Yth.

Bupati Cianjur
Di
Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunita Sriwahyuni

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III
Jabatan yang dilamar : Bidan Trampil
Alamat : Kp. Nanggeleng Rt/Rw 006/002 Desa. Cibaregbeg Kecamatan.
Cibeber Kab. Cianjur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun
2023. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai
berikut:
1. e-KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. STR (untuk tenaga medis);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (khusus untuk disabilitas) ;
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat Perngalaman Kerja pada Instansi Pemerintah / Swasta yang ditandatangani
oleh pejabat di tempat bekerja minimal 2 – 7 tahun (untuk Tenaga Teknis & Tenaga
Kesehatan);

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2023.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Yunita Sriwahyuni )
 SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunita Sriwahyuni
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Januari 1996

Agama : Islam

Alamat : Kp. Nanggeleng Rt/Rw 006/002 Desa. Cibaregbeg

Kecamatan.Cibeber Kab. Cianjur
Nomor HP : 085722293418
Email : yunitasriwahyuni94@ gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang
telah ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas / Mutasi selama
masa berlaku perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja / PPPK, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Cianjur, 30 September 2023
Yang Membuat Pernyataan
(Yunita Sriwahyuni)