CHECKLIST KEB

AREA Poli Gigi

PERIODE BULAN Januari

No ITEM YANG DICEK STANDART Min Sen Sel Rab Kam Jum
1 2 3 4 5 6

1 Lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
3 Lampu Menyala/ tidak mati
4 Kipas angin Berfungsi dengan baik
5 Ruang kerja secara umum Tidak bau
6 Dispenser Bersih dan berfungsi dengan baik
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi sampah infeksi dan non infeksi terpisah
8 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
9 Dental Unit Bersih dan berfungsi dengan baik
10 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik
11 Kompresor Bersih dan berfungsi dengan baik
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi, Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 005
 AREA
PERIODE BULAN

No ITEM YANG DICEK

1 Lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 Dispenser
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
8 Safety Box
9 Dental Unit
10 Lemari Kaca
11 Kompresor
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
Poli Gigi
Februari
Tanggal
STANDART Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik
ANGAN

Tanggal

Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi, Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 005
 AREA
PERIODE BULAN

No ITEM YANG DICEK

1 Lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 Dispenser
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
8 Safety Box
9 Dental Unit
10 Lemari Kaca
11 Kompresor
 CHECKLIST KEBERSIHA
Poli Gigi
Maret

STANDART Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel

1 2 3 4 5 6 7

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 003
 Sel Rab Kam Jum
28 29 30 31

nggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
19841114 200904 2 003
 AREA
PERIODE BULAN

No ITEM YANG DICEK

1 lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 Dispenser
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
8 Safety Box
9 Dental Unit
10 Lemari Kaca
11 Kompresor
 CHECKLIST KEBERSIHAN
Poli Gigi
April

STANDART Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sabt

1 2 3 4 5 6 7 8
Bersih, tidak ada kotoran atau sampah
Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik
KLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Min Sen Sel Rab Kam Jum Sabt Min Sen Sel Rab Kam Jum Sabt Min Sen Sel Rab Kam Jum
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 003
 Sabt Min
29 30

wab Ruangan

00904 2 003
 AREA
PERIODE BULAN

No ITEM YANG DICEK

1 Lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 Dispenser
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
8 Safety Box
9 Dental Unit
10 Lemari Kaca
11 Kompresor
 CHECKLIST KEBERSIHA
Poli Gigi
Mei

STANDART Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen

1 2 3 4 5 6 7 8

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik
ECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 003
 Sen Sel Rab
29 30 31

wab Ruangan

00904 2 003
 AREA
PERIODE BULAN

No ITEM YANG DICEK

1 Lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 Dispenser
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
8 Safety Box
9 Dental Unit
10 Lemari Kaca
11 Kompresor
 CHECKLIST KEBERSIHAN
Poli Gigi
Juni

STANDART Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam

1 2 3 4 5 6 7 8

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik
KLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 003
Kam Jum
29 30
 AREA
PERIODE BULAN

No ITEM YANG DICEK

1 lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 cool Chain
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
8 Safety Box
9 Dental Unit
10 Lemari Kaca
11 Kompresor
 CHECKLIST KEBERSIHA

Poli Gigi
Juli

STANDART Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab

1 2 3 4 5 6 7 8

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik
ECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
NIP. 19841114 200904 2 003
 Sab Min Sen
29 30 31

ng Jawab Ruangan

mi,Am.Kg
114 200904 2 003
 AREA Poli Gigi
PERIODE BULAN Agustus

No ITEM YANG DICEK STANDART Sel Rab

1 2

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Lampu Menyala/ tidak mati
4 Kipas angin Berfungsi dengan baik
5 Ruang kerja secara umum Tidak bau
6 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik
7 Tempat sampah infeksi& nonsampah infeksi dan non infeksi terpisah
8 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
9 Dental Unit Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
10 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik
11 Kompresor Bersih dan berfungsi dengan baik
 CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Tanggal

Kam Jmu Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Penanggung Jawab R

Rahmi,Am.Kg
 Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam
23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab Ruangan

Rahmi,Am.Kg
 JADWAL KEGIA
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN April

No ITEM YANG DICEK STANDART

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Lampu Menyala/ tidak mati
4 Kipas angin Berfungsi dengan baik
5 Ruang kerja secara umum Tidak bau
6 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

7 Tempat sampah infeksi& non infeksi sampah infeksi dan non infeksi terpisah
7 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
8 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
9 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik
10 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik
11 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik
12 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik
JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017

Tanggal

Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2017

Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
No ITEM YANG DICEK

1 lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 cool Chain
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
7 Safety Box
8 Vaccine Refrigerator

9 Kulkas cool pack

10 Vaksin carrier
11 Lemari besi

12 Lemari kaca
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESE
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN April

STANDART Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab

1 2 3 4 5 6 7

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C

Bersih dan berfungsi dengan baik

Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik

Bersih dan berfungsi dengan baik

GRAM PROMOSI KESEHATAN BULAN OKTOBER TAHUN 2017

Tanggal

Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Sab Min Sen Sel
28 29 30 31
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN BU

Tang
No Kegiatan Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Penggerakan keluarga atau
masyarakat untuk mendukung
1 program kesehatan ( Survei
PHBS RT secara acak )

Penyuluhan Kesehatan
MOSI KESEHATAN BULAN DESEMBER TAHUN 2017

Tanggal

Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN BU

Tang
No Kegiatan Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Penggerakan keluarga atau
masyarakat untuk mendukung
1 program kesehatan ( Survei
PHBS RT secara acak )

Penyuluhan Kesehatan
MOSI KESEHATAN BULAN NOVEMBER TAHUN 2017

Tanggal

Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN JAN

Bulan
No Kegiatan
Januari Februari Maret April Mei

Penyuluhan PHBS 9Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat ) dan
1 Praktek CTPS (Cuci Tangan
Pakai Sabun )di sekolah

Penggerakan keluarga atau

masyarakat untuk mendukung
2 program kesehatan ( Survei
PHBS RT secara acak )

Survei Mawas Diri secara acak

3

Pemantauan Desa Siaga

4

Penyuluhan Kesehatan
5

Pembinaan Rumah tangga ber

6 PHBS
PROMOSI KESEHATAN JAN - DES TAHUN 2017

Bulan

Juni Juli Agustus September Oktober November Desember