CHECKLIST KONSELING POST KB IUD (AKDR)

(diisi dihadapan pasien)

NAMA IBU :............................. USIA IBU :.................................

NAMA SUAMI :............................. NO.REGISTER :.................................

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Mengkaji perasaan klien setelah dipasang AKDR
2 Menjelaskan tentang komplikasi yg timbul setelah pemasangan
(Merasakan sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah
pemasangan, perdarahan berat pada waktu haid atau
diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia, perforasi
dinding uterus
3 Menjelaskan daya guna AKDR CUT 380A yaitu 10 tahun
4 Menjelaskan cara memeriksa benang AKDR dengan cara
memasukkan satu jari tengah kedalam vagina sambil jongkok
(cuci tangan terlebih dahulu)
5 Menjelaskan kemungkinan terjadi AKDR KELUAR (EKSPULSI)
6 Menjelaskan kemungkinan suami/istri merasakan nyeri saat
senggama
7 Menjelaskan mulai efektifnya kerja AKDR yaitu segera setalah
pemasangan
8 Menjelaskan waktu kontrol yaitu kontrol pertama 1 minggu,
selanjutnya 4 sampai 6 minggu pemasangan AKDR atau pada saat
periode menstruasi yang akan datang dan apabila ada keluhan.
9 Menjelaskan klien dapat melepas AKDR 10 tahun setelah
pemasangan atau apabila sewaktu-waktu inin melepas atau hamil
lagi
10 Melakukan evaluasi.

Malang,..........................20.....

Keluarga/Pasien Petugas

( ) ( )
 CHECKLIST KONSELING PRA KB IUD (AKDR)

(diisi dihadapan pasien)

NAMA IBU :............................. USIA IBU :.................................

NAMA SUAMI :............................. NO.REGISTER :.................................

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Konseling awal
Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri Anda dan tanyakan tujuan
kedatangannya
2 Berikan informasi umum tentang Keluarga Berencana
3 Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia dan
keuntunganketerbatasan dari masing-masing jenis kontrasepsi (termasuk
perbedaan antara kontap dan metode reversibel)
• Tunjukkan dimana dan bagaimana alat kontrasepsi tersebut digunakan
• Jelaskan bagaimana cara kerja alat kontrasepsi tersebut
• Jelaskan kemungkinan efek samping dan masalah kesehatan lain yang
mungkin akan dialami
• Jelaskan efek samping yang umumnya sering dialami oleh klien
4 Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien
5 Kumpulkan data-data pribadi klien (nama, alamat, dan sebagainya)
6 Tanyakan tujuan reproduksi (KB) yang diinginkan (apakah klien ingin mengatur
jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya)
7 Tanyakan agama/kepercayaan yang dianut klien, yang mungkin menentang
penggunaan salah satu metode KB
8 Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran klien dengan sikap
yang simpatik
9 Bantulah klien untuk memilih metode yang tepat
10 Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek samping AKDR CuT380A, sampai
benarbenar dimengerti oleh klien
11 Konseling Pra-Pemasangan & Seleksi Klien
Lakukan seleksi klien (anamnesis) secara cermat untuk memastikan tidak ada
masalah kesehatan untuk menggunakan AKDR Riwayat Kesehatan Reproduksi:
• Tanggal haid terakhir, lama haid dan pola perdarahan haid
• Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir
• Riwayat kehamilan ektopik • Nyeri yang hebat setiap haid
• Anemia yang berat (Hb < 9% atau Hematokrit < 30) • Riwayat Infeksi Sistem
Genitalia (ISG), Penyakit Menular Seksual (PMS) atau infeksi panggul
• Berganti-ganti pasangan (risiko ISG tinggi)
• Kanker serviks
12 Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul dan jelaskan
apa yang akan dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan.
Malang,..........................20.....

Keluarga/Pasien Petugas

( ) ( )