-1-

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

RUMAH SAKIT UMUM
- 1 -DAERAH
JalanUtudae Samad Kel.Mandati III, Kec.Wangi-Wangi Selatan Kode Pos: 93791
Email : rsudkabwakatobi@gmail.com Telp.( 0404 ) 2222011. Fax ( 0404 ) 2222011

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAKATOBI
NOMOR : 92.A / KEP /TAHUN 2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT /INSTALASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAKATOBI TAHUN
2023

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAKATOBI,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit adalah salah satu sarana

kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memiliki peranan yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan;
b. bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat perlu didukung oleh upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara
kontinyu dan berkesinambungan;
c. bahwa dalam rangka mendukung upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Sinjai dipandang perlu untuk membentuk
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c diatas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur tentang
Penetapan Indikator Mutu Prioritas Unit/Instalasi
Rumah Sakit Umum Daerah K a b u p a t e n
W a k a t o b i Tahun 2023

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
 -2-

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6659)
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);
 -3-

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN WAKATOBI TENTANG PENETAPAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT/INSTALASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAKATOBI
TAHUN 2023.
KESATU : Menetapkan Indikator Mutu Prioritas Unit/Instalasi
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wakatobi,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator
prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari
minimal 1 indikator
KETIGA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Wakatobi ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Wangi-Wangi
Pada Tanggal : 02 Februari 2023
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN WAKATOBI,

dr. LA ODE ACHMAD SAM JUNARTA

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19851111 201001 21 020

Tembusan disampaikan kepada, Yth:

1. Kepala Bagian Administrasi Umum & Keuangan;
2. Kepala Bidang Pelayanan Medis & Keperawatan;
3. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang;
4. Kepala Bidang Pengembangan Pelayanan & SDM;
5. Ketua Komite Medik;
6. Ketua Komite Keperawatan;
7. Dewan Pengawas;
8. Arsip
 -4-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN WAKATOBI
NOMOR : 92.A / KEP / TAHUN 2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT /
INSTALASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
WAKATOBI

SUSUNAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT/INSTALASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAKATOBI

NO Unit/Instalasi Judul Indikator Ket

A BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN RUJUKAN
1 Instalasi Gawat Darurat 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3/SKP 1
Pasien
4. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboratorium
5. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
6. Emergency Respon Time IMPU
(Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat
Darurat ≤ 5 Menit)
7. Waktu Tanggap SKP 2
Pelaksanaan Instruksi
Melalui Telepon dengan
Metode SBAR/TBAK
8. Waktu Tanggap Petugas IMPU
Laboratorium terhadap
Permintaan Pemeriksaan
Elektif Laboratorium< 15
menit
2 Instalasi Rawat Jalan 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan identifikasi INM 3/SKP 1
pasien
4. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
5. Waktu Tunggu IMPRS
Pelayanan Rawat Jalan
(Poli Obgyn)
3 Unit Perawatan Anak 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
 2. - 5Kepatuhan
- Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan identifikasi INM 3/SKP 1
pasien
4. Kepatuhan Waktu INM 7
Visite Dokter
5. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboratorium

6. Kepatuhan Terhadap INM 10

Alur Klinis (Clinical
Pathway)
7. Kepatuhan upaya INM 12
pencegahan Risiko
pasien jatuh
8. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
9. Angka Kejadian IMPU
Phlebitis
4 Perawatan Bedah 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3/SKP 1
Pasien
4. Kepatuhan Waktu Visite INM 7
Dokter
5. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboratorium
6. Kepatuhan Terhadap INM 10
Alur Klinis (Clinical
Pathway)
7. Kepatuhan Upaya INM 11/SKP 6
Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
8. Kecepatan Waktu INM 12
tanggap Komplain
9. Waktu Tanggap SKP 2
Pelaksanaan Instruksi
Via Telepon dengan
Metode TBAK/SBAR
10. Penundaan Operasi IMPU
Elektif
5 Perawatan Interna 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3/SKP 1
Pasien
 4. - 6Kepatuhan
- Waktu Visite INM 7
Dokter
5. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboratorium
6. Kepatuhan Terhadap INM 10
Alur Klinis (Clinical
Pathway)
7. Kepatuhan Upaya INM 11/SKP 6
Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
8. Kecepatan Waktu IINM 12
tanggap Komplain
9. Kepatuhan Monitoring IMPU
Pelaksanaan Transfusi
Darah
6 Perawatan Kebidanan 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
dan Kandungan Tangan
2. Kepatuhan penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Kepatuhan Waktu Visite INM 7
Dokter
5. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboraorium
6. Kepatuhan terhadap INM 10
Alur Klinis (Clinical
Pathway)
PEB/Eklampsia

7. Kepatuhan Upaya INM 11

Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
8. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap komplain
9. Ketepatan Pemberian SKP 3
label Obat High Alert
Pada Pasien Kebidanan
dan Kandungan
10. Waktu Tunggu IMPRS
Pelayanan Transfusi
Darah
7 Kamar Operasi 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Penundaan Operasi INM 6
Elektif
 5. - 7Kecepatan
- Waktu INM 12
Tanggap komplain
6. Kepatuhan Melakukan IMPRS
Checklist Keselamatan
Pasien pada Operasi
Seksio Sesaria
7. Waktu Tunggu IMPRS
Pelayanan Transfusi
Darah
9 ICU 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Kepatuhan Waktu INM 7
Visite Dokter
5. Kepatuhan Terhadap INM 10
Alur Klinis (Clinical
Pathway)
6. Kepatuhan Upaya INM 11
Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
7. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
10 Perinatologi 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Ketepatan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Kepatuhan Waktu Visite INM 7
Dokter
5. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboratorium
6. Kepatuhan Terhadap INM 10
Alur Klinis (Clinical
Pathway)
7. Kepatuhan Upaya INM 11
Pencegahan risiko
Paien Jatuh
8. Kecepatan waktu INM 12
tanggap komplain
9. Kejadian phlebitis IMPU
B Bidang Pelayanan Penunjang
1 Instalasi Radiologi 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
 3. - 8Kepatuhan
- Identifikasi INM 3
Pasien
4. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
5. Waktu Tunggu IMPU
Pelayanan Hasil
Radiologi ≤ 3 jam
2 Instalasi Laboratorium 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Pelaporan Hasil Kritis INM 8
Laboratorium
5. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
6. Pelaporan nilai kritis IMPRS
laboratorium pada
Ponek dan Perawatan
Kebidanan dan
Kandungan
4 Instalasi Farmasi 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Kepatuhan penggunaan INM 9
formularium nasional
5. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
7. Ketetapan penyiapan SKP 3
obat High Alert
8. Kepatuhan melakukan SKP 3
doublé check /Recheck
9. Waktu tunggu IMPU
pelayanan
a. Obat jadi
b. Obat racikan
5 Instalasi Gizi 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identifikasi INM 3
Pasien
4. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
 -9-
6 UTDRS 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan identifikasi INM 3
pasien
4. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
5. Kepatuhan pelaporan IMPU
unit terhadap
pembatalan pemakaian
produk darah
6. Waktu Tunggu IMPU
Pelayanan Darah ≤ 45
menit
7. Kejadian Reaksi IMPU
Transfusi Darah Pada
saat Kegiatan Transfusi
8. Kesalahan Pemberian IMPU
Produk Darah
7 CSSD 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
4. Kepatuhan penggunaan IMPU
indikator internal saat
proses sterilisasi
8 Loundry 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
4. Kepatuhan waktu IMPU
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap
9 Instalasi Pemulasaran 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
Jenazah Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
4. Ketersediaan Sopir IMPU
Ambulance jenazah
5. Ketersediaan Mobil IMPU
Ambulance jenazah
10 Rekam Medik 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1
- 10 -
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
4. Kelengkapan Resume IMPU
Medis Rawat Inap 24
Jam setelah pasien
pulang
5. Pengembalian berkas IMPU
rekam medis 1 x 24 jam
setelah pasien pulang
6. Kepatuhan Pengisian IMPU
dan pengumpulan sensus
harian

7. Kelengkapan pengisian IMPU

BRM 3 X 24 jam setelah
Analisis
11 IPSRS 1. Kepatuhan Kebersihan INM 1/SKP 5
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan INM 2
Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kecepatan Waktu INM 12
Tanggap Komplain
4. Kalibrasi alat kesehatan IMPRS
Ponek , Perawatan
Kebidanan dan
Kandungan
5. Kecepatan respon atas IMK
permintaan
Pengangkutan Limbah
6. Waktu Tanggap Atas IMK
Laporan Kerusakan AC
1x 24 Jam
7. Kepatuhan Terhadap IMK
Proses Pengangkutan
Limbah dilakukan
sesuai standar
8. Ketepatan waktu IMPU
pemeliharaan alat medis
dan non medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN WAKATOBI

dr. LA ODE ACHMAD SAM JUNARTA

NIP. 19851111 201001 1 020