Kuisioner KOMUNITAS DENGAN ASAM URAT

DI KECAMATAN ANGSANA

Metode
No Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub variabel Pertanyaan
(Sumber)
1 INTI Demografi Usia Nama, usia, jenis Nama:
KOMUNITAS kelamin, jumlah Usia:
anggota keluarga, Jenis kelamin: Kuesioner
pekerjaan, tingkat Pekerjaan: (warga)
pendidikan Pendidikan terakhir:
Berapa jumlah anggota keluarga?
Statistik vital Morbiditas dan Insiden, mordibita  Berapa jumlah populasi warga yang
mortalitas menderita penyakit asam urat pada
dewasa? Data sekunder
 Berapa jumlah populasi yang menjalani (Kader)
perawatan di pelayanan kesehatan akibat
asam urat pada dewasa?
Gaya Hidup Pola Makan  Apakah Bapak/Ibu suka makan jeroan? Kuesioner
 Ya  Tidak (warga)
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
 Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
  Tidak Pernah
 Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan
yang mengandung melinjo?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
 Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
 Tidak Pernah

 Apakah Bapak/Ibu suka makan makanan

dan minuman dalam kemasan kaleng?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
 Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
 Tidak Pernah

 Apakah Bapak/Ibu sering mengonsumsi

daun singkong dan kangkung?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
 diatas setiap harinya?
 Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
 Tidak Pernah

 Apakah Bapak/Ibu sering

mengkonsumsi makanan yang
bersantan?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
 Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
 Tidak Pernah

 Apakah Bapak/Ibu sering

mengkonsumsi kacang-kacangan?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Frekuensi konsumsi makanan
diatas setiap harinya?
 Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
  Jarang (1 kali dalam seminggu)
 Tidak Pernah
Aktivitas Apakah Anda suka berolahraga atau
melakukan aktivitas berat?
 Ya  Tidak
Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? Kuesioner
 Sering (lebih dari 3x dalam (warga)
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
Istirahat dan Tidur Apakah Anda suka melakukan tidur siang?
 Ya  Tidak
Jika Ya, berapa lama dalam sehari? Kuesioner
 < 1 jam (warga)
 1-2 jam
 > 2 jam
Riwayat Apakah Anda mengonsumsi obat asam
Pengobatan urat? Kuesioner
 Ya  Tidak (warga)
Jika Ya, sebutkan nama obatnya:……
Riwayat Riwayat kesehatan Apakah ada anggota keluarga yang
kesehatan keluarga mempunyai penyakit asam urat? Kuesioner
keluarga  Ya, siapa? (warga)
 Tidak
Olah raga Apakah Anda suka berolahraga atau Kuesioner
melakukan aktivitas berat? (warga)
 Ya  Tidak
Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?
  Sering (lebih dari 3x dalam
seminggu)
 Sedang (1-2x dalam seminggu)
 Jarang (1 kali dalam seminggu)
Tanda dan Gejala  Kesemutan dan  Apakah Anda sering mengalami nyeri Kuesioner
asam urat linu sendi? (warga)
 Nyeri sendi  Selalu
 Sendi terasa  Sering
kaku  Jarang
 Sendi bengkak,  Tidak pernah
kemerahan, dan  Apakah Anda sering mengalami
panas kesemutan?
 Selalu
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
 Apakah Anda sering merasakan kaku
pada sendi?
 Selalu
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
 Apakah Anda sering merasakan sendi
bengkak, kemerahan, dan panas?
 Selalu
 Sering
 Jarang
  Tidak pernah
 Apakah Anda mengalami sulit tidur?
 Selalu
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah
 Apakah ada benjolan di jari-jari tangan
dan kaki?
 Selalu
 Sering
 Jarang
 Tidak pernah

Etnisitas Indikasi Distribusi etnis  Distribusi suku
Wawancara
perbedaan etnis  Makanan khas daerah yang sering
(Ketua RW)
dikonsumsi
2 SUBSISTEM Pelayanan Pelayanan Keberadaan Apakah anda dapat menjangkau tempat
kesehatan kesehatan tempat fasilitas layanan kesehatan? Kuesioner
dan sosial kesehatan  Sulit (warga)
 Mudah
Pemanfaatan Bila ada anggota keluarga yang mengalami Kuesioner
fasilitas kesehatan sakit apa yang dilakukan ? (warga)
 Dibiarkan saja
 Beli obat ke warung
 Pergi ke dukun/alternatif/tradisional
 Pergi ke pelayanan kesehatan
 Jenis fasilitas kesehatan yang sering
dikunjungi ?
 Puskesmas
 Praktik Dokter
 Rumah Sakit
 Posbindu
Pelayanan Sosial Keberadaan Apakah ada kegiatan pengobatan gratis di
pelayanan sosial lingkungan sekitar RW 11 ? Kuesioner
 Ya (warga)
 Tidak
Ekonomi Pekerjaan dan Jenis pekerjaan Mata pencaharian
pedapatan  PNS
 Wiraswasta Kuesioner
 Pegawai swasta (warga)
 Ibu rumah tangga
 Lain-lain..................
Pendapatan Berapa penghasilan keluarga per bulan?
Kuesioner
 kurang dari Rp 3.000.000,-
(warga)
 lebih dari Rp 3.000.000,-
Keamanan Transportasi Transportasi apa yang sering digunakan
dan untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
transportasi  Angkutan kota
Kuesioner
 Motor pribadi
(warga)
 Mobil pribadi
 KRL Commuter Line
 Ojek
Politik dan Kebijakan Pemanfaatan Adakah tindakan atau kegiatan promotif, Wawancara
pemerintahan pemerintah anggaran untuk preventif, kuratif dan rehabilitatif untuk (RW, tokoh warga)
 pelayanan penderita asam urat
kesehatan
Komunikasi Sumber Sumber informasi Darimanakah Anda mendapatkan informasi
informasi formal dan non mengenai asam urat?
formal  Penyuluhan Kuesioner
 Spanduk (warga)
 Leaflet/selebaran/poster
 Internet
Media Media massa Media apakah yang menurut anda efektif
untuk pemberian informasi penyakit asam
urat?
Kuesioner
 Poster
(warga)
 Spanduk
 Selebaran/leaflet
 Lain-lain....
Pendidikan Tingkat Pendidikan terakhir
pendidikan  Tidak tamat SD
 SD/ sederajat Kuesioner
 SMP/ sederajat (warga)
 SMA/ sederajat
 S1
Tingkat Kognitif Apakah anda pernah mendapatkan informasi Kuesioner
pemahaman kesehatan terkait asam urat? (warga)

Penyakit asam urat adalah suatu penyakit

yang menyerang sendi atau jaringan di
sekitar sendi
 Benar  Salah
Penyakit nyeri sendi merupakan penjakit
yang menyerang pembuluh darah dan saraf
 Benar  Salah

Nyeri dan kaku pada sendi di pagi hari

adalah tanda gejala dari asam urat tinggi
 Benar  Salah

Sayur wortel, timun, tomat baik untuk

penderita asam urat
 Benar  Salah

Buah-buahan yang sebaiknya dihindari bagi

penderita asam urat adalah alpukat, durian,
dan nanas
 Benar  Salah

Lauk-pauk yang dapat menyebabkan asam

urat tinggi adalah jeroan, udang, kepiting
 Benar  Salah

Sayur bayam dapa menyebkan asam urat

tinggi
 Benar  Salah

Makanan tinggi kalsium dapat menyebabkan

asam urat tinggi
  Benar  Salah
Afektif Apakah anda bersedia untuk hadir jika
diadakan penyuluhan terkait penyakit asam
Kuesioner
urat di pertemuan RW 11?
(warga)
 Ya
 Tidak
Psikomotor Apakah anda dan keluarga rutin mengontrol Kuesioner
kadar asam urat? (warga)
 Ya, setiap ... bulan ... kali
 Tidak

Apakah Anda mengetahui cara merawat

anggota keluarga yang mengalami asam
urat tinggi?
 Ya
 Tidak

Jika ya, bagaimana cara merawat anggota

keluarga dengan asam urat?
 Membawa ke pelayanan kesehatan
 Menjaga jenis makanan yang
dikonsumsi
 Melakukan kompres hangat pada sendi
yang nyeri
 Lain-lain. Sebutkan:….