Instrumen Activity Daily Living

Nama pasien : Tanggal :

No. Activity Daily Living Score

1 Kemampuan untuk menggunakan telepon
a. Mengoperasikan telepon berdasarkan kemauan sendiri; melihat dan 1
menekan nomor
b. Menekan beberapa nomor yang mudah diketahui 1
c. Menjawab telepon, tapi tidak menekan nomor 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0
2 Berbelanja
a. Menangani semua belanjaan kebutuhan secara mandiri 1
b. Belanja sendiri (mandiri) untuk pembelian yang kecil 0
c. Perlu ditemani saat berbelanja 0
d. Benar-benar tidak bisa berbelanja 0
3 Mempersiapkan makanan
a. Merencanakan, meyiapkan dan meyajikan makanan yang cukup 1
secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika disediakan dengan bahan-bahannya 0
c. Memanaskan dan menyajikan makanan yang sudah disiapkan
atau menyiapkan makanan atau tidak menjaga diet yang cukup 0
d. Memerlukan makanan yang sudah disiapkan dan disajikan
0
4 Pekerjaan rumah tangga
a. Memelihara rumah sendiri dengan beberapa bantuan (pekerjaan berat) 1
b. Melakukan tugas rumah yang ringan seperti mencuci piring dan
menata tempat tidur (kasur) 1
c. Melakukan tugas rumah yang ringan, tapi tidak menjaga standar
kebersihan yang dapat diterima 1
d. Membutuhkan bantuan dalam semua tugas pemeliharaan rumah
e. Tidak berpartisipasi dalam segala tugas menjaga/memelihara rumah 1
0
5 Mencuci baju
a. Benar-benar mencuci baju sendiri 1
b. Mencuci barang-barang kecil, membilas kaos kaki, stocking, dll 1
c. Semua cucian baju harus dilakukan oleh orang lain 0
6 Moda Transportasi
a. Bepergian secara mandiri dengan transportasi umum atau 1
mengendarai mobil sendiri
b. Mengatur sendiri perjalanan dengan taxi, jika tidak 1
menggunakan transportasi umum
c. Bepergian menggunakan transportasi umum saat dibantu atau ditemani 1
orang lain
d. Bepergian sebatas dengan taxi atau automobile dengan bantuan orang lain 0
e. Tidak bepergian sama sekali
0
7 Tanggung jawab untuk obatnya sendiri
a. Pasien cukup bertanggung jawab untuk meminum obat sesuai dosis 1
dan waktu yang tepat
b. Bertanggung jawab jika obat sudah disiapkan dalam dosis yang berbeda 0
c. Tidak mampus dalam mengatur obatnya sendiri
0
8 Kemampuan menghandel keuangan
a. Mengatur masalah keuangan secara mandiri (budget, menulis 1
checklist, membayar angsuran dan tagihan, pergi ke bank);
mengumpukan dan menyimpan bukti pendapatan
b. Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi membutuhkan bantuan dalam pergi 1
ke bank, pengeluaran utama, dll
c. Tidak mampu menghandle uang (keuangan) 0
 Interpretasi

Skor berkisar dari 0 (fungsi rendah, dependen) hingga 8 (fungsi tinggi, independen) untuk wanita dan 0 hingga 5 untuk
pria, karena ada bias gender, yaitu mempersiapkan makanan, pekerjaan rumah tangga, dan mencuci baju.

0 = dikerjakan oleh orang lain

1 = perlu bantuan sepanjang waktu
2 = pergi bantuan sesekali
3-8 = independent/mandiri
PENGKAJIAN STATUS
FUNGSIONAL
(Indeks Kemandirian KATZ)
Tanggal :
Nama pasien :
No. Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi
Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung:
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
Berpakaian
Mandiri:
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian.

Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
Ke Kamar Kecil
Mandiri:
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri

Tergantung:
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
Berpindah
Mandiri:
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung:
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu,
atau lebih perpindahan
Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter, pispot, enema dan pembalut (pampers)
Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
 piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral (NGT)
Keterangan :
Beri tanda (v) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil, mandi dan
berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut