisi rekam medis dan memahami cara Sudah pengisian rekam medis dan pemahaman cara
3 melakukan koreksi. (W,O) dilaksanakan melakukan koreksi.
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. Sudah
MIRM.13.3 1 (D,O) dilaksanakan
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat Sudah
2 diidentifikasi. (D,O) dilaksanakan
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang Rumah sakit agar menetapkan individu atau tim
melakukan review rekam medis secara berkala. Belum yang melakukan review rekam medis secara
MIRM.13.4 1 (R) dilaksanakan berkala.
Rekam medis pasien direview secara berkala. Belum Rekam medis pasien agar direview secara
2 (D,W) dilaksanakan berkala.
Review menggunakan sampel yang mewakili. Belum
3 (D,W) dilaksanakan Review dg menggunakan sampel yang mewakili.
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. Belum Fokus review meliputi ketepatan waktu,
4 (D,W) dilaksanakan keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
Proses review termasuk isi rekam medis harus Proses review meliputi isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan dan perundang- Belum sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W) dilaksanakan undangan. (D, W)
Proses review termasuk rekam medis pasien Proses review meliputi rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah Belum yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W) dilaksanakan pulang.
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Belum Hasil review agar dilaporkan secara berkala
7 Direktur rumah sakit. (D,W) dilaksanakan kepada Direktur rumah sakit.
Terdapat regulasi mengenai privasi dan agar disempurnakan regulasi mengenai privasi
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan dan kerahasiaan informasi terkait data pasien
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan Sudah dan hak akses terhadap isi rekam medis
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R) dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Belum
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) dilaksanakan Terdapat bukti regulasi dilaksanakan.
Belum
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) dilaksanakan Kepatuhan pelaksanaan regulasi agar dimonitor.
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah
MIRM.15 1 (D,W) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. Sudah
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan Sudah
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah Sudah
4 sakit. (D,W) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah Sudah
5 sakit. (D,W) dilaksanakan
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh Sudah
6 pasien dan keluarga. (D,W) dilaksanakan
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap Tingkatkan proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih Belum mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) dilaksanakan tersedia.
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS Belum Agar staf RM dalam unit kerja SIM-RS memiliki
4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) dilaksanakan kompetensi dan sudah terlatih.
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk Belum Ada Daftar Perundanagan yang berkaitan dg
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) dilaksanakan Manajemen Fasilitas Rumah Sakit
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan Belum agar ditindak lanjuti proses perijinan IPAL , TPS
2 perundang ? undangan. (D, W) dilaksanakan dan dilakukan kalibrasi seluruh peralatan
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang- Belum
3 undangan. (D,W) dilaksanakan Ada daftar Ijin2 Rumah Sakit yang masih berlaku
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar Belum Agar rekomendasi dari Badan yang berwenag /
4 rumah sakit. (D,W) dilaksanakan otoritas setempat dan ditindak lanjuti
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program Agar disempurnakan Program manajemen risiko
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di Sudah keselamatan seluh area rumah sakit. Agar
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R) dilaksanakan disusun risk register
Program manajemen risiko keselamatan agar

dilaksanakan dg konsisten. Ada bukti
Program tersebut masih berlaku dan sudah Belum pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
2 diterapkan sepenuhnya (D,W) dilaksanakan Keselamatan masih berlaku
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi Agar dilakukan manajemen risiko keselamatan
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau Belum minimal 1 tahun sekali atau lebih sering Ada
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) dilaksanakan bukti evaluasi / review Program MFK
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan agar dilakukan monitoring terhadap kepatuhan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai Belum penyewa lahan di RS. Dokumentasikan. Ada
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan bukti ceklis monitoring
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi Agar disempurnakan Kebijakan Dir tentang
mengawasi perencanaan dan penerapan Pembentukan Komite / Tim yang melakukan
program manajemen risiko fasilitas dan pengawasan terhadap manajemen Fasilitas RS
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di Sudah ( Komite / Tim K3RS) dg tugas Tim dan uraian
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan tugas
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan Lakukan monitoring terhadap perencanaan dan
manajemen risiko yang disusun oleh individu penerapan manajemen risiko yang disusun oleh
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) Sudah Tim K3RS, yang meliputi a) sampai dengan g) di
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan maksud dan tujuan. Dokumentasikan
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Agar staf yang melakukan manajemen risiko
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen Belum sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko
3 risiko rumah sakit. (D,W) dilaksanakan rumah sakit. Ada bukti serifikat pelatihan
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Agar disusun Program Manajemen Fasilitas
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan meliputi kegiatan a) sampai dengan g) di maksud
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud Sudah dan tujuan. Laksanakan dg konsisten,
4 dan tujuan. (D,W) dilaksanakan dokumentasikan
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di Sudah Sempurnakan Program Keselamatan dan
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R) dilaksanakan keamanan meliputi a s/d f
Agar disempurnakan Kebijakan Dir tentang unit

kerja yang bertanggung jawab terhadap
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap Sudah keselamatan dan keamanan. Susun Program
2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) dilaksanakan kerja unit kerja tersebut
RS telah melakukan identifikasi area-area yang Agar dilakukan identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) berisiko yang berhubungan dengan keselamatan
yang berhubungan dengan keselamatan dan Belum dan keamanan fasilitas. Susuni risk register
3 keamanan fasilitas. (D,W) dilaksanakan (daftar risiko)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu Agar disusun regulasi tentang pemberian
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf identitas pada penunggu pasien, pengunjung
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai
yang bekerja di rumah sakit sudah Belum kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) dilaksanakan sakit . Laksanakan, ada bukti kartu identitas
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana Agar dilakukan pemeriksaan fasilitas secara
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. Belum berkala, dibuat rencana perbaikan, laksanakan.
5 (D,O,W) dilaksanakan Ada bukti perbaikan
Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan Belum Agar disusun regulasi daerah berisiko dan
6 keamanannya (O,W) dilaksanakan dipasang vasilitas dan rambu2
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai Belum Agar disusun regulasi daerah berisiko dan
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) dilaksanakan dipasang vasilitas dan rambu2
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang
asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga Belum
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R) dilaksanakan Buat Kebijakan Dir tentang asesemen PCRA
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) Belum Agar disusun PCRA saat ada pembangunan /
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan renovsi
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil Berdasar PCRA, RS mengambil tindakan

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko berdasarkan untuk meminimalkan risiko selama
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. Belum pembongkaran, konstruksi dan renovasi. Bukti
3 (D,O,W) dilaksanakan pelaksanaan PCRA
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor Lakukan pemantauan selama pembangunan,

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan Belum untuk memastikan kepatuhan kontraktor.
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) dilaksanakan Lakukan monitoring dg ceklis, dokumentasikan
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait Belum Ada anggaran perbaikan fasilitas sesuai
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) dilaksanakan peraturan terkait fasilitas
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. Belum Ada anggaran perbaikan untuk meningkatkan
2 (D,O,W) dilaksanakan fasilitas sesuai peraturan terkait fasilitas
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk Ada bukti anggaran untuk penerapan PCRA dan
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, Belum ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W) dilaksanakan pembongkaran.
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan Agar disusun regulasi yang mengatur B3 dan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; Sudah perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R) dilaksanakan dan tujuan
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan Ada bukti daftar B3 dan limbahnya terbaru
jumlah dari semua bahan berbahaya dan sesuai kategori WHO meliputi jenis, lokasi, dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan Sudah jumlah dari semua bahan berbahaya dan
2 AP.6.6) (D,O,W) dilaksanakan beracun dan limbahnya.
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan Sudah B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W) dilaksanakan MSDS. Ada daftar MSDS di unit kerja
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada Belum Tingkatkan monitoring pemakaian APD. Ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) dilaksanakan eyewash . Ada ceklist
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang- Belum
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) dilaksanakan Tingkatkan pemberian label B3
Agar disusun prosedur laporan dan analisis

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, tentang tumpahan, paparan/pajanan dan
paparan/pajanan (exposure) dan insiden Belum insiden lainnya. Laksanakan , buat pelatihan,
6 lainnya. (D,W) dilaksanakan dokumentasikan
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan Belum
7 lainnya. (D,W) dilaksanakan
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ? Agar disusn regulasi upenyimpanan dan
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) Belum pengolahan limbah B3 sesuai ketentuan
MFK.5.1 1 (R) dilaksanakan peraturan perundang - undangan
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin

TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan Belum Ada ijin penyimpanan limbah B3 dan izin TPS B3
2 perundang - undangan.(D,O,W) dilaksanakan yang masih berlaku
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Agar ijin Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang dan TPS diperpanjang sehingga ada izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan Belum masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W) dilaksanakan perundang - undangan
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang - Sudah
4 undangan (D,O,W) dilaksanakan ada ijin Transporter, TPS, MOU
Agar disempurnakan regulasi manajemen

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan Sudah tujuan. Ada Kebijakan Pembentukan Tim
MFK.6 1 tujuan.(R) dilaksanakan Disaster RS dg tugas dan uraian tugas.
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau Agar dilakukan HVA bencana internal dan
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang Belum masyarakat, wabah dan bencana alam atau
2 signifikan. (D,W) dilaksanakan bencana lainnya.
3.? Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana Agar disusun self assessment kesiapan
dengan menggunakan hospital safety index dari Belum menghadapi bencana dengan menggunakan
3 WHO. (D,W) dilaksanakan hospital safety index dari WHO.
Ada regulasi dan ruang dekontaminan di

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai Instalasi gawat darurat, harus ada ruang
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai Belum dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) dilaksanakan 6) di maksud dan tujuan.
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap Sudah
MFK.6.1 1 tahun. (D, W) dilaksanakan Bukti dilakukan pelatihan dg sertifikat
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan Sudah Bukti simulasi dan diskusi (debriefing), dibuat
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) dilaksanakan laporan dan tindak lanjut)
Semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari Sudah lahan. Agar diikutkan dalam simulasi. Bukti
3 tenant/penyewa lahan. (D,W) dilaksanakan daftar peserta simulasi dan sertifikat
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang Belum
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan Ada program proteksi kebakaran meliputi 1 s/d 5
Agar dilakukan asesmen risiko kebakaran ,

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko termasuk saat terdapat proyek pembangunan di
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai Belum dan tujuan. Ada bukti fire risk safety assesment
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan (FRSA)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Belum Agar di tindaklanjut hasil asesmen risiko
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) dilaksanakan kebakaran.
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm Agar sistem kebakaran aktif yang meliputi,
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang Belum sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran
4 -undangan (O,W) dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa Agar sistem pemadaman kebakaran aktif sesuai
kebakaran sesuai peraturan perundang- Belum peruntukan ruangan ( OK, ruang penyimpanan
5 undangan. (O,W) dilaksanakan RM) dan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. Sudah Agar dibuat denah dan rambu evakuasi sesuai
6 (O, W) dilaksanakan peraturan yang berlaku
Semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai Sudah Ada dokumen pelatihan penanggulangan
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W) dilaksanakan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan Sudah Ada dilakukan pelatihan tentang evakuasi . Buat
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) dilaksanakan simulasi secara berkala, dokumentasikan
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan Sudah Agar ada bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
3 didokumentasikan (D,W) dilaksanakan dan peralatan pemadam kebakaran
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual Sudah Agar disusun Kebijakan dan prosedur monitoring
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R) dilaksanakan kepatuhan rumah sakit area bebas rokok
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi Belum Ada bukti monev kepatuhan area RS bebas
2 tersebut. (D,O,W) dilaksanakan rokok. Dokumentasikan.
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) Agar disusun regulasi pengelolaan peralatan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat Sudah medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) dilaksanakan sampai dengan d) di maksud dan tujuan
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk Agar disusn daftar inventaris dan identifikasi
seluruh peralatan medis yang digunakan di Sudah risiko untuk seluruh peralatan medis yang
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) dilaksanakan digunakan di rumah sakit
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Sudah Agar peralatan medis diperiksa secara teratur .
3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) dilaksanakan Dokumentasikan
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan Peralatan medis agar dilakukan uji fungsi sejak
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi Sudah baru dan sesuai umur, penggunaan dan
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) dilaksanakan rekomendasi pabrik . Dokumentasikan
Ada program pemeliharaan preventif termasuk Belum Agar disusn program pemeliharaan preventif
5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) dilaksanakan termasuk kalibrasi
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Belum agar direkrut staf ATEM, utk pemeliharaan
6 (D,W) dilaksanakan peralatan medis
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, Agar disempurnakan Kebijakan, Panduan dan
recall/penarikan kembali, laporan insiden, Prosedur peralatan medis yang berbahaya,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. Belum recall/penarikan kembali, laporan insiden,
MFK.8.1 1 (R) dilaksanakan masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
RS membahas pemberitahuan peralatan medis Ada bukti rapat membahas peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan Belum (under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W) dilaksanakan kegagalan pada peralatan medis.
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius Agar dibuat laporan insiden keselamatan bila
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan Belum terjadi kematian, cedera serius yang disebabkan
3 medis. (D,W) dilaksanakan oleh peralatan medis.
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Agar disempurnakan regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) Sudah sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan Sudah Ada bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
2 pendistribusiannya. (D,W) dilaksanakan lokasinya / pendistribusiannya.
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah Belum Ada jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) dilaksanakan semua sistem utilitas
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, Agar disusun regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang Belum ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R) dilaksanakan dilakukan secara berkala
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah Sudah Agar disusun daftar sistem utilitas di rumah
2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) dilaksanakan sakit dan daftar sistem utilitas
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun Belum Ada bukti inspeksi sistem utilitas dan komponen
3 RS (D,O) dilaksanakan secara teratur/berdasarkan kriterianya
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. Belum Ada bukti uji seluruh sistem utilitas dan
4 (D,W) dilaksanakan komponen secara teratur
Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. Belum Ada bukti pemeliharaan sistem utilitas dan
5 (D,O) dilaksanakan komponennya
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila Belum Ada bukti perbaikan sistem utilitas dan
6 diperlukan (D,O) dilaksanakan komponennya
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud Belum Agar disempurnakan regulasi tentang sisten
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R) dilaksanakan utilitas
Buat perhitungan kebutuhan air bersih (tersedia

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap Sudah selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) dilaksanakan seminggu.) Dokumentasikan
Buat perhitungan kebutuhan listrik ( harus
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam Sudah tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W) dilaksanakan seminggu). Dokumentasikan
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang Agar disusun identifikasi area dan pelayanan
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. Belum listrik atau air bersih terkontaminasi atau
4 (D,W) dilaksanakan terganggu.
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu Belum Ada bukti upaya mengurangi risiko bila hal itu
5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W) dilaksanakan terjadi (tata kelola risiko).
Agar disusun regulasi dan MOU umber listrik

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih Belum dan air bersih alternatif dalam keadaan
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) dilaksanakan emergensi.
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku Belum Agar disusun regulasi tentang uji coba sumber
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R) dilaksanakan air bersih dan listrik alternatif
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air Belum Ada dokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W) dilaksanakan bersih alternatif .
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik Belum Ada dokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W) dilaksanakan alternatif
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar Agar disusun daftar tempat dan jumlah bahan
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. Belum bakar untuk sumber listrik alternatif yang
4 (O,W) dilaksanakan mencukupi.
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya Agar disusn regulasiutilitas sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan Belum meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R) dilaksanakan tujuan
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai Agar dilakukan monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan Sudah dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W) dilaksanakan terdokumentasi
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah Agar dikukan pemeriksaan air limbah sesuai
sesuai dengan peraturan perundang-undangan Sudah dengan peraturan perundang-undangan dan
3 dan terdokumentasi. (D,W) dilaksanakan terdokumentasi.
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W) TDD
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan berdasar pemeriksaan RS agar menindak lanjuti
mutu air yang bermasalah dan Sudah hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah.
5 didokumentasikan. (D, W) dilaksanakan Dokumentasikan.
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data Agar disusun regulasi Sistem pelaporan data
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap Belum insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R) dilaksanakan program manajemen risiko fasilitas
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan Kumpulkan data insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas Belum dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W) dilaksanakan dan dianalisis.
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) Agar dilakukan analisis dan tindaklanjut
teknologi medis, peralatan, sistem dan Belum (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) dilaksanakan menurunkan risiko di lingkungan.
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga Belum Agar disusn laporan manajemen risiko fasilitas
4 MFK 3) (D,W) dilaksanakan setiap 3 bln
RS mempunyai program pelatihan tentang Belum Agar disusun program pelatihan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R) dilaksanakan manajemen fasilitas dan keselamatan
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas Ada bukti pelatihan manajemen fasilitas dan
dan keselamatan untuk menjamin semua staf keselamatan, untuk menjamin semua staf dapat
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung Belum melaksanakan dengan efektif dan tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) dilaksanakan jawab
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja Agar dilakukan edukasi yang diikuti oleh
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit Belum pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
3 (D,W) dilaksanakan lain. Dokumentasikan
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan Belum Bukti test untuk staf dan simulasi sesuai peran
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan mereka dan dokumentasi.
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam Belum Lakukan simulasi staf untuk penanggulangan
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S) dilaksanakan kebakaran
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang Belum Tingkatkan / pertahankan pelatihan secara
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) dilaksanakan berkala

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta Belum
3 limbah B3. (W,S) dilaksanakan Dokumentasikan pelatihan secara berkala
memperagakan prosedur dan peran mereka Tingkatkan dan dokumentasikan pelatihan
dalam penanganan kedaruratan serta bencana Belum penanganan kedaruratan serta bencana internal
4 internal atau eksternal (community). (W,S) dilaksanakan atau eksternal. Lakukan test
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan Dokumentasikan pelatihan prosedur

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan Belum pengoperasian peralatan medis dan bukti test
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) dilaksanakan secara berkala.
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Belum Dokumentasikan pelatihan menjalankan sistem
2 secara berkala. (D,W,S) dilaksanakan utilitas dan dilakukan tes secara berkala.
Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan Belum Dokumentasikan pelatihan maintenes sistem
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W) dilaksanakan utilitas dan dilakukan tes secara berkala.
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Belum ada bukti pelatihan staf yg memelihara sistem
4 secara berkala.(D,W,S) dilaksanakan utilitas dan dilakukan tes secara berkala.
RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau Belum Agar dipasang label pada tuas-tuas kontrol
MFK.9 4 sebagian. (O,W) dilaksanakan sistem utilitas
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, Agar disempurnakan Corporate by-laws /
yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal yg mengatur a) s/d g) yang
peraturan internal atau dokumen lainnya yang Sudah ada di dalam maksud dan tujuan, ditetapkan
TKRS.1 1 serupa. (R) dilaksanakan oleh Pemilik
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan Agar disempurnakan Struktur organisasi Pemilik
di dalam strukur organisasi tersebut harus Sudah dan representasi Pemilik, , dg tugas, uraian tugas
2 secara jelas disebutkan (R) dilaksanakan dan persyaratan jabatan yang jelas
Agar disempurnakan Struktur organisasi RS

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai Sudah ditetapkan oleh Pemilik. Dg tugas, uraian tugas
3 peraturan perundang-undangan (R) dilaksanakan dan persyaratan jabatan yang jelas
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan Sudah
4 perundang-undangan. (R) dilaksanakan SK direktur dg Tugas dan kewenangan yang jelas
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan Agar disempurnakan rencana strategis / Bisnis
operasional serta sumber daya lain yang plan Rumah Sakit, disyahkan Pemilik. Ada
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit persetujuan dan ketersediaan anggaran, budged
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sudah investasi dan operasional dan sumberdaya untuk
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W) dilaksanakan menjalankan rumah sakit
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Agar disusun Kebiajakan Penilaian kinerja
representasi pemilik, sekurang-kurangnya Belum representasi Pemilik / Dewas oleh pemilik.
2 setahun sekali (D,W) dilaksanakan Laksanakan, dokumentasikan
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Agar disusun Kebiajakan Penilaian kinerja
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya Sudah Direktur RS oleh Pemilik. Laksanakan,
3 setahun sekali. (D,W) dilaksanakan dokumentasikan
Ada bukti persetujuan, review berkala dan Ada bukti persetujuan, review berkala dan
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Belum publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan Rumah Sakit sesuai dengan regulasi.
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja
dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai Sudah dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan dengan regulasi.
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit Belum
3 pendidikan. (D,W ) dilaksanakan (TDD)
Program peningkatan mutu dan keselamatan Susun laporan Program peningkatan mutu dan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik Belum keselamatan pasien rumah sakit , dilaporkan ke
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W) dilaksanakan Pemilik untuk disetujui oleh pemilik
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu Ada bukti Pemilik telah menerima laporan
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan Belum pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) dilaksanakan ada di maksud dan tujuan .
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan Belum
3 dari RS. (D,W) dilaksanakan Pemilik agar menindak lanjuti laporan dari RS.
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan Agar disusun regulasi tentang kualifikasi
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan Belum dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a)
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang- Belum
2 undangan. (D,W) dilaksanakan
Agar disusun Kebijakan tentang kepatuhan

Direktur / Direksi terhadap peraturan dan
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan Belum perundangan. Laksanakan, lakukan monitoring ,
3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) dilaksanakan dokumentasikan
Agar disusun Laporan Direktur Rumah Sakit

Direktur Rumah Sakit telah mengatur antara lain : telah mengatur operasional
operasional rumah sakit setiap hari, termasuk rumah sakit setiap hari, termasuk semua
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam Sudah tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian
4 uraian tugas (D,W) dilaksanakan tugas
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS Sudah Agar Direktur menyusun Rentra dan anggaran
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) dilaksanakan biaya, disetujui oleh Pemilik
Direktur Rumah Sakit agar menyusun Kebijakan

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan tentang monitoring kepatuhan staf Rumah Sakit
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Belum terhadap regulasi. Buat list Kebijakan2 di rumah
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) dilaksanakan sakit, disyahkan oleh Direktur
Agar disusun rencana anggaran biaya RS, buat

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti laporan kepada pemilik , rumah sakit menindak
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari lanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang dari pemerintah atau badan ekternal lainnya
mempunyai kewenangan melakukan Belum yang mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W) dilaksanakan pemeriksaan rumah sakit.
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan Agar disusun SOTK RS dan unit kerja,
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sudah ditetapkan / disyahkan oleh Pemilik, dg
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R) dilaksanakan persyaratan dan uraian jabatan
Setiap Direksi dan manajemen memiliki SK
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai penganagkatan dg kualifikasi jabatan sesuai dg
dengan persyaratan jabatan serta tugas Belum persyaratan jabatan, uraian tugas dan
2 pokoknya. (D,W) dilaksanakan kewenangan. Agar dilakukan monitoring
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi Belum dalam menjalankan misi Rumah Sakit. Ada bukti
3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) dilaksanakan rapat antar Departemen
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan Belum regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W) dilaksanakan misi. Bukti rapat Direksi dg ka Departemen
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit Belum Sakit . Ada dalam penilaian pegawai dan ceklist
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) dilaksanakan kepatuhan pelaksana dalan melaksanakan SPO
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan Agar disempurnakan regulasi tentang jenis
di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga Sudah pelayanan yang dilaksanakan RS, tidak
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R) dilaksanakan dilaksanakan dan dirujuk
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit Agar disusun SOTK RS dan unit kerja, dg
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun Belum persyaratan/kualifikasi dan uraian jabatan
2 rehabilitatif. (R) dilaksanakan kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala Ada bukti rapat koordinasi Kepala bidang
unit pelayanan telah menyusun cakupan dan bersama dengan Kepala unit pelayanan untuk
jenis pelayanan yang disediakan di masing- menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang Sudah disediakan di masing-masing unit sesuai
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) dilaksanakan kebutuhan pasien yang dilayani di RS
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh Bukti rumah sakit memberikan informasi
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas tentang pelayanan kepada tokoh masyarakat,
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
dapat menerima masukan untuk peningkatan Sudah kesehatan di sekitar rumah sakit,
4 pelayanannya. (D,W) dilaksanakan Rapat2 dg 3 komponen tersebut
Direktur RS memberikan data dan informasi Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan Belum sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W) dilaksanakan tujuan
Agar disusun regulasi tentang pertemuan / rapat

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap Belum Direksi, rapat koordinasi, rpat unit kerja /
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R) dilaksanakan pelayanan dll
Ada regulasi komunikasi efektif antar
Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dalam
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar Belum dokumen RM dan antar unit// departemen
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) dilaksanakan pelayanan. (Bukti rapat koordinasi)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap Sudah dan antar tingkat di rumah sakit. (Bukti rapat
3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) dilaksanakan Departemen)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah Belum dilaksanakan ( Bukti rapat Komite dan antar
4 dilaksanakan (D,W) dilaksanakan Komite)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan relevan di Belum ( Buletin, intranet, surat edaran,pengumuman,
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) dilaksanakan mading dll)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan Bukti menyampaikan informasi tentang capaian
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat Sudah program ( Renstra, Program Mutu, Program
6 MKE 4). (D,W) dilaksanakan Diklat dll)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan Sempurnakan regulasi perencanaan,

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang Sudah serta kompensasi retensi staf ( melibatkan
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) dilaksanakan kepala divisi dan kepala departemen)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang Ada bukti rapat perencanaan, pelaksanaan
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, Sudah rekrutmen, ( melibatkan kepala divisi dan kepala
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W) dilaksanakan Departemen)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan Belum proses kompensasi /renumerasi untuk retensi
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) dilaksanakan staf
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang Belum Ada bukti pengembangan dan pendidikan staf
4 dibutuhkan. (D,W) dilaksanakan sesuai profesi yang dibutuhkan.
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan Sempurnakan Pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a) keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat Sudah Program kerja PMKP yang disetujui Pemilik. Ada
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) dilaksanakan penetapan indikator mutu
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bukti rapat Direktur Rumah Sakit dan para
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam kepala bidang /divisi dalam merencanakan,
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan mengembangkan, melaksanakan program
program peningkatan mutu dan keselamatan Belum peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W) dilaksanakan Rumah Sakit. Bukti pelaksanaan Program PMKP
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para bukti rapat Direktur RS dan para kepala
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator bidang /divisi dalam menetapkan indikator mutu
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan kunci di tingkat RS. Bukti perencanaan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf keselamatan pasien . Bukti pelatihan PMKP
terlatih untuk program peningkatan mutu dan untuk Komite PMKP dan pengumpul data. Bukti
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, Belum Diklat dg sertifikat untuk pelaksanan analisis
3 PMKP 4) (D,W) dilaksanakan dan validasi data
Ada bukti tersedianya teknologi informasi (IT)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan untuk sistem manajemen data indikator mutu .
teknologi informasi (IT) untuk sistem Ada bukti sensus harian dan rekapitulasi
manajemen data indikator mutu dan sumber bulanan indikator mutu, laporan IKP dan
daya yang cukup untuk pelaksanaan program surveilans PPI. Ada daftar pendukung SIM RS.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ada staf dan sumber daya yang cukup untuk
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). Belum pelaksanaan program peningkatan mutu dan
4 (D,O,W) dilaksanakan keselamatan pasien
Ada bukti rapat Direktur RS dengan Manajer

1.??? Direktur RS telah melaksanakan dan Komite PMKP dalam pemantauan dan
pemantauan dan koordinasi program PMKP koordinasi program PMKP . Ada bukti rencana
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil Belum dan tindak lanjut serta perbaikan Program PMKP
TKRS.4.1 1 (D, O, W) dilaksanakan (struktur , proses serta hasil )
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik Ada bukti Direktur RS melaporkan pelaksanaan
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang program PMKP kepada pemilik. Program mutu
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 Belum setiap 3 bln, IKP tiap 6 bln, Sentinel 1 x 24 jam,
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) dilaksanakan RCA dalam 45 hari)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien Ada bukti rapat koordinasi dalam menyampaikan
secara berkala dikomunikasikan kepada staf, informasi program PMKP. Ada bukti
termasuk perkembangan dalam pencapaian Belum penyampaian secara berkala kepada staf
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) dilaksanakan ( buletin, majalah,mading ,leaflet
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) Ada bukti program peningkatan mutu prioritas
sampai dengan f) yang ada di maksud dan Belum ( dengan memperhatikan poin a) sampai dengan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R) dilaksanakan f) yang ada di maksud dan tujuan
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Ada bukti rapat Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan Kepala Divisi dalam proses penyusunan program
program peningkatan mutu prioritas, monitoring peningkatan mutu prioritas. Ada hasil
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat Belum monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan
2 PMKP 4) (D,W) dilaksanakan mutu prioritas.
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah Belum Buat Kebijakan Dir tentang riset klinik ( tidak
3 Sakit Pendidikan. (D,W) dilaksanakan ada) ...TDD
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) Sudah Ada Bukti pengukuran pelaksanaan Sasaran
4 (D,W) dilaksanakan Keselamatan Pasien
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada Ada bukti kajian perbaikan di Rumah Sakit
tingkatan departemen/unit layanan terhadap secara keseluruhan (PDSA) Ada kajian perbaikan
efisiensi dan sumber daya yang digunakan. Belum ditingkat departementerhadap efisiensi dan
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) dilaksanakan sumber daya yang digunakan.
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan Sudah Agar disusun regulasi tentang kontrak /
TKRS.6 1 tujuan. (R) dilaksanakan perjanjian meliputi a) sp g)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain Agar disusun regulasi tentang perjanjian kerja
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian Belum staf medis yang antara lain meliputi kredensial,
2 kinerja. (R) dilaksanakan rekredensial dan penilaian kinerja.
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak Agar disusun list kontrak klinis dan manajerial di
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan Belum Rumah Sakit, dg bukti dokumen kontrak untuk
3 (D,W) dilaksanakan semua kontrak yang sudah dilaksanakan
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani Ada bukti kontrak setiap dokter yang
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Belum memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah
4 Lihat KKS 9 EP 2 dilaksanakan menandatangani perjanjian.
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan Ada bukti rapat perpanjangan kontrak klinis
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan dihadiri Kepala bidang/divisi manajemen dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan Belum Kepala unit kerja . Ada bukti pemantauan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) dilaksanakan kontrak klinis
Ada bukti rapat perpanjangan kontrak

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan manajemen dihadiri Kepala bidang/divisi
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung manajemen dan Kepala unit kerja . Ada bukti
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan Belum pemantauan kontrak manajemen dg data
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) dilaksanakan pendukung
Kontrak agar dilakukan negosiasikan ulang
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang sebelum kontrak berakhir, sehingga ada bukti
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga Belum Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) dilaksanakan pelayanan pasien.
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang Agar disusun regulasi tentang monitoring mutu
monitoring mutu pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya Belum atau perjanjian lainnya. Ada bukti pelaksanaan
TKRS.6.1 1 (R,W) dilaksanakan dan data pendukung
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang Agar disusun indikator mutu setiap kontrak , di
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme Belum ukur dan dilaporkan kepada RS sesuai
2 pelaporan mutu di RS. (R) dilaksanakan mekanisme pelaporan mutu di RS.
Komite PMKP agar melakukan analisis data dan

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data Belum feedback data dan menyususn laporan
3 dan feedback data dan laporan (D,W) dilaksanakan monitoring kontrak
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil Bukti rapat kepala Divisi dalam menindaklanjuti
analisis informasi mutu pelayanan yang yang Belum hasil analisis informasi mutu pelayanan yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) dilaksanakan yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketig)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan Agar disusun regulasi tentang Penetapan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri Belum pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R) dilaksanakan praktik mandiri dari luar Rumah Sakit.
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan Bukti kredensial dan pemberian SP dan RKK
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan Belum kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah
2 perundang-undangan. (D,W) dilaksanakan sakit atau konsultan diluar RS
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program Belum Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) dilaksanakan diberikan oleh dokter praktik mandiri
Bila tidak ada dibuat Kebijakan kalau tidak
melakukan teknologi tersebut
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan Bila RS menggunakan teknologi medik dan obat
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan baru ; Agar disusun regulasi pemilihan teknologi
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang
penggunaan teknologi medik dan obat baru ada di maksud dan tujuan. Agar disusun
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai regulasi tentang penggunaan teknologi medik
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba
dan tujuan serta memiliki tim penapisan Belum (trial) Agar dibentuk Tim penapisan teknologi
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R) dilaksanakan bidang kesehatan.
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam Bukti Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai telah menggunakan data dan informasi dalam
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. Belum pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
2 (D,W) dilaksanakan dengan regulasi rumah sakit
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan Bukti rekomendasi dari staf klinis dan atau
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
atau internasional dalam pemilihan teknologi Belum internasional telah digunakan dalam pemilihan
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) dilaksanakan teknologi medik dan obat
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W) TDD
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) TDD
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan Agar disempurnakan regulasi tentang

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin medis habis pakai dan obat yang berisiko
dengan memperhatikan alur rantai distribusi (termasuk vaksin ) dengan memperhatikan alur
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat Belum rantai distribusi sesuai peraturan perundang-
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R) dilaksanakan undangan
RS telah melakukan identifikasi risiko penting Agar disusun identifikasi risiko dari rantai
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan distribusi alat kesehatan, bahan medis habis
medis habis pakai dan obat yang berisiko pakai dan obat yang berisiko( termasuk vaksin),
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut Belum dan melaksanakan tindak lanjut untuk
2 untuk menghindari risiko. (D,W) dilaksanakan menghindari risiko.
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas Belum

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W) dilaksanakan Ada bukti pakta integritas dari vendor
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin Ada bukti RS telah menelusuri rantai distribusi
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. Belum pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
4 (D,W) dilaksanakan pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
Agar disusun Pedoman Pengorganisasian Unit

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit Sudah kerja / Departemen mengacu Buku Pedoman
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R) dilaksanakan Penyususnan Dokumen dar KARS
Agar dibuat SK pembentukan Komite Medis

Ada penetapan struktur organisasi komite medis (mengacu pada PMK 755 ) dan Komite
dan komite keperawatan dan tata hubungan Sudah keperawatan, termasuk hubungan kerja dg
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) dilaksanakan Kabag/ Manajer RS
Struktur organisasi dapat mendukung proses agar disusun regulasi organisasi yg mendukung
budaya keselamatan di rumah sakit dan Belum komunikasi antar profesi. ( Tim Farmasi terapi,
3 komunikasi antar profesi. ? dilaksanakan Tim Rekam Medis)
Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan Belum Agar setiap Unit kerja / pelayanan menyusun
4 regulasi pelayanan. (R) dilaksanakan Program Kerja yang seragam.
Struktur organisasi dapat mendukung proses Sudah

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) dilaksanakan Ada Sub Komite Etik profesi .
Struktur organisasi dapat mendukung proses Sudah

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ? dilaksanakan Ada Sub Komite mutu medis
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit Agar disusun Pedoman Pengorganisasian Unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; Sudah kerja / Departemen mengacu Buku Pedoman
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) dilaksanakan Penyususnan Dokumen dari KARS
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan Belum Agar Kepala Unit kerja / pelayanan sesuai
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) dilaksanakan persyaratan jabatan
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator Agar Kepala Unit kerja / pelayanan menyususn
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS Belum Pedoman pengorganisasian Unit Kerja mengacu
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W) dilaksanakan Buku Panduan Penyususnan Dokumen dari KARS
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- Sudah Sempurnakan penyusunan pola ketenagaan di
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) dilaksanakan unit pelayanan / Departemen)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana Sempurnakanprogram orientasi staf baru di unit
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP Sudah kerja / Departemen, mengenai tugas dan
5 2 dan EP 3) dilaksanakan tanggung jawab serta wewenang mereka
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Ada materi tentang Peningkatan Mutu dan
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Sudah Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) dilaksanakan Pengendalian Infeksi.
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan Sempurnakan pedoman pelayanan unit kerja /
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen Sudah Departemen dan Program Kerja mengacu Buku
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R) dilaksanakan Pedoman Penyusunan Dokumen KARS
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit Sempurnakan pedoman perencanaan unit kerja
pelayanan yang mengatur format dan isi yang Belum ( Program Kerja) mengacu Buku Pedoman
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R) dilaksanakan Penyusunan Dokumen KARS
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. Belum Agar disusun regulasi tentang pengaduan
3 (R) dilaksanakan pelayanan
Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen Belum Program Kerja mengacu Buku Pedoman
4 perencanaan. (D,O,W) dilaksanakan Penyusunan Dokumen KARS
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah Belum Ada bukti pengaduan, dokumentasikan, susun
5 sesuai dengan regulasi (D,W) dilaksanakan analisa dan tindak lanjut sesuai regulasi
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit Belum

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan Belum

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) dilaksanakan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit Belum

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) dilaksanakan
RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan Belum
TKRS.11 1 tujuan (R) dilaksanakan
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat Belum
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) dilaksanakan
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara Belum
3 berkala. (D,W) dilaksanakan
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter Agar dilakukan pengukuran indikator mutu di
yang memberikan layanan di Unit tersebut, unit, data digunakan untuk melakukan evaluasi
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP Belum terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) dilaksanakan dokter yang memberikan layanan di Unit

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit Agar dilakukan pengukuran indikator mutu di
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. Belum unit, data digunakan untuk melakukan evaluasi
2 (D,W) dilaksanakan terhadap kinerja staf perawat

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah Agar dilakukan pengukuran indikator mutu di
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). Belum unit, data digunakan untuk melakukan evaluasi
3 (D,W) dilaksanakan staf klinis pemberi asuhan lainnya
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 Agar disusun regulasi tentang Pemilihan
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria prioritas oleh Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai Belum th memilih 5 (lima)untuk dievaluasi sesuai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R) dilaksanakan kriteria yang ada
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai Belum Ada bukti rapat pemilihan panduan praktik
2 regulasi. (D,W) dilaksanakan klinis, alur klinis atau protokol
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah Belum Ada bukti pelaksanaan panduan praktik klinis,
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) dilaksanakan alur klinis dan atau protokol di dokumen RM
Ada bukti monitoring kepatuhan DPJP dan

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur
monitoring dan evaluasi penerapan panduan dan atau protokol klinis oleh Komite Medik ( sub
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis Komite Mutu). Ada bukti evaluasi telah berhasil
sehingga berhasil menekan terjadinya Belum menekan terjadinya keberagaman proses dan
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W) dilaksanakan hasil.
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Agar disusun regulasi tentang tata kelola etik
tentang tata kelola etik rumah sakit yang rumah sakit yang mengacu pada kode etik
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, rumah sakit nasional. Ada SK Dir tentang
membentuk komite etik yang mengelola etika pembentukan Komite Etik RS dengan tugas dan
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite uraian tugas, ada koordinasi dg sub komite etik
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai Belum profesi. Agar disusun kode etik pegawai rumah
TKRS.12 1 rumah sakit. (R) dilaksanakan sakit.
Agar disusun regulasi monitoring Etik di RS.

Laksanakan sehingga ada bukti / dapat
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien dipastikan asuhan pasien tidak melanggar
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma Belum norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W) dilaksanakan hukum.
Agar disusun regulasi monitoring Etik Rumah

Sakit. Laksanakan . Sehingga ada bukti /
Direktur rumah sakit memastikan praktek non dipastikan tidak ada praktek diskriminatif dalam
diskriminatif dalam hubungan kerja dan hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat Belum pasien dengan mengingat norma hukum dan
3 norma hukum dan budaya. (D,W) dilaksanakan budaya.
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf Belum Ada bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) dilaksanakan etika pegawai rumah sakit.
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). Belum Ada liflet dan brosur2 tentang Rumah sakit
TKRS.12.1 1 (D,O,W ) dilaksanakan (kepemilikandan rujukan
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP Belum Ada liflet Profil Rumah Sakit ( menjelaskan
2 3). (D,O,W) dilaksanakan pelayanan yang disediakan ) kepada pasien
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat Rumah sakit membuat tagihan yang akurat
untuk layanannya dan memastikan bahwa untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran Belum insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) dilaksanakan tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila Agar disusun Panduan pelaporan bila terjadi
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan Belum dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R) dilaksanakan pelayanan non klinis.
Regulasi tentang manajemen etis yang Sempurnakan Panduan manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah Belum dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W) dilaksanakan dilaksanakan.
Regulasi untuk manajemen etis yang Sempurnakan Panduan manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah Belum dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W) dilaksanakan dilaksanakan
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan Dokumentasikan laporan bila terjadi dilema etis
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah Belum dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non
4 dilaksanakan (D,W) dilaksanakan klinis telah dilaksanakan
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi Belum Agar disusn regulasi tentang budaya
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W) dilaksanakan keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas.
Agar disusun Panduan tentang Budaya

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, keterbukaan di Rumah Sakit ( meliputi
mendokumentasikan dan melaksanakan identifikasi, pendokumentasian dan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. Belum melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak
2 (D,O,W ) dilaksanakan dapat diterima.
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang Ada bukti diklat dan informasi (seperti bahan
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit pustaka dan laporan) yang terkait dengan
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Belum budaya keselamatan Rumah Sakit bagi seluruh
3 Sakit. (D,O,W ) dilaksanakan staf yang bekerja dalam Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan Belum
4 dikendalikan. (W) dilaksanakan
Direktur rumah sakit menyediakan sumber Ada bukti sumber daya untuk mendukung
daya untuk mendukung dan mendorong dan mendorong budaya keselamatan di dalam
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit. Belum Rumah Sakit.( SDM terlatih, anggaran , bahan
5 (D,O,W) dilaksanakan pustaka )
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya Ada regulasi tentang sistem pelaporan masalah
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat Belum yang terkait dengan budaya keselamatan dalam
TKRS.13.1 1 waktu (R) dilaksanakan Rumah Sakit
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai ada bukti / dokumen pelaporan ( sistem
kewenangan untuk melaporkan masalah yang rahasia, sederhana dan mudah diakses) terkait
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS Belum dengan budaya keselamatan dalam RS telah
2 telah disediakan (O, W) dilaksanakan disediakan
Semua laporan terkait budaya keselamatan Ada bukti pelaksanaan investigasi, ada bukti
rumah sakit telah di investigasi secara tepat Belum laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit
3 waktu. (D,W) dilaksanakan secara tepat waktu.
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah Belum Ada bukti identifikasi masalah pada sistem dan
4 dilaksanakan. (D,W)? dilaksanakan upaya perbaikan
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam Ada pengukuran/indikator mutu untuk
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang mengevaluasi dan memantau budaya
telah teridentifikasi dari pengukuran dan Belum keselamatan dalam rumah sakit. Ada upaya
5 evaluasi tersebut. (D,W) dilaksanakan perbaikan dari pengukuran dan evaluasi
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah Ada proses untuk mencegah kerugian/dampak
terkait dengan budaya keselamatan tersebut. Belum terhadap individu yang melaporkan masalah
6 (D,O,W) dilaksanakan terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas Agar disempurnakan SK Dir tentang
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di Sudah Pembentukan Komite PMKP dg tugas dan uraian
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R) dilaksanakan tugas
Agar dibuat SK Direktur RS tentang penetapan

Direktur RS menetapkan penanggung jawab data Sudah penanggung jawab data di masing-masing unit
2 di masing-masing unit kerja. (R) dilaksanakan kerja.
Agar Dir/ Direksi mengikuti pelatihan PMKP

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk eksternal, selanjutnya melakukan pelatihan
organisasi lainnya dan penanggung jawab data Belum internal PMKP utk staf dan penanggung jawab
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W) dilaksanakan data
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah Belum Komite/tim PMKP agar melaksanakan kegiatan /
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) dilaksanakan program kerjanya
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan Sudah Agar disusun Pedoman PMKP dg referensi terkini
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) dilaksanakan th 2016
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan Harus ada referensi yang dipergunakan untuk
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) kegiatan manajemen yang lebih baik, meliputi a)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non Belum untuk rumah sakit, kecuali b) untuk rumah sakit
2 pendidikan. (D,W) dilaksanakan non pendidikan.
Komite medis dan komite keperawatan Komite medis dan komite keperawatan harus
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan Belum mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W) dilaksanakan klinis terkini.
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data Agar disusun Panduan sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) Belum program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) dilaksanakan sampai dengan f) dimaksud dan tujuan.
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan Agar disediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber Belum manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) dilaksanakan daya yang ada di rumah sakit.
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang Agar dilaksanaan program PMKP lebih konsisten,
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan Sudah yang meliputi data a) sampai dengan f)
3 tujuan. (D,O) dilaksanakan dimaksud dan tujuan.
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang Belum Agar disusun program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) dilaksanakan diberikan oleh narasumber yang kompeten.
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis Lakukan pelatihan PMKP untuk Pimpinan di
dan komite keperawatan telah mengikuti Belum rumah sakit, Komite Medis dan komite
2 pelatihan PMKP (D,W) dilaksanakan keperawatan
Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah Buat pelatihan PMKP khususnya tentang sistem
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang Belum manajemen data untuk semua staf yang terlibat
3 sistem manajemen data (D,W) dilaksanakan di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis Buat pelatihan PMKP untuk staf di semua unit
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- Belum kerja termasuk sesuai dengan pekerjaan mereka
4 hari. (D,W) dilaksanakan sehari-hari.
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan Harus ada bukti rapat pemilihan prioritas
pasien atau bentuk organisasi lainnya pengukuran mutu Rumah sakit yg dihadiri
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran Belum Direktur RS ,Direksi, Komite PMKP ; dg daftar
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) dilaksanakan hadir dan notulen rapat
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan Komite PMKP agar melakukan koordinasi dan
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan integrasi dg unit pelayanan dalam kegiatan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran Belum pengukuran mutu di unit pelayanan dan
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) dilaksanakan pelaporannya. Dokumentasikan
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres Komite PMKP agar melaksanakan supervisi
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. Belum terhadap progres pengumpulan data di unit
3 (D,W) dilaksanakan pelayanan
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para Harus ada bukti rapat pemilihan prioritas
kepala bidang/divisi dalam memilih dan pengukuran unit kerja / pelayanan yg dihadiri
menetapkan prioritas pengukuran mutu Belum Direktur RS , kepala unit kerja dan unit
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) dilaksanakan pelayanan dg daftar hadis dan notulen rapat
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan Belum Direktur menetapkan indikator area klinis
2 indikator area klinis. (D,W) dilaksanakan sebagai pengukuran mutu

pengukuran mutu dengan menggunakan Belum Direktur menetapkan indikator area manajemen
3 indikator area manajemen. (D,W) dilaksanakan sebagai pengukuran mutu

pengukuran mutu dng menggunakan indikator Belum Direktur menetapkan indikator area sasaran
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W) dilaksanakan keselamatan pasien yang dilakukan monitoring
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi Agar disempurnakan profil indikator yang
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai Belum meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan,
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) dilaksanakan berbasis ilmu dan literatur
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP Direktur rumah sakit dan komite PMKP agar
melakukan supervisi terhadap proses Belum melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W) dilaksanakan pengumpulan data. Dokumentasikan
Buat Kebijakan Direktur tentang Penetapan PPK
dan Clinical Pathway ( minimal 5 CP / PPK setiap
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan tahun)sebagai evaluasi pelayanan kedokteran
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur Sudah dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R) dilaksanakan protokol.
Laksanakan PPK dan CP dg konsisten, buat

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya evaluasi dan analisa sehingga dapat
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada Belum menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam
2 pemberian pelayanan. (D,W) dilaksanakan fokus area pada pemberian pelayanan.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan Laksanakan audit klinis dan atau audit medis
atau audit medis pada panduan praktik klinis Belum pada panduan praktik klinis atau CP prioritas di
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) dilaksanakan tingkat rumah sakit . Dokumentasikan
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) Agar disusun regulasi pengukuran mutu unit
sampai dengan c) yang ada di maksud dan Belum kerja / pelayanan meliputi : IAK, IAM, IKP dag
PMKP.6 1 tujuan (R) dilaksanakan profil indikator berbasis ilmu
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah Setiap unit kerja dan pelayanan ditetapkan
memilih dan menetapkan indikator mutu unit Belum indikator mutu unit (lihat Pedoman Pelayanan
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) dilaksanakan Unit pelayanan/ kerja)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil Susun profil indikator mutu unit kerja /
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada Belum pelayanan meliputi a) sampai dengan m) yang
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) dilaksanakan ada di maksud dan tujuan
Setiap unit kerja melaksanakan proses Belum Laksanakan pengumpulan data dan pelaporan .
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) dilaksanakan Dokumentasikan dg baik
Kepala Instalasi dan unit kerja melakukan

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi supervisi terhadap proses pengumpulan data,
terhadap proses pengumpulan data dan susun laporan dan lakukan perbaikan mutu
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu Belum berdasarkan hasil capaian indikator mutu ( dg
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) dilaksanakan sistem PDSA)
Agar disusun Kebijakan, Panduan dan SPO

RS mempunyai regulasi tentang manajemen tentang manajemen data yang meliputi a)
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada Belum sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) dilaksanakan tujuan
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit Belum Komite PMKP melakukan koordinasi dengan
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) dilaksanakan unit pelayanan dalam pengumpulan data
RS telah melakukan pengumpulan data dan Komite PMKP melakukan pengumpulan data
informasi untuk mendukung asuhan pasien, indikator mutu dan IKP, evaluasi kepatuhan
manajemen RS, pengkajian praktik profesional Belum pelaksanaan CP dan PPK, dan seluruh program
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) dilaksanakan PMKP . Dokumentasikan dg baik
Kumpulan data dan informasi disampaikan Susun laporan kepada Direktur, Direktur
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan Belum menyusun laporan dan tindak lanjut kepada
4 perundangan-undangan. (D,W) dilaksanakan Pemilik dan Institusi terkait
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan Belum Rumah sakit agar membuat regulasi keamanan
5 kerahasiaan (D,W) dilaksanakan dan kerahasiaan terhadap database ekternal
RS mempunyai regulasi tentang analisis data Buat Kebijakan Panduan dan SPO analisis data
yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di Belum yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R) dilaksanakan maksud dan tujuan
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan Belum Laksanakan regulasi upaya perbaikan dari
2 (D,W) dilaksanakan analisis data ( sisten PDSA)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan Analisis data dan pengambilan sampel
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan Belum dilakukan dng menggunakan metode dan
3 (D,W) dilaksanakan teknik2 statistik,
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, Hasil analisa data dilakukan perbadingan dari
dengan melakukan perbandingan database waktu ke waktu di dalam RS, perbandingan
eksternal dari RS sejenis atau data database eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan nasional/internasional, perbandingan dengan
perbandingan dengan standar dan praktik Belum standar dan praktik terbaik berdasarkan
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) dilaksanakan referensi terkini
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit Pelaksana analisis data (staf Komite PMKP dan
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, penanggung jawab data di unit
pengetahuan dan keterampilan yang tepat pelayanan/kerja ) sudah dilatih dan mempunyai
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses Belum pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
5 tersebut dengan baik. (D,W) dilaksanakan dalam pengolahan data
Hasil analisis data telah disampaikan kepada Komite PMKP aga menyampaikan hasil analisis
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala Belum data kepada Direktur, para kepala bidang/divisi
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) dilaksanakan dan kepala unit untuk ditindaklanjuti.
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis Komite PMKP agar melakukan analisis data
data program PMKP prioritas yang meliputi a) program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai
sampai dengan d) yang ada di maksud dan Belum dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W) dilaksanakan tujuan.Dokumentasikan
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan Belum Agar Direktur rumah sakit menindaklanjuti hasil
2 (D,W) dilaksanakan analisis data . Dokumentasikan
Buat evaluasi seluruh pelaksanaan program

Ada bukti program PMKP prioritas telah PMKP prioritas , dg hasil upaya perbaikannya
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara Belum (PDSA) dan menghasilkan efisiensi penggunaan
3 keseluruhan (D,W) dilaksanakan sumber daya
Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber Belum
4 daya (D,W) dilaksanakan
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data Buat Regulasi (Kebijakan, Panduan, SPO ) validasi
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud Belum data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di
PMKP.8 1 dan tujuan (R) dilaksanakan maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada Laksanakan regulasi validasi data, pada data
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila Belum pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) dilaksanakan terjadi perubahan
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan Belum Lakukan validasi data terhadap data yang akan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W) dilaksanakan dipublikasikan di web site atau media lainnya
Rumah sakit telah melakukan perbaikan Belum berdasarkan hasil validasi data, agar dilakukan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W) dilaksanakan perbaikan
Agar disempurnakan Regulasi (Kebijakan,

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem Panduan, SPO) tentang sistem pelaporan
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai insiden internal dan eksternal yang meliputi a)
peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
sampai dengan g) yang ada di maksud dan Belum tujuan. Dengan formet pelaporan yang telah
PMKP.9 1 tujuan. (R) dilaksanakan ditetapkan oleh KKPRS pusat
Sosialisasilak Sistem pelaporan IKP di RS,

laksanakan. Dokumentasikan dan buat analisa
dan evaluasi IKP. Agar disempurnakan Kebijakan
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden Belum Pembentukan Sub- Komite / Komite
2 keselamatan pasien (D,W) dilaksanakan Keselamatan Pasien RS
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan Belum kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) dilaksanakan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. Belum sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) dilaksanakan (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai Belum Laporkan IKP kpd Komite Nasional Keselamatan
5 peraturan perundang-undangan. (D, W) dilaksanakan Pasien tiap 6 bl dan kasus sentinel 2 x 24 jam
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang - Sempurnakan Kebijakan tentang kejadian
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Belum Sentinel beserta jenis kejadian sentinel sekurang
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) dilaksanakan - kurangnya, a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
Bila terjadi sentinel, lakukan RCA/AAM untuk
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak
kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau Belum kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) dilaksanakan kejadian . Buat rencana dan tindak lanjutnya
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan Belum

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) dilaksanakan sda
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak Sempurnakan Kebijakan, Panduan Kejadian yang
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya Belum tidak diharapkan (KTD) dan prosedur pelaporan
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) dilaksanakan dan analisisnya
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, Sempurnakan Kebijakan dan SPO monitoring
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, Belum reaksi transfusi , dg form monitoring.
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) dilaksanakan Laksanakan dan buat analisis . Dokumentasikan
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan Sempurnakan Kebijakan, Panduan dan SPO
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah Belum monitoring efek samping obat (adverse drug
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) dilaksanakan event) . Laksanakan, buat monev lakukan
Semua kesalahan pengobatan (medication error) Sempurnakan Kebijakan, Panduan dan SPO
yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg monitoring efek samping obat (adverse drug
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga Belum event) . Laksanakan, buat monev lakukan
4 PKPO.7.1) (D,W) dilaksanakan analisis
Sempurnakan Kebijakan, Panduan dan SPO

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi Belum praoperasi dan diagnosis pascaoperasi.
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) dilaksanakan Laksanakan, buat analisis
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian Sempurnakan Kebijakan, Panduan dan SPO efek
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan Belum samping selama sedasi moderat atau dalam.
6 PAB .5) (D,W) dilaksanakan Laksanakan, buat analisis
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah Sempurnakan Kebijakan, Panduan dan SPO
sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan Belum kejadian lain yang dianalisis. Laksanakan, buat
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W) dilaksanakan analisis
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang Buat Kebijakan dan SPO tentang KNC, meliputi
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan Belum definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) dilaksanakan pelaporan dari KNC dan KTC
Belum Laksanakan Kebijakan KNC dan KTC , buat
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) dilaksanakan laporan dan lakukan analisis data
Buat Kebijakan, Panduan dan SPO tentang

Ada regulasi tentang pengukuran budaya Belum pengukuran budaya keselamatan. Tetapkan
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) dilaksanakan indikator mutunya.
Laksanakan pengukuran budaya keselamatan,

Direktur rumah sakit telah melaksanakan Belum ada indikator yang telah ditetapkan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W) dilaksanakan dokumentasikan
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana Agar disusun Program perbaikan terhadap mutu
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan Belum dan keselamatan berdasarkan hasil capaian
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) dilaksanakan mutu
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba Laksanakan / uji cobakan rencana perbaikan
rencana perbaikan terhadap mutu dan Belum terhadap mutu dan keselamatan pasien.
2 keselamatan pasien (D,W) dilaksanakan Dokumentasikan
3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan Belum
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) dilaksanakan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan Kumpulkan data indikator, data yang
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) Belum menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif
4 (D,W) dilaksanakan dan berkesinambungan
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana , Dokumentasikan perubahan regulasi yang
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan Belum diperlukan dalam membuat rencana ,
5 (D,W) dilaksanakan melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP Belum Susun laporan perbaikan sebagai salah satu
6 (D,W) dilaksanakan laporan PMKP
RS mempunyai program manajemen risiko Agar disusun program manajemen risiko rumah
rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) Belum sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R) dilaksanakan ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko Susun daftar risiko di tingkat rumah sakit yang
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan Belum sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di
2 (D,W) dilaksanakan a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan Belum Susun upaya / strategi untuk mengurangi risiko
3 f) (D,W) dilaksanakan yang ada di a) sampai dengan f)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure Atas dasar manajemen risiko agar disusun failure
mode effect analysis (analisis efek modus mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko Belum kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W) dilaksanakan tinggi yang di prioritaskan
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) Belum Susun dan laksanakan tindak lanjut hasil analisa
5 (D,W) dilaksanakan modus dampak kegagalan (FMEA) )

Revisi Kars 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Kars 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Tri Hastuti, MS, Sp.

OK - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Bersalin Mutiara Bunda Salatiga

Rumah sakit menggunakan suatu tanda

Rumah sakit menggunakan suatu checklist

Tinjau ulang penerapan dan verifikasi prosedur

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

Langkah-langkah diterapkan untuk

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

Sosialisasi kebijakan dan prosedur yg berkaitan

Sempurnakan atau lengkapi Kebijakan dan SPO

Tingkatkan sosialisasi staf di frontliner pelayanan

Tingkatkan sosialisasi tentang kebijakan dan SPO

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

Tingkatkan pemahaman staf tentang kebijakan

Tingkatkan pemahaman staf tentang kebijakan

Tingkatkan pemahaman staf tentang peran

Menyusun SPO tentang cara memberikan

Susun program diklat tentang komnuikasi efektif

Sempurnakan SPO tentang cara menanggapi

Setiap uraian tugas staf sebaiknya direview dan

Setiap staf klinis baru harus dievaluasi secara

Setiap unit kerja harus mengevaluasi staf klinis

Setiap staf non klinis baru harus dievaluasi

Setiap unit kerja harus mengevaluasi staf non

File kepagawaian yg disusun di RS sebaiknya

Semua staf yg bekerja atau ditempatkan di unit

Rumah sakit menggunakan berbagai

Susun program diklat staf berdasarkan berbagai

Buat agenda program diklat staf baik in house

Perlu dibuat SPO untuk melakukan pengawasan

Rumah sakit memahami dan menyediakan Buat panduan/SPO supervisi pelaksanaan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap

Ada evaluasi praktik profesional terus-

Informasi dari proses evaluasi praktik

Lengkapi file kepgawaian dengan data verifikasi

Semua staf perawat harus direview kinerja nya

Lengkapi data hasil review kinerja staf dalam

Instrumen penilaian kinerja staf kes lainnya

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

Sudah dibuat ICRA risiko infeksi, tetapi

Rumah sakit telah mengimplementasi Implementasikan strategi penurunan risiko

Penyelenggaraan sterilisasi belum tersentralisasi

Penyelenggaraan sterilisasi belum tersentralisasi

manajemen loundry dan linen belum mengacu

Ada proses koordinasi pengawasan yang

Program PPI agar terintegrasi kedalam program

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

rumah sakit melakukan perbandingan secara

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di Sudah

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan