DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.03

BERITA ACARA KOMITMEN WTA RS TNI AD TK. IV 12.07.03

Nomor : 2543/BA/VIII-06/0721
Nomor : B / / VII / 2021

Pada hari ini Jumat Tanggal 2 Bulan Juli Tahun 2021 (02-07-2021), Rumah Sakit Tk.
IV 12.07.03 Palangka Raya berkomitmen kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Palangka
Raya untuk melakukan perbaikan dalam pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS Paling
lambat dipenuhi pada 30 Juli 2021 dengan rincian sebagai berikut:

Kantor Nama Kepemilikan Kelas Temuan

Komitmen
Cabang FKRTL FKRTL FKRTL WTA
Kelengkapan Menambah tempat kursi
fasilitas ruang tunggu di ruang tunggu
tunggu poliklinik Memberi tanda
poliklinik petunjuk arah dengan jelas
Rumkit
Palangka Rumkit Tk. (kursi tunggu, ke toilet meningkatkan
Tk. IV D
Raya IV12.07.03 toilet, dan kebersihan toilet dan
12.07.03
petunjuk memastikan petugas
arah) belum kebersihan melakukan
memenuhi pembersihan secara
kebutuhan berkala setiap jam.

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses monitoring dan evaluasi Walk Through Audit
(WTA) FKRTL oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Palangka Raya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PENERIMA KOMITMEN WTA PENGAJU KOMITMEN WTA

KEPALA CABANG BPJS KESEHATAN Kepala Rumah Sakit Tk. IV 12.07.03,
CABANG PALANGKA RAYA
Materai 10.000

drg. Muh. Masrur Ridwan, M.Kes., AAAK dr. Alex Ranuseto, Sp.PD
Mayor Ckm NRP 11070043820480