DAFTAR TILIK AUDIT SOP LAYANAN TERPADU

HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH DOKTER ATAU
PETUGAS MELAKUKAN
KAJIAN TERHADAP KELUHAN
DAN KEBUTUHAN PASIEN ?

2 APAKAH DOKTER ATAU

PETUGAS MENEGAKKAN
DIAGNOSIS DAN MEMBUAT
RENCANA LAYANAN
BERDASARKAN KEBIJAKAN
DAN PROSEDUR YANG JELAS ?

3 APAKAH DOKTER ATAU

PETUGAS MEMBERIKAN
RUJUKAN KE POLI LAIN JIKA
MEMERLUKAN KOLABORASI
DENGAN TIM KESEHATAN
LAIN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENDIDIKAN / PENYULUHAN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH DOKTER ATAU
PETUGAS MEMBERI
PENYULUHAN MELIPUTI HAL
YANG BERHUBUNGAN
DENGAN DIAGNOSA PASIEN,
APA YANG HARUS DIHINDARI,
APA YANG MENGURANGI DAN
MEMPERBERAT PENYAKIT
DAN CARA PENANGANAN
AWAL ?
2 APAKAH PETUGAS MEMBERI
KESEMPATAN BERTANYA
KEPADA PASIEN ATAU
KELUARGA?

3 APAKAH PETUGAS MENJAWAB

PERTANYAAN PASIEN DENGAN
JELAS, LOGIS, TIDAK BIAS,
ETIK DAN MUDAH
DIMENGERTI ?

4 APAKAH PETUGAS
MENDOKUMENTASIKAN
KEGIATAN KE DALAM REKAM
MEDIS DAN BUKU EDUKASI ?

5 APAKAH PASIEN MENANDA

TANGANI BUKU EDUKASI
SEBAGAI TANDA PASIEN
MENGERTI EDUKASI YANG
TELAH DIBERIKAN
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP RUJUKAN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH DOKTER MENELEPON
KE BAGIAN INFORMASI RS
MENGENAI JADWAL SPESIALIS
HARI ITU ?

2 APAKAH YANG MENEGAKKAN

DIAGNOSA ADALAH DOKTER ?

3 APAKAH DOKTER
MENGANALISA BAHWA PASIEN
TIDAK DAPAT DITANGANI DI
PUSKESMAS ?

4 APAKAH DOKTER
MENJELASKAN ALASAN
PASIEN UNTUK DIRUJUK ?

5 APAKAH DOKTER
MENJELASKAN SARANA
TUJUAN RUJUKAN DAN
KAPAN RUJUKAN HARUS
DILAKUKAN ?

6 APAKAH DOKTER
MEMBERIKAN INFORMASI
TENTANG ALTERNATIF
SARANA TUJUAN RUJUKAN
DAN MEMBERIKAN
KESEMPATAN BAGI PASIEN
DAN KELUARGA UNTUK
MEMILIH TUJUAN RUJUKAN ?

7 APAKAH DOKTER MEMINTA

PASIEN / KELUARGA UNTUK
MENANDA TANGANI
INFORMED CONSENT BAHWA
PASIEN BERSEDIA DIRUJUK KE
RS ?
8 APAKAH DOKTER
MELENGKAPI REKAM MEDIS ?

9 APAKAH PETUGAS RUANGAN

MENGANTARKAN REKAM
MEDIS KE PETUGAS REKAM
MEDIS YANG BERTUGAS MENG
ON-LINEKAN HARI ITU ?

10 APAKAH PETUGAS REKAM

MEDIS MEMBUATKAN SURAT
RUJUKAN YANG BERISI
KONDISI KLINIS, PROSEDUR
TINDAKAN YANG TELAH
DILAKUKAN DAN MEMBUAT
KONDISI PASIEN AKAN
LAYANAN LEBIH LANJUT
SESUAI DENGAN ISI REKAM
MEDIS YANG DITULIS OLEH
DOKTER ?
11 APAKAH PETUGAS REKAM
MEDIS MENGANTARKAN
SURAT RUJUKAN KE DOKTER
UNTUK DITANDA TANGANI
OLEH DOKTER YANG
MERUJUK ?

12 APAKAH JIKA JARINGAN

INTERNET BERMASALAH,
DOKTER MEMBUATKAN
SURAT RUJUKAN MANUAL
YANG AKAN DI ONLIENKAN
SETELAH JARINGAN INTERNET
KEMBALI MEMBAIK ?

13 APAKAH PETUGAS REKAM

MEDIS MENYERAHKAN SURAT
RUJUKAN YANG TELAH
DITANDA TANGANI DOKTER
KEPADA PASIEN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MELAKUKAN ANAMNESIS
SINGKAT KEPADA PASIEN /
KELUARGA PASIEN ?

2 APAKAH PETUGAS
MEMERIKSA KESADARAN
PASIEN UNTUK MENENTUKAN
KEADAAN UMUM PASIEN ?

3 APAKAH PETUGAS
MEMERIKSA JALAN NAPAS
PASIEN (AIR WAY) ?

4 APAKAH PETUGAS
MEMERIKSA PERNAPASAN
PASIEN (BREATHING) ?

5 APAKAH PETUGAS
MEMERIKSA SIRKULASI
DARAH PASIEN (CIRCULATION)
?

6 APAKAH DOKTER
MEMBERIKAN OBAT-OBATAN
GAWAT DARURAT SESUAI
DENGAN KONDISI PASIEN
(DRUG) ?

7 APAKAH DOKTER
MENENTUKAN DIAGNOSIS
DAN MEMBERIKAN TERAPI
SESUAI DENGAN ETIOLOGI
PENYAKIT ?

8 APAKAH PETUGAS
MENYIAPKAN RUJUKAN JIKA
PERLU ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENANGANAN PASIEN RESIKO
TINGGI
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MENGGUNAKAN APD ?

2 APAKAH PASIEN DIBERI

TERAPI SESUAI ETIOLOGI
PENYAKIT ?

3 APAKAH PETUGAS
MELAPORKAN KEPADA
PIMPINAN BAHWA
DIBUTUHKAN PENCEGAHAN /
PENGOBATAN MASSAL UNTUK
KASUS TERSEBUT ?

4 APAKAH PIMPINAN
PUSKESMAS MENGADAKAN
RAPAT DENGAN UNSUR
TERKAIT UNTUK MEMBAHAS
CARA MENANGGULANGI
KASUS TERSEBUT ?

5 APAKAH PIMPINAN
PUSKESMAS MENGKOORDINIR
PETUGAS TERKAIT UNTUK
TURUN KE LAPANGAN ?

6 APAKAH SELURUH PETUGAS

TERKAIT TURUN KE
LAPANGAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MENCUCI
TANGAN SEBELUM KONTAK
DENGAN PASIEN ?

2 APAKAH PETUGAS MEMAKAI

SARUNG TANGAN DAN ALAT
APD LAINNYA SEBELUM
KONTAK DENGAN DARAH,
CAIRAN TUBUH, ATAU KULIT
YANG TIDAK UTUH ?
3 APAKAH PETUGAS
MEMBUANG JARUM SUNTIK
ATAU BENDA TAJAM LAINNYA
KE DALAM TEMPAT SAMPAH
KHUSUS BENDA TAJAM ?

4 APAKAH SETELAH SELESAI

KONTAK DENGAN PASIEN
PETUGAS MELEPAS APD DAN
MEMBUANGNYA DI TEMPAT
SAMPAH MEDIS ?

5 APAKAH PETUGAS MENCUCI

TANGAN KEMBALI SETELAH
KONTAK DENGAN PASIEN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP TRIASE
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MELAKUKAN ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN SECARA
SINGKAT DAN EPAT UNTUK
MENENTUKAN DERAJAT
KEGAWATAN PASIEN ?

2 APAKAH PETUGAS
MEMBEDAKAN PASIEN
MENURUT KEGAWATANNYA
DENGAN MEMBERIKAN PITA ?

3 APAKAH PETUGAS
MEMBERIKAN INFORMED
CONSENT PERSETUJUAN
TINDAKAN ?

4 APAKAH PETUGAS
MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI DENGANURUTAN
WARNA PITA ?

5 APAKAH PETUGAS
MELAKUKAN TATALAKSANA
AWAL TERHADAP PASIEN
YANG BERLABEL MERAH,
KEMUDIAN KUNING, SEBELUM
PASIEN DIRUJUK KE RUMAH
SAKIT ?
6 APAKAH PETUGAS MERUJUK
PASIEN YANG BERPITA HIJAU
KE RAWAT JALAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP RUJUKAN KASUS EMERGENSI
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH DOKTER
MELAKUKAN ANAMNESIS,
PEMERIKSAAN FISIK DAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
UNTUK MENEGAKKAN
DIAGNOSIS ?

2 APAKAH PETUGAS
MENSTABILKAN DAHULU
KEADAAN UMUM PASIEN
SESUAI DENGAN SOP
PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT SEBELUM PASIEN
DIRUJUK?
3 APAKAH SEBELUM DIRUJUK
DIPASTIKAN KEMBALI
GANGGUAN PERNAPASAN
DAN SIRKULASI TELAH
DITANGANI, PERDARAHAN
TELAH DIHENTIKAN, LUKA
TELAH DITUTUP, DAN PATAH
TULANG TELAH DIFIKSASI ?
4 APAKAH DOKTER MEMBUAT
CATATAN PASIEN DALAM
REKAM MEDIK ?

5 APAKAH DOKTER
MENJELASKAN SARANA
TUJUAN RUJUKAN DAN
KAPAN RUJUKAN HARUS
DILAKUKAN ?

6 APAKAH DOKTER
MENJELASKAN DAN
MEMBERIKAN INFORMED
CONSENT KEPADA KELUARGA
PASIEN ?

7 APAKAH DOKTER
MENGHUBUNGI RUMAH SAKIT
YANG AKAN DITUJU UNTUK
MEMASTIKAN KESIAPAN
FASILITAS PENERIMA
RUJUKAN ?
8 APAKAH DOKTER MEMBUAT
SURAT RUJUKAN RANGKAP 2 ?

9 APAKAH MOBIL AMBULANCE

DISIAPKAN DI DEPAN UGD ?

10 APAKAH PASIEN DIBAWA KE

AMBULANCE DENGAN KURSI
RODA ATAU BRANKAR SESUAI
DENGAN KONDISI PASIEN ?

11 APAKAH SELAMA RUJUKAN

PASIEN DIDAMPINGI OLEH
PETUGAS YANG KOMPETEN ?

12 APAKAH SELAMA SAMPAI DI

DALAM AMBULANCE PASIEN
DIMONITOR SAMPAI KE RS
TUJUAN ?

13 APAKAH SETELAH SAMPAI DI

RUMAH SAKIT, PETUGAS
YANG MERUJUK
MENGHUBUNGI PETUGAS IGD
RS RUJUKAN

14 APAKAH PETUGAS
MENYERAHKAN SURAT
RUJUKAN KEPADA PIHAK
YANG BERWENANG DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN TEMPAT RUJUKAN
?

15 APAKAH PETUGAS MEMINTA

LEMBAR BALIK YANG
MENYATAKAN PASIEN TELAH
DITERIMA DAN DITANGANI DI
RS RUJUKAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP IDENTIFIKASI PASIEN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MENYAPA
PASIEN ?

2 APAKAH PETUGAS MEMINTA

KARTU IDENTITAS PASIEN
BERUPA KTP ATAU KK ?

3 APAKAH PETUGAS
MENCOCOKKAN DATA PASIEN,
NAMA, TANGGAL LAHIR,
ALAMAT SESUAI DENGAN
KARTU IDENTITAS MAUPUN
KARTU KELUARGA BILA
TIDAK PUNYA KARTU
IDENTITAS ?
4 APAKAH PETUGAS
MENCOCOKKAN FOTO DI
KARTU IDENTITAS DENGAN
PASIEN ?

5 APAKAH PETUGAS MENCATAT

IDENTITAS PASIEN PADA BUKU
REGISTER ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENDAFTARAN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MEMBERIKAN NOMOR
ANTRIAN KEPADA PASIEN ?

2 APAKAH PETUGAS
MEMANGGIL PASIEN SESUAI
DENGAN NOMOR ANTRIAN ?

3 APAKAH UNTUK PASIEN BARU,

PETUGAS MEMINTA KARTU
IDENTITAS DAN KARTU BPJS
PASIEN UNTUK
DICOCOKKAN ?

4 APAKAH JIKA IDENTITAS DI

KARTU IDENTITAS TIDAK
SESUAI DENGAN KTP,
PETUGAS MEMINTA PASIEN
UNTUK MEMPERBAIKINYA
PADA KUNJUNGAN
BERIKUTNYA ?
5 APAKAH PETUGAS
MEMBUATKAN KARTU
BERULANG UNTUK
MEMPERMUDAH PASIEN PADA
KUNJUNGAN BERIKUTNYA ?

6 APAKAH PETUGAS
MEMBUATKAN KARTU RAWAT
JALAN PASIEN ?

7 APAKAH PETUGAS MENCATAT

KE BUKU REGISTER ?

8 APAKAH PETUGAS MENARIK

RETRIBUSI PADA PASIEN
UMUM SESUAI DENGAN
PERDA YANG BERLAKU ?
9 APAKAH PETUGAS
MEMBUATKAN BLANGKO
RESEP PASIEN ?

10 APAKAH UNTUK PASIEN

LAMA, PETUGAS MEMINTA
KARTU IDENTITAS, KARTU
BPJS DAN KARTU BERULANG
PASIEN ?

11 APAKAH UNTUK PASIEN

LAMA, PETUGAS MENCARI
KARTU RAWAT JALAN LAMA
PASIEN SESUAI DENGAN
NOMOR INDEX DI RAK
PENYIMPANAN ?

12 APAKAH UNTUK PASIEN LAMA

YANG TIDAK MEMBAWA
KARTU BERULANG, PETUGAS
AKAN MENCARI NOMOR
INDEX PASIEN DI BUKU
REGISTER ?

13 APAKAH UNTUK PASIEN

LAMA, PETUGAS AKAN
MENCOCOKKAN KEMBALI
KARTU RAWAT JALAN
DENGAN KARTU IDENTITAS
DAN KARTU KUNJUNGAN
ULANG PASIEN?

14 APAKAH UNTUK PASIEN LAMA

YANG TIDAK MEMBAWA
KARTU BERULANG, PETUGAS
AKAN MENCARI KARTU
RAWAT JALAN PASIEN SESUAI
DENGAN NOMOR INDEX YANG
ADA DI BUKU REGISTER ?

15 APAKAH PETUGAS
MENGANTARKAN PASIEN
DENGAN MEMBAWA KARTU
RAWAT JALAN DAN BLANGKO
RESEP PASIEN KE POLI YANG
DITUJU ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENYAMPAIAN INFORMASI
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MENYAPA
PASIEN ?

2 APAKAH PETUGAS
MENANYAKAN KEPADA
PASIEN TENTANG INFORMASI
APA YANG DIBUTUHKAN
PASIEN ?

3 APAKAH PETUGAS MENJAWAB

PERTANYAAN PASIEN ?

4 APAKAH PETUGAS
MENYAMPAIKAN INFORMASI
SESUAI DENGAN MEDIA
INFORMASI TENTANG SARANA
PELAYANAN, JENIS
PELAYANAN, TARIF, RUJUKAN
DAN KETERSEDIAAN TEMPAT
TIDUR DI PUSKESMAS ?
5 APAKAH PETUGAS
MEMBERIKAN KESEMPATAN
KEPADA PASIEN UNTUK
BERTANYA ?

6 APAKAH PETUGAS MEMINTA

TANDA TANGAN BUKTI PASIEN
MENGERTI TENTANG
INFORMASI YANG
DIBERIKAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PEMULANGAN PASIEN DAN
TINDAK LANJUT PASIEN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PASIEN PULANG
KARENA TELAH DINYATAKAN
BOLEH PULANG OLEH
DOKTER ATAU KARENA
DINYATAKAN HARUS DIRUJUK
OLEH DOKTER ATAU KARENA
PASIEN MENINGGAL DUNIA ?
2 APAKAH PETUGAS
MEMBERIKAN INFORMASI
KEPADA PASIEN BAHWA
PASIEN SUDAH BOLEH
PULANG ATAU HARUS
DIRUJUK ?
3 APAKAH PETUGAS
MEMBERIKAN INFORMASI
KEPADA PASIEN ATAU
KELUARGA PASIEN TENTANG
BEBERAPA ALTERNATIF
TINDAKAN ATAU
PENANGANAN SETELAH
PROSES PEMULANGAN ?
4 APAKAH PETUGAS
MEMBICARAKAN TENTANG
PROSES PEMULANGAN PASIEN
TERMASUK TRANSPORTASI
PASIEN KEPADA PASIEN /
KELUARGA PASIEN ?

5 APAKAH PETUGAS
MEMPERSIAPKAN PROSES
PEMULANGAN?

6 APAKAH PETUGAS
MEMPERSIAPKAN LEMBAR
INFORMED CONSENT UNTUK
DITANDA TANGANI PASIEN
ATAU KELUARGA JIKA PASIEN
HARUS DIRUJUK ?

7 APAKAH DOKTER
MEMBUATKAN SURAT
RUJUKAN UNTUK PASIEN
YANG DIRUJUK ?
8 APAKAH PETUGAS
MENJELASKAN KEPADA
PASIEN UNTUK MEMINTA
SURAT UMPAN BALIK
RUJUKAN KEPADA PIHAK RS
SETELAH PASIEN DIIJINKAN
PULANG DAN MENYERAHKAN
SURAT TERSEBUT KE
PUSKESMAS KETIKA PASIEN
KONTROL ULANG ?
9 APAKAH PETUGAS
MENYIAPKAN OBAT-OBATAN
YANG AKAN DIBAWA PULANG
PASIEN YANG TELAH
DINYATAKAN BOLEH
PULANG ?

10 APAKAH PETUGAS MEMBUAT

SURAT KETERANGAN
DIRAWAT PASIEN DAN
MENYERAHKANNYA KEPADA
PASIEN ?

11 APAKAH PETUGAS
MENGANJURKAN PADA PASIEN
UNTUK KONTROL SESUAI
DENGAN WAKTU YANG SUDAH
DITENTUKAN ?

12 APAKAH PETUGAS
MENDOKUMENTASIKAN
KEGIATAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
(SESUAI DENGAN SK PIMPINAN PUSKESMAS TENTANG ISI
REKAM MEDIS)
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH INFORMASI TENTANG
IDENTITAS PASIEN TERISI
DENGAN LENGKAP DALAM
REKAM MEDIK ?

2 APAKAH ANAMNESIS PASIEN

YANG MELIPUTI KELUHAN
UTAMA, RIWAYAT SEKARANG,
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
DAN RIWAYAT KELUARGA
TERTULIS DENGAN LENGKAP
DALAM REKAM MEDIK?
3 APAKAH HASIL PEMERIKSAAN
FISIK PASIEN TERTULIS
DENGAN LENGKAP DALAM
REKAM MEDIK ?

4 APAKAH HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM TERTULIS
LENGKAP DALAM REKAM
MEDIK ?

5 APAKAH DIAGNOSA PASIEN

TERTULIS DI REKAM MEDIK ?

6 APAKAH RENCANA
PENGOBATAN ATAU
TINDAKAN TERTULIS
LENGKAP DALAM REKAM
MEDIK ?

7 APAKAH PERSETUJUAN
TINDAKAN ATAU
PENGOBATAN TERLAMPIR
DALAM REKAM MEDIK ?
8 APAKAH CATATAN
KONSULTASI TERTULIS
LENGKAP DALAM REKAM
MEDIK ?

9 APAKAH CATATAN PERAWAT

ATAU TENAGA KESEHATAN
LAINNYA TERTULIS LENGKAP
DALAM REKAM MEDIK ?

10 APAKAH CATATAN OBSERVASI

KLINIK DAN HASIL
PENGOBATAN TERTULIS
LENGKAP DALAM REKAM
MEDIK ?

11 APAKAH RESUME AKHIR DAN

EVALUASI AKHIR
PENGOBATAN TERTULIS
LENGKAP DALAM REKAM
MEDIK ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENGENDALIAN DAN
PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS DARI
SEMUA UNIT YANG
MENGHASILKAN LIMBAH
MEMISAHKAN WADAH
ANTARA LIMBAH MEDIS DAN
LIMBAH NON MEDIS ?

2 APAKAH PETUGAS DARI

SEMUA UNIT MEMISAHKAN
LIMBAH BENDA YANG TAJAM
DALAM WADAH KHUSUS
YANG ANTI BOCOR, ANTI
TUSUK AN TIDAK MUDAH
DIBUKA ?
3 APAKAH PETUGAS DARI
SEMUA UNIT YANG
MENGHASILKAN LIMBAH
MEMBUANG LIMBAH
PADATNYA KE WADAH YANG
SESUAI (LIMBAH MEDIS KE
TONG SAMPAH YANG DIBERI
LABEL LIMBAH MEDIS DAN
LIMBAH NON MEDIS KE TONG
SAMPAH YANG DIBERI LABEL
LIMBAH NON MEDIS)?
4 APAKAH PETUGAS
KEBERSIHAN
MENGUMPULKAN LIMBAH
PADAT SETIAP HARI DENGAN
MENGGUNAKAN APD ?

5 APAKAH PETUGAS
KEBERSIHAN MENGANGKUT
LIMBAH DENGAN WADAH
KHUSUS YANG TIDAK
DIGUNAKAN UNTUK TUJUAN
LAIN ?

6 APAKAH PETUGAS
KEBERSIHAN MEMBERSIHKAN
KOTAK KHUSUS TERSEBUT
DAN MELAKUKAN
DESINFEKSI DENGAN
CLORIN ?
7 APAKAH PETUGAS
KEBERSIHAN MELETAKKAN
LIMBAH PADAT PADA TEMPAT
PENAMPUNGAN DI LOKASI
PENAMPUNGAN YANG
DIRANCANG TERPISAH ?

8 APAKAH PETUGAS
SANITARIAN MELAKUKAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN
PEMILAHAN, PENGUMPULAN,
PENGANGKUTAN LIMBAH DI
PUSKESMAS ?

9 APAKAH LIMBAH MEDIS

TIDAK DIBUANG LANGSUNG
KE TEMPAT AKHIR
PEMBUANGAN LIMBAH
DOMESTIK ?

10 APAKAH LIMBAH MEDIS

DIKIRIM SESUAI JADWAL KE
RSUD UNTUK
DIMUSNAHKAN ?

11 APAKAH LIMBAH CAIR SUDAH

DIALIRKAN KE SEPTIC TANK ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP AKSES TERHADAP REKAM
MEDIS
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PEMINJAM
MENGHUBUNGI PETUGAS
REKAM MEDIS UNTUK
MEMINJAM BERKAS REKAM
MEDIS ?

2 APAKAH BILA PIHAK

EKSTERNAL MEMINJAM
REKAM MEDIK, PEMINJAM
MEMBAWA SURAT
PENGANTAR DARI APARATUR
PENEGAK HUKUM / SURAT
PERSETUJUAN DARI PASIEN
ITU SENDIRI ?
3 APAKAH PETUGAS MENULIS
REKAM MEDIS YANG
DIPINJAM DALAM BUKU
EKPEDISI ?

4 APAKAH PETUGAS MEMINTA

TANDA PENGENAL SEPERTI
KTP / SIM SEBAGAI JAMINAN ?

5 APAKAH PETUGAS
MENJELASKAN ATURAN
PEMINJAMAN BERKAS, TIDAK
BOLEH MEMBAWA REKAM
MEDIS KELUAR DARI
PUSKESMAS ?

6 APAKAH PETUGAS
MELETAKKAN TRACER PADA
TEMPAT BERKAS REKAM
MEDIK YANG DIAMBIL ?

7 APAKAH PEMINJAM
MENGEMBALIKAN BERKAS
REKAM MEDIK KEPADA
PETUGAS SEBELUM ATAS
WAKTU HABIS ?

8 APAKAH PETUGAS MENGISI

BUKU EKSPEDISI
PENGEMBALIAN BERKAS
REKAM MEDIS, SERTA
MENGEMBALIKAN TANDA
PENGENAL PEMINJAM ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MENERIMA
FORM PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DARI BP, POLI
LANSIA, POLI KIA-KB, POLI
GIGI, UGD, RAWAT INAP ?

2 APAKAH PETUGAS MENULIS

DATA PASIEN SESUAI DENGAN
FORM PERMINTAAN DI BUKU
REGISTER LA ORATORIUM ?

3 APAKAH PETUGAS
MELAKUKAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SESUAI
DENGAN FORM PERMINTAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM ?

4 APAKAH PETUGAS MENCATAT

HASIL PEMERIKSAAN DI BUKU
REGISTER DAN BLANGKO
HASIL PEMERIKSAAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENERIMAAN SPESIMEN
LABORATORIUM
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MENULIS
NAMA, JENIS PEMERIKSAAN
YANG DIMINTA DAN ASAL
RUANGAN ?

2 APAKAH PETUGAS
MENCOCOKKAN JENIS
PEMERIKSAAN, IDENTITAS
DAN BAHAN PEMERIKSAAN ?

3 APAKAH PETUGAS MEMINTA

ULANG PEMERIKSAAN JIKA
TERDAPAT KETIDAK
COCOKAN SAMPEL ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENGAMBILAN SPESIMEN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

A. DARAH KAPILER
NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI
1 APAKAH PETUGAS
MEMBERSIHKAN BAGIAN
YANG AKAN DITUSUK
DENGAN KAPAS ALKOHOL 70%
DAN MEMBIARKAN SAMPAI
KERING ?

2 APAKAH PETUGAS
MEMEGANG BAGIAN
TERSEBUT SUPAYA TIDAK
BERGERAK DAN MENEKAN
SEDIKIT SUPAYA TIDAK
TERASA SAKIT ?
3 APAKAH PETUGAS MENUSUK
JARI DENGAN CEPAT DENGAN
MENGGUNAKAN LANSET?

4 APAKAH PETUGAS
MEMBUANG TETESAN YANG
PERTAMA KELUAR DENGAN
MEMAKAI KAPAS KERING?

B. DARAH VENA

1 APAKAH PETUGAS
MENYIAPKAN SEMUA
PERALATAN PENGAMBILAN
DARAH?

2 APAKAH PETUGAS MEMINTA

PASIEN UNTUK MENGAMBIL
POSISI DUDUK ATAU
BERBARING DENGAN POSISI
LENGAN HARUS LURUS ?

3 APAKAH PASIEN DIMINTA

UNTUK MENGEPALKAN
LENGAN ?
 4 APAKAH PETUGAS
MEMASANG TORNIQUET
SEKITAR 10 CM DI ATAS LIPAT
SIKU PASIEN ?

5 APAAKH PETUGAS
MEMBERSIHKAN KULIT PADA
BAGIAN YANG AKAN DIAMBIL
DARAHNYA DENGAN KAPAS
ALKOHOL 70% DAN BIARKAN
KERING UNTUK MENCEGAH
TERJADINYA HEMOLISIS ?
6 APAKAH PETUGAS MENUSUK
BAGIAN VENA PASIEN
DENGAN JARUM ?

7 APAKAH PETUGAS MENARIK

PISTON SPUIT SUPAYA DARAH
MENGALIR KE DALAM SPUIT
SEBANYAK VOLUME YANG
DIBUTUHKAN ?

8 APAKAH PETUGAS
MELETAKKAN KASA STERIL DI
ATAS BEKAS TUSUKAN ?

9 APAKAH PETUGAS
MEMASUKKAN DARAH KE
DALAM TABUNG EDTA ?

10 APAKAH PETUGAS
MEMBOLAK BALIK TABUNG
BEBERAPA KALI AGAR DARAH
BERCAMPUR DENGAN
KOAGULAN ?

C. DAHAK
1 APAKAH PETUGAS
MENJELASKAN TENTANG
PEMERIKSAAN DAN
TINDAKAN YANG AKAN
DILAKUKAN ?

2 APAKAH PETUGAS
MENJELASKAN PERBEDAAAN
ANTARA DAHAK DAN LUDAH ?
 3 APAKAH BILA PASIEN
KESULITAN MENGELUARKAN
DAHAK, PASIEN DIMINTA PADA
MALAM HARI SEBELUMNYA
UNTUK MINUM TEH MANIS
ATAU DIBERI OBAT GLYCERYL
GUAIACOLATE 200 MG ?
4 APAKAH SEBELUM
PNGAMBILAN SPESIMEN,
PASIEN DIMINTA BERKUMUR
DENGAN AIR ?

5 APAKAH BILA PASIEN

MEMAKAI GIGI PALSU, PASIEN
DIMINTA MELEPAS GIGI
PALSUNYA

6 APAKAH SEWAKTU
MENGELUARKAN DAHAK
PASIEN DIMINTA BERDIRI
TEGAK / DUDUK TEGAK ?

7 APAKAH DAHAK
DIKELUARKAN LANGUNG
DAN DITAMPUNG DALAM
WADAH DAN DITUTUP RAPAT

D. URIN
1 APAKAH PETUGAS
MENJELASKAN KEPADA
PASIEN UNTUK MENCUCI
TANGAN MEMAKAI SABUN
KEMUDIAN KERINGKAN
DENGAN TISU ?

2 APAKAH JIKA PASIEN WANITA,

PETUGAS MEMINTA PASIEN
UNTUK MEMBERSIHKAN
LABIA DAN VULVANYA ?

3 APAKAH PETUGAS MEMINTA

PASIEN MENGELUARKAN URIN
DAN MEMBUANG ALIRAN
YANG PERTAMA KELUAR
SERTA SELANJUTNYA URIN
DITAMPUNG DALAM ADAH
YANG ETLAH DISEDIAKAN ?
4 APAKAH WADAH DITUTUP
RAPAT DAN SEGERA DIKIRIM
KE LABORATORIUM ?

5 APAKAH PETUGAS MENERIMA

SAMPEL URIN DENGAN
VOLUME URIN YANG
DIBUTUHKAN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENYIMPANAN SPESIMEN
LABORATORIUM
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MENYIMPAN SPESIMEN
DENGAN MEMPERHATIKAN
JENIS PEMERIKSAAN YANG
AKAN DIPERIKSA ?

2 APAKAH PETUGAS
MEMPERHATIKAN SUHU
KAMAR ? (LIHAT BUKTI
PEMANTAUAN SUHU YANG
HARUS DIISI 2 KALI SEHARI)

3 APAKAH PENYIMPANAN
SPESIMEN DARAH
DILAKUKAN DALAM BENTUK
SERUM?

4 APAKAH DARAH EDTA

DISIMPAN DALAM SUHU
KAMAR ?

5 APAKAH SERUM DAN PLASMA

YANG DISIMPAN DALAM
LEMARI ES HANYA DISIMPAN
PADA SUHU 2-80C DAN HANYA
STABIL DALAM WAKTU 7
JAM ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENGGUNAAN APD
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MEMAKAI
JAS LABORATORIUM YANG
BERSIH TERUS MENERUS
SELAMA DI DALAM
LABORATORIUM DAN HARUS
DILEPAS DAN DITINGALKAN
DI LABORATORIUM ?
2 APAKAH PETUGAS MEMAKAI
SARUNG TANGAN SELAMA
BEKERJA?

3 APAKAH PETUGAS MEMAKAI

MASKER?

4 APAKAH PETUGAS MEMAKAI

ALAS KAKI TERTUTUP ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENGELOLAAN REAGEN
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MENGGUNAKAN KAIDAH FIFO
(REAGEN YANG PERTAMA
MASUK YANG LEBIH
PESEDIAAN HARUS
DIGUNAKAN TERLEBIH
DAHULU) ?
2 APAKAH PETUGAS
MENGGUNAKAN KAEDAH
FEFO (REAGEN YANG
MEMPUNYAI MASA
KADALUWARSA PENDEK
UNTUK DIPAKAI TERLEBIH
DAHULU) ?
3 APAKAH PETUGAS
MENYIMPAN LARUTAN
BEWARNA DAN LARUTAN
ORGANIK DALAM BOTOL
COKLAT ?

4 APAKAH PETUGAS
MENEMPATKAN REAGEN PADA
TEMPAT YANG BERSIH ?

5 APAKAHPETUGAS
MENYIMPAN REAGEN PADA
TEMPAT YANG TIDAK
TERKENA SINAR MATAHARI
LANGSUNG ?

6 APAKAH PETUGAS
MENYIMPAN REAGEN PADA
SUHU KAMAR ATAU SUHU
DINGIN (20C-80C) ?

7 APAKAH PETUGAS MEMBUAT

KARTU STOK REAGEN ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH BILA PETUGAS
MENEMUKAN HASIL
LABORATORIUM YANG KRITIS,
PETUGAS MEMERIKSA ULANG
KONDISI SPESIMEN?

2 APAKAH PETUGAS
MELAPORKAN HASIL
LABORATORIUM YANG KRITIS
KEPADA DOKTER PENGIRIM
SPESIMEN ?

3 APAKAHPETUGAS BERSAMA
DOKTER MEMERIKS A ULANG
KONDISI KLINIS PASIEN?

4 APAKAH DOKTER MEMINTA

PETUGAS LABORATORIUM
UNTUK MEMERIKSA ULANG
MENGGUNAKAN SPESIMEN
YANG ABRU JIKA KONDISI
KLINIS PASIEN TIDAK SESUAI
DENGAN HASIL
LABORATORIUM YANG
KRITIS ?
5 APAKAH PETUGAS
MEMERIKSA ULANG SPESIMEN
?

6 APAKAH JIKA PETUGAS

MENDAPATKAN HASIL
LABORATORIUM YANG KRITIS,
PETUGAS AKAN MENCATAT
HASIL PADA BUKU REGISTER ?

7 APAKAH PETUGAS
MENYERAHKAN BLANGKO
HASIL LABORATORIUM
KEPADA DOKTER ?

8 APAKAH DOKTER MENULIS

HASIL LABORATORIUM YANG
KRITIS DALAM REKAM
MEDIS ?

DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENYIMPANAN DAN

DISTRIBUSI REAGEN LABORATORIUM
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS
MEMPERHATIKAN TANGGAL
KADALUWARSA DAN SUHU
REAGEN ?

2 APAKAH PEMAKAIAN REAGEN

MEMPERHATIKAN METODE
FIFO ?

3 APAKAH SISA PEMAKAIAN

REAGEN TIDAK DIMASUKKAN
KEMBALI KE DALAM SEDIAAN
INDUK ?

4 APAKAH PETUGAS
MEMPERHATIKAN
PERUBAHAN WARNA, ADANYA
ENDAPAN DAN KERUSAKAN
YANG TERJADI PADA SEDIAAN
REAGEN ?
5 APAKAH SEGERA MENUTUP
KEMBALI BOTOL SEDIAAN
REAGEN SETELAH
DIGUNAKAN?

6 APAKAH PETUGAS
MELINDUNGI LABEL DARI
KERUSAKAN ?

7 APAKAH PETUGAS
MEMPERHATIKAN REAGEN
YANG HARUS DISIMPAN
DALAM BOTOL BEWARNA
GELAP (LIHAT KUALIFIKASI
PENYIMPANAN REAGEN DI
LABORAT) ?
8 APAKAH PETUGAS
MENYIMPAN REAGEN PADA
SUHU KAMAR ATAU SUHU
DINGIN (20C-80C) ?
9 APAKAH REAGEN TIDAK
TERKENA CAHAYA MATAHARI
LANGSUNG ?

10 APAKAH REAGEN TERDAFTAR

DI KEMENKES ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PELABELAN REAGENSIA
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS MEMBUAT
LABEL PADA SETIAP REAGEN
YANG TIDAK ADA LABELNYA
ATAU REAGEN YANG DIBUAT
SENDIRI ?

2 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN TANGGAL
PENERIMAAN REAGEN PADA
LABEL ?

3 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN NAMA REAGEN
PADA LABEL ?

4 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN TANGGAL
REAGEN PERTAMA KALI
DIBUKA PADA LABEL ?

5 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN EXPIRED DATE
PADA LABEL ?

6 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN KONSENTRASI
REAGEN PADA LABEL ?

7 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN JUMLAH
KANDUNGAN ISI REAGEN
PADA LABEL ?

8 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN TANDA BAHAYA
BERUPA PICTOGRAM TANDA
HITAM PADA LATAR
BELAKANG ORANYE UNTUK
REAGEN YANG BERBAHAYA ?
9 APAKAH PETUGAS
MENULISKAN SIMBOL
BAHAYA PADA REAGEN ?

10 APAKAH PETUGAS
MEMASTIKAN LABEL
TERPASANG BENAR DAN
TIDAK MUDAH LEPAS ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PEMERIKSAAN DAHAK BTA
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH LIDI, KACA OBJEK,
PENSIL KACA, LAMPU
SPIRITUS, PINSET, RAK
PEWARNA, RAK PENGERING,
MIKROSKOP, WADAH BERISI
LISOL TERSEDIA ?

2 APAKAH KIT PEWARNAAN

ZIEHL NEELSEN, MINYAK
EMERSI, ETER ALKOHOL
TERSEDIA ?

3 APAKAH PETUGAS
MENJELASAKAN KEPADA
PASIEN CARA
MENGELUARKAN DAHAK
SESUAI DENGAN SOP
PENGAMBILAN SAMPEL ?
4 APAKAH WADAH SAMPEL
DIBERI LABEL YANG BERISI
NAMA, ALAMAT DAN
TANGGAL PENGAMBILAN?

5 APAKAH PETUGAS MENERIMA

SAMPEL DAHAK SETELAH
DIPERIKSA BAHWA YANG
DITAMPUNG BENAR-BENAR
DAHAK BUKAN LUDAH ?

6 APAKAH KACA OBJEK DIBERI

NOMOR KODE PASIEN PADA
SISI KANAN KACA OBJEK ?

7 APAKAH PETUGAS MEMILIH

BAGIAN DAHAK YANG
KENTAL ATAU WARNA KUNING
KEHIJAUAN ATAU ADA
PERKEJUAN ATAU ADA NANAH
ATAU DARAH DAN
MENGAMBILNYA DENGAN
MENGGUNAKAN LIDI ?
8 APAKAH PETUGAS
MERATAKAN DAHAK DI ATAS
KACA OBJEK BENTUK OVAL
2X3 CM DAN KEMUDIAN
MERATAKAN DENGAN
GERAKAN SPIRAL KECIL-
KECIL? JANGAN MEMBUAT
GERAKAN SPIRAL BILA
SEDIAAN DAHAK SUDAH
KERING.
9 APAKAH PETUGAS
MENGERINGKAN DAHAK
PADA SUHU KAMAR SELAMA
15-30 MENIT ?

10 APAKAH LIDI BEKAS

DIMASUKKAN KE DALAM
WADAH YANG BERISI CAIRAN
DESINFEKTAN LISOL SEBELUM
DIMUSNAHKAN ?

11 APAKAH PETUGAS
MENFIKSASI SEDIAAN
DENGAN CARA MELEWATKAN
DI ATAS NYALA APIDENGAN
CEPAT EBANYAK 3 KALI
SELAMA 3-5 DETIK DAN
SETELAH ITU SEDIAAN
LANGSUNG DIWARNAI
DENGAN PEWARNAAN ZIEHL
NEELSEN ?
12 APAKAH PETUGAS
MELETAKKAN SEDIAAN DI
ATAS RAK PEWARNA DENGAN
BAGIAN APUSAN MENGHADAP
KE ATAS DAN KEMUDIAN
MENUANGKAN LARUTAN
KARBOL FUSCHIN SAMPAI
MENUTUPI SELURUH
PERMUKAAN SEDIAAN ?
13 APAKAH PETUGAS MEMANASI
SEDIAAN DENGAN CARA HATI-
HATI DI ATAS API SAMPAI
KELUAR UAP, TETAPI JANGAN
SAMPAI MENDIDIH ?APAKAH
PETUGAS MEMBIARKAN
DINGIN SELAMA 5 MENIT
14 APAKAH PETUGAS MEMBILAS
DENGAN AIR MENGALIR
SECARA HATI-HATI DARI
UJUNG KACA SEDIAAN ?

15 APAKAH PETUGAS
MENGGENANGI SEDIAAN
DENGAN ASAM ALKOHOL 3%
SAMPAI WARNA MERAH DARI
KARBOL FUSCHIN HILANG ?

16 APAKAH PETUGAS
MENUANGKAN LARUTAN
METHYLEN BLUE 0,3% DAN
MENUNGGU SAMPAI 10-20
DETIK ?
17 APAKAH PETUGAS MEMBILAS
DENGAN AIR MENGALIR DAN
MEMIRINGKAN SEDIAAN
UNTUK MENGALIRKAN SISA
METHYLEN BLUE ?

18 APAKAH PETUGAS
MENGERINGKAN DI UDARA
PADA RAK PENGERING (SUHU
KAMAR) DAN JANGAN
MENGERINGKAN DENGAN
TISUE ?

19 APAKAH SEDIAAN YANG

SUDAH DIWARNAI DAN
SUDAH KERING DIPERIKSA DI
BAWAH MIKROSKOP ?

20 APAKAH PETUGAS
MENETESKAN SATU TETES
MINYAK EMERSI DI ATAS
SEDIAAN DAN MEMERIKSA
DENGAN LENSA OBJEKTIF
100X

21 APAKAH PETUGAS MENCARI

KUMAN BASIL TAHAN ASAM
YANG OLEH PEWARNAAN
BEWARNA MERAH,
BERBENTUK BATANG SEDIKIT
BENGKOK, BERGRANULAR
ATAU TIDAK, TERPISAH ATAU
TIDAK, BERPASANGAN ATAU
BERGEROMBOL DENGAN
DASAR BEWARNA BIRU ?
22 APAKAH PETUGAS
MEMERIKSA SEDIAAN
DENGAN MEMPERHATIKAN
JUMLAH KUMAN, PALING
SEDIKIT DALAM 100
LAPANGAN PANDANG ATAU
DALAM WAKTU 10 MENIT,
DIHITUNG DARI UJUNG KIRI
SAMPAI UJUNG KANAN ?
23 APAKAH SETELAH
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
SELESAI, SEMUA ALAT-ALAT /
BAHAN-BAHAN
TERKONTAMINASI DIRENDAM
DALAM DESINFEKTAN
SEBELUM DIMUSNAHKAN ?
24 APAKAH PEMBACAAN HASIL
LABORATORIUM DILAKUKAN
SECARA SISTEMATIK DENGAN
MENGGUNAKAN SKALA
INTERNATIONAL UNION
AGAINTS TUBERCULOSIS AND
LUNG DISEASE (IUATLD)( 0, +1,
+2, +3)?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENCEGAHAN PEMBERIAN
OBAT KADALUWARSA
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH PETUGAS FARMASI
MENGGUNAKAN OBAT YAN
MASA KADALUWARSANYA
PENDEK TERLEBIH DAHULU
DAN YANG DATANG PERTAMA
KALI SEHINGGA SIKLUS
MUTASI OBAT DAPAT TERATUR
DAN MENGURANGI RESIKO
OBAT KADALUWARSA ?
2 APAKAH PETUGAS FARMASI
MENGGUNAKAN KARTU
STOK / KENDALI DENGAN
KETENTUAN KARTU STOK
DIGUNAKAN UNTUK
MENCATAT MUTASI OBAT
(PENERIMAAN,
PENGELUARAN, HILANG,
RUSAK, KADALUARSA) ?
3 APAKAH PETUGAS FARMASI
MENGGUNAKAN KARTU
STOK / KENDALI DENGAN
KETENTUAN TIAP LEMBARAN
KARTU STOK / KENDALI
HANYA DIPERUNTUKKAN
MENCATAT DATA MUTASI 1
JENIS OBAT ?
4 APAKAH PETUGAS FARMASI
MENGGUNAKAN KARTU
STOK / KENDALI DENGAN
KETENTUAN TIAP BARIS DATA
HANYA DIPERUNTUKKAN
MENCATAT 1 KEGIATAN
MUTASI OBAT ?
5 APAKAH PETUGAS FARMASI
MENGGUNAKAN KARTU
STOK / KENDALI DENGAN
KETENTUAN INFORMASI
MUTASI OBAT DICATAT PADA
SAAT TRANSAKSI ?

6 APAKAH PETUGAS FARMASI

MENGGUNAKAN KARTU
STOK / KENDALI DENGAN
KETENTUAN TERDAPAT
PERHITUNGAN PADA KOLOM
PERSEDIAAN OBAT ?

7 APAKAH PETUGAS FARMASI

MENGGUNAKAN KARTU
STOK / KENDALI DENGAN
KETENTUAN SEMUA
INFORMASI OBAT YANG
TERTULIS PADA KARTU STOK
ADALAH DATA YANG
TERBARU DAN BENAR ?
8 APAKAH PETUGAS FARMASI
MELETAKKAN KARTU STOK DI
DEKAT MASING-MASING ITEM
OBAT YANG TERSIMPAN PADA
RAK ?

9 APAKAH PETUGAS FARMASI

MELAKUKAN PENCACAHAN
FISIK BARANG PADA WAKTU
KADALUARSA SECARA
PERIODIK SEBULAN SEKALI ?

10 APAKAH PETUGAS FARMASI

MENGUMPULKAN DAN
MEREKAP DATA
PEMERIKSAAN WAKTU
KADALUWARSA ?

11 APAKAH PETUGAS FARMASI

MENYAMPAIKAN DATA
REKAPITULASI KEPADA
KEPALA INSTALASI FARMASI
KABUPATEN, APAKAH ADA
OBAT YANG DIRETUR UNTUK
DIGANTI DENGAN OBAT YANG
MASA KADALUWARSANYA
LEBIH PANJANG ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENYIMPANAN OBAT
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH SISTEM
PENYIMPANAN OBAT DI
PUSKESMAS DILAKUKAN
BERDASARKAN SATBILITAS
DAN SIFAT KIMIA, BENTUK
SEDIAAN, GENERIK ATAU
NAMA DAGANG ALFABET, DAN
ALAT KESEHATAN ?
2 APAKAH OBAT YANG
MEMILIKI BEBERAPA
KEKUATAN SEDIAAN
DIJAUHKAN JARAKNYA
DENGAN TEMPAT OBAT LAIN ?

3 APAKAH OBAT PSIKOTROPIKA

DISIMPAN DI RAK TERKUNCI?

4 APAKAH OBAT INJEKSI

DISIMPAN DALAM TEMPAT
TERHINDAR DARI CAHAYA
MATAHARI ?

5 APAKAH BAHAN BERBAHAYA

DAN BERACUN DISIMPAN DI
TEMPAT YANG TERPISAH JAUH
DARI TEMPAT PENYIMPANAN
OBAT ?

6 APAKAH PRODUK
PARENTERAL DISIMPAN
SECARA TERPISAH PADA
KONDISI RUANGAN YAITU DI
BAWAH SUHU 300C ?

7 APAKAH OBAT YANG TIDAK

STABIL PADA SUHU KAMAR
DISIMPAN DI LEMARI ES
(SUHU 2-80C) UNTUK VAKSIN
POLION KETIKA DIMASUKKAN
KE LEMARI ES DITANDAI
TANGGAL MASUKNYA ?
8 APAKAH BAHAN HABIS PAKAI
DISIMPAN PADA RAK KHUSUS
ALAT KESEHATAN ?
9 APAKAH REAGEN
LABORATORIUM LANGSUNG
DIDISTRIBUSIKAN KE
LABORATORIUM SETELAH
DITERIMA OLEH PETUGAS
FARMASI DARI DINAS
KESEHATAN ?
10 APAKAH PENYIMPANAN DAN
PENGELOLAAN OBAT-OBAT
YANG SUDAH MEMASUKI
MASA KADALUWARSA
MENGIKUTI SOP
PENANGANAN OBAT
KADALUWARSA ?
11 APAKAH PADA SAAT
PENGAMBILAN ATAU
MEMASUKKAN OBAT,
PETUGAS MELAKUKAN
PENCATATAN PADA KARTU
STOK ?

12 APAKAH UNTUK OBAT DALAM

JUMLAH BESAR DISUSUN DI
ATAS PALET ATAU PAPAN
PENGGANJAL UNTUK
MENGHINDARI AGAR OBAT
TIDAK BERSENTUHAN
LANGSUNG DENGAN LANTAI
UNTUK MENJAGA STABILITAS
SEDIAAN OBAT ?
13 APAKAH OBAT DALAM DAN
OBAT LUAR DISIMPAN
TERPISAH ?

14 APAKAH PETUGAS
MELAKUKAN PENGECEKAN
SUHU RUANGAN (25-300C) DAN
LEMARI ES 2-80C) DENGAN
MENGISI FORM CHECK LIST
PENGONTROL SUHU
RUANGAN PENYIMPANAN
DENGAN LENGKAP SETIAP
HARINYA PADA SAAT JAM
DATANG DAN JAM PULANG
OLEH PETUGAS ?
15 APAKAH BILA TERJADI
PENYIMPANGAN SUHU
PETUGAS SEGERA
MELAPORKAN KEPADA
PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
DITINDAK LANJUTI ?
 DAFTAR TILIK AUDIT SOP PENANGANAN OBAT
KADALUWARSA
HARI :
TANGGAL :
RUANGAN :
AUDITOR :

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK FAKTA / BUKTI

1 APAKAH UNTUK OBAT ATAU
BAHAN HABIS PAKAI YANG 6
BULAN AKAN KADALUWARSA
DIMASUKKAN DALAM
PLASTIK TERSENDIRI DAN
DIBERI LABEL WARNA HIJAU
TETAPI TETAP DILETAKKAN
DALAM WADAH
PENYIMPANANNYA SERTA
DIBERI IDENTITAS YANG
BERISIKAN INFORMASI
MENGENAI NAMA OBAT,
WAKTU KADALUWARSA,
JUMLAH OBAT DAN PARAF
PETUGAS YANG MENGECEK ?
2 APAKAH UNTUK OBAT /
BAHAN HABIS PAKAI YANG 2
BULAN AKAN KADALUWARSA
DIMASUKKAN DALAM
PLASTIK TERSENDIRI DAN
DIBERI LABEL WARNA PINK
TETAPI TETAP DILETAKKAN
DALAM WADAH
PENYIMPANANNYA, SERTA
DIBERI IDENTITAS YANG
BERISIKAN INFORMASI
MENGENAI NAMA OBAT,
WAKTU KADALUWARSA,
JUMLAH OBAT DAN PARAF
PETUGAS YANG MENGECEK ?
3 APAKAH SEMUA OBAT DAN
BAHAN HABIS PAKAI YANG
TELAH KADALUWARSA
HARUS DISERAHKAN
KEMBALI KE GUDANG
FARMASI PUSKESMAS?
4 APAKAH PETUGAS FARMASI
MEMISAHKAN OBAT DAN
BAHAN HABIS PAKAI YANG
SUDAH KADALUWARSA DARI
WADAH PENYIMPANANNYA
DAN DIBERI IDENTITAS YANG
BERISIKAN INFORMASI
MENGENAI NAMA OBAT,
WAKTU KADALUWARSA,
JUMLAH SERTA PARAF
PETUGAS YANG MENGECEK ?
5 APAKAH OBAT YANG TELAH
KADALUWARSA HARUS
DIKURANGI STOKNYA DARI
TOTAL STOK YANG ADA
SEBELUMNYA ?
6 APAKAH DALAM UPAYA
PENCEGAHAN OBAT
MENGALAMI KADALUWARSA,
MAKA DAFTAR OBAT YANG
MENDEKATI 2 BULAN WAKTU
KADALUWARSANYA
DIINFORMASIKAN KEPADA
KEPALA INSTALASI FARMASI
KABUPATEN UNTUK
KEMUDIAN DAPAT
DISOSIALISASIKAN PADA UNIT
/ PUSKESMAS LAIN YANG
MEMBUTUHKAN ?
7 APAKAH SETIAP AWAL BULAN,
PETUGAS GUDANG FARMASI
PUSKESMAS AKAN
MELAKUKAN PEMERIKSAAN
WAKTU KADALUWARSA
OBAT ?
8 APAKAH DAFTAR OBAT YANG
2 BULAN MENDEKATI MASA
KADALUWARSANYA AKAN
DIINFORMASIKAN KEPADA
DOKTER YANG MERESEPKAN
UNTUK DAPAT DIGUNAKAN
TERLEBIH DAHULU SEBAGAI
PILIHAN DALAM TERAPI
PENGOBATAN PASIEN ?