PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AROSBAYA
Jl. Raya Arosbaya no 11 Arosbaya Bangkalan Telp. (031) 3051182

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Corona virus disease (COVID-19)
No. 445/ /443.102.27/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai dokter pemeriksa menerangkan bahwa
Nama : M. Bahar
Jenis kelamin : laki laki
Tanggal lahir : 15 februari 1962
Alamat : dsn kaoman tengket arosbaya RT/RW 03/04 Arosbaya
Pekerjaan :

Telah melakukan pemeriksaan laboratorium swab antigen di puskesmas

Arosbaya dengan hasil NEGATIF pada tanggal 17 Agustus 2021
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangkalan
Puskesmas Arosbaya

dr. Hj. Anita Oktavia, M.Si

NIP. 19830203 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AROSBAYA
Jl. Raya Arosbaya no 11 Arosbaya Bangkalan Telp. (031) 3051182

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Corona virus disease (COVID-19)
No. 445/ /443.102.27/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai dokter pemeriksa menerangkan bahwa
Nama : MOHLIS
Jenis kelamin : laki laki
Tanggal lahir : 14 MARET 1975
Alamat : LAJING Arosbaya RT/RW 01/01
Pekerjaan : wiraswasta

Telah melakukan pemeriksaan laboratorium swab antigen di puskesmas

Arosbaya dengan hasil NEGATIF pada tanggal 17 Agustus 2021
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangkalan
Puskesmas Arosbaya

dr. Hj. Anita Oktavia, M.Si

NIP. 19830203 201001 2 026