KISI-KISI PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA AGREGAT DEWASA DAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

DENGAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN COMMUNITY AS PARTNER

DI KELURAHAN CURUG RW 02 KECAMATAN CIMANGGIS

No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

1 INTI Demografi Usia Nama, usia, jenis Nama:

KOMUNITAS kelamin, jumlah Usia:
Kuesioner
anggota keluarga Jenis kelamin:
Jumlah anggota keluarga:
Statistik vital Morbiditas dan Insiden, Jumlah populasi yang menjalani
mortalitas mordibitas, perawatan di pelayanan kesehatan akibat
mortalitas tekanan darah tinggi pada dewasa dan
Data sekunder
lansia ?
Jumlah angka kematian akibat tekanan
darah tinggi?
Riwayat Riwayat Riwayat Apakah ada anggota keluarga yang
kesehatan kesehatan kesehatan mempunyai darah tinggi?
Kuesioner
keluarga keluarga Ya, siapa?
Tidak
Pola makan Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan Kuesioner
yang asin?
Ya Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
Sering (lebih dari 3x dalam
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

seminggu)
Sedang (1-2x dalam seminggu)
Jarang (1 kali dalam seminggu)
Tidak Pernah
Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan
bersantan?
Ya Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
Sedang (1-2x dalam seminggu)
Jarang (1 kali dalam seminggu)
Tidak Pernah

Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan

yang bersayur hijau
Ya Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
Sedang (1-2x dalam seminggu)
Jarang (1 kali dalam seminggu)
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

Tidak Pernah

Apakah Bapak/Ibu suka makan jeroan?

Ya Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
Sedang (1-2x dalam seminggu)
Jarang (1 kali dalam seminggu)
Tidak Pernah

Olah raga Apakah Anda suka berolahraga atau

melakukan aktivitas berat?
Ya Tidak
Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?
Sering (lebih dari 3x dalam
Kuesioner
seminggu)
Sedang (1-2x dalam seminggu)
Jarang (1 kali dalam seminggu)

Rokok Adakah anggota keluarga yang merokok? Kuesioner

No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

Ya Tidak
Berapa jumlah konsumsi rokok per hari?
< 5 batang
5-10 batang
> 10 batang
Stres Apakah Anda sering mengalami stres?
Kuesioner
Ya Tidak
Tanda dan Gejala Nyeri kepala Apakah Anda sering mengalami nyeri Kuesioner
hipertensi dan Nyeri tengkuk kepala?
DM Telinga Selalu
berdengung Sering
Mudah marah Jarang
Sulit tidur Tidak pernah
Apakah Anda sering mengalami nyeri
tengkuk?
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah
Apakah Anda sering mengalami telinga
berdengung?
Selalu
Sering
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

Jarang
Tidak pernah
Apakah Anda mudah marah?
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah
Apakah Anda mengalami sulit tidur?
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah
Apakah Anda sering mengalami
gangguan penglihatan (mata kabur)?
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah

Etnisitas Indikasi Distribusi etnis Distribusi suku

perbedaan etnis Makanan khas daerah yang sering Wawancara
dikonsumsi
Nilai-nilai Keyakinan Persepsi sehat dan sakit Wawancara
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

dan beragama Tindakan yang dilakukan saat muncul

kepercayaan gejala tekanan darah tinggi dan penyakit
gula/kencing manis oleh masyarakat dari
segi agama dan keyakinan

2 SUBSISTEM Lingkungan Kepadatan Kepadatan penduduk di sekitar RW 02

Observasi
fisik penduduk
Kenyamanan Apakah suasana rumah bising dan tidak
teratur ?
Ya
Tidak
Kuesioner
Apakah kondisi di lingkungan sekitar rumah
bising ?
Ya
Tidak

Kebersihan Apakah masalah kebersihan utama yang

Wawancara
dirasakan warga?
Pelayanan Pelayanan Keberadaan Apakah anda dapat menjangkau tempat
kesehatan kesehatan tempat fasilitas layanan kesehatan?
dan sosial kesehatan Sulit Kuesioner
Mudah

Pemanfaatan Bila ada anggota keluarga yang mengalami Kuesioner

fasilitas kesehatan sakit apa yang dilakukan ?
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

Dibiarkan saja
Beli obat ke warung
Pergi ke dukun/alternatif/tradisional
Pergi ke pelayanan kesehatan
Jenis fasilitas kesehatan yang sering
dikunjungi ?
Puskesmas
Praktik Dokter
Rumah Sakit
Posbindu
Bidan / mantri
Pelayanan Sosial Keberadaan Apakah ada kegiatan pengobatan gratis di
pelayanan sosial lingkungan sekitar RW 02 ?
Ya Kuesioner
Tidak

Ekonomi Pekerjaan dan Jenis pekerjaan Mata pencaharian Kuesioner

pedapatan dan jam kerja PNS
Wiraswasta
Pegawai swasta
Ibu rumah tangga
Lain-lain..................

Berapa jam anda bekerja dalam sehari?

8 jam/ hari
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

> 8 jam/ hari

Pendapatan Berapa penghasilan keluarga per bulan?
kurang dari Rp. 2.042.000,- Kuesioner
lebih dari Rp. 2.042.000,-
Keamanan Keamanan Tindakan Apakah ada tindakan kriminalitas di
dan kriminalitas lingkungan sekitar RW 02? (sebutkan) Wawancara
transportasi
Transportasi Transportasi apa yang sering digunakan
untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
Angkutan kota
Motor pribadi
Kuesioner
Mobil pribadi
Kereta
Ojek
Becak
Politik dan Kebijakan Pemanfaatan Adakah tindakan atau kegiatan promotif,
pemerintahan pemerintah anggaran untuk preventif, kuratif dan rehabilitatif untuk
Wawancara
pelayanan penderita hipertensi
kesehatan
Komunikasi Sumber Sumber informasi Darimanakah Anda mendapatkan informasi
informasi formal dan non mengenai tekanan darah tinggi?
formal Penyuluhan Kuesioner
Spanduk
Leaflet/selebaran/poster
Media Media massa Media apakah yang menurut anda efektif Kuesioner
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

untuk pemberian informasi penyakit

tekanan darah tinggi?
Poster
Spanduk
Selebaran/leaflet
Lain-lain....
Rekreasi Kegiatan rekreasi Pemanfaatan Aktivitas apa yang membuat anda relaks
waktu luang saat Anda stres?
Menonton TV
Merokok
Beribadah
Kuesioner
Jalan-jalan
Mendengarkan Musik
Marah
Lain-lain, ... (S
ebutkan)
Pendidikan Tingkat Pendidikan terakhir
pendidikan Tidak tamat SD
SD/ sederajat
Kuesioner
SMP/ sederajat
SMA/ sederajat
S1
Tingkat Kognitif Apakah anda pernah mendapatkan informasi Kuesioner
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

pemahaman kesehatan terkait tekanan darah tinggi?

Menurut anda, apa yang dimaksud dengan

tekanan darah tinggi?
Tekanan darah > 130/85
Tekanan darah < 130/85

Menurut anda apa saja gejala yang

menunjukkan tekanan darah tinggi?

Apakah anda pernah mendapatkan informasi

mengenai tindakan preventif (pencegahan)
terkait tekanan darah tinggi?

Menurut anda, apakah tindakan preventif

(pencegahan) yang dapat dilakukan untuk
mencegah penyakit tekanan darah tinggi?

Apakah tindakan preventif (pencegahan)

tersebut diterapkan dalam merawat anggota
keluarga dengan tekanan darah tinggi?

Afektif Apakah anda bersedia untuk hadir jika Kuesioner

No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan Metode

diadakan penyuluhan terkait tekanan darah

tinggi dan diabetes mellitus di pertemuan
RW 02?
Ya
Tidak
Psikomotor Apakah anda dan keluarga rutin mengontrol
tekanan darah?
Ya, setiap ... bulan ... kali
Tidak

Apakah Anda mengetahui cara merawat

anggota keluarga yang mengalami tekanan
Kuesioner
darah tinggi?
Ya
Tidak
Jika ya, dapatkah anda
mendemonstrasikan cara merawat
anggota keluarga dengan tekanan darah
tinggi?