PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

UPTD PUSKESMAS GAYAMSARI
Jl. Slamet Riyadi No. 4A Smg (024) 6711855 Kode Pos 50161

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI KOTA SEMARANG

NOMOR : 800/ / I / 2020

TENTANG

PENETAPAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)

KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI

KOTA SEMARANG
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan pendekatan
keluarga oleh Puskesmas, Puskesmas Gayamsari
Kota Semarang sebagai pelaksana Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
melalui Pendataan Keluarga Sehat;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan Rapat
penggalangan komitmen dan pembagian tugas 02
Januari 2020, penetapan uraian tugas tahun 2020,
perlu diterbitkan surat keputusan Kepala
Puskesmas Gayamsari Kota Semarang tentang
Penetapan Tim Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) yang baru;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam
Lingkungan Propinsi di Djawa Timur, Djawa
Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa
Jogjakarta;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang
Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negera Republik
Indonesia Nomor 4421 );
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan
Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang– Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang –
UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976
tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II
Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3079);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992
tentang Pembentukan Kecamatan di Wilayah
Kabupaten-Kabupaten Daerah Tingkat II
Purbalingga, Cilacap, Wonogiri, Jepara dan Kendal
sertaPenataanKecamatan di Wilayah Kotamadyah
Tingkat II Semarang dalam Wilayah Propinsi
Daerah Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 89);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4502),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2012
Tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5291);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014
tentang Perkembangan Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan
Sistem Informasi Keluarga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 319,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5614);
15. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Gerakan Nasional Perbaikan Gizi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 100);
16. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001
tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan,
Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Lembaga
Pemerintah Non Kementerian, yang telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 3 Tahun 2013;
17. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001
tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 4 Tahun 2013;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
755);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun
2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1318);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun
2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 967);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun
2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1755);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak
Menular (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1775);
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun
 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1223);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI

KOTA SEMARANG TENTANG PENETAPAN TIM
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK).
KESATU : Menetapkan Tim Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) Puskesmas Gayamsari
Kota Semarang.
KEDUA : Daftar susunan Tim Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) Puskesmas Gayamsari
Kota Semarang sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini.
KETIGA : Tugas dan wewenang Tim Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) Puskesmas
Gayamsari Kota Semarang dimaksud Diktum KESATU
sebagai berikut :
a. Mengatur penugasan tenaga PIS-PK di Puskesmas
dalam pelaksanaan Pendekatan Keluarga;
b. Memberikan pembekalan/pelatihan Keluarga Sehat
sesuai dengan arahan dari Kementerian Kesehatan
dan Dinas Kesehatan Kota Semarang.
c. Melakukan pendataan PIS-PK melalui sistem door to
door ke rumah warga di wilayah kerja Puskesmas
Gayamsari Kota Semarang.
d. Melaksanakan koordinasi dan bimbingan dalam
bentuk konsultasi guna membantu memecahkan
masalah-masalah yang dihadapi oleh Petugas PIS-
PK.
e. Melakukan pemantauan dan pengendalian dengan
mengembangkan sistem pelaporan dari Tim PIS-PK
ke Puskesmas Gayamsari Kota Semarang untuk
mengetahui IKS tingkat kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas Gayamsari Kota Semarang.
KEEMPAT : Pertanggungjawaban laporan pelaksanaan kegiatan ini
kepada Kepala Puskesmas Gayamsari Kota Semarang.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
pada Tanggal : 20 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI

SRI ANI HANDAYANI

 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI
KOTA SEMARANG
NOMOR :
TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
GAYAMSARI TENTANG PENETAPAN TIM
PIS-PK PUSKESMAS GAYAMSARI KOTA

DAFTAR SUSUNAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

PenanggungJawab : Sri Ani Handayani, SKM, M. Kes

Ketua : Ike Suryaningrum, S.Kep, Ns.
Sekretaris : Rohana Fazrika Thoriq, SKM
Anggota :

Kel. Gayamsari Kel. Siwalan Kel. Sambirejo

dr.
1 dr. Ratnastuti 1 Wijayanti Nia 1 Purnaningsih
2 Wahyu Indrastuti 2 Sukartinah 2 Florence
3 Arina Nur 3 Mey Cahyani 3 Desty
4 Nurul 4 Rini Kristanti 4 Lala
5 Wahyu P 5 dr. Nindy 5 Tri Mulyono
6 Asriana 6 Ali Yusuf 6 Pipit
7 Avista Lady 7 Yusni
Kel. Sawah Besar
Kel. Pandeanlamper 1 Ajat W
1 drg. Hilma 2 Rifan
2 Siti Mining 3 Yunurika
3 Radhianin 4 Agus B
4 Aina 5 Andrean Nurdianto
5 Sunarti
6 Kharisma Tristi Kel. Tambakrejo
7 Debby Rizka 1 Hesti W
2 Cattra Asrika
Kel. Kaligawe 3 Nur Hamid
1 dr. Kanzi 4 Rizky Adi
2 Rohana Fazrika 5 Febri
3 Dhevinda 6 Sudarmoko
4 Andre Kurniawan 7 Abdullah
5 dr. Rastia
6 Ike
7 Dea
8 Tri Sumiati

KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI

 SRI ANI HANDAYANI

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI
KOTA SEMARANG
NOMOR : 800/852/XI/2017
TENTANG :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
GAYAMSARI TENTANG PENETAPAN TIM
PIS-PK PUSKESMAS GAYAMSARI KOTA

DAFTAR SUSUNAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT

DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

PenanggungJawab : Heri Wibowo, SKM, M. Kes

Ketua : Wahyu Indrastuti, SKM
Sekretaris : Rohana Fazrika Thoriq, SKM
Anggota : Siti Mining, AMK
Debby Rizka J, Amd
Tri Mulyono, AMK
Rini Kristanti
Febri Setyana
Pipit Dwi A, S.Kom
Andrean Nurdianto
Nurul Hidayah, AMK
Agus Budiyono, AMK

KEPALA PUSKESMAS GAYAMSARI

HERI WIBOWO