KLINIS
Pendekatan untuk vertigo dalam
praktik umum
Sindhu Dommaraju, Eshini Perera
Latar Belakang
Pusing adalah presentasi yang umum dan sangat
mengganggu dalam praktik umum. Dalam lebih dari
separuh kasus ini, pusing disebabkan oleh vertigo,
yang merupakan ilusi gerakan tubuh atau
sekitarnya. Ini dapat memiliki penyebab sentral atau
perifer, dan menentukan penyebabnya bisa sulit.
Objektif
Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan kerangka
kerja yang jelas untuk mendekati pasien yang
mengalami vertigo. Pendekatan yang disarankan
untuk penilaian vertigo diuraikan.
Diskusi
Penyebab vertigo mungkin sentral (melibatkan batang
otak atau otak kecil) atau perifer (melibatkan telinga
bagian dalam). Anamnesis yang cermat dan
pemeriksaan fisik dapat membedakan penyebab ini.
Penyebab paling umum dari vertigo yang terlihat pada
perawatan primer bersifat jinak
vertigo posisi paroksismal (BPPV), neuronitis
vestibular (VN) dan penyakit Ménière. Penyebab
vertigo perifer ini jinak, dan pengobatannya
melibatkan kepastian dan pengelolaan gejala.
190 AFP VOL.45, NO.4, APRIL 2016
V. presentasi dalam praktik umum
dan
ertigomerupakan kira-kira
adalah hal yang umum, menyusahkan
54% kasus pusing. 1 Secara klasik, vertigo muncul
sebagai sensasi pergerakan lingkungan di sekitar
pasien. 2 Seringkali pasien menggambarkan sensasi
'berputar' dari tubuh atau lingkungan mereka. Sensasi
ini bisa disalahartikan dengan pusing, yang merupakan
istilah non-spesifik, sehingga diperlukan riwayat yang
memadai untuk membedakan gejala ini. Pusing dapat
diklasifikasikan menjadi empat kelompok:
• vertigo (sensasi berputar)
• disequilibrium (perasaan tidak seimbang)
• pusing (sensasi
pusing) 3
• presinkop (sensasi merasa pingsan). Vertigo dapat
diklasifikasikan sebagai sentral atau perifer atas
dasar patologi gejala vestibular. 4 Vestibular
Gejala yang berasal dari patologi di otak kecil atau
batang otak diklasifikasikan ke dalam tipe sentral.
Sebaliknya, gejala yang timbul di telinga bagian dalam
atau dari saraf vestibular diklasifikasikan sebagai
perifer.
Keseimbangan dikendalikan oleh
serebelum, yang menerima masukan dari inti
vestibular di batang otak. 5
Ini pada gilirannya menerima masukan dari jalur visual,
proprioception, dan telinga bagian dalam. Alat vestibular
telinga bagian dalam terdiri dari tiga kanal setengah
lingkaran, dan dua organ otolith yang disebut utricle dan
saccule. 6 Utricle dan saccule mengandung sel-sel rambut
yang tertanam dalam kalsium
© Royal Australian College of General Practitioners 2016
kristal karbonat. Sel-sel ini mengontrol gerakan
vertikal dan non-rotasi. Reseptor di kanal setengah
lingkaran merespons posisi kepala. Saat kepala
miring, reseptor di telinga ipsilateral terstimulasi
dan reseptor di telinga kontralateral terhambat. Ini
mengirim impuls ke batang otak dan otak kecil
untuk mengontrol keseimbangan. Gangguan apa
pun pada jalur ini dapat menyebabkan vertigo. 7
Sejarah
Seringkali, pasien yang mengalami pusing tidak dapat
menggambarkan sensasi dan bisa tidak jelas, terutama
jika itu adalah presentasi awal. Penting untuk
membedakan vertigo dari bentuk pusing nonrotasional
lainnya. Setelah diagnosis vertigo ditentukan, ini perlu
dibedakan menjadi subtipe sentral atau perifer. 3
Penyebab sentral yang lebih serius, seperti
kecelakaan serebrovaskular (CVA), tumor dan
multiple sclerosis (MS), perlu dipertimbangkan.
Penyebab sentral dicurigai jika pasien datang
dengan gejala neurologis terkait seperti kelemahan,
disartria, perubahan sensorik, ataksia atau
kebingungan. Mungkin sulit untuk membedakan
antara penyebab sentral dan perifer pada
pasien yang datang dengan vertigo sebagai
satu-satunya gejala mereka. Faktor risiko penyakit
vaskular, termasuk merokok, diabetes, obesitas,
hipertensi, dan hiperkolesterolemia, perlu dinilai
untuk menyingkirkan CVA, yang mana

dapat menyebabkan vertigo akibat iskemia atau
infark. 8
Patologi perifer dikaitkan dengan gejala mual,
muntah, dan gangguan pendengaran. Vertigo dapat
dipicu oleh perubahan posisi kepala, infeksi saluran
pernapasan atas (ISPA), stres atau trauma. Pasien
yang mengalami kecemasan atau serangan panik dapat
mengalami vertigo akibat hiperventilasi. 8 Suara keras
dapat memicu vertigo pada pasien dengan penyebab
perifer dalam fenomena yang disebut fenomena Tullio. 9 Obat-obatan,
Herpes zoster infeksi atau kantong retraksi seperti
termasuk frusemide, salisilat dan agen antihipertensi,
dapat mempengaruhi sistem vestibular, yang pada
gilirannya menyebabkan vertigo. 10,11 Fistula perilimfatik
harus dipertimbangkan jika ada riwayat cedera kepala
baru-baru ini.
Vertigo dengan gangguan pendengaran terlihat pada
labyrithitis dan penyakit Ménière, sedangkan gangguan
pendengaran tidak terlihat pada benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) dan vestibular neuronitis (VN).
Pendekatan singkat untuk menilai vertigo diuraikan pada
Gambar 1.
Pusing
Non-rotasi
Presyncope Disequilibrium
Pusing-
ness
Tumor
Serebrovaskular
kecelakaan
Gambar 1. Pendekatan singkat untuk menilai vertigo
© Royal Australian College of General Practitioners 2016
PENDEKATAN UNTUK VERTIGO KLINIS
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu membedakan
antara subtipe sentral dan perifer dari vertigo.
Pemeriksaan harus melibatkan hal-hal berikut:
• Pemeriksaan telinga: pemeriksaan otoscopic harus
dilakukan untuk memvisualisasikan membran
timpani untuk setiap vesikula yang dapat terlihat di
a Nistagmus pada tipe perifer menghilang
yang terlihat pada kolesteotoma. 2
Vertigo yang dipicu oleh dorongan pada tragus
atau dengan manuver Valsava terlihat pada fistula
perilimfatik. Penilaian pendengaran harus
dilakukan.
• Pemeriksaan neurologis: awalnya,
pemeriksaan neurologis terfokus termasuk gaya
berjalan, keseimbangan dan koordinasi perlu dilakukan.
Penilaian gaya berjalan dan keseimbangan (Romberg's
tanda dan tes tumit-jari kaki), 12 dan pemeriksaan untuk
tanda serebelar dapat menyingkirkan penyebab
sentral.
• Pemeriksaan mata: mata perlu diperiksa
untuk nistagmus dan
Rotasi
Penyebab sentral
(batang otak atau
patologi serebelar)
Neurologis
gejala, vaskular
faktor risiko
Infeksi
vertigo posisional
Labirinitis
papilledema. Nystagmus adalah gerakan mata yang
cepat, tersentak-sentak, dan tidak disengaja.
Nistagmus vertikal hanya terlihat jika penyebabnya
sentral. 7 Nystagmus karena penyebab sentral bisa
horizontal, rotasional atau vertikal, dan tidak hilang saat
memperbaiki pandangan. 13
dengan fiksasi pandangan.
• Pemeriksaan kardiovaskular: nadi, tekanan darah, detak
jantung, dan ritme harus diperiksa. 14 Pemeriksaan
karotis untuk mengidentifikasi bising (dalam kasus CVA)
diperlukan. Pencitraan lebih lanjut untuk menyingkirkan
CVA dapat dilakukan jika dicurigai secara klinis.
Sejumlah tes khusus diperlukan untuk menentukan
penyebab vertigo. Ini disorot di Tabel 1.
Penyebab
Penyebab paling umum dari vertigo yang terlihat di
perawatan primer adalah penyakit BPPV, VN dan Ménière
(Tabel 2). 2 Meskipun sebagian besar penyebab vertigo
bersifat jinak, penyebab yang lebih serius, termasuk CVA,
Periferal
penyebab
(bagian dalam telinga)
Tinnitus, pendengaran
kerugian, nystagumus,
mual
Jinak Vestibular
neuronitis
Ménière
penyakit
AFP VOL.45, NO.4, APRIL 2016 191
 KLINIS PENDEKATAN UNTUK VERTIGO

MS, tumor, penyebab psikogenik, dan fistula
perilimfatik, perlu dipertimbangkan, 2 terutama pada
pasien yang lebih tua atau memiliki faktor risiko
penyakit vaskular.
BPPV
vertigo, terkait dengan mual dan nistagmus.
Episode vertigo dipicu oleh perubahan cepat pada
posisi kepala. 1 Gejala bisa berlangsung selama
berminggu-minggu dan kambuh setelah remisi.
Nystagmus yang terlihat pada BPPV memiliki sifat
rotasi. 1
Labirinitis akut
Telinga bagian dalam terdiri dari tulang dan labirin
membran. Labirin akut adalah peradangan labirin ini. Ini
muncul dengan vertigo dan gangguan pendengaran,
didahului oleh infeksi virus. 16 Infeksi telinga tengah dapat
menyebar ke telinga bagian dalam dan menyebabkan
labyrithitis. Durasi gejala berkisar dari hari hingga

BPPV adalah penyebab vertigo yang paling umum Manuver Dix − Hallpike digunakan untuk mendiagnosis minggu. Gangguan pendengaran adalah faktor

dalam praktik klinis. 15 Ini disebabkan oleh BPPV. Sebaliknya, manuver Epley dapat digunakan pembeda utama antara labyrithitis dan BPPV. Biasanya,

penumpukan kristal kalsium untuk menangani BPPV (Kotak 1). 1 Prosedur ini tidak diperlukan pengobatan untuk labirinitis. Namun,

di kanal semisirkularis posterior. Kristal ini dilakukan sebagai upaya untuk mengeluarkan otolith jika labirinitis supuratif dicurigai, pasien harus dirujuk ke

mempengaruhi pergerakan endolimf di kanal dari kanalis setengah lingkaran. Ini memiliki tingkat unit gawat darurat untuk drainase otitis media. 17

setengah lingkaran, yang menyebabkan vertigo. 15 Gejala keberhasilan 77% pada upaya awal dan 100% pada

klasik BPPV adalah episode singkat upaya lebih lanjut. 15

Tabel 1. Jadwal wawancara: topik dan pertanyaan kunci

Penyakit Ménière
Fisik
Penyakit Ménière adalah penyebab vertigo yang tidak
pemeriksaan Deskripsi
umum. 18 Hal ini diduga disebabkan oleh peningkatan cairan
Dix - Mendaki Pasien duduk di tepi tempat tidur dan pemeriksa memutar kepala pasien 30–45 derajat di bagian endolimf dari koklea, yang pada akhirnya
manuver ke sisi yang diuji. Pasien harus menjaga mata tetap terbuka dan fokus pada titik yang
mempengaruhi kanal berbentuk setengah lingkaran. 18 Pada
stabil, lalu segera berbaring telentang dan leher harus diluruskan. Nistagmus horizontal
kebanyakan pasien, etiologinya tidak diketahui. 18 Penyakit
menunjukkan hasil tes yang positif. Tes ini dapat menyebabkan vertigo, jadi pasien harus
diperingatkan sebelum tes dilakukan. 2,7 Ménière umumnya terlihat pada wanita, dan insidensinya
meningkat pada pria dan wanita setelah usia 60 tahun. 18

Darah ortostatik Penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 20 mm / Hg dari posisi berbaring ke berdiri
pengujian tekanan signifikan untuk penurunan postur tubuh. Ini
terlihat pada pasien yang mengalami dehidrasi atau yang datang dengan disfungsi otonom. 2 Disfungsi Penyakit Ménière secara klasik muncul dengan episode
otonom dapat terjadi secara akut dan didorong oleh vertigo. vertigo yang berlangsung lebih dari 20 menit, tinitus, gangguan

pendengaran sensorineural dan kepenuhan aural. Akhirnya,

Tes impuls kepala Pasien diminta untuk melihat hidung pemeriksa dan pemeriksa dengan cepat memutar kepala gangguan pendengaran menjadi permanen. Audiometri nada
pasien 10-20 derajat. Hal ini tidak normal jika mata bergerak cepat dan berulang-ulang, gagal murni adalah tes yang paling berguna untuk menilai gangguan
kembali ke hidung pemeriksa. Tes positif menunjukkan gangguan refleks ruang depan-okuler. 7
pendengaran sensorineural.

Tabel 2. Diagnosis banding vertigo yang paling umum

Perbedaan diagnosa Onset dan durasi Faktor pemicu Fitur spesial Temuan pemeriksaan fisik

Perubahan

Labirinitis Beberapa detik hingga menit di posisi kepala Tinnitus Kehilangan pendengaran

Ketidakseimbangan, sementara

nistagmus horizontal
atau rotasi, itu
arah puasa
Saluran pernapasan bagian atas baru-baru ini komponen jauh dari sisi lesi
Neuronitis vestibular Detik ke menit infeksi saluran Tidak adanya gangguan pendengaran

Paroksismal jinak Ubah posisi kepala

vertigo posisional Detik Posisi Dix positif - Mendaki

Penilaian pendengaran untuk

Penyakit Ménière Jam Spontan Kehilangan pendengaran dan tinitus gangguan pendengaran sensorineural

192 AFP VOL.45, NO.4, APRIL 2016 © Royal Australian College of General Practitioners 2016

Kotak 1. Manuver Epley untuk pengobatan BPPV
1. Dudukkan pasien di tempat tidur.
2. Dengan leher hiperekstensi dan diputar ke lateral hingga 45 derajat, pasien diminta berbaring telentang.
3. Pasien diharuskan mempertahankan posisi terlentang selama satu menit.
4. Kepala diputar ke sisi berlawanan dengan rotasi lateral 45 derajat, dan tetap dalam posisi ini selama satu menit.
5. Kepala, dada, dan panggul dimiringkan ke bawah hingga 135 derajat (hampir rawan), dan posisi ini dipertahankan
selama satu menit.
6. Segera dudukkan pasien dalam posisi tegak dengan kepala dimiringkan ke sisi yang sakit.
Manuver ini tidak boleh dilakukan pada pasien dengan cedera leher, stenosis karotis, dan penyakit jantung 1
Tidak ada obat yang diketahui untuk penyakit Ménière
dan pengobatannya terutama bergejala. 19 Betahistine
adalah pengobatan andalan saat ini. Pilihan perawatan
bedah tersedia; namun, sebagian besar pasien dapat
ditangani secara memadai dengan perawatan medis.
Neuronitis vestibular
VN disebabkan oleh peradangan pada saraf vestibular.
Peradangan ini mendahului infeksi virus URTI atau
herpes zoster dan disebabkan oleh gejala sisa
imunemediasi setelah penyakit virus. 15 Ini biasanya
terlihat pada orang dewasa paruh baya dari kedua jenis
kelamin. 8 VN sering terjadi dalam epidemi selama wabah
infeksi saluran pernapasan. 15 Ciri utama VN adalah
timbulnya vertigo akut tanpa gangguan pendengaran
atau tinnitus. Sama halnya dengan BPPV, gejala vertigo
diperparah dengan perubahan posisi kepala.
Kehilangan keseimbangan lebih menonjol pada VN,
dibandingkan dengan penyebab vertigo lainnya, dan
pasien biasanya datang dengan jatuh.
Awalnya, vertigo parah, berlangsung selama dua hingga tiga
hari dan diikuti dengan pemulihan bertahap, yang mungkin
memakan waktu dua hingga enam minggu. 20 Istirahat di tempat
tidur dan antiemetik dapat digunakan dalam 24–72 jam pertama.
Pasien dapat diyakinkan bahwa gejala akan membaik seiring
waktu. 20
Investigasi
Tes darah tidak secara rutin diperintahkan untuk
pasien yang mengalami vertigo. Namun, dianjurkan
agar kadar glukosa semua pasien vertigo harus
© Royal Australian College of General Practitioners 2016
PENDEKATAN UNTUK VERTIGO KLINIS
diperiksa. 21 Tes radiologi termasuk computed
tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI)
atau magnetic resonance angiography (MRA)
diindikasikan jika:
• pemeriksaan tidak konsisten dengan lesi perifer
• Terdapat faktor risiko yang menonjol untuk CVA
• Ada tanda dan gejala neurologis, atau
• gejala vertigo disertai sakit kepala.
Dalam kasus ini, rujukan ke ahli saraf
direkomendasikan. 22,23
Pengobatan
Pengobatan disesuaikan dengan penyebab spesifik
vertigo. Obat antiemetik seperti betahistine digunakan
untuk manajemen gejala vertigo akut. Obat-obatan ini
tidak boleh digunakan dalam jangka panjang. Pasien
harus diperingatkan tentang efek samping kantuk,
mulut kering dan penglihatan kabur. Benzodiazepin
tidak diindikasikan dan harus dihindari karena sifatnya
yang adiktif. 16,24
Perubahan gaya hidup termasuk pembatasan garam
dan menghindari alkohol dan kopi direkomendasikan. 24 Penilaian
dan manajemen risiko pasien jatuh penting pada
vertigo. Rujukan ke fisioterapis berpengalaman untuk
rehabilitasi vestibular dapat membantu mencegah
kekambuhan. 16 Latihan yang ditentukan oleh fisioterapis
melibatkan gerakan bola mata ke atas dan ke bawah
dan ke samping dalam posisi terlentang atau duduk.
Keseimbangan
latihan stabilisasi membantu mendapatkan kembali aktivitas
normal lebih cepat. 24
Pasien harus dirujuk
tinjauan spesialis jika mereka memiliki gejala vertigo terus
menerus, gangguan pendengaran progresif, sakit kepala parah
yang sedang berlangsung, tanda serebelar atau jika diagnosis
tidak jelas. 7
Poin-poin penting
• Vertigo adalah gejala umum dalam praktik
umum.
• Diperlukan riwayat yang cermat untuk mengetahui
gambaran penyebab sentral atau perifer vertigo.
• Penyebab serius termasuk CVA dan MS perlu
dipertimbangkan.
• Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan
neurologis, kardiovaskular, mata dan telinga.
• Pengobatan khusus untuk penyebab vertigo.
Penulis
Sindhu Dommaraju MBBS, FRACGP, DCH, Dokter Umum,
Universitas Newcastle, Callaghan, NSW.
kvdsindhu@gmail.com
Eshini Perera MBBS, BMedSci, MMed, MPH, FRACGP,
Dermatology Registrar, University of Melbourne, Parkville,
VIC
Kepentingan yang bersaing: Tidak ada.
Provenance dan peer review: Tidak ditugaskan, peer review
secara eksternal.
Referensi
1. Cranfield S, Mackenzie I, Gabbay M. Dapatkah dokter umum
mendiagnosis vertigo paroksismal posisi jinak dan apakah manuver
Epley berhasil dalam perawatan primer? Br J Gen Pract 2010; 60
(578): 698–99.
2. Labuguen RH. Evaluasi awal vertigo. Am Fam
Physician 200; 73 (2): 244–51.
3. Posting RE, Dickerson LM. Pusing: Pendekatan diagnostik. Am
Fam Physician 2010; 82 (4): 361–69.
4. Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo - Bagian 1 -
Penilaian dalam praktik umum. Dokter Aust Fam. 2008;
37 (5): 341–47.
5. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, dkk. Jalur
vestibular sentral: Refleks mata, kepala, dan tubuh.
Ilmu saraf. Edisi ke-2. Sunderland, MA: Sinauer
Associates, 2001.
6. Lee SC, Abdel Razek OA, Dorfman BE,
dkk. Anatomi sistem vestibular. NewYork: Medscape,
2010.
7. Keseimbangan yang rumit: Mengelola vertigo dalam
praktik umum. Jurnal Praktik Terbaik 2012; 46 (Sep):
30–37.
8. Paine M. Berurusan dengan pusing. Aust Prescr 2005; 28 (1):
94–97.
9. Colebatch JG, Day BL, Bronstein AM,
dkk. Hipersensitivitas vestibular terhadap klik adalah
karakteristik dari fenomena Tullio, J Neurol Neurosurg
Psychiatry
1998; 65 (5): 670−78.
AFP VOL.45, NO.4, APRIL 2016 193
 KLINIS PENDEKATAN UNTUK VERTIGO

10. Drozd CE. Vertigo akut: etiologi perifer versus sentral. Praktik 20. Cooper CW. Neuronitis vestibular: Tinjauan tentang penyebab
Perawat 199; 24 (4): 147–48. umum vertigo dalam praktik umum. Br J Gen Pract 1993; 43
11. Baloh RW. Pasien pusing. Postgrad Med 1999; 105: (369): 164–67.
161–64, 167–72. 21. Herr RD, Zun L, Mathews JJ. Pendekatan langsung untuk pasien

12. Baloh RW. Membedakan antara penyebab vertigo perifer pusing. Ann Emergency Med 1989; 18: 664–72.

dan sentral. Otolaryngol Head Neck Surg 199; 119 (1):

55–59. 22. Wippold FJ, 2nd, Turski PA. Vertigo dan gangguan pendengaran. Am
J Neuroradiol 200; 30 (8): 1623 - 25.
13. McIntyre AK. Komponen cepat nistagmus. J
Physiol 1939; 97 (1): 8–16. 23. Gizzi M, Riley E, Molinari S. Nilai diagnostik pencitraan
pasien dengan pusing. Pendekatan Bayesian. Arch Neurol
14. Karatas M. Vertigo vaskular: Epidemiologi dan sindrom
1996: 53 (12): 1299–304.
klinis. Ahli saraf 2011; 17 (1): 1–10.
24. Sura DS, Newell S. Vertigo-diagnosis dan manajemen dalam
15. MathewsT. Vertigo perifer dalam praktik umum. Melanjutkan
perawatan primer. BJMP 2010; 3 (4): a351.
Pendidikan Kedokteran 2006; 33: 267–70.
16. Swartz R, Longwell P. Pengobatan vertigo. Am Fam
Physician 200; 71 (6): 1115–22.
17. Boston ME. Pengobatan dan manajemen labirin.
NewYork: Medscape, 2016. Tersedia di
http://emedicine.medscape.com/
artikel / 856215-perawatan [Diakses 22 Februari 2016].

18. Cruz MD. Penyakit Ménière. Pendekatan bertahap.

MedicineToday. 2014; 15 (3): 15–26.
19. Burgess A, Kundu S. Diuretik untuk pengobatan penyakit atau
sindrom Ménière. Database Cochrane dari Syst Rev 2006;
(3): CD003599. Diperbarui 2010.

194 AFP VOL.45, NO.4, APRIL 2016 © Royal Australian College of General Practitioners 2016