TUGAS 1 KERANGKA KONSEP – VIM

DRAFT KUESIONER BALITA

Pembekalan Pre-DI Gizi Masyarakat

1. EMIRZA HANUM SALSABILA (185070307111006)

2. ARYA BASKARA ANUGRAH RAMADAN (185070307111007)
3. FATIMAH ZUHRA (185070307111010)
4. LEBY MARDIANA FADLY (185070307111012)
5. RIZKY AMALIA (185070301111008)
6. ROHIS INGGRIT APRILIA (185070301111014)
7. TASYA PERMATA AFIFAH (185070301111020)
8. REYNOVISA INKA JOLANDA (185070301111006)
9. BERLIA PUTRI NATASYA (205070309111018)
10. RIA YUNITA LASMANA (205070309111024)
11. DWI NUR AINI (205070309111030)
12. INDAH NUR KHOFIFAH (185070301111027)
13. PRISKA SALSABIILA (185070300111016)
14. ASRI KRISDAYANTI VALENCIA (185070300111018)
15. EKKEL LINTANG AISYIYAH (185070300111040)
16. HUSNA NUR RAHMATIKA (185070300111022)

DEPARTEMEN ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2022
 KERANGKA KONSEP
Tujuan: Mengkaji Status Gizi Balita Berdasarkan Asupan Makan Sehari-Hari Dilihat Dari Ketersedian Makanan Dirumah, Daya Beli
Keluarga, serta Faktor-Faktor yang dapat Menjadi Penyebab Masalah Gizi

2 3

2.1
3.1 3.2
2.1.1 2.1.2

2.2 3.2.1

2.2.1 2.2.2 2.2.3

2.2.2.1
 MATRIKS VARIABEL DAN INDIKATOR

No Variabel Indikator Cut-off Metode Sumber Pustaka

1. Status gizi Pengukuran antropometri: BB/U : (z-score) Antropometri Kementrian
balita - Berat Badan/Umur 1. Gizi Buruk : < -3 SD Kesehatan Republik
- Tinggi Badan/Umur 2. Gizi Kurang : -3 SD sampai < -2 Indonesia. 2011.
- Berat Badan/Tinggi SD Standar
Badan 3. Gizi Baik : -2 SD sampai 2 SD antropometri
4. Gizi Lebih : > 2 SD penilaian status gizi
anak. Jakarta:
PB/U atau TB/U : (z-score) Direktorat Jenderal
1. Sangat Pendek : < -3 SD Bina Gizi dan
2. Pendek : -3 SD sampai < -2 SD Kesehatan Ibu dan
3. Normal : -2 SD sampai 2 SD Anak.
4. Tinggi : > 2 SD

BB/PB atau BB/TB : (z-score)

1. Sangat Kurus : < -3 SD
2. Kurus : -3 SD sampai < -2 SD
3. Normal : -2 SD sampai 2 SD
4. Gemuk : > 2 SD

IMT/U: (z-score)
1. Sangat Kurus : < -3 SD
2. Kurus : -3 SD sampai < -2 SD
3. Normal : -2 SD sampai 2 SD
4. Gemuk : > 2 SD

2. Asupan makan Rata-rata, median asupan Tingkat kecukupan zat gizi: Kuesioner Jayanti, L.D.,
 energi dan zat gizi 1. Kurang (<80%) terstruktur Effendi,Y.H., dan
(karbohidrat, protein, dan 2. Cukup (80-120%) (Form 24-H Sukandar, D. 2011.
lemak) 3. Lebih (>120%) Recall dan “Perilaku Hidup
Form Bersih Dan Sehat
Keragaman (PHBS) Serta
Pangan) Perilaku Gizi
Seimbang Ibu
Kaitannya Dengan
Status Gizi Dan
Kesehatan Balita Di
Kabupaten
Bojonegoro, Jawa
Timur.” Jurnal Gizi
dan Pangan
6(3):192–99.
2.1 Pola konsumsi - Tingkat konsumsi Ditanyakan secara deskriptif Kuesioner food Suryana. 2018.
makanan pangan anak balita list (data Konsumsi Pangan
sehari - Frekuensi konsumsi konsumsi Dan Skor Pola
pangan anak pangan) Pangan Harapan
- Konversi bentuk, jenis (Pph) Dengan
dan satuan bahan Prevalensi Stunting
makanan Di Provinsi Aceh
(Data Susenas Dan
Psg Tahun 2016).
Jurusan
Gizi,Politeknik
Kesehatan
Kemenkes Aceh.
2.1.1 Daya beli - Pendapatan Keluarga Wawancara
keluarga - Status Ketahanan Pengeluaran untuk Pangan, Status menggunakan Jayarni dan
ketahanan Pangan kuisioner US- Sumarmi. 2018.
Pangan Rumah Tangga HFSSM
Terdiri dari 18 pertanyaan, setiap (United Status Hubungan
respon alternatif pada item pertanyaan Household Ketahanan
atau pernyataan diberi skor 1. Food Security Pangan dan
Survey Karakteristik
Pengkategorian ketahanan pangan Module) Keluarga dengan
yang digunakan yaitu jika skor 0-2 Status Gizi Balita
tahan pangan, jika skor 3-7 rawan Usia 2 – 5
pangan tanpa kelaparan, jika skor 8-12 Tahun.
rawan pangan dengan derajat Hubungan
kelaparan ringan dan jika skor 13-18 Kuesioner Ketahanan
rawan pangan dengan derajat Terstruktur Pangan dan
kelaparan berat. Karakteristik
Keluarga dengan
Pendapatan Keluarga Status Gizi Balita
Usia 2 – 5
Skoring : Tahun.
1) Golongan pendapatan sangat tinggi
adalah jika pendapatan rata-rata lebih
dari
BPS dalam Jaya
Rp. 3.500.000 per bulan.
R dkk. (2020).
2) Golongan pendapatan tinggi adalah
Karakteristik
jika pendapatan rata-rata antar Rp.
Sosial Ekonomi
>2.500.000 s/d Rp. 3.500.000 per
Masyarakat Sub
bulan.
DAS Alo
3) Golongan pendapatan sedang
Terhadap
adalah jika pendapatan rata-rata
Perilaku
antara Rp.
Pemanfaatan
>1.500.000 s/d Rp. 2.500.000 per
Fisik Lahan.
bulan.
Journal Of
4) Golongan pendapatan rendah
 adalah jika pendapatan rata-rata
dibawah Rp. Humanity &
1.500.000 per bulan. Social Justice.
(2);1. 53-67

2.1.2 Persediaan - Semua jenis pangan Skor dikategorikan ke dalam tiga Menggunakan Firna dkk, 2018.
makanan di dikelompokkan ke kelompok, yaitu: skor konsumsi Sensitivitas dan
rumah masing-masing 1. Poor (0- 28), pangan (FCS) spesifisitas food
kelompok pangan 2. Borderline (28,5 – 42) dan diperoleh consumption score
- Frekuensi masing- 3. Acceptable (> 42) dengan dalam
masing jenis pangan wawancara mengidentifikasi
yang dikonsumsi sebagaimana yang telah ditetapkan terhadap ibu rawan pangan
dikelompokan WFP. Data konsumsi hasil recall 2 x 24 menggunakan dengan parameter
berdasarkan kelompok jam dan FFQ semi kuantitatif dihitung kuesioner. status gizi balita.
pangan dengan menggunakan program Jurnal Gizi
nutrisurvey. Untuk data Indonesia (The
tingkat Indonesian Journal
konsumsi of Nutrition)
diperoleh
dengan food
recall 2 x 24 jam
dan FFQ semi
kuantitaif.
2.2 Pengetahuan ● Pengetahuan tentang isi Skoring : Kuesioner
Terkait Zat piringku 1. Kurang : Di bawah 8 gelas/hari terstruktur Kemenkes
Gizi ● Pengetahuan 2. Baik : 8 gelas/hari RI,2018
pembagian porsi pada Cut Off pengetahuan gizi
isi piringku Baik : > 80% Maetryani N, 2018
● Pengetahuan tentang Sedang : 60-80%
10 pesan gizi seimbang Kurang : < 60%
 ● Pengetahuan isi dari 10
pesan gizi seimbang
● Pengetahuan total
konsumsi air mineral
sehari
● Pengetahuan tentang
batasan maksimal
konsumsi gula
● Pengetahuan tentang
batasan maksimal
konsumsi garam
● Pengetahuan tentang
batasan maksimal
konsumsi lemak

2.2.1 Pekerjaan Kuesioner

Orang Tua Pekerjaan orang tua/wali Ditanyakan Secara Deskriptif Terstruktur (Nurdin
1. PNS/TNI/Polri Rahman,dkk,
2. Pegawai Swasta 2016)
3. Wiraswasta/Pedagang
4. Swasta https://
5. Buruh jurnal.fkm.untad.a
6. Ibu Rumah Tangga c.id/index.php/
preventif/article/
view/82/39

2.2.2 Pendidikan Skoring : Kuesioner

Orang Tua Pendidikan terakhir orang 1. Rendah : Tidak sekolah - SD Terstruktur (Ade Fatma
tua/wali 2. Sedang : SMP-SMA Krisdiani, dkk,
3. Tinggi : S1 2020)
 https://
jurnal.unej.ac.id/
index.php/
IKESMA/article/
view/18804/8682

2.2.2.1 Status sosial - pekerjaan ibu, Ditanyakan Secara Deskriptif Wawancara dan Nurmayasanti dan
dan ekonomi - pendidikan ibu dan observasi. Mahmudiono.
- pendapatan keluarga Amerta Nutr. 2019.
Status Sosial
Ekonomi dan
Keragaman Pangan
Pada Balita
Stunting dan
NonStunting Usia
24-59 Bulan di
Wilayah Kerja
Puskesmas
Wilangan
Kabupaten Nganjuk
2.2.3 Akses Jenis-jenis sumber Durasi penggunaan media sosial : Kuesioner Taqwa M. I., 2018
informasi gizi informasi : Frekuensi - Rendah 1-3 jam per hari atau Terstruktur
dan kesehatan Penggunaan Media Sosial kurang dari 10 jam per bulan
- Durasi menggunakan Tinggi > 3 jam per hari atau lebih
media sosial (Lamanya dari 40 jam per bulan
selang waktu, rentang
waktu, atau lamanya Frekuensi penggunaan media
sesuatu berlangsung) sosial :
- Frekuensi penggunaan - Rendah 1-4 kali dalam sehari
media sosial - Tinggi > 4 kali per hari
 (Banyaknya individu
melakukan pengulangan
sengaja atau tidak
disengaja)
3 Status infeksi Gejala sakit/menderita sakit Ditanyakan secara deskriptif Kuesioner Nurbawena dkk.
ibu dan anak 3 bulan terakhir 1. Riwayat Sakit terstruktur 2019. Hubungan
2. Frekuensi Sakit Riwayat Sakit
Dengan Kejadian
Stunting Pada
Balita. Indonesian
Midwifery and
Health Sciences
Journal
3.1 Hygiene Ditanyakan secara deskriptif Kuesioner
sanitasi ibu ● Mencuci tangan dengan terstruktur Proverawati dan
dan anak air yang mengalir dan Rahmawati, 2012
menggunakan sabun
● Mengkonsumsi jajan
sehat
● Menggunakan jamban
yang bersih dan sehat
● Memberantas jentik
nyamuk
● Tidak merokok
● Membuang sampah
pada tempatnya

3.2 Kondisi ● Keadaan sekarang Ditanyakan secara deskriptif Kuesioner Pusat Penelitian
kesehatan ibu 1. Sehat terstruktur dan
● Riwayat penyakit dalam 2. Kurang Sehat Pengembangan
keluarga Biomedis dan
 3. Tidak Sehat Farmasi, 2010
● Gejala sakit dan
gangguan masalah
kesehatan lainnya
3.2.1 Pemeliharaan - Pola asuh ibu kepada Pertanyaan yang sifatnya positif adalah Wawancara Ita. 2014.
Kesehatan anak pertanyaan nomor 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, kepada Hubungan Pola
- perhatian/dukungan ibu 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19 dan 20. orangtua Asuh Ibu Dengan
terhadap anak dalam Bentuk pertanyaaan kuesioner ini dengan Status Gizi Anak
pemberian makanan dan menggunakan skala likert. kuesioner Balita Di Desa
makanan pendamping terstuktur Tunang Kecamatan
anak, Pertanyaan positif diberi skor apabila Mempawah Hulu
- rangsangan psikososial, menjawab Kabupaten Landak
praktek (3) sering, Kalimantan Barat.
- kebersihan dan (2) kadang-kadang,
perawatan kesehatan (1) tidak pernah.

Pertanyaan yang sifatnya negatif

adalah nomor 6, 8, dan 11.

Pertanyaaan negatif diberi skor

(3) tidak pernah,
(2) kadangkadang,
(1) sering.
 KUISIONER BALITA

FORM STATUS GIZI BALITA

Status Gizi
Jenis BB/U TB/U BB/TB IMT/U
No Nama Umur BB TB
Kelamin Z- Kategori Z-Score Kategori Z-Score Kategori Z-Score Kategori
Score

FORM ASUPAN MAKAN

 FOOD RECALL 24 JAM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Wawancara :
Ukuran Zat Gizi
Menu Bahan Makanan Teknik Energi Protein
No Waktu Makan Berat
Makanan Pengolahan URT (Kalori) (Gram)
(Gram)

1. Makan Pagi

2. Selingan Pagi

3. Makan Siang

4. Selingan Siang

5. Makan Malam

6. Selingan Malam

FORMULIR FOOD LIST

Nama :
Alamat :
Jumlah Anggota Keluarga :
No HP :
Enumerator

Bahan/Makanan Jumlah
Hari/Tanggal Jenis Bahan/Makanan
yang
Asal Berat (g) URT Harga (Rp) Makan

SKOR KEANEKARAGAMAN JENIS PANGAN (Dietary Diversity Score)

 Kelompok Pangan Bahan Makanan Skor3
Makanan Pokok Berpati1 Beras, jagung/maizena, singkong, kentang, ubi (putih/ungu),
gandum/terigu, atau olahan dari bahan tersebut (roti, mie,
bubur atau produk dari tepung-tepungan)
Sayuran Hijau Buncis, brokoli, daun singkong, selada, sawi hijau, daun
labu, bayam, kangkung
Buah dan Sayur Sumber Vitamin A2 Wortel, labu kuning, mangga, pepaya, tomat
Buah-buahan dan Sayur-sayuran lain Timun, terung, jamur, kacang panjang, apel, alpokat,
pisang, durian, anggur, jambu biji, kelengkeng, pir, nanas,
rambutan, belimbing, stroberi, semangka
Jeroan Hati, ampela, paru, usus, babat
Daging dan Ikan Daging sapi, daging domba, daging ayam, daging bebek,
ikan basah atau ikan kering dan olahan lain
Telur Telur ayam, telur bebek, telur puyuh, dan telur lain
Polong, Kacang dan Biji-bijian Kacang hijau, kacang tanah, kacang kedelai, produk kedelai
(tempe, tahu, susu kedelai), produk kacang-kacangan dan
biji-bijian (selai kacang)
Susu dan Produk Susu Susu full cream, susu rendah lemak, susu skim, keju, ice
cream, yoghurt
Keterangan :
1
Makanan pokok berpati terdiri dari serealia, umbi dan akar putih
2
Buah dan sayur vitamin A merupakan kombinasi antara sayur atau umbi sumber vitamin A dan buah sumber vitamin A
3
Keterangan (FAO 2011; Kennedy et al. 2007):
Ya = 1, jika mengkonsumsi jenis pangan lebih dari 10 gram
Tidak = 0, jika tidak mengkonsumsi jenis pangan atau kurang dari 10 gram

POLA KONSUMSI MAKANAN SEHARI

1. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?

 a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anak ibu makan setiap hari?
a. makanan pokok dan sayur
b. makanan pokok, sayur dan lauk
c. makanan pokok, sayur, lauk dan buah
d. makanan pokok, sayur, lauk, buah dan susu
3. Dari manakah anak ibu biasa mendapatkan makanan? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. membeli di warung/pasar
b. diberi oleh tetangga
c. hasil panen sendiri
d. lain-lain sebutkan .....
4. Bahan makanan pokok yang sering anak ibu konsumsi sehari-hari adalah .....
a. nasi/beras
b. ketela
c. mie instan
d. lain-lain sebutkan .....
5. Apakah jenis sayuran yang sering anak ibu konsumsi? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. kacang panjang
b. bayam
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....
6. Jenis sayuran apakah yang anak ibu suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. lembayung
b. kacang panjang
c. sawi hijau
d. lain-lain sebutkan .....
7. Jenis sayuran apakah yang paling tidak anak ibu suka?
a. kenikir
 b. pare
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....
8. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling anak ibu suka?
a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....
9. Berapa kali anak ibu mengkonsumsi ikan?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah
10. Berapa kali anak ibu mengkonsumsi telur?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah
11. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anak ibu konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. direbus
b. di goreng
c. dibakar
d. lain-lain sebutkan .....
12. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling tidak anak ibu suka?
a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....
13. Apakah buah yang anak ibu suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. apel
 c. jeruk
d. lain-lain sebutkan .....
14. Apakah buah yang tidak anak ibu suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. durian
b. kiwi
c. strawberry
d. lain-lain sebutkan .....
15. Jenis buah apa yang sering anak ibu konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. apel
c. pepaya
d. lain-lain sebutkan .....
16. Berapa kali anak ibu minum susu?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah
17. Berapa kali anak Ibu makan bersama-sama dengan keluarga?
a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. tidak pernah
18. Bagaimana cara makan yang sering ibu terapkan pada anak?
a. duduk bersama di meja makan dengan anggota keluarga
b. makan sendirian di dapur
c. makan bersama sambil nonton tv
d. lain-lain sebutkan .....
 kuisioner US-HFSSM (United Status Household Food Security Survey Module)

No Pertanyaan Jawaban
Household Stage 1
1 “Anda khawatir jika makanan Anda akan habis sebelum Anda mendapat uang untuk Sering terjadi
membeli makanan kembali” Terkadang terjadi
Apakah hal tersebut sering terjadi, kadang terjadi, atau tidak pernah terjadi pada rumah Tidak pernah terjadi
tangga Anda dalam 12 bulan terakhir, sejak terakhir (nama bulan ini)?
2 “Makanan yang Anda beli tidak bertahan lama, dan Anda tidak punya uang untuk Sering terjadi
mendapatkan makanan lebih banyak” Terkadang terjadi
Apakah hal tersebut seringkali, kadang, atau tidak pernah terjadi pada rumah tangga Tidak pernah terjadi
Anda dalam 12 bulan terakhir (nama bulan ini)?
3 “Anda tidak mampu untuk makan makanan seimbang” Sering terjadi
Apakah hal tersebut sering terjadi, kadang terjadi, atau tidak pernah terjadi pada rumah Terkadang terjadi
tangga Anda dalam 12 bulan terakhir, sejak terakhir (nama bulan ini)? Tidak pernah terjadi
Jika tanggapan alternative (yaitu, “sering terjadi” atau “terkadang terjadi”) terhadap satu Sering terjadi
atau lebih pertanyaan 1-3, lanjutkan ke Adult Stage 2, jika tidak lanjutkan ke End of Terkadang terjadi
Food Security Module. Tidak pernah terjadi
Adult Stage 2
4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah (Anda atau orang dewasa lainnya di rumah Anda) Iya
pernah mengurangi jumlah makanan atau melewatkan makan karena tidak cukup uang Tidak (Lewati No. 5)
untuk makan?
5 Jika iya, seberapa sering hal tersebut terjadi, hampir setiap bulan, beberapa bulan Hampir setiap bulan
tetapi tidak setiap bulan atau hanya dalam 1 atau 2 bulan ? Beberapa bulan tapi tidak setiap bulan
Hanya 1 atau 2 bulan
6 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah makan lebih sedikit dari yang Iya
seharusnya Anda makan karena tidak cukup uang untuk makan? Tidak
7 Dalam 12 bulan terakhir, apakah setiap Anda lapar tapi Anda tidak makan karena tidak Iya
cukup uang untuk makan? Tidak
8 Dalam 12 bulan terkhir, apakah berat badan Anda menurun karena tidak cukup uang Iya
untuk makan? Tidak
Jika terdapat tanggapan alternative (“iya”) terhadap satu atau lebih pertanyaan 4-8, lanjutkan ke Adult Stage 3, Jika tidak lanjtkan ke End of
Food Security Module.
Adult Stage 3
9 Dalam 12 bulan terakhir, apakah (Anda/orang dewasa lainnya di rumah Anda) tidak Sering terjadi
pernah makan sepanjang hari karena tidak cukup uang untuk makan? Terkadang terjadi
Tidak pernah terjadi
10 Jika iya, seberapa sering hal tersebut terjadi, hampir setiap bulan, beberapa bulan Sering terjadi
tetapi tidak setiap bulan atau hanya dalam 1 atau 2 bulan? Terkadang terjadi
Tidak pernah terjadi
Child Stage 1
11 “Anda hanya mengandalkan beberaapa jenis makanan dengan biaya rendah untuk Sering terjadi
memberi makan anak Anda karena Anda kekuragan uang untuk membeli makanan”. Terkadang terjadi
Apakah seringkali, terkadang atau tidak pernah terjadi pada Anda dalam 12 bulan Tidak pernah terjadi
terakhir?
12 “Anda tidak bisa memberi makan anak Anda makanan yang seimbang, karena tidak Sering terjadi
. mampu”. Terkadang terjadi
Apakah seringkali, terkadang atau tidak pernah terjadi pada Anda dalam 12 bulan Tidak pernah terjadi
terakhir?
13 “Anda atau anak Anda tidak cukup makan karena Anda tidak mampi menyediakan Sering terjadi
cukup makanan”. Terkadang terjadi
Apakah seringkali, terkadang atau tidak pernah terjadi pada Anda dalam 12 bulan Tidak pernah terjadi
terakhir?
Jika terdapat tanggan afirmatif (yaitu “sering terjadi” atau terkadang terjadi”) terhadap satu atau lebih pertanyaan 11-13 lanjutkan ke Child
Stage 2, jika tidak lanjutkan ke End of Food Security Module .
14 Dalam 12 bulan terakhir, sejak (bulan ini) tahun lalu apakah Anda pernah mengurangi Iya
makanan anak-anak Anda karena tidak cukup uang untuk makan? Tidak
15 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anak-anak Anda pernah melewati makan karena tidak Iya
cukup uang untuk makan? Tidak (Lewati no 16)
16 Jika iya, seberapa sering hal ini terjadi, hampir setiap bulan, beberapa bulan tapi tidak Hampir setiap bulan
setiap bulan, atau hanya dalam 1 atau 2 bulan? Beberapa bulan tapi tidak setiap bulan
Hanya 1 atau 2 bulan
17 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anak Anda pernah lapar tapi Anda tidak mampu Iya
membeli makan? Tidak
18 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anak Anda tidak pernah makan sepanjang hari karena Iya
tidak cukup uang untuk membeli makan? Tidak
End of Food Security Module
1 Tanggapan “ya”, “sering”, “kadang-kadang”, “hampir setiap bulan”, dan “beberapa bulan Skor tanggapan afirmatif : 1
tapi tidak setiap bulan” diberi kode afirmatif
2 Tanggan “tidak”, “tidak pernah terjadi” diberi kode negative Skor tanggapan negative : 0
3 Skor 0 : tahan pangan
Skor 1-2 : rawan pangan tanpa kelaparan
Skor 3-7 : rawan pangan dengan derajad kelaparan sedang
Skor 8-18 : rawan pangan dengan derajad kelaparan besat

Sosial Ekonomi

1. Apa jenjang pendidikan terakhir yang anda tempuh ?

a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. S1
2. Berapa penghasilan keluarga Anda dalam 1 bulan?

a. ≥ Rp. 3.500.000
b. Rp. 2.500.000-Rp. 3.500.000
c. Rp. 1.500.000-Rp. 2.500.000
d. ≤ Rp 1.500.000,00
e. Rp. 0- Rp.1.000.000
3. Apa jenis pekerjaan yang Anda kerjakan?
a. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Petani
e. Lainnya
4. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal menetap dirumah Anda?
a. 2 orang
b. 3-4 orang
c. < 5 orang
d. 5 - 7 orang
e. > 8 orang
 Kuesioner Food Frekuensi Semi
Kuantitatif

No. Sampel :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal wawancara :
Enumerator :
No. Hp :

Paling
Porsi tiap kali
Bahan Makanan Berapa kali konsumsi per.... sering
konsumsi
dimasak
>1x 1x 4-6x 3x <3x 2 Tidak
/hr /hari /mgg / / minggu Pernah URT Gram dengan
mgg mgg sekali cara...
Kelompok padi-padian
dan umbi
Bihun
Beras ketan hitam
Beras ketan putih
Beras Putih
Beras Merah
Havermout
Jagung kuning
Ketela pohon putih
Ketela pohon kuning
kentang
Macaroni
Talas
Tepung beras
Tepung jagung
Tepung sagu
Tepung terigu
Ubi jalar merah
Ubu jalar putih
Jagung kuning
Ubi jalar putih

Kelompok Kacang-
kacangan
Emping
Jengkol
Kacang Arab
Kacang Bogor
Kacang ijo
Kelapa muda, air
Kelapa muda,
daging
Kacang kedelai
Kacang merah
Kacang koro
kacang tanah kupas
Kecap
Kwaci
sari kedelai bubuk
Santan
susu kedelai
tempe kedelai
lamtoro (pete cina)
Tauco
Tahu
Tepung hunkwee
Wijen
Sayuran
Bayam
Bayam merah
Bawang bombay
Bengkuang
Bit
Buncis
Brokoli
Cabai hijau besar
cabai merah besar
Cabai rawit
Daun bawang
Daun kemangi
Daun melinjo
Daun Ketela rambat
Daun Pakis
Daun pohpohan
Daun pepaya
Daun singkong
Jagung muda
Jamur kancing
Jamur kuping
Jamur shitake
Jamur tiram
Jantung pisang
Gambas
Genjer
Kailan
Kangkung
Katuk
Kapri muda
Kacang kapri
Kacang panjang
Ketimun
Kecipir
Kembang kol
Kol putih
Kol merah
Kucai
Labu siam
Labu air
Lobak
Nangka muda
Pepaya muda
Pare
Pecay
Tebu
Rebung
Sawi putih
Sawi hijau
Selada air
Seledri
Toge kacang ijo
Tomat masak
Tomat muda
Wortel
Terung
Selada
Gambas
Labu air
Labu siam
Lobak
Nangka muda
Pare
Pepaya muda
Buah-buahan
Alpokat
Apel
Arbei
Belimbing
Bengkuang
Cempedak
Duku
Durian
Jambu biji
Jambu air
Jeruk bali
Jeruk
Jeruk nipis
Kedondong
Kesemek
Kiwi
Mangga gadung
Mangga golek
Mangga harum
manis
Mangga indramayu
Mangga muda
Manggis
Nangka
Nenas
Pepaya
Pisang
Rambutan
Sawo
Salak
Semangka
Sirsak
Srikaya
Lemak dan Minyak
Minyak kelapa
Margarin
mentega
Minyak ikan
Minyak wijen
Santan

Serba-serbi
Agar-agar
Dodol
Gula aren
Kecap
Kopi
Gula pasir
Jahe
Madu
Saos tomat
Minuman
Ale-ale
Buavita
Fruitamin
Sirup marjan
Sirup ABC
Lasegar
Happy jus
Frutang
Jasjus
Mr. Jussie
Minute maid pulppy
Mizone
Sari asem
Sari kacang ijo
Floridina
Nutri sari
You C1000
(isotonik)
Pocari sweat
Kratindaeng
Redbull
Hemaviton energy
Hemaviton C1000
Levite jeruk
Q-guava
Lemon water
Jungle juice
Orange water
v-soy
Soya milk
Sirup pohon pinang
Sunkist
Sunquick
 Pengetahuan Terkait Zat Gizi

1. Apa yang dimaksud dengan gizi seimbang adalah……

a. Makanan yang mengandung zat-zat gizi yang berguna untuk
pertumbuhan dan perkembangan balita.
b. Makanan yang biasa dimakan.
c. Makanan siap saji.
d. Makanan yang mempunyai rasa enak
2. Bagaimanakah prinsip gizi seimbang adalah:
a. Makanan sehari-hari yang dikonsumsi dengan berbagai aneka ragam
makanan dengan porsi yang cukup dan tepat
b. Makanan sehari-hari yang disukai dengan porsi sesuka hati.
c. Makanan sehari-hari yang dikonsumsi seperti nasi, daging ayam, ikan tanpa
sayur dan buah.
d. salah semua
3. Makanan yang bergizi adalah.....
a. Makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna
b. Makanan yang mengenyangkan
c. Makanan yang memiliki rasa yang enak
d. Makanan yang mengandung bahan pengawet
4. Salah satu fungsi zat gizi bagi tubuh adalah:
a. Untuk menambah berat badan
b. Agar konsentrasi belajar terganggu
c. Agar pertumbuhan dan perkembangan menjadi lebih maksimal
d. Agar tubuh kuat
5. Zat gizi yang harus dipenuhi dalam gizi seimbang adalah
a. Karbohidrat, protein hewani dan nabati
b. Vitamin dan mineral
c. Karbohidrat, protein,lemak, vitamin, mineral dan air
d. Protein dan lemak
6. Fungsi utama Karbohidrat adalah :
a. Zat tenaga
b. Zat pembangun
c. Zat pengatur
d. Zat penyeimbang
7. Porsi protein dalam panduan makan sehat melalui Isi Piringku adalah:
 a. 1/3 dari 1/2 piring
b. 2/3 dari 1/2 piring
c. 1/2 piring
d. 1/4 piring
8. Vitamin, mineral, dan serat banyak dijumpai dalam bahan makanan:
a. Makanan pokok
b. Sayuran dan buah-buahan
c. Lauk pauk
d. Susu
9. Yang termasuk akibat dari kekurangan zat gizi pada anak adalah:
a. anemia
b. cacingan
c. demam
d. obesitas
10. Yang termasuk akibat kelebihan zat gizi pada anak adalah:
a. berat badan kurang
b. berat badan lebih (obesitas)
c. penyakit gondok
d. penyakit infeksi saluran pernafasan (ISPA)
11. Yang dimaksud dengan jajanan sehat adalah:
a. Jajanan bergizi yang bergizi dan tidak mengandung za-zat berbahaya bagi tubuh
b. Jajanan yang tidak bergizi dan merusak tubuh
c. Jajanan yang tidak begizi dan mengandung bahan pengawet
d. Jajanan yang mempunyai rasa enak
12. Manfaat jajanan sehat adalah:
a. Agar tubuh sakit
b. Agar perut kenyang
c. Agar tubuh tetap sehat dan terhindar dari penyakit
d. Agar tubuh diserang penyakit
13. Dibawah ini yang termasuk jajanan sehat adalah:
a. permen
b. coklat
c. roti
 d. nugget sayur
14. Dibawah ini yang termasuk jajanan tidak sehat adalah:
a. chiki
b. biskuit
c. roti
d. buah
15. Manakah yang termasuk aktivitas fisik bagi anak sekolah:
a. Main hp
b. olahraga
c. menonton televisi
d. tidur
16. Ada berapakah pesan gizi seimbang?
a. 10 pesan
b. 13 pesan
c. 4 pesan
d. 5 pesan
17. Apa fungsi dari gizi seimbang?
a. Untuk membantu menyembuhkan orang yang sedang sakit.
b. Membantu orang agar memiliki perilaku makan yang baik dan sehat,
c. Sebagai peraturan dari menteri kesehatan terkait gizi.
d. Semua salah.
18. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang merupakan sumber protein?
a. Daging, tempe, kacang
b. Margarin, kacang, keju
c. Telur, ayam, santan
d. Daging, bihun, santan
19. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang merupakan sumber lemak?
a. Daging, santan, kacang
b. Mie, keju, mentega
c. Mentega, minyak, santan
d. Bayam, bihun, santan
20. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang merupakan sumber serat?
a. Alpukat, brokoli, pear
b. Bayam, ikan, telur
c. Brokoli, bayam, mie
 d. Sawi, kacang, daging
21. Menurut Anda, Manakah makanan dibawah ini yang memiliki kandungan garam
(natrium) lebih tinggi dalam 100 gram?
a. Daging kornet
b. Bakso
c. Tempe
d. Udang
22. Menurut Anda, manakah manakan dibawah ini yang memiliki kandungan vitamin dan
mineral lebih tinggi dalam 100 gram?
a. Pisang
b. Tomat
c. Timun
d. Tahu
23. Menurut Anda, manakah makanan dibawah ini yang memiliki kandungan energi
lebih tinggi dalam satu sendok makan?
a. Gula
b. Minyak
c. madu
d. air
24. Diantara penyakit berikut, penyakit manakah yang terkait dengan tingginya konsumsi
lemak?
a. Obesitas
b. Anemia
c. Konstipasi
d. Osteoporis
25. Diantara penyakit berikut, penyakit manakah yang terkait dengan tingginya konsumsi
gula?
a. Hepatitis
b. Diabetes melitus
c. Kanker
d. Asam urat
26. Diantara penyakit berikut, penyakit manakah yang terkait dengan tingginya konsumsi
garam?
a. Diare
b. Hipertensi
c. Asam urat
 d. Hepatitis
27. Diantara masalah kesehatan berikut, manakah yang terkait dengan rendahnya
konsumsi serat?
a. Diare
b. Anemia
c. Osteoporosis
d. Konstipasi
28. Makanan yang bergizi seimbang terdiri dari..
a. Nasi, sayuran, buah-buahan, lauk nabati, lauk hewani
b. Nasi, sayuran, lauk nabati, buah-buahan, susu
c. Nasi, sayuran, lauk hewani, buah-buahan, susu
d. Nasi, sayuran, lauk nabati, lauk hewani, susu
29. Menurut Anda, makanan/bahan makanan apakah yang bisa menggantikan nasi
sebagai sumber energi?
a. Ubi c. Mie
b. Jagung d. Benar semua
30. Dalam gizi seimbang, berpakakah prinsip/pilar yang dianut?
a. 5 prinsip c. 3 prinsip
b. 4 prinsip d. 2 prinsip
31. Kelompok makanan berikut ini yang dapat dijadikan sebagai sumber karbohidrat
adalah..
a. Roti, mie, singkong, nasi, bihun
b. Singkong, nasi, bihun, telur, ikan
c. Roti, nasi, bihun, daging, telur
d. Ubi, nasi, pisang, madu
32. Sebaiknya minimal berapa kali kita harus mengonsumsi sayur perhari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Tidak pernah
33. Sebaiknya minimal berapa kali kita harus mengonsumsi buah dalam sehari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Tidak pernah
34. Berapa anjuran konsumsi gula dalam sehari?
a. 4 sendok makan
b. 5 sendok makan
c. 6 sendok makan
d. 7 sendok makan
35. Berapakah kali anjuran maksimal konsumsi garam dalam sehari?
a. 1 sendok teh c. 3 sendok teh
b. 2 sendok teh d. 4 sendok teh
36. Berapakah anjuran konsumsi air putih dalam sehari?
a. 4 gelas c. 8 gelas
b. 6 gelas d. 10 gelas
37. Berapakah anjuran maksimal konsumsi minyak dalam sehari?
a. 2 sendok makan c. 4 sendok makan
b. 3 sendok makan d. 5 sendok makan
38. Menurut Anda, sebaiknya berapa kali kita harus berolahraga dalam satu minggu?
a. 1-2 kali c. 3-5 kali
b. 2-3 kali d. Tidal perlu
39. Menurut Anda, sebaiknya berapa lama kita dianjurkan untuk menimbang berat
badan?
a. 1 minggu sekali c. Setiap hari
b. 1 bulan sekali d. Tidak perlu
40. Manfaat makanan bagi anak adalah untuk….
a. Pembentuktulangdanbadan
b. Kecerdasan anak dan berat badan menurun
c. Sumber energy dan pertumbuhan anak
d. Agar anak tidak mudah terserang penyakit
41. Salah satu manfaat makanan bergizi bagi anak adalah untuk kekebalan
tubuh yang berfungsi……
a. Sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit
b. Sebagai penambah berat badan
c. Sebagai penambah nafsu makan
d. Sebagai penambah tinggi badan
42. Salah satu bukti makanan anak tercukupi, adalah……
a. Dalam KMS berada dibawah garis merah
 b. Terjadi peningkatan berat badan setiap hari
c. Tidak terjadi penungkatan berat badan tiap bulannya
d. Anak menjadi tidak mudah sakit
43. Anak yang tercukupi kebutuhan zat gizinya akan memperlihatkan aktivitas
sebagai berikut…..
a. Cepat lelah dan suka menyendiri
b. Diam dan pemalu
c. Aktif dan semangat
d. Sering malas-malasan
44. Secara garis besar kebutuhan gizi ditentukan oleh ?
a. Usia, jenis kelamin
b. Aktivitas
c. Berat badan dan tinggi badan
d. Benar semua
45. Zat gizi sebagai penghasil tenaga adalah ?
a. Lemak
b. Vitamin
c. Karbohidrat
d. Protein
46. Secara fisiologi batita sedang masa pertumbuhan sehingga kebutuhannya
relative lebih besar daripada orang dewasa. Berikut pengertian dari ?
a. Kebutuhan zat pembangun
b. Kebutuhan zat pengatur
c. Kebutuhan energi
d. Zat gizi
47. Apa saja zat gizi yang diperlukan oleh anak ?
a. Karbohidrat, protein
b. Lemak, vitamin
c. Mineral, air
d. Benar semua
48. Agar anak dapat tumbuh dan berkembang dengan baik, makan-makanan yang
dimakannya tidak boleh hanya sekedar mengenyangkan perut saja. Makanan
yang dimakan anak harus ...
a. Beragam jenisnya, porsinya cukup, higenis, dan aman
b. Harus yang mahal dan bermerk
c. Harus daging sapi
d. Harus yang banyak
49. Pengolahan bahan makanan adalah dengan cara......
a. Dipotong-dikupas-dicuci
b. Dicuci-dipotong-dikupas
 c. Dikupas-dipotong-dicuci
d. Dikupas-dicuci-dipotong
50. Cara mengolah makanan pada anak adalah sebagai berikut
a. Sajikan dalam bentuk yang mudah ditelan
b. Berikan telur setengah matang
c. Berikan daging goreng atau daging yang diasap dan ikan asin
d. Campurkan makanan segar dan makanan jadi untuk variasi
51. Menghilangkan zat-zat yang merugikan seperti pestisida dari bahan
makanan yang akan dikonsumsi adalah.....
a. Dicuci
b. Disikat
c. Dimasak
d. Disabun
52. Faktor – faktor yang dapat mempengaruhi status gizi anak adalah ?
a. Ketersediaan pangan ditingkat keluarga dan pola asuh keluarga
b. Kesehatan lingkungaan dan pelayanan kesehatan dasar
c. Buudaya keluarga,sosial ekonomi dan tingkat pengetahuan pendidikan
d. Semua benar
53. Salah satu dampak kekurangan gizi pada anak adalah ?
a. Penurunan IQ anak
b. Anak menjadi pintar
c. Anak lebih aktif
d. Anak menjadi gemuk
54. Penurunan fungsi otak berpengaruh terhadap?
a. Kemampuan belajar
b. Kemampuan anak berinteraksi dengan lingkungan
c. Perubahan kepribadian anak
d. Benar semua
55. Pemantauan pertumbuhan yang diikuti dengan tindak lanjut berupa
konseling,terutama oleh ?
a. Petugas kesehatan
b. Kepala desa
c. Sanak saudara
d. Petugas keamanan

2.2.1 Pekerjaan Orang Tua

2.2.2 Pendidikan Orang Tua
2.2.2.1 Status Sosial Ekonomi Keluarga
1. Apa Pendidikan terakhir Suami anda?
 a. Tamat Diploma/Sarjana
b. Tamat SMA / SMK / MA / sederajat
c. Tamat SMP / MTs / sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah atau lainnya …
2. Apa Pendidikan terakhir anda?
a. Tamat Diploma/Sarjana
b. Tamat SMA / SMK / MA / sederajat
c. Tamat SMP / MTs / sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah atau lainnya
3. Apakah anda pernah mengikuti kursus memasak?
a. Pernah, lamanya Pendidikan lebih dari 1 tahun
b. Pernah, lamanya Pendidikan antara 6 bulan hingga 1 tahun
c. Pernah, lamanya Pendidikan kurang dari 6 bulan
d. Tidak pernah atau lainnya …
4. Apakah pekerjaan Suami anda?
a. Guru, dosen, ustad, lurah
b. Pegawai negeri/swasta non guru/dosen/ustad/lurah
c. Wirausaha
d. Buruh/petani penggarap atau lainnya …
5. Apakah pekerjaan anda?
a. Guru, dosen, ustad, lurah
b. Pegawai negeri/swasta non guru/dosen/ustad/lurah
c. Wirausaha
d. Buruh/petani penggarap atau lainnya …
6. Berapa penghasilan per bulan Suami anda (termasuk gaji pokok dan penghasilan
sampingan)?
a. Lebih dari 3,5 juta rupiah
b. Rp. 3.500.00,00 – Rp. 3.000.000,00
c. Rp. 2.900.000,00 – Rp 1,500.000,00
d. 1,500.000,00 – Rp 500.000,00 atau lainnya …
7. Berapa penghasilan anda?
a. Lebih dari 3,5 juta rupiah
b. Rp. 3.500.00,00 – Rp. 3.000.000,00
c. Rp. 2.900.000,00 – Rp 1,500.000,00
d. 1,500.000,00 – Rp 500.000,00 atau lainnya …
8. Alat kkomunikasi apa yang dimiliki keluarga anda?
a. Internet, telepon rumah, dan HP
 b. Telepon rumah dan HP
c. HP/telepon rumah saja
d. Tidak ada atau lainnya …
9. Kekayaan lain yang dimiliki yang nilainya lebih dari Rp. 500.000,00?
a. Tabungan, deposito, dan emas
b. Tabungan, emas
c. Tabungan/emas saja
d. Tidak ada atau lainnya …
10. Barang-barang elektronik yang dimiliki orang tua anda?
a. Kulkas, televisi, tape dan radio
b. Televisi dan radio
c. Radio
d. Lainnya …
11. Apakah lendaraan yang anda miliki?
a. Mobil, motor, sepeda
b. Mobil
c. Motor
d. Lainnya …
12. Ada berapakah tanggungan adna?
a. Lebih dari 3 anggota keluarga
b. 3 anggota keluarga
c. 2 anggota keluarga
d. Lainnya …
13. Berapa banyak pengeluaran anda dalam sebulan untuk kebutuhan pangan dan non
pangan?
a. > 3,5 juta
b. 3,5 juta – 2,5 juta
c. < 2,5 juta – 1,5 juta
d. Lainnya …
14. Berapa banyak pengeluaran dalam sebulan untuk pangan?
a. > 3,5 juta
b. 3,5 juta – 2,5 juta
c. < 2,5 – 1,5 juta
d. Lainnya …
15. Berapa banyak pengeluaran dalam sebulan untuk non pangan?
a. > 3,5 juta
b. 3,5 juta – 2,5 juta
 c. < 2,5 – 1,5 juta
d. Lainnya …

2.2.3 Akses informasi gizi dan Kesehatan

Petunjuk pengisian:
Beri tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar.
1. Seberapa sering kah anda mengakses internet?
a. Setiap hari
b. 2-3 hari sekali
c. 4-6 hari sekali
d. Seminggu sekali
e. Sebulan sekali
2. Berapakah rata-rata lama anda online?
a. Kurang dari 30 menit
b. 1 jam
c. 2-3 jam
d. 3-4 jam
e. Lebih dari 4 jam
3. Dengan apa anda biasa gunakan untuk mengakses internet?
a. HP
b. Tablet
c. Laptop
d. Lainnya (sebutkan): …
4. Media social apa yang anda ketahui? (dapat memilih lebih dari 1)
a. Facebook
b. MySpace
c. Blog
d. Twitter
e. Plurk
f. Wikipedia
g. Yahoo!M
h. Lainnya (sebutkan): …
5. Informasi di media social tersedia dalam bentuk apa saja? (dapat memilih lebih dari 1)
a. Berita
b. Artikel
c. Video
d. Lainnya (sebutkan): …
 6. Media social apa yang anda buka ketika online?
a. Facebook saja (jawab pertanyaan untuk pengguna Facebook)
b. Twitter saja (jawan pertanyaan untuk pengguna Twitter)
c. Facebook dan Twitter

3. Status Infeksi Ibu dan Anak (dalam 3 bulan terakhir)

Diare
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah anak ibu dalam 1 bulan terakhir pernah a. Ya (lanjut ke pertanyaan
didiagnosis diare oleh tenaga Kesehatan? ISPA)
(dokter/perawat/bidan) b. Tidak
2. Apakah anak ibu dalam 1 bulan terakhir pernah a. Ya
mengalami BAB dengan konsistensi cair atau lembek b. Tidak
kadang disertai darah atau lender dengan frekuensi
BAB lebih dari 3 kali sehari

ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)

No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah anak ibu dalam 1 bulan terakhir pernah a. Ya
didiagnosis ISPA oleh tenaga Kesehatan? b. Tidak
(dokter/perawat/bidan)
2. Apakah anak ibu dalam 1 bulan terakhir pernah a. Ya
mengalami sakit demam selama 1 bulan terakhir? b. Tidak
(sakit demam maksudnya adalah peningkatan suhu
tubuh anak)
3. Apakah anak ibu pernah mengalami sakit batuk a. Ya
selama 1 bulan terakhir? (sakit batuk di sini termasuk b. Tidak
sakit batuk ringan, sakit batuk ringan yang
berbarengan dengan penyakit lainnya, missal: flu,
pilek, ataupun sakit batuk yang sudah dialami anak)
4. Jika anak prrnah menderita batuk, tanyakan apakah a. Ya
Ketika anak tersebut mengalami sakit batuk, nafasnya b. Tidak
 lebih cepat dari biasanya?

3.1 Hygiene Sanitasi Ibu dan Anak

Petunjuk pengisian:
Beri tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda relevan.
Kadang
Tidak
No. Pertanyaan Selalu Sering - Jarang
Pernah
Kadang
1. Kebersihan Tangan
1. Apakah anda mencuci tangan
dengan menggunakan air bersih
dan sabun?
2. Apakah ibu mencuci tangan
dengan air yang mengalir?
3. Apakah ibu mencuci tangan
setiap kali tangan kotor
(setelah memegang binatang,
berkebun, dll)?
4. Apakah anda mencuci tangan
setelah menceboki anak?
5. Apakah anda mencuci tangan
menggunakan sabun setelah
BAB?
6. Apakah anda mencuci tangan
sebelum menyuapi anak?
7. Apakah ibu mencuci tangan
sebelum memegang
makanan?
8. Apakah ibu menggosok kedua
permukaan tangan dan sela-
sela jari ketika mencuci
tangan?
2. Kebersihan Kuku
1. Apakah ibu memotong kuku
balita setiap 1 kali 2 minggu?
2. Aoakah ibu membersijkan
 kuku yang kotor dengan sabun
saat mandi?
3. Kebersihan Bahan Makanan
1. Apakah anda mencuci bahan
makanan dengan
menggunakan air bersih
sebelum diolah dan
dikonsumsi?
2. Apakah anda mencuci bahan
makanan dengan air yang
mengalir?
3. Apakah bahan maanan yang
sudah bersih disimpan di
tempat yang tertutup?

3.2 Kondisi Kesehatan Ibu

Kondisi Kesehatan / Riwayat Penyakit Terdahulu Responden (Ibu) Kode
(LINGKARI JAWABAN YANG ANDA PILIH) (Diisi oleh
Petugas)
A1 Apakah selama ini Anda pernah didiagnosis menderita penyakit
Diabetes Mellitus/Kencing Manis oleh tenaga Kesehatan
(dokter/perawat/bidan/hasil medical check up)?
1. Ya, lanjut ke A3 2. Tidak, lanjut ke A2
A2 Apakah Anda pernah mengalami gejala banyak makan, banyak
minum, banyak buang air kecil, lemas, berat badan turun drastic atau
menggunakan obat-obatan untuk kencing manis?
1. Ya 2. Tidak
A3 Apakah selama ini Anda pernah didiagnosis menderita penyakit darah
tinggi/hipertensi oleh tenaga Kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

Jawaban
Ada Tidak
Kondisi Kode
(LINGKARI JAWABAN (BERI
DAPAT LEBIH DARI SATU) TANDA X)
 B1 Serangan Pada
Jantung(Nyeri pada ayah/ibu/kakak/paman/bibi
dada >20 menit) Usia saat sakit/meninggal*
…………….. tahun
B2 Serangan Otak Pada
(stroke/lumpuh) ayah/ibu/kakak/paman/bibi
Usia saat sakit/meninggal*
…………….. tahun
A3 Meninggal mendadak Pada
ayah/ibu/kakak/paman/bibi
Usia saat sakit/meninggal*
…………….. tahun
*coret yang tidak perlu

3.2.1 Pemeliharaan Kesehatan

Petunjuk: pilihlah dan beri tanda centang (V) untuk mengisi kolom jawaban yang tersedia!
Keterangan:
STS: Sangat Tidak Setuju
TS: Tidak Setuju
S: Setuju
SS: Sangat Setuju
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Sesuai pedoman gizi seimbang untuk anak 6-24 bulan,
pemberian ASI dilanjutkan hingga bayi berusia 2 tahun
dan ditambah makanan pendamping ASI
2. Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) diberikan mulai
usia 6 sampai dengan 24 bulan
3. Sesuai dengan pedoman gizi seimbang, pola pemberian
ASI dan MP-ASI untuk anak usia 9-12 bulan diberikan
ASI dan makanan keluarga seperti nasi, udang balado,
dan sayur Nangka
4. Pada saat hendak memberikan makan pada anak ibu
selalu mencuci tangan
5. Ibu mencuci tangan dengan air saja setelah mencebok
anak usai BAB
 6. Memaksa anak untuk makan dengan cara berteriak dan
memukul
7. Pemberian makanan dilakukan secara bertahap mulai
dari makanan bertekstur lunak (bubur susu, bubur
saring), lembek (bubur biasa, nasi tim), hingga padat
(makanan biasa/makanan keluarga), sesuai tingkat usia
8. Memberikan makanan tepat dan seimbang agar anak
tetap sehat dan terhindar dari penyakit infeksi atau
penyakit lain
9. Memberikan anak makanan cepat saji
10. Memberikan makan tepat waktu kepada anak

DAFTAR PUSTAKA
Ayu, Galuh.Puspitasari., 2017. Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Pemenuhan Gizi
Seimbang Anak Dengan Status Gizi Anak Usia 1-3 Tahun (Toddler) Di Posyandu Desa
Ngliliran Kecamatan Panekan Kabupaten Magetan (Doctoral Dissertation, Stikes Bhakti
Husada Mulia).
BPS dalam Jaya R dkk. (2020). Karakteristik Sosial Ekonomi Masyarakat Sub DAS Alo
Terhadap
Perilaku Pemanfaatan Fisik Lahan. Journal Of Humanity & Social Justice. (2);1. 53-67
Effendi,Y.H., dan Sukandar, D. 2011. “Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Serta Perilaku
Gizi Seimbang Ibu Kaitannya Dengan Status Gizi Dan Kesehatan Balita Di Kabupaten
Bojonegoro, Jawa Timur.” Jurnal Gizi dan Pangan 6(3):192–99.
Fadila, Fitria Khusnul, 2018. Status Ketahanan Pangan Rumah Tangga, Tingkat Kecukupan
Energi Dan Protein Dengan Status Gizi Anak Usia Sekolah (Studi Analitik Pada Anak
Buruh Migran Desa Sumbersalak Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember Tahun
2018).
Firna dkk, 2018. Sensitivitas dan spesifisitas food consumption score dalam mengidentifikasi
rawan pangan dengan parameter status gizi balita. Jurnal Gizi Indonesia (The
Indonesian Journal of Nutrition)
Fitrianingsih, Tria. 2016. Hubungan Faktor Lingkungan Dan Pola Makan Terhadap Status Gizi
Mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul Melalui Online
Survey. Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul
Jakarta.
2018. Hubungan Status Sosial Ekonomi Keluarga Dan Pengetahuan Gizi Dalam Penggunaan
Terhadap Pemilihan Makanan Pada Ibu Rumah Tangga (Irt). Program Studi Ilmu Gizi.
Universitas Esa Unggul (Ueu). Https://Digilib.Esaunggul.Ac.Id/Public/Ueu-
Undergraduate-12023-Lampiran.Image.Marked.Pdf
Ita. 2014. Hubungan Pola Asuh Ibu Dengan Status Gizi Anak Balita Di Desa Tunang
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak Kalimantan Barat.
Jayarni dan Sumarmi. 2018. Hubungan Ketahanan Pangan dan Karakteristik Keluarga dengan
Status Gizi Balita Usia 2 – 5 Tahun. Hubungan Ketahanan Pangan dan Karakteristik
Keluarga dengan Status Gizi Balita Usia 2 – 5 Tahun.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Standar antropometri penilaian status gizi
anak. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak.
Khamidah, Izza (2016) Hubungan Antara Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Dengan Pertumbuhan
Dan Perkembangan Balita Di Posyandu “Melati” Desa Talun Kecamatan Talun
Kabupaten
Pekalongan. Uin Walisongo Semarang.
Kuisioner Penelitian: Penggunaan Media Sosial (Facebook Dan Twitter) Terkait Dengan
Pencarian Informasi Kesehatan. Program Studi Kesehatan Masyarakat. Universitas
Sumatera Utara. Https://Adoc.Pub/Kuisioner-Penelitian-Penggunaan-Media-Sosial-
Facebook-Dan-Tw.Html
Nurmayasanti dan Mahmudiono. Amerta Nutr. 2019. Status Sosial Ekonomi dan Keragaman
Pangan Pada Balita Stunting dan NonStunting Usia 24-59 Bulan di Wilayah Kerja
Puskesmas Wilangan Kabupaten Nganjuk
Nurbawena dkk. 2019. Hubungan Riwayat Sakit Dengan Kejadian Stunting Pada Balita.
Indonesian Midwifery and Health Sciences Journal
Purwanto, Heri. 2016. Hubungan Pengetahuan Gizi Seimbang, Kemampuan Membaca Label
Dan Kebiasaan Membaca Label Informasi Gizi Pada Mahasiswa Fikes Universitas Esa
Unggul Tahun 2016 . Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Esa
Unggul Jakarta.
Setyowati, E. 2018. Hubungan Antara Kejadian Penyakit Infeksi, Asi Eksklusif Dan Pola
Pemberian Makan Dengan Status Gizi Baduta Di Kelurahan Rejomulyo Kota Madiun.
Stikes Bhakti Husada Mulia Madiun. Http://Repository.Stikes-Bhm.Ac.Id/320/1/Skripsi
%20finish.Pdf
Suryana. 2018. Konsumsi Pangan Dan Skor Pola Pangan Harapan (Pph) Dengan Prevalensi
Stunting Di Provinsi Aceh (Data Susenas Dan Psg Tahun 2016). Jurusan Gizi,Politeknik
Kesehatan Kemenkes Aceh.
Daulay, S. 2017. Gambaran Sanitasi Lingkungan Dan Personal Hygiene Ibu Dengan Kejadian
Diare Pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Tiram Kabupaten Batu Bara
Tahun 2017. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Https://Repositori.Usu.Ac.Id/Bitstream/Handle/123456789/1656/131000228.Pdf?
Sequence=1&Isallowed=Y
Rahmawati, N. 2013. Kuesioner Penelitian. Program Studi Ilmu Gizi Universitas Indonesia.
Https://Ejurnal.Esaunggul.Ac.Id/Index.Php/Nutrire/Article/Downloadsuppfile/3014/103
Eryanti. 2018. Hubungan Pengetahuan Ibu Dengan Pola Asuh Dan Pemberian Mp-Asi
Terhadap Status Gizi Balita 6-24 Bulan Di Puskesmas Makasar Jakarta Timur Tahun
2018. Program Studi Gizi Stikes Binawan Jakarta.
Https://Repository.Binawan.Ac.Id/542/1/Gizi%20-%202018%20-%20eryanti
%20%20repo.Pdf