REGISTER KOHORT IBU

(ANC, BULIN, DAN BUFAS)

DESA :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN :

DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU UTARA

TAHUN 2020
 1
Tanggal
DESA

1) Presentasi :
TELP./FAX

2
No. Ibu
PUSKESMAS

:
:
:

Register

3
Nama Ibu

4
Jamkesmas*

5
Usia Kehamilan
6
Trimester ke
KOHORT ANTE NATAL CARE

2) Status Imunisasi :
Anamnesis

BB (Kg)
9
Ibu

Tinggi Badan (cm)

10

TD (mmHg)
11

* :
TFU (cm)
12

LILA (cm)
13
Pemeriksaan

Status Gizi (M/N)

PROVINSI
KOTA/KAB.

14

Refleks Patella (+/-)

KECAMATAN

15

DJJ (x/menit)
16
:
:
:

Kepala thd PAP (M/BM)

17

TBJ (Gr)
Bayi

18

Jumlah Janin (T/G)

** :
19

Presentasi 1)
20

Konseling*
21

Status Imunisasi TT 2)
22

Injeksi TT*
23

Catat di Buku KIA*

Pelayanan

24

Fe (Tab/botol)
25

HB (Gr/dl)

*** :
26

Pretein Urin (+/-)

27

Gula Darah (+/-)

28

Thalasemia (+/-)
Labolatorium

29

Sifilis (+/-)
30
BULAN

HBsAG (+/-)
BIDAN

31

VCT*
32
KELURAHAN

Serologi (+/-)
33

ARV Profifalksis**
:
:
:

PMTCT

34

Malaria (+/-)
35

Obat**
Integrasi Program

36

Kelambu berinsektisida*
Obat TB :
37

TB (+/-)
TB

38

Obat**
39

Nakes
Resiko

Oleh***

40
Terdeteksi

Non Nakes
41

HDK
42

Abortus
43

Perdarahan
44

Infeksi
Komplikasi***

45

KPD
46

Lain-lain
47

Puskesmas
48

RB
TAHUN :

49

RSIA / RSB
50

RS
Fasilitas Kesehatan***

51

Lain-lain
Kegiatan Rujukan

52

Keadaan Tiba (H/M)

Lembar: KIA - 4

53

Keadaan Pulang (H/M)

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5  : Jika ya / dilakukan Tulis  pada salah satu kolom Tulis  nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid Hal : …………………
BS : Bokong / Sunsang  : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang / Obligue
KOHORT PERSALINAN IBU Lembar: KIA - 5

PUSKESMAS : PROVINSI : KELURAHAN :

ALAMAT : KOTA/KAB. : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Manajemen Pelayanan Kegiatan Rujukan

Integrasi
Plasenta Persalinan Aktif Keadaan Komplikasi*
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Program** Fasilitas Kesehatan Keadaan
Lahir Kala III**

Menggunakan partograf**

Catat di Buku KIA**

Peregangan Tali Pusat

Masase Fundus Uteri

Usia Kehamilan

Obat Anti Malaria

Injeksi Oksitosin
Cara Persalinan
Berat Bayi Lahir
No. NO. IBU NAMA IBU

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Presentasi 1)

RSIA / RSB
Puskesmas
Penolong 3)
Usia HPHT

R. Bersalin
Bayi (H/M)

Tiba (H/M)
ARV Prof.
Tempat 2)

Ibu (H/M)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 Jam

Distosia
>1 Jam

Infeksi
HDK

PPP
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1) Presentasi 2) Tempat Persalinan 3) Penolong *: ** : *** : Ditulis Nama Obat

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis  jika ya / dilakukan Tulis  pada salah satu kolom Obat TB :
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis  bila tidak R : Rifampisin Z : Pyrazinamide
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar: KIA - 6

PUSKESMAS : PROVINSI : KELURAHAN :

ALAMAT : KOTA/KAB. : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pelayanan
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
KB

Obat Anti Malaria**

Waktu pelaksanaan
Catat di Buku KIA*
Tanggal

Perencanaan 2)
Obat Anti TB**
Fe (Tab/Botol)

CD 4 (kopi/ml)
No. No. IBU Nama IBU Alamat Ket

Pulang (H/M)
Pemeriksaan

Foto thorax*

RSIA / RSB
TD (mmHg)

Puskesmas

R. Bersalin
Pemeriksaan

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*
Suhu ©

Lain-lain

Lain-lain
Infeksi
Tanggal

Hr Ke

KF 1)

HDK
PPP

RS
Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis  jika ya / dilakukan Tulis  pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis  bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol Hal : …………..