INSTRUMENT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Dosen Koordinator : Suharjiman, S.Kp.,M.Kep

Dosen Pembimbing : Oop Ropei, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Kom
Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Komunitas

Oleh : Kelompok 5

Alfi Ariansyah 214120053 Romiyatul Z 214120032

Aprilia Rizki K.P 214120073 Anggi R 214120027
Lusyana Ahmad S 214120048 Jajang Ahmad S 214120043
Siska Nurul A 214120058 Epran A 214120091
Cindy Salsa A 214120078 Kawit Tanaji 214120087
Nida Handayani 214120063 M. Dzaki I 214120083
Pipih N 214120014 Lofty Safira 214120019
M. Fauzan A 214120022 Sinta Nuraeni 214120068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 INSTRUMENT PENGKAJIAN DATA INTI
A. DATA DEMOGRAFIS
RW: RT: No.Rumah:
1. Kepala keluarga
Nama Kepala Keluarga : Pekerjaan :
Jenis kelamin : Alamat :
Umur : Gol. Darah :
Agama : Keadaan fisik :
Suku : PUS :
Pendidikan :

2. Susunan anggota keluarga :

Nama Anggota Jenis Suku/ Gol. Kead.
No Umur Agama Pend. Pek. Imunisasi PUS
Keluarga kelamin Ras Darah fisik
1
2
3
4
5
6

Kode Data :
A Jenis Kelamin : E Pendidikan: h Keadaan fisik
 1. Laki-laki 1. Belum sekolah 1. Sehat
2. Permpuan 2. SD 2. ISPA
B Umur : 3. SMP 3. Diare
1. 0-12 bulan 4. SMA 4. Reumatik
2. 1- 5 tahun 4. PT 5. Gastrisis
3. 6 –13 tahun 5. Tidak sekolah 6. TB Paru
4. 13 – 20 tahun F Pekerjaan : 7. Thypod
5. 21 – 35 tahun 1. Petani 8. Penyakit kulit
6. 36- 44 tahun 2. Buruh 9. Penyakit jiwa
7. 45-59 tahun 3. Wiraswasta 10. Lain-lain
8. ≥ 60 tahun 4. PNS/POLRI/TNI i Imunisasi :
C Suku 5. Karyawan swasta 1. Lengkap
1. Sunda 6. Pensiunan 2. Tidak lengkap
2. Jawa 7. Tidak bekerja 3. Belum imunisasi
D Agama 8. Pelajar/mahasiswa j PUS
1. Islam 9. Bayi/anak-anak 1. Akseptor KB
2. Protestan G Golongan Darah 2. Bukan Akseptor KB
3. Katolik 1. A
4. Hindu 2. B
5. Budha 3. AB
4. O
B. SEJARAH (pisah)
1. Bagaimana asal usul daerah ini?
2. Sudah berapa lama anda tinggal disini?
3. Siapa tokoh pendiri daerah ini?
4. Apakah ada perubahan jumlah kependudukan dari awal mula daerah ini
ada sampai sekarang ?
5. Siapakah orang paling lama tinggal di daerah ini dan mengetahui sejarah
daerah ini?
6. Apakah banyak orang-orang yang mengetahui daerah ini ?
C. VITAL STATISTIK
1. Apakah terdapat anggota masyarakat yang terkena Covid 19?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, berapa jumlahnya ? .....
2. Berapakah jumlah angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir ? Apa jenis
penyakitnya ?
Balita :.................... Jenis penyakit................................................
Remaja :.................... Jenis penyakit...............................................
Lansia :.................... Jenis penyakit...............................................
3. Apakah terdapat angka kematian dalam 2 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, berapa jumlah nya ? ...
4. Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit ?
a.Ya b. Tidak
Jika ya, siapa........................ sakit apa..................................................
D. ETNISITAS
1. Apakah nilai-nilai & keyakinan yang dianut masyarakat terkait dengan
pola kebiasaan masyarakat ?
2. Bagaimana norma yang berlaku di masyarakat ?
3. Bagaimana pola budaya yang banyak diyakini masyarakat berhubungan
dengan kesehatan ?
 4. Apakah ada gaya hidup yang bertentangan dengan kesehatan seperti pola
makan, pola asuh yang ada di masyarakat ?
E. KEPERCAYAAN
1. Apakah ada nilai yang dianut oleh masyarakat khususnya yang terkait
dengan kesehatan ?
Jika ya, sebutkan.....
2. Apakah ada kepercayaan yang diyakini masyarakat yang berhubungan
dengan kesehatan ?
Jika ya, sebutkan......
3. Apakah ada tempat ibadah didaerah tersebut ?
Jika ya, sebutkan.....
4. Apakah ada kegiatan keagamaan di masyarakat ?
Jika ya, sebutkan.....
5. Adakah kegiatan masyarakat yang mencerminkan nilai kesehatan ?
Jika ya, sebutkan....
6. Adakah kepercayaan terhadap budaya daerah setempat ?
Jika ya, sebutkan....
 INSTRUMENT PENGKAJIAN 8 SUBSISTEM

A. LINGKUNGAN
a. Perumahan
1) Jenis lantai :
( ) 1. Tanah ( ) 2. Papan ( ) 3. Tegel/semen ( ) 4.
Ubin/keramik
2) Kepadatan hunian : (luas rumah berapa? Berapa orang yang tinggal?)
( ) 1. Padat (< 8m2/orang)
( ) 2. Cukup (= 8m2/orang)
( ) 3. Tidak padat (≥ 10m2/orang)
3) Ventilasi rumah :
( ) 1. Ada jendela, lubang angin/ventilasi
( ) 2. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
( ) 3. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
4) Pencahayaan sinar matahari ke dalam ruangan :
( ) 1. Ada ( ) 2. Tidak ada
5) Kelembaban : berkaitan dengan suhu (cara mengukur ?)
( ) 1. Lembab ( ) 2. Tidak lembab
6) Pemanfaatan pekarangan rumah dengan TOGA (Tanaman Obat
Keluarga)
( ) 1. Ada, minimal 3 jenis
( ) 2. Ada, kurang dari 3 jenis
( ) 3. Tidak ada
b. Kamar Mandi
Pengurasan bak mandi, lantai licin apa tidak, toilet bersih/tidak, berapa
kali dibersihkan dalam seminggu
1) Kamar mandi yang dipakai keluarga :
( ) 1. Ada, di dalam rumah
( ) 2. Ada, di luar rumah
( ) 3. Tidak ada
 2) Bila ada, jenis penampungan :
( ) 1. Septic tank ( ) 2. Sungai
3) Lantai kamar mandi :
( ) 1. Tanah ( ) 2. Semen ( ) 3. Ubin/keramik ( ) 4.
Lainnya, sebutkan…
c. Sumber Air
1) Sumber air :
( ) 1. PDAM
( ) 3. Sumur gali
( ) 4. Sumur bor
2) Kondisi penampungan air :
( ) 1. Tertutup ( ) 2. Terbuka
3) Pengurasan tempat penampungan air :
( ) 1. ≤ 1 Minggu ( ) 2. > 1 Minggu
4) Kondisi air : (air apa?)
( ) 1. Tidak memenuhi standar kesehatan (berbau, berasa dan
berwarna)
( ) 2. Memenuhi standar kesehatan (tidak berbau, tidak berasa dan
tidak berwarna)
d. Pembuangan Sampah Dan Limbah
1) Kepemilikan tempat sampah :
( ) 1. Ada ( ) 2. Tidak ada
2) Kondisi tempat sampah :
( ) 1. Terbuka ( ) 2. Tertutup
3) Pembuangan sampah :
( ) 1. Tempat sampah umum
( ) 2. Sungai
( ) 3. Sembarangan tempat
( ) 4. Diangkut petugas
( ) 5. Dibakar
( ) 6. Ditanam
 4) Pemilahan sampah :
( ) 1. Dipilah ( ) 2. Tidak dipilah
5) Pembuangan air limbah rumah tangga :
( ) 1. Got ( ) 2. Sungai ( ) 3. Lain-lain, sebutkan…
6) Pembuangan limbah kamar mandi :
( ) 1. Tergenang di pekarangan
( ) 2. Ke sawah atau ke kebun
( ) 3. Ke selokan/sungai
( ) 4. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
( ) 5. Lainnya, sebutkan…
7) Kondisi saluran limbah :
( ) 1. Terbuka ( ) 2. Tertutup
e. Kandang Ternak
1) Kepemilikan kandang ternak :
( ) 1. Ya ( ) 2. Tidak
2) Letak kendang ternak :
( ) 1. Terpisah dari rumah
( ) 2. Menempel/menjadi satu dengan rumah
( ) 3. Tidak punya kandang
3) Jika terpisah, jaraknya :
( ) 1. < 10m
( ) 2. ≥ 10m
4) Jenis hewan ternak :
( ) 1. Unggas
( ) 2. Hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau
( ) 3. Ikan
( ) 4. Lainnya, sebutkan…
5) Pembersihan kandang ternak :
( ) 1. Setiap hari ( ) 2. 3 Hari sekali ( ) 3. 1 Hari sekali
dalam seminggu
6) Cara pembersihan kendang ternak :
 ( ) 1. Dengan desinfektan ( ) 2. Tanpa desinfektan
B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Tertinggi di wilayah RW tersebut :
Tidak Pernah Sekolah : orang
Tidak Tamat SD / MI : orang
Tamat SD / MI : orang
Tamat SLTP / MTS : orang
Tamat SLTA / MA : orang
Tamat D1, D2, D3 : orang
Tamat PT / S1 : orang
2. Prasarana dan Sarana Pendidikan yang terdekat ?

C. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga?
a. Pasar c. Perusahaan/industri
b. Bank d. Warung
2. Penghasilan rata-rata perbulan : (normalnya berapa ?)
a. < UMR b. ≥ UMR
3. Asuransi yang dimiliki :
a. Askes c. Jamsostek
b. Jamkesmas d. Tidak memiliki e. BPJS
4. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk
biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Jenis pekerjaan
a. PNS d. Petani
b. Wiraswatsa e. Buruh
c. Guru f. Lain-lain, sebutkan....
D. PELAYANAN SOSIAL DAN KESEHATAN
1. Bila anggota keluarga sakit berobat ke :
a. Puskesmas/ puskesmas pembantu
b. Rumah Sakit Umum
c. Balai Pengobatan/ dokter praktek swasta
d. Diobati sendiri
e. Dukun
2. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan……….
3. Bila tidak berobat, alasannya :
a. Sulit dijangkau
b. Biaya
c. Lain-lain sebutkan.....................
4. Apakah keluarga menjadi anggota dana sehat
(JKN/KIS/ASKES/JAMSOSTEK)?
a. Ya
b. Tidak, karena …
5. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak mampu bayar
b. Tidak perlu
c. Tidak mengerti/mengetahui
6. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki
b. Becak
c. Angkot
d. Kendaraan pribadi
 7. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km
b. 1- 2 Km
c. 2- 5 Km
d. > 5 Km
E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN / KESELAMATAN
1. Untuk pekerjaan sehari-hari apakah mempunyai kendaraan sendiri ?
(apakah anda memiliki sarana transportasi ?)
a. memiliki sendiri
b. menumpang pada orang lain
c. kendaraan umum
2. Dalam berkendara apakah menggunakan apd ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di mobil terdapat p3k ?
a. Ya
b. Tidak
4. Dalam menjaga keamanan lingkungan sekitar menggunakan ?
a. Hansip
b. Ronda warga
c. Dll
5. Apakah lingkungan dekat dengan sumber limbah dari pabrik ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, limbah apakah itu ?
a. Polusi
b. Air
c. Tanah
d. Dll
6. Apakah ada sosialisasi dari pihak pelayanan kesehatan dalam
menghadapi bencana ?
 a. Ya
b. Tidak
F. KOMUNIKASI
1. Apakah anda sering berkomunikasi dengan keluarga?
a. Ya b. Tidak
2. Bahasa apa yang digunakan sehari-hari?
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
3. Bila ada masalah, apakah anda sering membicarakannya dengan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan?
a. Penyuluhan kesehatan
b. Puskesmas
c. Masyarakat
5. Sarana komunikasi apa yang digunakan untuk mendapatkan informai
terkait dengan gangguan kesehatan?
a. Koran
b. Media elektronik
c. Papan pengumuman
G. REKREASI
1. Apakah ada agenda rekreasi yang terjadwal?
a. Tidak melakukan rekreasi
b. Jarang melakuakn rekreasi
c. Rekreasi dilakukan dengan rutin
2. Seberapa sering melakukan rekreasi?
a. Tidak pernah
b. Satu minggu sekali
c. Satu bulan sekali
d. Satu tahun sekali
3. Tempat apa yang di kunjungi ketika berekreasi?
a. Taman bermain
b. Tempat hiburan
c. Alam
d. Lainnya, sebutkan ( ..................................)
4. Apa saja fasilitas rekreasi yang dekat dengan rumah anda?
a. Taman bermain
b. Pantai
c. Gunung
d. Lainya , sebutkan (.......................................)
5. Apakah biaya yang anda keluarkan untuk berekreasi terjangkau?
a. Ya
b. Tidak
 INSTRUMENT PENGKAJIAN COVID

A. PENGETAHUAN
1. Apakah Ibu/Bapak tahu apa itu covid?
c. Ya, jelaskan.....
d. Tidak
2. Apakah Ibu/Bapak tahu tanda dan gejala dari covid itu sendiri?
a. Tau, sebutkan....
b. Tidak
3. Apakah Ibu/Bapak tahu apa yang harus kita lakukan untuk mencegah
terkena covid
a. Ya, sebutkan.....
b. Tidak
4. Apakah Ibu/Bapak tahu apa itu 3M dalam penanganan covid ?
a. Ya, sebutkan... b. Tidak
B. PERILAKU
1. Saya akan menutup mulut dan hidung ketika bersin dan batuk
a. Ya b. Tidak
2. Saya akan menggunakan masker saat keluar rumah
a. Ya b. Tidak
3. Saya selalu mencuci tangan setelah kontak dengan benda-benda
a. Ya b. Tidak
4. Saya wajib mengetahui tanda dan gejala Covid19
a. Ya b. Tidak
5. Menurut saya menjabat tangan dengan orang lain tidak akan menurlarkan
Covid19
a. Ya b. Tidak
6. Jika ada gejala batuk dan demam saya tidak akan membawa ke pelayanan
kesehatan cukup di obati di rumah saja
a. Ya b. Tidak
 7. Desinfectan di gunakan untuk menyemprot tubuh dan pakaian agar virus
mati
a. Ya b. Tidak
8. Jika ada orang yang batuk sembarangan dan tidak menggunakan masker
saya akan menjaga jarak
a. Ya b. Tidak
9. Ketika berada di luar rumah saya akan melakukan social distancing
dengan orang lain
a. Ya b. Tidak
10. Jika saya mengetahui di daerah itu ada wabah penyakit Covid19, maka
jangan mendatanginya
a. Ya b. Tidak
11. Jika saya sudah berada di tempat yang terkena wabah Covid19, maka
jangan keluar dari daerah itu
a. Ya b. Tidak
12. Saya keluar dari rumah apabila pada kondisi yang mendesak
a. Ya b. Tidak
13. Saya membuat desinfectan sendiri untuk menyemprot rumah agar virus-
virus yang menempel mati
a. Ya b. Tidak
C. SIKAP
1. Bagaimana orang/ manusia bisa terinfeksi covid ?

( ) kontak langsung dengan pasien

( ) berada di kerumunan

( ) tidak menggunakan masker

( ) tidak mencuci tangan

2. Apakah sudah ada vaksin covid ?

( ) ada

( ) belum ada
3. Berapa lama waktu yang diperlukan isolasi mandiri ?

( ) kurang dari 14 hari

( ) 14 hari

( ) lebih dari 14 hari

4. Apakah saya harus selalu menggunakan masker ?

( ) selalu

( ) saat keluar rumah

( ) saat berada didalam ruangan tertutup

( ) saat bertemu orang lain

( ) tidak usah

5. Haruskan saya khawatir terhadap covid ?

( ) harus khawatir

( ) jangan khawatir

( ) selalu mengikuti protokol kesehatan

6. Seberapa bahaya nya covid ?

( ) dapat mematikan

( ) dapat menular dengan cepat

( ) tidak mematikan

7. Bagaimana membedakan sakit akibat covid dengan influenza biasa ?

( ) batuk

( ) demam

( ) hilangnya rasa

( ) sesak nafas

( ) hidung tersumbat

8. Apakah upaya yang dilakukan oleh keluarga dalam pencegahan covid ?

 ( ) mencuci tangan

( ) diam di rumah saja

( ) menggunakan masker

( ) menjaga jarak

( ) menghindari kerumunan

( ) makan makanan yang bergizi

( ) olahraga teratur

( ) tidur yang cukup

9. Apakah masker bisa melindungi dari covid ?

( ) ya

( ) tidak