FORM NUTRITIONAL CARE PROSES

Nama : Ny. Novita. G Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 33 Tahun Pengambilan data : 16 Februari 2022

Diagnosa medis : Sindrome Dispepsia & Gout Arthitis

Assessment Diagnosa Gizi Intervensi Monitoring Evaluasi

Data Dasar Identifikasi Masalah

a. Antropometri Berdasarkan IMT NI 2.1 ND-1 Pemberian diet lambung FH 1.1 Mengkaji tingkat
menunjukkan status gizi dan diet rendah purin. asupan pasien dengan
● BB : 62 Kg pasien Obesitas Asupan oral tidak Makanan utama 3x dan 2x metode 24 hour recall yang
adekuat berkaitan makanan selingan dilakukan setiap hari. Tingkat
● TB : 149 Cm dengan kondisi pasien asupan pasien diharapkan
● IMT : 27,9 Kg/m2 (Obesitas obesitas ditandai dengan E-1 Edukasi gizi (konten) : naik hingga memenuhi
hasil recall 24H yaitu mengedukasi terkait informasi minimal 90% dari kebutuhan
1) Intake energi baik 81,2%, diet lambung dan diet rendah energi sehari
● BBI : 44,1 Kg Intake protein lebih purin untuk mempercepat
119,1%, Intake lemak proses penyembuhan
(TB-100) – 10% (TB-100) baik 84,4%, dan Intake
(149-100) – 10% (149-100) karbohidrat 73,5%  Gambaran umum diet BD 1.2 Pemeriksaan
kurang. lambung hematologi dan faal hati
49 – 10% (49)  Gambaran umum diet pasien dengan tujuan untuk
49 – 4,9 rendah purin melihat nilai / hasil dari
NI 5.4  Tujuan diet lambung yang laboratorium.
44,1 Kg Penurunan kebutuhan diberikan
protein berkaitan dengan Target : Hasil pemeriksaan
 Tujuan diet rendah purin
perubahan metabolisme laboratorium kembali normal
yang diberikan
fungsi hati ditandai  Bahan makanan yang
dengan SGOT : 180 u/L Metode : Pemeriksaan
dihindari dan dianjurkan laboratorium
↑ dan SGPT : 86 u/L ↑  Sasaran : pasien dan
 keluarga pasien Waktu : Selama intervensi
NC 3.3  Tempat: diruang secara berkala
Berat badan lebih perawatan Anggrek
berkaitan dengan  Media: leaflet dan buku PD 1.1 Pemeriksaan fisik
porsimetri (foto makanan) klinik yaitu tekanan darah,
kurangnya aktifitas fisik
nadi, pernafasan dan suhu.
ditandai dengan IMT : Pemeriksaan dilakukan setiap
27,9 Kg/m2 (Obesitas 1) RC 1 hari dibantu oleh perawat.

Kolaborasi dan rujukan asuhan FH 4.1

NB 1.1 gizi dengan tenaga kesehatan Peningkatan pengetahuan
lain terkait: pasien dan keluarga yang
Kurangnya pengetahuan ditandai dengan peningkatan
mengenai gizi berkaitan nilai post tes mencapai nilai
dengan pasien belum  Dokter : Pemeriksaan
nilai laboratorium 80. Dilakukan dengan pre dan
pernah mendapatkan post test secara verbal.
edukasi gizi sebelumnya (Hematologi, SGOT &
ditandai dengan SGPT), serta check up
kurangnya paparan secara rutin.
informasi terkait gizi.  Perawat: Pemeriksaan
fisik klinis (Nyeri perut)

b. Biokimia
16 Februari 2022

● Hematologi Kadar MCV & MCH

MCV : 67,7 fl ↓ menurun indikasi
MCH : 23,8 pg ↓ adanya anemia
mikrositik disebabkan
karena kekurangan zat
gizi / difensiesi zat
besi

Diferrential Leucocyte Kadar limfosit menurun

LYM : 8,4 ↓ indikasi adanya
MID : 3,2 ↓ inveksi virus, bakteri
GRA : 88,4 ↓ atau jamur di dalam
 tubuh

● Faal Hati Kadar SGOT meningkat

SGOT : 180 u/L ↑ yaitu 180 u/L indikasi
adanya gangguan
fungsi hati

SGPT : 86 u/L ↑ Kadar SGPT meningkat

yaitu 86 u/L indikasi
adanya gangguan
fungsi hati

c. Fisik Klinis
● GCS = 456 (normal)
● Tekanan Darah = 120/80
mmHg (normal)
● Nadi = 72 kali/menit
(Normal)
Sakit nyeri ulu
● RR = 20 kali/menit (Normal)
hati tembus ke
● Suhu = 360C (Normal)
punggung disebabkan
karena adanya asam
● Pasien mengatakan nyeri
yang berlebihan
ulu hati
pada lambung atau
● Pasien mengatakan nyeri
dikenal dengan
tulang belakang
tukak lambung.
● Pasien mengatakan perut
kembung

d. Dietary
Riwayat makan terdahulu

● Frekuensi makanan pokok

3x sehari
● Pasien jarang
mengkonsumsi buah dan
 sayur
● Pasien selalu
mengkonsumsi makanan
pedas, berbumbu, goreng –
gorengan dan makanan
bersantan.

Riwayat makan sekarang

Hasil 24h Recall
E : 1277 Kkal (81,2%)
P : 70,19 gr (119,1%)
L : 27,6 gr (79%)
Berdasarkan hasil
analisis recall 24 jam
pasien didapatkan,
● Intake energi baik
81,2%

KH: 187,9 gr (73,5%) ● Intake protein lebih

119,1%

● Intake lemak baik

84,4%

● Intake karbohidrat
73,5% kurang

e. Ekologi
Sosial Ekonomi

● Agama Kristen
● Belum Nikah

Riwayat penyakit dahulu

 Pasien mengaku tidak ada

riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang Sindrome Dispepsia &
Gout Arthitis
● Sindrome Dispepsia & Gout
Arthitis

f. Obat
● NACl (Sodium Chloride)
● Esomeprazole
● Ondansetron
● Antrain

Preskripsi Diet

Tujuan :
1. Memperbaiki status gizi hingga mencapai normal
2. Menurukan kadar asam urat dalam darah dan urin
3. Mengatasi keluhan nyeri pada perut bagian atas atau dada dan perut kembung

Prinsip :
● Diet Lambung & Diet Rendah Purin

Syarat :
1. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu sebesar 1572 Kkal untuk memperbaiki status gizi pasien hingga mencapai
normal
2. Protein diberikan 10 – 15 % dari kebutuhan energi total yaitu sebesar 55,2 gram
3. Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai kandungan purin > 150mg / 100 gr
 4. Lemak diberikan 20% dari kebutuhan energi total yaitu sebesar 32,7 gram. Lemak berlebih dapat menghambat pengeluaran
asam urat atau purin melalui urin.
5. Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak 65% dari kebutuhan energi total yaitu sebesar 253,7 gram. Mengingat kebanyakan
pasien gout artritis mempunyai berat badan lebih, maka dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks.
6. Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi.
7. Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap hari. Rata – rata asupan cairan yang dianjurkan adalah 2 – 2,5 liter /
hari.
8. Pemberian Diet : 3 x makanan utama dan 2 x makanan selingan

Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi :

BBI : (TB-100) – 10% (TB-100)
: (149-100) – 10% (149-100)
: 49 – 10% (49)
: 49 – 4,9
: 44,1 Kg

BEE : 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

: 655 + (9,6 x 44,1) + (1,8 x 149) – (4,7 x 33)
: 655 + 423,3 + 268,2 – 155,1
: 1.191,4 Kkal

TEE : BEE x FA x FS
: 1.191 x 1,1 x 1,2
: 1.572 Kkal
Kebutuhan Zat Gizi Makro :
1572
P : 15% x
4
: 58,9 gr

1572
L : 20% x
9
: 34,9 gr

1572
KH : 65% x
4
: 255,4 gr

Bentuk Makanan

Lunak

Jalur Makanan

Oral
 FORM MONITORING EVALUASI
Nama : Ny. Novita G Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun Registered : 164410
Tanggal : 16 Februari 2022
Diagnosis Medis : Sindrome Dispepsia & Gout Arthitis

Indikator Metode Frekuensi Target

Fisik Klinis Melihat rekam medis 1x/ hari Semuanya tetap
PD 1.1 atau melakukan berada di angka
- Tekanan darah kolaborasi dengan normal
- Nadi perawat untuk
- Pernafasan mengecek secara
- Suhu langsung
Biokimia Melihat rekam medis Selama intervensi Nilai lab berada pada
BD 1.6 berlangsung batas normal
Pengukuran lab
hematologi dan faal hati
Asupan Makan Recall 24H 1x/hari Pemenuhan asupan
FH 1.1 dapat terpenuhi
Energi, protein, lemak, minimal 90% dari
karbohidrat, dan natrium kebutuhan energi
dalam sehari. Selain
itu, tidak terdapat
kelebihan asupan
 natrium
Tingkat Pengetahuan Pre-post test yang Saat pasien dalam Skor post test > 80
FH 4.1 dilakukan dengan kondisi yang
Pengetahuan terkait gizi wawancara langsung memungkinkan
oleh ahli gizi serta sebelum
pasien pulang

MENU
Menu
Waktu Bahan Penukar Berat Energi KH Protein Lemak Vit A Vit C Seng Fe
Makan Menu Makan Makanan (P) (g) (kkal) (g) (g) (g) (RE) (mg) (mg) (mg)
Pagi Nasi Tim Nasi tim 1P 200 175 40 4 0.8 0.2
Ayam tanpa
Ayam Hainan kulit 1P 40 50 7 2 15.6 0.7 0.6
Tepung
maizena 1/4P 12.5 43.75 10 1 1.6 0.1
Minyak
kelapa sawit 1/2P 2.5 25 2.5 250
Pepes Tahu Udang 1/4P 8.75 12.5 1.75 0.5 4.6 0.2 0.1 0.2
Telur 1/4P 13.75 18.75 1.75 1.25 26.6 0.2 0.2
Tahu 1/2P 55 37.5 3.5 2.5 1.5 0.45 2.5
Cah Wortel
Buncis Wortel 1/2P 50 12.5 2.5 0.5 392.5 1.5 0.15 0.45
Buncis 1/2P 50 12.5 2.5 0.5 33.5 5 0.2 0.6
Minyak
kelapa sawit 1/2P 2.5 25 2.5 250
Buah
Semangka
Potong Semangka 1P 180 25 5 1 66.5 18 0.1 0.2
Bubur Kacang
Snack Hijau Santan Kacang
Pagi Cair hijau 1P 20 75 7 5 3 0.4 0.3 0.5
Santan 1/4P 10 12.5 2.25 0.1 0.1
Nasi Tim
Siang Kunyit Nasi tim 1P 200 175 40 4 0.8 0.4
Pepes Patin Patin 1P 40 50 7 2 11.2 0.2 0.2
 Nugget Tempe Tempe 1P 50 75 7 5 3 0.5 0.9 0.1
Tepung
maizena 1/4P 12.5 43.75 10 1 1.6 0.1
Tepung roti 1/4P 12.5 43.75 10 1 0.1
Minyak
kelapa sawit 1/2P 2.5 25 2.5 250
Bening Bayam Bayam 1/2P 50 12.5 2.5 0.5 259.5 16.5 0.2 1.55
Mangga
Potong Mangga 1P 90 25 5 1 360 32 0.1
Snack
Sore Agar Pisang Pisang 2P 100 50 10 2 9 0.2 0.3
Gula 1P 13 25 5 1 0.8
Susu skim
cair 1/2P 100 37.5 5 3.5 1 1
Agar-agar 2P 40
Malam Nasi Tim Nasi tim 1P 200 175 40 4 0.8 0.4
Daging
Panggang
Bumbu Kecap Daging sapi 1P 35 75 7 5 1.6 0.7
Mentega 1/2P 2.5 25 2.5 18.5
Rolade Tahu
Kukus Telur 1P 55 75 7 5 104.5 0.6 0.7
Tahu 1P 110 75 7 5 3 0.9 5
Tepung
maizena 1/4P 12.5 43.75 10 1 1.6 0.1
Cah Kangkung Kangkung 1P 100 25 5 1 303 25 0.4 1.1
Minyak 1/2P 2.5 25 2.5 250
 kelapa sawit
Susu skim
Susu Cair cair 1P 200 75 10 7 2 2
TOTAL 1681.25 237 83 41 2608.9 101.3 15.2 16.5
KEBUTUHAN ZAT GIZI 1572 255,4 58,9 34,9 2674 90 15 18
PERSENTASE (%) 106.9% 92,7% 140% 100% 97.57% 112.56% 101.33% 91.67%