YAYASAN WIJAYA KUSUMA

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIT PENELITIAN, PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PUBLIKASI
Jln. Dukuh Kupang XXV/54, Surabaya Telp/Fax. 5686531-5614001
Form TA 05
LEMBAR KONSULTASI SKRIPSI
Nama : …………………………………………………………………………………………….………….………………………….……………….....
NPM : …………………………………………………………………………………………….………….………………………….……………….....
Judul Skripsi : …………………………………………………………………………………………….………….………………………….……………….....
: …………………………………………………………………………………………….………….………………………….……………….....
Dosen Pembimbing : …………………..………..………………………....………….…………….………………………….………….………………………..…… (Mandiri/Utama/Pendamping)
Topik Pembahasan Alternatif Topik Pembahasan
Bulan : …………… Tanda Tangan Bulan : …………… Tanda Tangan
Topik pembahasan I Topik pembahasan I
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Pengajuan judul
Pengajuan judul
Pengajuan judul
Bulan : …………… Tanda Tangan Bulan : …………… Tanda Tangan
Topik pembahasan II Topik pembahasan II
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Pemilihan variabel penelitian/Studi Literatur

Pemilihan variabel penelitian/Studi Literatur
Pemilihan variabel penelitian/Studi Literatur
Bulan : …………… Tanda Tangan Bulan : …………… Tanda Tangan
Topik pembahasan III Topik pembahasan III
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Latar belakang penelitian/Studi Literatur

Latar belakang penelitian/Studi Literatur
Latar belakang penelitian/Studi Literatur
Bulan : …………… Tanda Tangan Bulan : …………… Tanda Tangan
Topik pembahasan IV Topik pembahasan IV
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Tinjauan pustaka
Tinjauan pustaka
Tinjauan pustaka
Bulan : …………… Tanda Tangan Bulan : …………… Tanda Tangan
Topik pembahasan V Topik pembahasan V
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Kerangka konsep studi literatur/penelitian dan

hipotesisnya

Kerangka konsep studi literatur/penelitian dan

hipotesisnya
 Kerangka konsep studi literatur/penelitian dan
hipotesisnya

YAYASAN WIJAYA KUSUMA

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIT PENELITIAN, PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PUBLIKASI
Jln. Dukuh Kupang XXV/54, Surabaya Telp/Fax. 5686531-5614001

Bulan : ……….…… Tanda Tangan Bulan : ……….…… Tanda Tangan

Topik pembahasan VI Topik pembahasan
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Metode penelitian/Studi Literatur

Metode penelitian/Studi Literatur

Metode penelitian/Studi Literatur

Bulan : ………….… Tanda Tangan Bulan : …….……… Tanda Tangan
Topik pembahasan VII Topik pembahasan VII
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Pengumpulsn data

Pengumpulsn data

Pengumpulsn data
Bulan : ……….…… Tanda Tangan Bulan : ……….…… Tanda Tangan
Topik pembahasan VIII Topik pembahasan VIII
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Hasil penelitian/Studi Literatur dan pembahasan

Hasil penelitian/Studi Literatur dan pembahasan

Hasil penelitian/Studi Literatur dan pembahasan

Bulan : ………….… Tanda Tangan Bulan : ……….…… Tanda Tangan
Topik pembahasan IX Topik pembahasan IX
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Kesimpulan, saran dan daftar pustaka

Kesimpulan, saran dan daftar pustaka

Kesimpulan, saran dan daftar pustaka

Bulan : …….……… Tanda Tangan Bulan : ……….…… Tanda Tangan
Topik pembahasan X Topik pembahasan X
Tanggal Dosen Pembimbing Tanggal Dosen Pembimbing

Artikel hasil penelitian/Studi Literatur untuk

publikasi

Artikel hasil penelitian/Studi Literatur untuk

publikasi

Artikel hasil penelitian/Studi Literatur untuk

publikasi