Format Pengkajian Gerontik

Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Awal Bros

A. Data Biografi
Nama : Tn. H
Alamat : Tanjung Uban & Lubuk Baja
Umur : 74 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : Elderly (60-74 tahun)
Status : Menikah
Agama : Budha
Suku : Tionghoa (Ciu-ciu)
Tingkat pendidikan : SMP
Lama tinggal di panti : > 3 tahun
Sumber pendapatan : Tidak ada, karena pasien sudah lama tidak
bekerja. Dan biaya selama di panti ditanggung oleh keluarga.
Keluarga yang dapat dihubungi : Ada. Pasien masih sering berkomunikasi dengan
keluarga melalui telepon. Dan keluarga juga selalu datang mengunjungi setiap
tahunnya.
Riwayat pekerjaan : Buruh harian lepas
Riwayat Keluarga (Genogram) :

Keterangan :
: Pasien

: Perempuan
B. Riwayat Rekreasi
Hobi/Minat : Menyanyi
Keanggotaan/Organisasi :-
Liburan/Perjalanan :-
C. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini : Sesak, jantung berdebar, penglihan kabur, gangguan
mobilitas.
Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terakhir : Jantung berdebar
dan sesak.
Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhr : penglihatan kabur, sesak nafas,
penyakit jantung, dan mobilitas fisik.
Tanda-tanda vital dan status gizi :
1. Suhu : 36,7 ºC
2. Tekanan darah : 127/82 mmHg
3. Nadi : 101 x/menit
4. Pernapasan : 24 x/menit
5. Berat badan : 83 Kg
6. Tinggi badan : 170 cm

Pengkajian Head To Toe

 Kepala :
Kebersihan (Bersih)
Kerontokan rambut (Tidak)
Keluhan (Tidak ada)
 Mata :
Konjungtiva (Tidak anemis)
Sklera (Tidak ikterik)
Starbismus (Tidak)
Penglihatan (Kabur)
Penggunaan kacamata (Ya)
Peradangan (Tidak)
Riwayat katarak (Tidak)
 Keluhan (Ya), pasien mengalami keluhan mata kabur sejak lama. Ia juga
menggunakan kacamata untuk membantu nya dalam membaca dan melihat sesuatu
yang tidak dapat dilihat dengan mata nya.
 Hidung :
Bentuk (Simetris)
Peradangan (Tidak)
Penciuman (Tidak terganggu)
 Mulut dan tenggorokan :
Kebersihan (Bersih)
Mukosa (Lembab)
Peradangan/stomatitis (Tidak)
Gigi (Ompong)
Radang gusi (Tidak)
Kesulitan mengunyah (Ya), pasien sulit mengunyah sesuatu makanan yang keras
akibat gigi nya yang sudah ompong.
Kesulitan menelan (Tidak ada)
 Telinga :
Kebersihan (Bersih)
Peradangan (Tidak ada)
Pendengaran (Tidak ada permasalahan)
Keluhan (Tidak ada)
 Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid (Tidak ada)
Kaku kuduk (Tidak ada)
 Dada :
Bentuk dada (Normal chest)
Retraksi (Tidak ada)
Wheezing (Tidak ada)
Ronchi (Tidak ada)
Suara jantung tambahan (Tidak ada)
 Abdomen :
Bentuk (Distend)
Nyeri tekan (Tidak ada)
Kembung (Tidak ada)
 Bising usus (Tidak ada)
Massa (Tidak ada)
 Genitalia :
Kebersihan (Bersih)
Haemoroid (Tidak ada)
Hernia (Tidak ada)
 Ekstremitas :
Kekuatan otot : Skala 1-5
Kekuatan otot : 4
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan gravitasi
3 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh (Normal)
Rentang gerak (Terbatas)
Deformitas (Tidak ada)
Tremor (Tidak ada)
Edema kaki (Ya)
Penggunaan alat bantu (Ya), Jenis Tongkat alat bantu jalan
Refleks Kanan Kiri
Biceps Normal (+) Menurun (-)
Triceps Normal (+) Menurun (-)
Knee Normal (-) Meningkat (-)
Achiles Normal (+) Meningkat (-)

Keterangan :
Refleks (+) : Normal
Refleks (-) : Menurun/meningkat
 Integumen :
Kebersihan (Tidak)
Warna kulit (Tidak pucat)
Kelembaban (Kering)
Gangguan pada kulit (Ya), gagal-gatal pada area kaki kanan dekat mata kaki, sejak
beberapa 1 minggu yang lalu.
 Pengkajian Psikososial

Hubungan dengan orang lain dalam wisma :

1) Tidak dikenal
2) Sebatas kenal
3) Mampu berinteraksi (√)
4) Mampu kerjasama (√)

Hubungan dengan orang lain diluar wisma :

1) Tidak dikenal
2) Sebatas kenal (√)
3) Mampu berinteraksi (√)
4) Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke di dalam wisma :

1) Selalu (√)
2) Sering
3) Jarang
4) Tidak pernah

Stabilitas emosi :

1) Labil
2) Stabil (√), Pasien mampu mengendalikan emosi saat berinteraksi dengan orang di
dalam panti dan orang yang baru dikenal.
3) Iritabel
4) Datar

Motivasi penghuni panti :

1) Kemampuan sendiri (√)

2) Terpaksa

Frekuensi kunjungan keluarga :

1) 1-2 kali/bulan
2) Tidak pernah
3) 1 kali/tahun (√)
 Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok
1) >3 batang (√)
2) <3 batang
3) Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Frekuensi makan
1) 1 kali sehari
2) 2 kali sehari
3) 3 kali sehari (√)
4) Tidak teratur
 Jumlah makanan yang dihabiskan
1) 1 porsi habis
2) ½ porsi yang dihabiskan (√)
3) < ½ porsi yang dihabiskan
4) Lain-lain
 Makanan tambahan
1) Dihabiskan
2) Tidak dihabiskan
3) Kadang-kadang dihabiskan (√)

Pola pemenuhan cairan

1) < 3 gelas sehari
2) > 3 gelas sehari
 Jenis minuman
1) Air putih (√)
2) Teh
3) Kopi (√)
4) Susu
Pola kebiasaan tidur
 Jumlah waktu tidur berupa
1) < 4 jam
2) 4-6 jam
3) > 6 jam (√)
  Gangguan tidur berupa
1) Insomnia
2) Sering terbangun
3) Sulit mengawali tidur
4) Tidak ada gangguan (√)
 Penggunaan waktu luang
1) Santai (√)
2) Diam saja
3) Keterampilan (√)
4) Kegiatan keagamaan (√)

Pola eliminasi BAB

 Frekuensi BAB
1) 1 kali sehari (√)
2) 2 kali sehari
 Konsistensi
1) Encer
2) Keras (√)
3) Lembek
 Gangguan BAB
1) Inkontinensia alvi
2) Konstipasi (√)
3) Diare
4) Tidak ada

Pola BAK
 Frekuensi BAK
1) 1-3 kali sehari
2) 4-6 kali sehari
3) >6 kali sehari (√)
 Warna urine
1) Kuning jernih (√)
2) Putih jernih
3) Kuning keruh
  Gangguan BAK
1) Inkontinensia urine
2) Retensi urine
Pola aktivitas
 Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
1) Membantu kegiatan dapur
2) Berkebun
3) Pekerjaan rumah tangga
4) Keterampilan tangan (√)

Pola pemenuhan kebersihan diri

 Mandi
1) 1 kali sehari
2) 2 kali sehari (√)
3) 3 kali sehari
4) < 1 kali sehari
 Memakai sabun
1) Ya (√)
2) Tidak
 Sikat gigi
1) 1 kali sehari
2) 2 kali sehari (√)
3) Tidak pernah
 Menggunakan pasta gigi
1) Ya (√)
2) Tidak
 Kebiasaan berganti pakaian
1) 1 kali sehari (√)
2) >1 kali sehari
3) Tidak ganti
 Data Penunjang

1. Laboratorium : -
2. Radiologi : -
3. EKG : -
4. USG : -
5. CT- Scan : -
6. Obat-obatan :
 Furosemide : Obat untuk mengatasi penumpukan cairan di dalam tubuh atau
edema. Obat yang termasuk ke dalam kelompok diuretik ini juga bisa digunakan
untuk mengatasi tekanan darah tinggi atau hipertensi.
 Digoxin : Obat untuk mengatasi gangguan irama pada jantung (Aritmia).
 Spironolactone : Obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada
hipertensi. Obat ini juga dapat digunakan dalam pengobatan gagal jantung.
 Amlodipine Besilate : Menurunkan tekanan darah tinggi dan masalah pada jantung.
 Cetirizine HCL : obat untuk meredakan gejala akibat reaksi alergi, seperti mata
berair, bersin-bersin, hidung meler, atau gatal di kulit, tenggorokan, maupun
hidung.
 Ramipril : Obat yang digunakan untuk mengobati hipertensi (tekanan darah tinggi)
 Chlorphenimarine : Obat untuk menangani reaksi alergi