PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen : C.SOP.RPU. /418.48.3.82.1/

2016

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :

Halaman :1/3

UPTD Puskesmas Kras drg. Agus Setyono

Tanda Tangan :
Kabupaten Kediri NIP. 19771203 200312 1 003

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.

2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.

3. Kebijakaan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kras Nomor 440/...........

/418.48.3.82.1/2015 Tentang

4. Referensi
5.1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.
5. Prosedur
5.2. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
5.3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
keluarga.
5.4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk.
5.5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
informed consent.
5.6. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga.
5.7. Petugas menyiapkan surat rujukan.
5.8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas.
5.9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
5.10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik.
5.11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan.
5.12. Petugas menyiapkan ambulance.
1
 5.13. Petugas mengantarkan pasien.

6. Diagram Alir
Mulai

Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

Petugas menyiapkan lembar informed consent

Petugas menjelaskan isi informed

consent kepada pasien dan keluarga

Petugas meyakinkan pasien dan keluarga

bahwa setuju untuk dirujuk

Petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani informed consent

Petugas menandatangani informed consent yang

telah ditandatangani pasien dan keluarga

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas melengkapi surat rujukan berupa

nomor, identitas pasien, diagnose, tanda
tangan petugas dan stempel Puskesmas

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik

Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –

obat yang diperlukan dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan ambulance

Petugas mengantarkan pasien

Selesai

7.1. Ruang Pendaftaran

7. Unit Terkait

2
 7.2. Ruang Pengobatan Umum
7.3. Ruang Pengobatan Gigi
7.4. Ruang KIA
7.5. Laboratorium

8. Rekaman Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan.

perubahan.