Kumpulan Soal TO PDF

1.
Seorang klien (63 tahun) di rawat di RS dengan stroke hemoragik sejak 4 hari
yang lalu. Hasil pengkajian : klien mengalami penurunan kesadaran, ketika
dilakukan pemeriksaan GCS, pasien membuka mata setelah dirangsang nyeri,
deserebrasi dan berbicara dengan kata-kata yang tidak tepat. Berapa nilai GCS
pasien ?
A. 7
B. 8
C. 9
D. 10
E. 11
Jawaban : *A. 7*
Pembahasan :
DO : klien mengalami penurunan kesadaran, ketika dilakukan pemeriksaan GCS, pasien
membuka mata setelah dirangsang nyeri (2), deserebrasi (2) dan berbicara dengan
kata-kata yang tidak tepat (3).
Nilai GCS klien adalah *7*
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
*Respon membuka mata (E) :*
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon
*Respon Motorik (M) :*

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon
*Respon Verbal (V) :*
5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
2. Seorang klien (47 tahun) dirawat di ruang neurologi dengan hemiparese

dekstra. Hasil pengkajian : klien tampak pucat, tidak dapat berbicara namun
masih bisa kontak mata. Ketika dilakukan pengkajian tonus otot, klien tidak
dapat mengangkat tangan, hanya mampu bergeser. Hasil CT Scan didapatkan
infark cerebri dextra. Berapa nilai tonus otot klien ?
A. 0
B. 1
C. 2
D. 3
E. 4
Jawaban : *C. 2*
Pembahasan :
DO : klien tampak pucat, tidak dapat berbicara namun masih bisa kontak mata. Ketika
dilakukan pengkajian tonus otot, klien tidak dapat mengangkat tangan, hanya mampu
bergeser. Hasil CT Scan didapatkan infark cerebri dextra.
Nilai tonus otot klien adalah *2*
*Penilaian Tonus Otot*

Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal 5
Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan ringan 4
Ada pergerakan, mampu melawan gravitasi 3
Ada pergerakan, tidak mampu melawan gravitasi 2
Kontraksi otot minimal, dapat terasa atau teraba namun tidak menimbulkan pergerakan
1
Paralisis total 0
3. Seorang perempuan (46 tahun) dirawat di RS dengan luka dekubitus pada
bokong sejak 5 hari yang lalu. Hasil pengkajian : luka tampak basah, terdapat
banyak jaringan nekrotik. Perawat sedang melakukan perawatan luka dan telah
memasang handscoon steril. Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan
selanjutnya ?
A. Gunting jaringan nekrotik
B. Lakukan penekanan untuk mengeluarkan pus
C. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%
D. Amati luka pasien
E. Balut luka dengan kassa lembab kering
Jawaban : *C. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%*

Pembahasan :
DO : luka diabetikus pada ekstremitas bawah sejak 5 hari yang lalu, luka tampak basah,
terdapat banyak jaringan nekrotik.
Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah Perawatan Luka Kotor
Pada kasus, perawat telah memasang handscoon steril, tindakan selanjutnya yang
dilakukan adalah Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%.
*Prosedur Perawatan Luka Kotor*

1. Cuci tangan dan pakai APD sesuai kebutuhan
2. Dekatkan alat pada pasien
3. Letakkan bengkok di dekat luka pasien
4. Pasang perlak pengalas di bawah lokasi luka
5. Pasang handscoon bersih dan buka balutan luka dengan pinset anatomi bersih, jika
balutan kering basahi dengan NaCl 0,9% dan kaji kondisi luka
6. Masukkan bekas balutan luka ke dalam bengkok dengan melipat ke arah dalam
7. Masukkan pinset yang telah digunakan ke dalam bengkok berisi larutan desinfektan
8. Lepaskan handscoon kotor
9. Buka set perawatan luka, masukkan kassa steril dan cairan yang akan digunakan
10. Pasang handscoon steril
*11. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dengan satu arah atau sirkuler dari dalam ke
luar*
12. Untuk luka kotor yang berongga dan berpus, bersihkan dengan H2O2 3% secara
irigasi (tidak dilakukan pada luka yang sudah memerah/granulasi)
13. Angkat / gunting jaringan yang sudah nekrotik sampai batas jaringan yang sehat
14. Lakukan penekanan, bila perlu pada daerah pinggir / sekitar luka untuk
mengeluarkan eksudat / pus
15. Luka yang dibersihkan dengan H2O2 3%, bilas kembali dengan NaCl 0,9%
16. Bersihkan daerah di sekitar luka dengan kassa yang diberi antiseptik
17. Untuk merangsang pertumbuhan jaringan, sebelum luka ditutup dapat ditambahkan
growth factor (amnion, oxoferin, dll)
18. Tutup luka dengan kassa + NaCl 0,9% (kassa lembab, tidak basah sesuai dengan
ukuran luka
19. Tambahkan kassa kering satu lapis di atas kassa lembab
20. Balut luka dengan verban dan tambahkan balutan elastis jika diperlukan
21. Komunikasikan dengan klien bahwa perawatan luka telah selesai dilakukan dan
jelaskan kondisi luka
22. Anjurkan menjaga kebersihan sekitar luka
23. Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
24. Dokumentasikan perawatan luka secara lengkap (kondisi luka : luas luka, warna,
bau, eksudat) (Clinical Nursing Procedures, 2014).
4. Seorang remaja (17 tahun) datang ke poli RS untuk memeriksakan kesehatan

post fraktur tibia sinistra 3 bulan yang lalu. Perawat mengajarkan klien berjalan
menggunakan kruk dengan cara 2 titik. Klien sudah diposisikan berdiri
menggunakan kruk. Apakah prosedur tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan
?
A. Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
B. Berjalan normal, penggunaan alat penyangga dikurangi
C. Langkahkan kruk sebelah kiri ke depan
D. Langkahkan kaki sebelah kiri ke depan
E. Kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju bersama-sama
Jawaban : *E. Kruk sebelah kiri dan kanan maju bersama-sama*

Pembahasan :
DO : post fraktur tibia sinistra 3 bulan yang lalu.
Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah mengajarkan mobilisasi klien
menggunakan kruk dengan cara 2 titik
Pada kasus, klien sudah berdiri menggunakan kruk, tindakan keperawatan selanjutnya
adalah kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju bersama-sama
*Empat cara berjalan dengan kruk*

*1. Gaya Berjalan empat titik tumpu*
Cara :
1. Langkahkan kruk sebelah kanan ke depan
2. Langkahkan kaki sebelah kiri ke depan
3. Langkahkan kruk sebelah kiri ke depan
4. Langkahkan kaki sebelah kanan kedepan
*2. Gaya Berjalan tiga titik tumpu*

Cara :
1. Kedua kayu penopang dan kaki yang tidak boleh menyangga dimajukan, kemudian
menyusul kaki yang sehat
2. Kedua kayu penopang lalu segera dipindahkan ke muka lagi dan pola tadi di ulang
lagi.
*3. Gaya berjalan 2 titik*

Cara :
*1. Kruk sebelah kiri dan kaki kanan maju bersama-sama*
2. Kruk sebelah kanan dan kaki kiri maju bersama-sama.
*4. Cara jalan mengayun ke kruk (swing to gait)*

Cara :
1. Gerakkan kedua kruk kedepan secara bersamaan
2. Pindahkan berat badan kelengan dan mengayun melewati kruk.
5. Seorang perempuan (28 tahun) dirawat di RS dengan keluhan demam sejak 3
hari lalu disertai nyeri kepala, nyeri punggung, mual, nafsu makan menurun dan
lemah. Hasil pengkajian : didapatkan bintik merah pada lengan dan kaki,
epitaksis, bibir kering, tekanan darah 90/60mmHg, frekuensi nadi 100x/menit,
suhu 38,8C, frekuensi napas 21x/menit. Apakah masalah keperawatan yang tepat
?
A. Nyeri Akut
B. Hipertermi
C. Defisit Nutrisi
D. Nausea
E. Hipovolemia
Jawaban : *B. Hipertermi*

Pembahasan :
DO : didapatkan bintik merah pada lengan dan kaki, epitaksis, bibir kering, turgor jelek,
mata cekung, tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, suhu 38,8C,
frekuensi napas 21x/menit.
DS : klien mengeluh demam sejak 3 hari lalu disertai nyeri kepala, nyeri punggung,
mual, nafsu makan menurun dan lemah
Masalah Keperawatan : Hipertermi
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Hipertermi" pada kasus, diantaranya : *demam
sejak 3 hari lalu, suhu 38,8C, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 21x/menit.*
Hipertermi merupakan suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh (SDKI,
2016).
Option Nyeri Akut (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa skala nyeri.
Option Defisit Nutrisi (Tidak Tepat), karena tidak ada penguat diangkatnya diagnosa
berupa penurunan berat badan minimal 10% dibawah rentang ideal.
Option Nausea (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat lainnya diangkatnya
diagnosa berupa perasaan tidak nyaman pada tenggorokan, peningkatan saliva, merasa
asam pada mulut, pucat, diaforesis
Option Hipovolemia (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa kehilangan cairan aktif
6. Seorang perempuan (46 tahun) dirawat di RS dengan luka diabetikus pada

ekstremitas bawah sejak 5 hari yang lalu. Hasil pengkajian : luka tampak basah,
banyak jaringan nekrotik, kemerahan dan banyak pus, klien mengeluh lemah,
sering lapar, susah tidur, badan terasa panas, suhu 38 C. Apakah masalah
keperawatan yang tepat ?
A. Hipertermi
B. Gangguan Integritas Kulit
C. Defisit Nutrisi
D. Gangguan Integritas Jaringan
E. Risiko Infeksi
Jawaban : *B. Gangguan Integritas Kulit*

Pembahasan :
DO : luka diabetikus pada ekstremitas bawah sejak 5 hari yang lalu, luka tampak basah,
banyak jaringan nekrotik, kemerahan dan banyak pus, suhu 38C.
DS : klien mengeluh lemah, sering lapar, susah tidur, badan terasa panas
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Gangguan Integritas Kulit" pada kasus,
diantaranya : *adanya luka diabetikus pada ekstremitas bawah, luka tampak basah,
banyak jaringan nekrotik, kemerahan dan banyak pus.*
Gangguan Integritas Kulit merupakan kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan atau ligamen) (SDKI, 2016).
Option Hipertermi (Tidak Tepat), karena suhu klien meningkat disebabkan oleh proses
infeksi yang terjadi.
Option Defisit Nutrisi (Tidak Tepat), karena tidak ada penguat diangkatnya diagnosa
berupa penurunan berat badan minimal 10% dibawah rentang ideal.
Option Gangguan Integritas Jaringan (Tidak Tepat), karena luka pada kasus belum
mengenai bagian fasia, otot, tendon atau tulang pasien.
Option Risiko Infeksi (Tidak Tepat), karena pada kasus Infeksi sudah terjadi.
7. Seorang klien (29 tahun) dirawat di bangsal paru sejak 4 hari yang lalu. Hasil
pengkajian : klien mengeluh sesak napas, batuk, badan panas sejak 2 hari, bunyi
napas wheezing, tekanan darah 130/80mmHg, frekuensi nadi 88x/menit,
frekuensi napas 30x/menit, suhu 37,2C. Apakah masalah keperawatan yang tepat
?
A. Bersihan Jalan napas Tidak Efektif
B. Hipertermi
C. Pola Napas Tidak Efektif
D. Gangguan Pertukaran Gas
E. Gangguan Pola Tidur
Jawaban : *C. Pola Napas Tidak Efektif*

Pembahasan :
DO : suara napas wheezing, tekanan darah 130/80mmHg, frekuensi nadi 88x/menit,
frekuensi napas 30x/menit, suhu 37,2C.
DS : klien mengeluh sesak napas, batuk, badan panas sejak 2 hari
Masalah Keperawatan : Pola napas Tidak Efektif
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Pola napas Tidak Efektif" pada kasus,
diantaranya : *sesak napas, frekuensi napas 30x/menit, batuk, suara napas wheezing.*
Pola napas Tidak Efektif merupakan Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI, 2016).
Option Bersihan Jalan napas Tidak Efektif (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat
diangkatnya diagnosis berupa adanya sumbatan pada jalan napas klien.
Option Hipertermi (Tidak Tepat), karena karena tidak ada data penguat diangkatnya
diagnosis berupa peningkatan suhu tubuh.
Option Nausea (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat lainnya diangkatnya
diagnosa berupa mual, perasaan tidak nyaman pada tenggorokan, peningkatan saliva,
merasa asam pada mulut, pucat, diaforesis
Option Gangguan Pertukaran Gas (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat
diangkatnya diagnosis berupa perubahan nilai AGD.
Option Gangguan Pola Tidur (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat diangkatnya
diagnosis berupa mengeluh sulit tidur, mengekuh sering terjaga, mengeluh pola tidur
berubah, mengeluh tidak puas tidur.
8. Seorang perempuan (60 tahun) dirawat di RS dengan stroke hemoragik sejak 2

hari yang lalu. Pasien sedang dilakukan pemasangan kateter, setelah mengisi
balon kateter, tampak ada sedikit BAB pasien keluar. Apakah prosedur tindakan
keperawatan yang tepat dilakukan ?
A. Fiksasi selang kateter
B. Tarik selang kateter untuk memastikan selang tertahan
C. Minta keluarga klien untuk membersihkan BAB
D. Bersihkan BAB klien
E. Hentikan pemasangan kateter
Jawaban : *B. Tarik selang kateter untuk memastikan selang tertahan*

Pembahasan :
DO : klien dirawat di RS dengan stroke hemoragik, klien sedang dilakukan pemasangan
kateter, setelah mengisi balon kateter, tampak ada sedikit BAB pasien keluar.
Tindakan keperawatan yang tepat dilakukan adalah menyelesaikan pemasangan kateter
yaitu dengan menarik selang kateter untuk memastikan selang tertahan.
Pada kasus tampak ada sedikit BAB pasien keluar, setelah pemasangan kateter selesai
maka bersihkan BAB pasien.
*Prosedur Pemasangan Kateter*

1. Cuci tangan
2. Pasang sampiran
3. Gantung urin bag di sisi tempat tidur pasien
4. Buka pakaian bawah pasien (celana / kain sarung)
5. Atur posisi pasien (dorsal recumbent) dan pasang perlak pengalas. Dekatkan
nirbeken di antara kedua paha
6. Pasang handscoon bersih dan lakukan genital hygiene
7. Ganti handscoon bersih dengan steril
8. Pasang duk bolong
9. Olesi ujung kateter dengan kassa jelly
10. Masukkan kateter yang sudah diberi jelly ke uretra sekitar 2,5 – 5 cm, sampai urin
mengalir, sambil pasien menarik napas dalam ketika kateter dimasukkan
11. Tampung urin dengan menggunakan nirbeken
12. Perhatikan respon pasien
13. Isi balon kateter dengan cairan aquades sesuai dengan kebutuhan
*14. Tarik selang kateter secara perlahan sampai ada tahanan*
15. Angkat duk bolong, sambungkan kateter ke urin bag, fiksasi ke salah satu paha
pasien
16. Bersihkan alat-alat, lepaskan handscoon, dan cuci tangan
17. Dokumentasi tindakan yang telah dilakukan (Buku ajar KDM, 2007).
9. Seorang klien (30 tahun) dirawat di ruang paru dengan trauma dada sejak 3
hari yang lalu dan terpasang WSD. Hasil pengkajian : klien tampak lemah, WSD
sudah penuh dan perawat sedang mengganti botol WSD, saat ini perawat sudah
menyambungkan botol baru dengan selang dada. Apakah tindakan keperawatan
yang tepat dilakukan selanjutnya ?
A. Lepaskan klem selang di dada pasien
B. Amati adanya fluktuasi berulang
C. Posisikan pasien secara nyaman
D. Posisikan botol 0,5 - 1 meter di bawah dada pasien
E. Rekatkan selang drainase ke pakaian pasien
Jawaban : *D. Posisikan botol 0,5 – 1 meter di bawah dada pasien*

Pembahasan :
DO : klien dirawat dengan trauma dada sejak 3 hari yang lalu dan terpasang WSD, klien
tampak lemah, WSD sudah penuh dan perawat sedang mengganti botol WSD yang baru,
saat ini perawat sudah menyambungkan botol baru dengan selang dada.
Tindakan keperawatan yang tepat dilakukan selanjutnya adalah Posisikan botol 0,5 - 1
meter di bawah dada pasien.
*Prosedur Perawatan WSD*

1. Cuci tangan
3. Persiapkan botol drainase dada
4. Pastikan botol tersimpan dalam tempat botol
5. Posisikan pasien duduk secara nyaman
6. Klem selang drainase dada dengan menggunakan 2 buah klem. Klem I pada 4 – 6,5 cm
dari lokasi penusukan dada dan klem II 2,5 cm di bawah klem I
7. Lepaskan sambungan botol lama dari selang dada
8. Sambung kembali botol baru dengan selang dada
*9. Posisikan botol 0,5 – 1 meter di bawah dada pasien*
10. Lepaskan klem selang dada
11. Amati adanya fluktasi berulang ketinggian air pada ujung distal selang dada
12. Rekatkan secara longgar selang drainase pada pakaian pasien
13. Posisikan kembali pasien secara nyaman di atas bed
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan prosedur (Clinical Nursing Procedures, 2014).
10. Seorang klien (32 tahun) dirawat di RS dengan cedera kepala sejak 1 hari
yang lalu. Hari ini akan dilakukan operasi, sebelum tindakan klien mendapat
terapi fentanyl 30mg IM. Pada saat injeksi, saat aspirasi keluar darah pada spuit.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan ?
A. Anjurkan klien teknik napas dalam
B. Cabut jarum secara perlahan
C. Kaji respon klien
D. Suntikkan obat secara cepat
E. Suntikkan obat secara perlahan
Jawaban : *B. Cabut jarum secara perlahan*

Pembahasan :
DO : klien dirawat di RS dengan cedera kepala sejak 1 hari yang lalu. Hari ini akan
dilakukan operasi, sebelum tindakan klien mendapat terapi fentanyl 30mg IM. Pada saat
injeksi, saat aspirasi keluar darah pada spuit.
Tindakan keperawatan yang tepat dilakukan adalah cabut jarum secara perlahan,
karena apabila pada saat aspirasi keluar darah mengindikasikan jarum menusuk
pembuluh darah bukan otot. Obat harus disuntikkan ke dalam otot, bukan ke dalam
pembuluh darah.
*Prosedur Injeksi IM*

1. Cuci tangan
2. Pastikan 6 benar obat
3. Siapkan obat dari ampul / vial.
4. Cuci tangan
5. Posisikan pasien (posisi terlentang, telungkup, atau lateral sesuai lokasi yang dipilih)
6. Pilih, cari dan bersihkan lokasi menggunakan alcohol swab
7. Buka tutup jarum tanpa mengkontaminasi jarum dengan cara menariknya secara
cepat
8. Genggam dan cubit area yang mengelilingi lokasi penyuntikan atau regangkan kulit
pada lokasi tersebut
9. Pegang spuit di antara ibu jari dan jari telunjuk seperti memegang pena dan tusukkan
jarum pada kulit dengan sudut 90 derajat
10. Aspirasi dengan menahan spuit dengan tangan yang tidak dominan dan tarik
pendorong spuit dengan tangan dominan
*11. Tarik jarum bila muncul darah dalam spuit, buang dan siapkan injeksi baru*
12. Suntikkan obat secara perlahan dan stabil jika darah tidak muncul dalam spuit saat
aspirasi
13. Tarik jarum secara perlahan dan stabil menahan pada bagian penghubung antara
spuit dan jarum. Dengan tangan yang tidak dominan, tahan permukaan kulit dengan
kapas usap untuk memberikan tarikan yang netral pada lokasi tersebut
14. Tekan lokasi tersebut secara ringan dengan spons kering dan bila ada perdarahan,
lanjutkan penekanan sampai perdarahan berhenti. Jangan dipijat
15. Buang jarum tanpa tutup dan spuit pada tempat yang seharusnya
16. Lepaskan handscoon dan cuci tangan
17. Catat prosedurnya termasuk nama obat, dosis, lokasi dan respon pasien
18. Periksa efektifitas obat (Jacob, A. Et al. 2014).
11. Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di RS dengan keluhan gatal-gatal pada
vagina sejak 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian : vagina tampak kemerahan,
bengkak, terdapat banyak keputihan, tercium bau tidak sedap. Dokter
menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Apakah pemeriksaan
penunjang yang tepat dilakukan ?
A. Vulva Hygiene
B. Tes Laboratorium
C. USG
D. Pap Smear
E. Pemeriksaan Fisik Lengkap
Jawaban : *D. Pap Smear*

Pembahasan :
DO : vagina tampak kemerahan, bengkak, terdapat banyak keputihan, tercium bau tidak
sedap. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
DS : keluhan gatal-gatal pada vagina
Pemeriksaan penunjang yang tepat dilakukan pada kasus tersebut adalah Pap Smear.
Pap Smear adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk melihat perubahan sel-sel dalam
serviks Anda. Pap Smear dilakukan untuk mencegah atau mengurangi risiko kanker
serviks (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Option Vulva Hygiene (Tidak Tepat), karena vulva hygiene tidak termasuk ke dalam
pemeriksaan penunjang
Option Tes Laboratorium (Tidak Tepat), karena tes laboratorium biasanya lebih
berfokus pada sampel darah, urine, feses atau cairan tubuh yang lain.
Option USG (Tidak Tepat), karena USG biasanya berfokus pada kondisi kehamilan
Option Pemeriksaan Fisik Lengkap (Tidak Tepat), karena pemeriksan fisik lengkap
tidak termasuk ke dalam pemeriksaan penunjang
12. Seorang klien (30 tahun) dirawat di RS dengan urolitiasis. Hasil pengkajian :
klien mengeluh susah buang air kecil, sering keluar darah, tekanan darah 140/90
mmHg, frekuensi nadi 89x/menit, frekuensi napas 21x/menit, nyeri tekan pada
perut bagian bawah, skala 5. Tampak lesi pada kulit perut bagian bawah. Apakah
tindakan keperawatan yang tepat dilakukan ?
A. Relaksasi napas Dalam
B. Kompres Air Hangat
C. Pemasangan Kateter
D. Pemberian analgetik IV Line
E. Pemberian Parasetamol
Jawaban : *A. Relaksasi Napas Dalam*

Pembahasan :
DO : klien dirawat di RS dengan urolitiasis, tekanan darah 140/90mmHg, frekuensi nadi
89x/menit, frekuensi napas 21x/menit, lesi pada kulit perut bagian bawah
DS : klien mengeluh susah buang air kecil, sering keluar darah, nyeri tekan pada perut
bagian bawah, skala 5,
Diagnosa pada kasus diatas adalah Nyeri Akut
Tindakan keperawatan yang tepat dilakukan adalah Relaksasi napas Dalam
Relaksasi napas dalam adalah suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini
perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas
lambat melalui hidung (menahan inspirasi secara maksimal) dan menghembuskan
napas secara perlahan melalui mulut.
Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga dapat
meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare,
2002).
Option Kompres Air Hangat (Tidak Tepat), karena adanya lesi pada kulit perut bagian
bawah, apabila dilakukan kompres hangat, maka akan memperburuk keadaan klien
Option Pemasangan Kateter (Tidak Tepat), karena klien dengan urolitiasis tidak boleh
dilakukan pemasangan kateter.
Option Pemberian analgetik IV Line (Tidak Tepat), karena merupakan tindakan
kolaborasi
Option Pemberian Parasetamol (Tidak Tepat), karena merupakan tindakan kolaborasi
13. Seorang laki-laki (35 tahun) di rawat di RS dengan luka bakar karena kompor
meledak. Hasil pengkajian : BB = 50kg, luka mengenai semua area dada,
kemaluan hingga kedua kaki bagian depan. Perawat telah memasang infus dan
memberikan ketorolak 30 mg IV. Berapa jumlah cairan yang diberikan selama 8
jam pertama ?
A. 11.000 ml
B. 7.400 ml
C. 5.500 ml
D. 3.700 ml
E. 1.850 ml
Jawaban : *D. 3.700 ml*

Pembahasan :
DO : klien dirawat di RS dengan luka bakar karena kompor meledak, BB = 50kg, luka
mengenai semua area dada hingga kedua kaki bagian depan. Perawat telah memasang
infus dan memberikan ketorolak 30 mg IV.
Tindakan keperawatan yang tepat dilakukan adalah Resusitasi Cairan
*RESUSITASI CAIRAN UNTUK LUKA BAKAR (DEWASA)

4 cc x BB x % LUKA BAKAR*
Tentukan terlebih dahulu luas luka bakar (menggunakan rule of nine) pasien, yaitu
semua area dada (18%) + genitalia (1%) + kedua kaki bagian depan (18%) = 37%
4 cc x 50kg x 37% = 7.400 ml
Pada resusitasi, 8 jam pertama diberikan setengah dari jumlah cairan yang dibutuhkan
pasien.
7.400 : 2 = 3.700 ml
14. Seorang klien (38 tahun) dirawat di RS dengan keluhan jantung berdebar,
sesak napas dan edema pada kaki. Hasil pengkajian : klien tampak lemah,
tekanan darah 100/80mmHg, frekuensi nadi 110x/menit, frekuensi napas
23x/menit, suhu 37,6C, saat ini mendapatkan terapi digoxin. Apakah kriteria
hasil yang diharapkan ?
A. Edema teratasi
B. Frekuensi napas dalam rentang normal
C. Frekuensi nadi dalam rentang normal
D. Suhu dalam rentang normal
E. Keluhan teratasi
Jawaban : *C. Frekuensi nadi dalam rentang normal*

Pembahasan :
DO : klien tampak lemah, tekanan darah 100/80mmHg, frekuensi nadi 110x/menit,
frekuensi napas 23x/menit, suhu 37,6C, saat ini mendapatkan terapi digoxin.
DS : klien mengeluh jantung berdebar, sesak napas dan edema pada kaki.
Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah pemberian digoxin.
Kriteria hasil yang diharapkan adalah Frekuensi nadi dalam rentang normal.
Digoxin merupakan golongan cardiac glycoside. Obat ini bekerja pada mineral tertentu
(natrium dan kalium) di dalam sel jantung. Digoxin menurunkan ketegangan jantung
dan membantu agar denyut jantung tetap normal, teratur, dan kuat (Samiadi, 2016).
Option Edema teratasi (Tidak Tepat), karena digoxin lebih tertuju pada denyut jantung
/ nadi.
Option Frekuensi napas dalam rentang normal (Tidak Tepat), karena digoxin lebih
tertuju pada denyut jantung / nadi.
Option Suhu dalam rentang normal (Tidak Tepat), karena digoxin lebih tertuju pada
denyut jantung / nadi.
Option Keluhan teratasi (Tidak Tepat), karena option ini bertujuan untuk semua
keluhan, sedangkan digoxin lebih tertuju pada denyut jantung / nadi.
15. Seorang laki-laki (36 tahun) dirawat di RS dengan retensi urin sejak 4 hari
yang lalu. Hasil pengkajian : klien terpasang kateter dan akan direncanakan
Bladder Training. Saat ini kateter sudah di klem. Apakah kriteria hasil yang
diharapkan dari tindakan tersebut ?
A. Pola berkemih klien kembali normal
B. Urin klien kembali normal
C. Retensi Urin teratasi
D. Jumlah Urin klien meningkat
E. Klien dapat menahan BAK
Jawaban : *A. Pola berkemih klien kembali normal*
Pembahasan :
DO : dirawat di RS dengan retensi urin sejak 4 hari yang lalu, klien terpasang kateter
dan akan direncanakan Bladder Training. Saat ini kateter sudah di klem.
Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah bladder training.
Kriteria hasil yang diharapkan adalah Pola berkemih pasien kembali normal.
Bladder training adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kemih
yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik
(Potter & Perry, 2005). Bladder training dapat dilakukan dengan latihan menahan
kencing (menunda untuk berkemih). Pada pasien yang terpasang kateter, Bladder
training dapat dilakukan dengan mengklem aliran urin ke urin bag (Hariyati, 2000).
Bladder training dilakukan sebelum kateterisasi diberhentikan. Tindakan ini dapat
dilakukan dengan menjepit kateter urin dengan klem kemudian jepitannya dilepas
setiap beberapa jam sekali. Kateter di klem selama 20 menit dan kemudian dilepas.
Tindakan menjepit kateter ini memungkinkan kandung kemih terisi urin dan otot
destrusor berkontraksi sedangkan pelepasan klem memungkinkan kandung kemih
untuk mengosongkan isinya (Smeltzer, 2001). Tujuan dari bladder training adalah
untuk melatih kandung kemih dan mengembalikan pola normal perkemihan dengan
menghambat atau menstimulasi pengeluaran air kemih (Potter & Perry, 2005).
Option Urin klien kembali normal (Tidak Tepat), karena tujuan dari bladder training
adalah untuk melatih kandung kemih dan mengembalikan pola normal perkemihan
Option Retensi Urin teratasi (Tidak Tepat), karena tujuan dari bladder training adalah
untuk melatih kandung kemih dan mengembalikan pola normal perkemihan
Option Jumlah Urin klien meningkat (Tidak Tepat), karena tujuan dari bladder training
Option Klien dapat menahan BAK (Tidak Tepat), karena tujuan dari bladder training
Soal 1
Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS post kecelakaan lalu lintas hari ke-3.
Hasil pengkajian; pasien mengalami fraktur tibia dekstra, terpasang traksi
dengan beban 20 Kg, pasien mengeluh nyeri pada kaki dan terasa kebas, kulit
lokasi insersi tampak kemerahan.
a. Ajarkan pasien untuk mempertahankan immobilisasi
b. Kolaborasi pemberian nutrisi yang adekuat
c. Melakukan perawatan traksi
d. Bantu pasien melakukan aktivitas
e. Anjurkan pasien teknik relaksasi
Jawaban : C
Pembahasan :
Data fokus; *pasien terpasang traksi, pasien mengeluh nyeri pada kaki dan terasa
kebas, kulit lokasi insersi tampak kemerahan.* Masalah keperawatan yang mungkin
muncul pada kasus adalah Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer dengan faktor risiko
tindakan immobilisasi dengan traksi.
Traksi adalah pemasangan gaya tarikan ke bagian tubuh. Traksi digunakan untuk
meminimalkan spasme otot; untuk mereduksi, menyejajarkan dan mengimbolisasi
fraktur; untuk mengurangi deformitas; dan untuk menambah ruangan di antara kedua
permukaan patahan tulang. Traksi harus diberikan dengan arah dan besaran yang
diinginkan untuk mendapatkan efek terapeutik.
Intervensi yang tepat dilakukan pada kasus adalah melakukan perawatan traksi.
Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi selama pemberian tindakan
traksi seperti; luka tekan, penurunan sirkulasi ke perifer, kompartemen (NIC, 2013).
Tinjauan opsi lain;
Opsi Ajarkan pasien untuk mempertahankan immobilisasi (kurang tepat),
karena tindakan ini bukan merupakan tindakan yang dapat mencegah terjadinya
komplikasi.
Opsi Kolaborasi pemberian nutrisi yang adekuat (kurang tepat), ini bisa saja
tetap dilakuakn namun bukan tindakan utama dalam mencegah komplikasi sesuai
kasus.
Opsi Bantu pasien melakukan aktivitas (kurang tepat), bantuan dalam
pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien merupakan tugas perawat, namun ini
bukan merupakan tindakan utama dalam mencegah komplikasi.
Opsi Anjurkan pasien teknik relaksasi (kurang tepat), teknik relaksasi
merupakan salah satu tindakan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan
kenyamanan pasien, bukan sebagai tindakan utama untuk mencegah terjadi komplikasi
sesuai kasus.
Soal 2
Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan GGK post Hemodialisis. Hasil
pengkajian; terdapat akses AVF (Arteriovenous Fistula)/cimino pada lengan kiri,
daerah cimino tampak kemerahan dan bengkak, kassa penutup exit site tampak
berdarah.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat pada pasien ?
a. Lakukan penekanan pada area exit site jarum fistula dengan 2-3 jari tangan.
b. Anjurkan pasien menjaga kebersihan lokasi sekitar AVF
c. Posisikan lengan lokasi AVF sejajar jantung
d. Berikan kompres hangat pada daerah AVF
e. Berikan tekanan kuat pada daerah exit site 2-3 jari
Jawaban : A
Pembahasan :
Data fokus; *terdapat akses AVF (Arteriovenous Fistula)/cimino pada lengan
kiri, daerah cimino tampak kemerahan dan bengkak, kassa penutup exit site tampak
berdarah.* Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada kasus adalah resiko
perdarahan yang disebabkan karena adanya gangguan infiltrate pada Arteriovenous
fistula/cimino pasien.
AVF/Cimino adalah tipe akses vaskuler permanen yang dibuat dengan cara
menyambungkan pembuluh darah arterial dan pembuluh darah venous melalui operasi
pembedahan. Koneksi antara vena dan arteri terjadi dibawah kulit pasien. Tujuan
penyambungan ini adalah untuk meningkatkan aliran darah venous pasien, sehingga
aliran tersebut mampu dipakai untuk mengalirkan darah pada saat tindakan HD.
Peningkatan aliran darah dan tekanan pada vena secara bertahap juga akan
memperbesar dan mempertebal dinding vena, inilah yang disebut dengan arterialisasi
dinding vena. AVF disebut juga sebagai Cimino. Terdapat beberapa komplikas akibat
pemasangan cimino/AVF, salah satunya adalah terjadinya hematoma pada daerah
cimino akibat rapuhnya dinding pembuluh darah, trauma kanulasi, ketidakadekuatan
penekanan pada area exit site fistula.
Intervensi yang tepat dilakukan perawat pada kasus adalah *melakukan
penekanan pada area exit site jarum fistula dengan 2-3 jari tangan.* Hal ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya perdarahan pada akses vaskuler cimino.
Tinjauan opsi lain;
Opsi Anjurkan pasien menjaga kebersihan lokasi sekitar AVF (kurang tepat),
karena bukan termasuk tindakan darurat untuk mencegah perdarahan sesuai kasus.
Opsi Posisikan lengan lokasi AVF sejajar jantung (tidak tepat), posisi tepat yang
diberikan pada kasus adalah lengan ditinggikan dari jantung, untuk mengoptimalkan
aliran balik jantung.
Opsi Berikan kompres hangat pada daerah AVF (tidak tepat), karena pemberian
kompres hangat pada daerah hamtoma akan meningkatkan resiko perdarahan akibat
dilatasi vaskuler.
Opsi Berikan tekanan kuat pada daerah exit site 2-3 jari (kurang tepat), tekanan
yang diberikan pada exit site dilakukan secara optimal, dan dihindari pemberian
tekanan yang kuat karena akan menyebabkan lesi pada daerah fistula.
Soal 3
Seorang perempuan (30 tahun) dirawat di RS dengan meningitis hari ke-4. Hasil
pengkajian; pasien tampak gelisah, sering berteriak, demam, dan merintih
kesakitan. Pasien terpasang monitor, selang NGT, dan infuse. Saat overan dinas,
pasien mengalami kejang.
Dari tindakan berikut, manakah tindakan tidak tepat dilakukan oleh perawat?
a. Balikkan badan klien ke satu sisi
b. Pandu gerakan klien selama kejang
c. Tetap di sisi klien selama (klien mengalami) kejang
d. Memberikan kompres hangat
e. Monitor status neurologis
Jawaban : D
Pembahasan :
Data focus ; *pasien dengan meningitis, tampak gelisah, sering berteriak, demam,
dan merintih kesakitan. Pasien terpasang monitor, selang NGT, dan infuse. Saat overan
dinas, pasien mengalami kejang.* Berdasarkan kasus di atas, diagnosis keperawatan
yang mungkin muncul adalah; risiko cedera dan risiko jatuh.
Intervensi yang dapat dilakukan pada kasus adalah melakukan manajemen
kejang dengan benar, (NIC, 2015).
Tinjauan opsi :
Opsi Balikkan badan klien ke satu sisi (tindakan benar), karena tindakan ini
bertujuan untuk mencegah aspirasi dan cidera pada pasien.
Opsi Pandu gerakan klien selama kejang (tindakan benar), hal ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien.
Opsi Tetap di sisi klien selama (klien mengalami) kejang (tindakan benar),
dampingan dari tenaga medis dan keluarga sangat penting selama kejang, karena
kondisi pasien yang akan memungkinkan terjadinya masalah lain, seperti; cidera, gawat
napas, dan jatuh akibat kejang.
*Opsi Berikan kompres hangat (tindakan tidak benar), pemberian kompres tidak
efektif jika diberikan saat pasien kejang, karena pasien sedang mengalami kondisi di
luar kendali akibat koordinasi system saraf yang terganggu. Jika pasien sudah tenang
dan telah diorientasikan setelah kejang, pemberian kompres bisa dilakukan.*
Opsi Monitor status neurologis (tindakan benar), ini dilakukan untuk tetap
memonitor jika adanya penurunan status neurologis pasien selama kejang.
Soal 4
Seorang perempuan (30 tahun) mengunjungi poliklinik mata dengan keluhan
sulit melihat pada jarak jauh. Pasien sedang dilakukan pemeriksaan visus mata
dengan snellen chart, saat ini perawat telah meminta pasien menutup salah satu
mata dengan menggunakan telapak tangan.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
a. Minta pasien melihat ke depan dengan rileks.
b. Minta pasien menutup salah satu mata
c. Minta pasien menyebut huruf, angka atau simbol yang ditunjuk
d. Pastikan cahaya ruang pemeriksaan cukup
e. Cuci tangan
Jawaban : a
Pembahasan :
Prosedur Tindakan Pemeriksaan Visus :
1. Cuci tangan
2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
3. Pastikan cahaya ruang pemeriksaan cukup
4. Berikan instruksi kepada pasien dengan jelas dan sopan
5. Mintalah pasien duduk pada jarak 5 atau 6 m dari optotipe Snelle
6. Minta penderita untuk menutup satu matanya tanpa menekan bola matanya, mulai
pemeriksaan pada mata kanan penderita.
*7. Minta pasien untuk melihat ke depan dengan rileks, tanpa melirik atau mengerutkan
kelopak mata.*
8. Minta pasien untuk menyebut huruf, angka atau sibol yang ditunjuk
9. Tunjuk huruf, angka atau symbol pada optotipe Snellen dari atas kebawah, dengan
menggunakan alat penunjuk
10. Lakukan pengulangan beberapa kali pada baris yang sama padaoptotipe Snellen bila
penderita salah menyebut angka, huruf atau symbol pada optotipe, dan lanjutkan
penunjukan ke bawah bilapasien dapat menyebut dengan benar
11. Tentukan visus penderita sesuai dengan hasil pemeriksaan
12. Bila visus penderita tidak optimal, dilakukan koreksi dengan lensacoba sampai
didapatkan visus yang maksimal
13. Besarnya lensa coba yang digunakan menunjukkan besarnya kelainan refraksi
14. Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien
15. Catat
Tinjauan opsi lain;
Opsi Minta pasien menutup salah satu mata (tidak tepat), tindakan ini dilakukan
sebelum perawat meminta pasien melihat ke depan (kartu snellen).
Opsi Minta pasien menyebut huruf, angka atau simbol yang ditunjuk (tidak
tepat), karena tindakan ini dilakukan setelah meminta pasien melihat ke depan (kartu
snellen).
Opsi Pastikan cahaya ruang pemeriksaan cukup (tidak tepat), karena ini
dilakukan setelah perawat menjelaskan tentang prosedur tindakan.
Opsi Cuci tangan (tidak tepat), karena ini merupakan tindakan awal sebelum
memulai semua prosedur tindakan pemeriksaan pada kasus.
Soal 5
Seorang perempuan (40 tahun) dirawat di RS dengan Meningoencephalitis hari
ke-3. Hasil pengkajian; pasien demam dengan suhu 39 C, pasien mengerang,
membuka mata saat perawat menekan daerah sternum, dan menepis tangan
perawat saat ditekan ujung jari, tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 90
kali/menit.
Apakah klasifikasi kesadaran kualitatif pasien pada kasus ?
a. Komposmentis
b. Delirium
c. Koma
d. Sopor
e. Somnolen
Jawaban : E
Pembahasan :
Pemeriksaan GCS pada orang Dewasa :
Eye (respon membuka mata) :

(4) : Spontan
(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
*(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari).*
(1) : Tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang), disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata tidak jelas
*(2) : Suara tanpa arti (mengerang)*
Motorik (Gerakan) :
(6) : Mengikuti perintah
*(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)*
(4) : Withdraws (menghindar/menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi
saat diberi rangsang nyeri).
(2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
Berdasarkan kasus; *pasien mengerang (V2), membuka mata saat perawat

menekan daerah sternum (E2), dan menepis tangan perawat saat ditekan ujung jari
(M5),*
GCS pasien adalah : E2M5V2 = 9 (Somnolen)
Interpretasi nilai GCS secara kualitatif;
Nilai GCS (15-14) = Composmentis
Nilai GCS (13-12) = Apatis
Nilai GCS (11-10) = Delirium
Nilai GCS (9-7) = Somnolen
Nilai GCS (6-5) = Sopor
Nilai GCS (4) = Semi-Coma
Nilai GCS (3) = Coma
Soal 6
Seorang perempuan (30 tahun) dirawat di RS dengan Gastritis akut. Hasil
pengkajian; pasien mengeluh nyeri ulu hati menjalar ke lengan kiri, perut terasa
kembung dan mual, ditemukan distensi abdomen. Perawat melakukan perkusi
pada abdomen.
Apakah hasil pemeriksaan yang ditemukan oleh perawat ?
a. Dullnes
b. Timpani
c. Hipertimpani
d. Sonor
e. Hiperaktiv
Jawaban : C
Pembahasan :
Data fokus; *perut terasa kembung, ditemukan distensi abdomen. Perawat melakukan
perkusi pada abdomen.*
Pertanyaan; hasil perkusi pada abdomen

Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung dan submukosa lambung yang
bersifat secara akut, kronis, difus atau lokal akibat infeksi dari bakteri, obat-obatan dan
bahan iritan lain, sehingga menyebabkan kerusakan-kerusakan atau perlukaan yang
menyebabkan erosi pada lapisan-lapisan tersebut dengan gambaran klinis yang
ditemukan berupa dispepsia atau indigesti. Adapun manifestasi klinis yang ditunjukkan
adalah nyeri ulu hati setelah makan, kembung, rasa asam di mulut, atau mual dan
muntah (Smeltzer dan Bare, 2001). Kembung yang dirasakan pasien merupakan
dampak dari produksi asam lambung yang berlebihan sehingga menimbulkan
penumpukan gas pada epigastrik. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan distensi dan
hipertimpani pada saat perkusi, dimana Pada saat dilakukan pemeriksaan abdomen
akan tampak adanya distensi dan adanya suara hipertimpani yang menandakan adanya
kumpulan udara yang mengisi ruang abdomen.
Tinjauan opsi lainnya;
Opsi Dullnes (tidak tepat), karena ini merupakan hasil pemeriksaan perkusi pada
jaringan yang lebih padat.
Opsi Timpani (tidak tepat), karena ini merupakan bunyi perkusi pada abdomen
yang normal yang menandakan terdapatnya udara pada lambung dan usus.
Opsi Sonor (tidak tepat), karena ini merupakan suara perkusi jaringan paru yang
normal.
Opsi Hiperaktif (tidak tepat), karena ini merupakan bunyi bising usus dengan
gerakan peristaltic di atas normal.
Soal 7
Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS dengan Spinal Cord Injury hari ke 4.
Hasil pengkajian; pasien tidak mampu menahan sensasi BAB, feses keluar sedikit
namun sering. Bokong tampak kemerahan karena sering lembab, dan pasien
merasa tidak nyaman dengan kondisinya.
a. Berikan pasien diapers
b. Berikan pasien Bowel Training
c. Jaga kebersihan linen
d. Berikan pelembab pada area bokong pasien
e. Berikan pasien Toilet training
Jawaban : b
Pembahasan :
Spinal Cord Injury merupakan cedera pada tulang belakang baik langsung
mapun tidak langsung yang menyebabkan lesi pada medulla spinalis sehingga
menimbulkan gangguan neurologis yang dapat menyebabkan kecacatan atau kematian.
Keluhan utama yang sering muncul adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan
ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri tekan otot,hiperestesia
tepat di atas daerah trauma, dan deformitas pada daerah trauma.
Data fokus; *pasien tidak mampu menahan sensasi BAB, feses keluar sedikit
namun sering.* Masalah keperawatan yang terjadi pada kasus adalah inkontinensia
fekal yang didefinisikan sebagai perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal
yang ditandai dengan pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari). (SDKI, 2016)
Pertanyaan; tindakan keperawatan yang tepat pada pasien inkontinensia fekal
Berdasarkan kasus di atas, tindakan keperawatan yang tepat dilakukan adalah
*melakukan bowel training* yang bertujuan membantu pasien untuk melatih saluran
cerna untuk dapat mengosongkan saluran cerna pada interval tertentu.
Opsi Berikan pasien diapers (kurang tepat), karena tindakan ini bersifat
sementara sehingga tidak mengatasi masalah utama pasien.
Opsi Jaga kebersihan linen (kurang tepat), tindakan ini tetap bisa dilakukan
untuk menjaga kebersihan kulit pasien, namun bukan sebagai tindakan utama sebagai
intervensi utama sesuai masalah utama pasien.
Opsi Berikan pelembab pada area bokong pasien (kurang tepat), ini bisa tetap
dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan pada bokong, namun bukan
merupakan tindakan utama dalam mengatasi masalah utama pasien sesuai kasus.
Opsi Berikan pasien Toilet training (tidak tepat), karena toilet training
merupakan latihan yang diberikan kepada anak-anak untuk mampu melakukan
toileting secara mandiri.
Soal 8
Seorang perempuan (45 tahun) dirawat di RS dengan Space Occupied Lession
(SOL). Hasil pengkajian; pasien mengeluh nyeri kepala, pusing dan kaku kuduk,
mual dan muntah 1 kali. Tekanan darah 175/80 mmHg, frekuensi nadi 50
x/menit.
Dari tindakan berikut, manakah tindakan tidak tepat dilakukan oleh perawat?
a. Berikan cairan IV hipotonik
b. Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
c. Monitor status neurologis
d. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
e. Monitor intake dan output cairan
Jawaban : a
Pembahasan :
Space occupied lession (SOL) ialah lesi fisik substansial, seperti neoplasma,
perdarahan, atau granuloma, yang menempati ruang. SOL intrakranial didefinisikan
sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer atau sekunder, serta hematoma atau
malformasi vaskular yang terletak di dalam rongga tengkorak. Tumor intrakranial
menyebabkan timbulnya gangguan neurologik progresif.Gangguan neurologik pada
tumor otak disebabkan oleh gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK).
Data fokus masalah; *pasien mengeluh nyeri kepala, pusing dan kaku kuduk,
mual dan muntah 1 kali. Tekanan darah 165/80 mmHg, frekuensi nadi 50 x/menit.*
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah penurunan kapasitas adaftif
intrakranial, yang didefinisikan sebagai gangguan mekanisme dinamika intrakranial
dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas
intrakranial.
*Intervensi yang tepat* dilakukan perawat adalah dengan melakukan monitoring
intrakranial dan manajemen edema serebal, dengan beberapa tindakan; *menghindari
fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul, memonitor status neurologis,
memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih ini bertujuan untuk
menurunkan tekanan intrakranial, memonitor intake dan output cairan.*
*Menghindari* penggunaan cairan hipotonik yang memiliki sifat osmolalitas
serum yang rendah yang akan menambah edema sitotoksik (NIC, 2013).
Soal 9
Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS dengan PPOK. Hasil pengkajian; pasien
sesak napas dengan frekuensi 30 x/menit, batuk berdahak, penggunaan otot
bantu napas, terpasang oksigen NRM 12 Lpm. Pemeriksaan darah arteri pH 7,35;
PO2 89 mmHg, PCO2 35 mmHg, SaO2 97 %, HCO3 24.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat ?
a. Gangguan sirkulasi spontan
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
c. Pola napas tidak efektif
d. Gangguan pertukaran gas
e. Gangguan ventilasi spontan
Jawaban : c
Pembahasan :
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) didefinsikan sebagai penyakit atau
gangguan paru yang memberikan kelainan ventilasi berupa ostruksi saluran
pernapasan yang bersifat progresif dan tidak sepenuhnya reversible. Gejala klinis yang
biasa ditemukan pada pasien PPOK adalah adanya batuk kronik, batuk berdahak kronik
dan sesak napas. (PDPI, 2010)
Data fokus ; *pasien sesak napas dengan frekuensi 30 x/menit, batuk berdahak,
penggunaan otot bantu napas, Pemeriksaan darah arteri pH 7,35 (normal); PO2 89
mmHg (normal), PCO2 35 mmHg (normal), SaO2 97 % (dalam batas normal), HCO3 24
(normal).*
Berdasarkan data di atas, diagnosis keperawatan yang tepat pada kasus adalah
*Pola napas tidk efektif* yang didefinisikan sebagai Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat, yang didukung dengan data mayor; dispnea,
penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stroke) (SDKI, 2016).
Tinjauan opsi lain;
Opsi Gangguan sirkulasi spontan (tidak tepat), karena data pada kasus tidak
menunjukkan adanya ganggua pada sirkulasi spontan yang didukung dengan data;
frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 kali/menit, kesadaran menurun atau tidak
sadar, tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg.
Opsi Bersihan jalan napas tidak efektif (tidak tepat), karena pada kasus tidak
menunjukkan adanya gangguan pada jalan napas pasien akibat adanya penumpukan
secret atau benda asing, yang ditunjukkan dengn data; pasien tidak mampu batuk, dan
adanya suara napas tambahan (rhonki, wheezing, dll).
Opsi Gangguan pertukaran gas (tidak tepat), karena pada kasus tidak
menunjukkan adanya masalah pada pertukaran gas, yang biasanya ditunjukkan dengan
data mayor; pH dan PCO2 abnormal. Sedangkan pada kasus nilai analsia gas darah
arteri dalam batas normal.
Opsi Gangguan ventilasi spontan (tidak tepat), karena pada kasus tidak terjadi
gangguan pada ventilasi spontan pasien, yang ditunjukkan dengan data; saturasi
oksigen menurun, peningkatan penggunaan otot bantu napas, penurunan kesadaran.
Soal 10
Seorang laki-laki (50 tahun) dirawat di RS dengan Bronkitis kronis. Hasil
pengkajian; pasien sesak napas dengan frekuensi 28 x/menit, batuk berdahak
dan sulit dikeluarkan, pasien mengeluh dada nyeri saat batuk, rhonki (+/+), pH
7,36, PCO2 40 mmHg, Saturasi oksigen 97 %.
a. Pola napas tidak efektif
b. Nyeri akut
c. Gangguan pertukaran gas
d. Gangguan ventilasi spontan
e. Bersihan jalan napas tidak efektif
Jawaban : e
Pembahasan :
Bronchitis kronis didefinisikan sebagai Kelainan saluran napas yang ditandai
oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua
tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Pada bronkitis kronik
terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi,
hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi akibat fibrosis. Pada kasus ini pasien
akan mengalami gejala batuk berdahak dan sesak napas akibat produksi mucus/secret
yang berlebihan.
Data fokus; *pasien sesak napas dengan frekuensi 28 x/menit, batuk berdahak
dan sulit dikeluarkan, pasien mengeluh dada nyeri saat batuk, rhonki (+/+), pH 7,36
(normal), PCO2 40 mmHg (normal), Saturasi oksigen 97 % (dalam batas normal).*
Berdasarkan data fokus di atas, diagnosis keperawatan yang tepat pada kasus
adalah *Bersihan jalan napas tidak efektif* yang didefinisikan sebagai Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten, dengan data mayor; Batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, adanya
bunyi napas tambahan (rhonki, mengi dan weezing).
Tinjauan opsi lain;
Opsi Pola napas tidak efektif (tidak tepat), pada kasus tidak terdapat data yang
menunjukkan adanya masalah gangguan pada pola napas; sesak napas yang disertai
adanya penggunaan otot bantu napas.
Opsi Nyeri akut (tidak tepat), karena data nyeri pada kasus tidak dijelaskan
secara spesifik. Nyeri yang dirasakan pasien pada kasus bisa disebabkan karena teknik
batuk yang tidak efektif sehingga menyebabkan adanya tekanan pada dada yang
berlebihan.
Soal 11
Seorang perempuan (30 tahun) dirawat di RS dengan HAP (Healthcare-Associated
Pneumonia). Hasil pengkajian; pasien tampak pucat, tekanan darah 100/70
mmHg, frekuensi nadi 101 x/menit, sesak napas dengan frekuensi 36 kali/menit,
batuk berdahak. Pemeriksaan darah arteri pH 7,25, PCO2 50 mmHg, HCO3 30
mmol/L, Saturasi oksigen 97 %.
a. Gangguan pertukaran gas
b. Gangguan ventilasi spontan
c. Pola napas tidak efektif
d. Bersihan jalan napas tidak efektif
e.bPerfusi perifer tidak efektif
Jawaban : a
Pembahasan :
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru, bronkiolus
respiratorius dan alveoli, menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga dapat
mengganggu pertukaran oksigen dan karbon dioksida di paru-paru. Pneumonia yang
didapat di pusat perawatan kesehatan (healthcare-associated pneumonia) didefinisikan
sebagai pneumonia yang muncul setelah lebih dari 48 jam di rawat di rumah sakit tanpa
pemberian intubasi endotrakeal. Terjadinya pneumonia nosokomial akibat tidak
seimbangnya pertahanan inang dan kemampuan kolonisasi bakteri sehingga
menginvasi traktus respiratorius bagian bawah.
Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada pasien
defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang di rawat di rumah sakit, di
rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama
Data fokus; *sesak napas dengan frekuensi 36 kali/menit, batuk berdahak.
Pemeriksaan darah arteri pH 7,25 (asidosis), PCO2 50 mmHg (meningkat), HCO3 30
mmol/L (meningkat), Saturasi oksigen 97 % (dalam batas normal).*
Gangguan pertukaran gas yang didefinisikan sebagai Kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler, yang
didukung dengan data; dispnea, hiperkapnia/ hiperkarbia, pH arteri abnormal, kadar
karbon dioksida abnormal (SDKI, 2016).
Tinjauan opsi lain;
Opsi Pola napas tidak efektif (tidak tepat), pada kasus tidak terdapat data yang
menunjukkan adanya masalah gangguan pada pola napas; sesak napas yang disertai
adanya penggunaan otot bantu napas.
Opsi Perfusi perifer tidak efektif (tidak tepat), karena pada kasus tidak
menunjukkan adanya masalah gangguan sirkulasi ke perifer yang ditunjukkan dengan
data; nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten), waktu pengisian kapiler >3 detik, nadi
perifer menurun/ tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat.
Soal 12
Seorang laki-laki (55 tahun) dirawat di RS dengan Kontusio Paru e.c trauma
tumpul thorax. Hasil pengkajian; kesadaran apatis, frekuensi napas 30 x/menit.
Terdapat gambaran Infiltrat kedua lapang paru. Pemeriksaan darah arteri PCO2
50 mmHg, PO2 70 mmHg, Saturasi oksigen 87 %, penggunaan otot bantu napas
meningkat.
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Gangguan ventilasi spontan
d. Pola napas tidak efektif
e. Resiko perfusi serebral tidak efektif
Jawaban : b
Pembahasan :
Kontusio paru didefinisikan sebagai cedera fokal dengan edema, perdarahan
alveolar dan interstisial. Ini adalah cedera yang paling umum yang berpotensi
mematikan. Kegagalan pernafasan mungkin lambat dan berkembang dari waktu
daripada yang terjadi seketika.
Kontusio paru sering dijumpai pada kasus trauma tumpul toraks dan dapat pula
terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim
konsolidasi. Patofisiologi yang terjadi adalah kontusio atau cedera jaringan yang
menyebabkan edema dan reaksi inflamasi sehingga terjadinya lung compliance
menurun, ventilation-perfusion mismatch yang hipoksia dan work of breathing yang
meningkat. (Willimas, 2013)
Data fokus; *kesadaran apatis, frekuensi napas 30 x/menit, PCO2 50 mmHg, PO2
70 mmHg (menurun), Saturasi oksigen 87 % (menurun), penggunaan otot bantu napas
meningkat.*
Berdasarkan data fokus di atas, diagnosis keperawatan yang tepat pada kasus
adalah Gangguan ventilais spontan, yang didefinisikan sebagai penurunan cadangan
energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat, dengan
data mayor; dispnea, PCO2 meningkat, penggunaan otot bantu napas meningkat, PO2
menurun, SaO2 menurun.
Tinjauan opsi lain;
Opsi Gangguan pertukaran gas (tidak tepat), karena data pada kasus lebih
berfokus pada masalah ventilasi spontan pasien. Sedangkan pada masalah gangguan
pertukaran gas data mayor yang mendukung adalah adanya abnormal nilai pH yang
menunjukkan adanya masalah pada pertukaran O2 dan CO2 pada alveolar.
Opsi Pola napas tidak efektif (tidak tepat), karena data pada kasus menunjukkan
adanya masalah pernapasan lebih kompleks yaitu terkait ventilasi secara spontan.
Sedangkan pada masalah pola napas data mayor adalah sesak anapas yang diikuti
dengan penggunaan otot bantu napas.
Opsi Resiko perfusi serebral tidak efektif (tidak tepat), karena data pada kasus
tidak berfokus pada terjadinya penurunan sirkulasi ke jaringan otak. Terjadinya
penurunan kesadaran pasien akibat adanya gangguan distribusi oksigen ke jaringan
otak akibat masalah system pernapasan.
Soal 13
Seorang perempuan (46 tahun) ke poliklinik RS dengan keluhan; batuk berdahak
dan sulit bernapas sejak 3 minggu lalu, sesak meningkat saat berbaring. Hasil
pengkajian; frekuensi napas 28 kali/menit, pasien tampak pucat, retraksi otot
bantu napas (+). Saturasi oksigen 96 %.
a. Perfusi perifer tidak efektif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
d. Pola napas tidak efektif
e. Gangguan ventilasi spontan
Jawaban : d
Pembahasan :
Data fokus; *sulit bernapas sejak 3 minggu lalu, sesak meningkat saat berbaring. Hasil
pengkajian; frekuensi napas 28 kali/menit, pasien tampak pucat, retraksi otot bantu
napas (+). Saturasi oksigen 96 % (dalam batas normal).*
Berdasarkan data di atas, diagnosis keperawatan yang tepat adalah *Pola napas tidak
efektif,* yang didefinisikan sebagai Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat, yang didukung dengan data mayor; dispnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stroke) (SDKI, 2016).
Tinjauan opsi lain;

Opsi Perfusi perifer tidak efektif (tidak tepat), karena pada kasus tidak
menunjukkan adanya masalah gangguan sirkulasi ke perifer yang ditunjukkan dengan
data; nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten), waktu pengisian kapiler >3 detik, nadi
perifer menurun/ tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat.
Soal 14
Seorang perempuan (56 tahun) dirawat di RS dengan Ulkus diabetikum. Hasil
pengkajian; pasien mengeluh nyeri pada luka telapak kaki kiri, luka diabetikum
derajat II, dengan kedalaman 2 cm, pus (+) dan berbau, jaringan nekrotik (+).
Glukosa darah sewaktu 127 gr/dl dan pasien mendapatkan terapi novorapid 10
IU/8 jam.
a. Gangguan integritas kulit
b. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
c. Gangguan integritas jaringan
d. Perlambatan pemulihan pasca bedah
e. Risiko infeksi
Jawaban : c
Pembahasan :
Ulkus diabetikum merupakan salah satu bentuk dari komplikasi kronik penyakit
diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya
kematian jaringan setempat (Frykbert, 2002). Ulkus diabetikum merupakan luka
terbuka pada permukaan kulit akibat adanya penyumbatan pada pembuluh darah di
tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah yang tinggi sehingga pasien tidak
merasakan adanya luka yang pada akhirnya dapat berakibat terjadinya infeksi oleh
bakteri aerob maupun anaerob (Waspadji, 2009).
Data fokus ; *pasien mengeluh nyeri pada luka telapak kaki kiri, luka diabetikum
derajat II, dengan kedalaman 2 cm, pus (+) dan berbau, jaringan nekrotik (+).*
*Gangguan integritas jaringan,* yang didefinisikan sebagai adanya kerusakan jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen), yang didukung dengan data mayor; terdapat kerusakan pada jaringan.
Tinjauan opsi lain;

Opsi Gangguan integritas kulit (tidak tepat), karena pada diagnosis ini terjadi
gangguan atau kerusakan pada lapisan kulit dermis dan/atau epidermis. Sedangkan
pada kasus dijelaskan bahwa luka diabetikum derajat II, dimana ulkus yang lebih dalam
sampai menembus tendon, tulang atau sendi.
Opsi Ketidakstabilan kadar glukosa darah (tidak tepat), karena data pada kasus
tidak menunjukkan adanya ketidakstabilan kadar glukosa darah pasien;
hipoglikemia/hiperglikemia.
Opsi Perlambatan pemulihan pasca bedah (tidak tepat), karena diagnosis ini
diangkatkan pada kasus pembedahan yang mengalami pemanjangan hari rawatan
akibat perlambatan pemulihan pasca bedah.
Opsi Risiko infeksi (tidak tepat), karena data pada kasus telah menunjukkan
terjadinya infeksi pada luka pasien.
Soal 15
Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di RS dengan keluhan lemas sejak 3 hari
lalu. Hasil pengkajian; pasien mengeluh mual, pusing, lidah terasa pahit. Kulit
teraba hangat dan kemerahan, tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 100
kali/menit, suhu 39 C, tes widal 1/160.
a. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Hipertermi
c. Mual
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Keletihan
Jawaban : b
Pembahasan :
Data fokus; *Kulit teraba hangat dan kemerahan, tekanan darah 100/70 mmHg,
frekuensi nadi 100 kali/menit, suhu 39 C, tes widal 1/160 (tes typoid positif).*
Hipertermi, yang didefinisikan sebagai Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal
tubuh, didukung oleh data mayor; suhu tubuh di atas normal (37,5 C).
Tinjauan opsi lain

Opsi Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (tidak
tepat), karena data pada kasus tidak menunjukkan adanya resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh; ketidakmampuan menelan makanan,
ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient.
Opsi Mual (tidak tepat), karena keluhan mual yang dirasakan pasien pada kasus
tidak dijelaskan secara spesifik, seperti data; merasa mual, ingin muntah, dan
peningkatan produksi saliva.
Opsi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (tidak tepat),
karena tidak terdapat mayor yang mendukung adanya ketidakseimbangan nutrisi;
penurunan BB > 10 %.
Opsi Keletihan (tidak tepat), karena pada kasus tidak terdapat data bahwa
pasien mengalami kelelahan meskipun sudah beristirahat, yang menjadi data kunci
diagnosis keletihan.
Soal 16
Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS post Laparatomi Eksplorasi hari ke 5.
Hasil pemeriksaan fisik; luka post operasi dengan ukuran 10 cm, perawat
menemukan tanda-tanda infeksi pada luka; teraba hangat, terasa nyeri sehingga
pasien sulit bergerak, dan luka tampak kemerahan.
Apakah data pengkajian yang tepat untuk melengkapi tanda-tanda infeksi pada
pasien?
a. Leukosit meningkat
b. Adanya jaringan nekrotik
c. Bengkak sekitar luka
d. Suhu tubuh pasien meningkat
e. Jahitan luka tampak terbuka
Jawaban : c
Pembahasan :
Laparatomy merupakan salah satu prosedur pembedahan mayor, dengan
melakukan penyayatan pada lapisan-lapisan dinding abdomen untuk mendapatkan
bagian organ abdomen yang mengalami masalah (hemoragi, perforasi, kanker dan
obstruksi).
Laparatomi merupakan jenis operasi bedah mayor yang dilakukan di daerah
abdomen (Sjamsuhidajat & Jong, 2005). Sayatan pada operasi laparatomi menimbulkan
luka yang berukuran besar dan dalam sehingga membutuhkan waktu penyembuhan
yang lama dan perawatan berkelanjutan (Potter & Perry, 2006). Salah satu komplikasi
dari proses penyembuhan luka pasca pembedahan adalah resiko infeksi.
Menurut Septiari (2012) tanda-tanda infeksi adalah sebagai berikut :
1. Rubor (Kemerahan) Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang mengalami
infeksi karena peningkatan aliran darah ke area tersebut sehingga menimbulkan warna
kemerahan.
2. Calor (Panas) Kalor adalah rasa panas pada daerah yang mengalami infeksi akan
terasa panas, ini terjadi karena tubuh mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke
area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak antibody dalam memerangi
antigen atau penyebab infeksi.
*3. Tumor (Bengkak) Tumor dalam konteks gejala infeksi bukan sel kanker seperti yang
umum dibicarakan akan tetapi pembengkakan yang terjadi pada area yang mengalami
infeksi karena meningkatnya permeabilitas sel dan meningkatnya aliran darah.*
4. Dolor (Nyeri) Dolor adalah rasa nyeri yang dialami pada area yang mengalami infeksi,
ini terjadi karena sel yang mengalami infeksi bereaksi mengeluarkan zat tertentu
sehingga menimbulkan nyeri. Rasa nyeri mengisyaratkan bahwa terjadi gangguan atau
sesuatu yang tidak normal jadi jangan abaikan nyeri karena mungkin saja ada sesuatu
yang berbahaya.
5. Fungsio laesa (Perubahan fungsi), akan terjadi perubahan fungsi pada jaringan yang
terinfeksi.
Tinjauan opsi lain;

Opsi Leukosit meningkat (kurang tepat), ini bisa saja terjadi akibat terjadinya
perlawanan tubuh terhadap mikroorganisme, namun bukan tanda tanda infeksi yang
ditemukan secara klinis.
Opsi Adanya jaringan nekrotik (tidak tepat), karena jaringan nekrotik
merupakan jaringan yang sudah mati/tidak berfungsi, biasanya ini ditemukan pada
jaringan yang telah melewati proses infeksi lanjut.
Opsi Suhu tubuh pasien meningkat (kurang tepat), ini bisa saja terjadi pada
kasus infeksi, namun demam pada pasien merupakan gejala infeksi secara sistemik.
Opsi Jahitan luka tampak terbuka (tidak tepat), karena ini bukan tanda-tanda
yang mutlak untuk menjadi patokan terjadinya ibfeksi pada luka.
Soal 17
Seorang perempuan (50 tahun) ke poliklinik RS dengan riwayat CHF. Hasil
pengkajian; pasien post Primary PCI 2 bulan lalu, pasien merasa cepat lelah,
terasa sesak dan dada berdebar setelah aktivitas berat. Tekanan darah 140
mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit. Apakah intervensi
keperawatan yang tepat pada pasien ?
a. Anjurkan pasien tidur pada posisi semifowler
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Anjurkan pasien untuk kontrol rutin
d. Jelaskan pada pasien tentang manajemen energi
e. Anjurkan pasien untuk bedrest total
Jawaban : d
Pembahasan :
Gagal jantung kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi
jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal.
Gagal jantung berkaitan langsung dengan penurunan toleransi aktivitas sebagai
akibat dari penurunan curah jantung oleh karena disfungsi ventrikel kiri, peningkatan
neurohormonal, dan kongesti pembuluh darah vena sistemik dan pulmoner (Duncam, &
Pozehl, 2006). Hal Ini terjadi sebagai respon fisiologis dan psikologis terhadap klien.
Aktivitas dan latihan diketahui mempengaruhi respon-respon tersebut. Respon
fungsionil ini merupakan gambaran data atau penjelasan tentang status curah jantung
klien.
Data fokus; *pasien dengan riwayat CHF. Hasil pengkajian; pasien merasa cepat
lelah, terasa sesak dan dada berdebar debar setelah aktivitas. Tekanan darah 140
mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit.*
Berdasarkan data di atas, diagnosis keperawatan yang tepat adalah Intoleransi
aktivitas, yang didefinsikan sebagai ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau
psikologis untuk melakukan aktivitas sehari-hari, didukung dengan data; mengeluh
lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi intirahat, dispnea setelah
aktivitas.
Intervensi yang tepat dilakukan oleh perawat pada pasien adalah *Menjelaskan
kepada pasien tentang manajemen energi,* yang bertujuan mengatur energi yang
digunakan untuk menangani atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi fisik
dan fisiologis. (NIC, 2015)
Tinjauan opsi lain
Opsi Anjurkan pasien tidur pada posisi semifowler (tidak tepa), hal ini bisa saja
dilakukan namun bukan sebagai intervensi utama yang dapat diberikan kepada pasien
sesuai dengan masalah utama pasien.
Opsi Monitor tanda-tanda vital (tidak tepat), monitoring tanda-tanda vital bukan
merupakan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya intoleransi fisiologis
tubuh terhadap aktivitas fisik.
Opsi Anjurkan pasien untuk kontrol rutin (tidak tepat), tindakan adalah sebagai
bentuk kontrol dari penerapan terapi yang telah diberikan oleh petugas kesehatan
selama pasien rawat jalan, sehingga bukan sebagai tindakan utama sesuai dengan
masalah pasien.
Opsi Anjurkan pasien untuk bedrest total (tidak tepat), biasanya bedrest total
dianjurkan pada pasien dengan masalah jantung yang perlu rawatan intensif. Pasien
pada kasus di atas tidak diharuskan untuk bedrest total mengingat keadaan yang tidak
darurat, sehingga masih bisa melakukan aktivitas dengan batasan latihan yang
ditentukan.
Soal 18
Seorang laki-laki (30 tahun) dirawat di RS dengan tonsillitis dan direncanakan
tonsilektomi. Hasil pengkajian; pasien mengatakan cemas karena belum pernah
sakit dan dirawat di RS, pasien mengatakan takut untuk operasi karena nanti
akan terasa sakit dan tidak dapat menelan, pasien bertanya pada perawat terkait
tindakan.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada pasien ?
a. Berikan edukasi terkait manajemen nyeri
b. Fasilitasi pasien mendapatkan edukasi terkait tindakan
c. Berikan latihan relaksasi napas dalam
d.bAnjurkan keluarga untuk tetap mendampingi pasien
e. Bantu pasien untuk mengurangi rasa cemas
Jawaban : b
Pembahasan :
Tonsilitis merupakan suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh bakteri
ataupun virus, prosesnya bisa akut atau kronis. Tanda dan gejala tonsilitis seperti
demam mendadak, nyeri tenggorokan, ngorok, dan kesulitan menelan (Smeltzer, 2001).
Sedangkan menurut Mansjoer (2000) adalah suhu tubuh naik sampai 40◦C, rasa gatal
atau kering di tenggorokan, lesu, nyeri sendi, odinofagia (nyeri menelan), anoreksia, dan
otalgia (nyeri telinga). Salah satu tindakan yang dalam kasus tonsillitis adalah
pembedahan tonsilektomi, yang didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh
tonsil palatina (Hermani B, 2004).
Data fokus; *pasien rencana tonsilektomi, pasien mengatakan belum pernah
sakit dan dirawat di RS, pasien mengatakan takut untuk operasi karena nanti akan
terasa sakit dan pasien bertanya pada perawat terkait tindakan.*
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah *Kurang pengetahuan
tentang prosedur tindakan tonsilektomi,* yang ditunjukkan dengan sikap pasien yang;
bertanya kepada perawat terkait masalah, menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah.
Intervensi keperawatan yang tepat dilakukan pada pasien adalah *menfasilitasi
pasien mendapatkan edukasi terkait tindakan.* Hal ini dilakukan dengan tujuan agar
pasien mengerti terkait prosedur operasi dan secara mental siap untuk mengikuti
prosedur operasi.
Tinjauan opsi lain;

Opsi Berikan edukasi terkait manajemen nyeri (tidak tepat), tindakan ini bisa
saja dilakukan, dan ini juga termasuk dalam edukasi terkait prosedur tindakan operasi.
Opsi Berikan latihan relaksasi napas dalam (tidak tepat), ini merupakan tindakan
untuk mengurangi nyeri dan relaksasi, biasanya juga termasuk dalam poin edukasi
preoperative.
Opsi Anjurkan keluarga untuk tetap mendampingi pasien (tidak tepat), karena
ini bukan merupakan tindakan yang tepat sesuai dengan masalah utama pasien.
Opsi Bantu pasien untuk mengurangi rasa cemas (tidak tepat), ini bisa saja tetap
dilakukan, namun bukan tindakan utama sesuai dengan masalah pasien. Dengan
pemberian edukasi terkait prosedur tindakan pasien akan paham dan rasa cemas akan
berkurang.
Soal 19
Seorang laki-laki (48 tahun) dirawat di RS dengan stroke infark. Hasil pengkajian;
hemiparese ekstremitas kanan atas, dan bicara pelo. Perawat melakukan ROM
pasif pada pasien, saat ini perawat menaikan lengan ke posisi samping di atas
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala.
Apakah gerakan yang sedang dilakukan oleh perawat ?
a. Adduksi
b. Fleksi
c. Ekstensi
d. Abduksi
e. Hiperekstensi
Jawaban : d
Pembahasan :
Data fokus; *Perawat melakukan ROM pasif pada pasien saat ini perawat menaikan
lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala.*
Gerakan ROM yang sedang dilakukan oleh perawat pada pasien adalah gerakan
*Abduksi pada otot Deltoid dan supraspinatus dengan sudut 180 derajat.*
Tinjauan opsi lain;

Opsi Adduksi (tidak tepat), karena ini merupakan gerakan menurunkan lengan
ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin.
Opsi Fleksi (tidak tepat), karena ini merupakan gerakan menaikan lengan dari
posisi di samping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala.
Opsi Ekstensi (tidak tepat), karena ini merupakan gerakan Mengembalikan
lengan ke posisi disamping tubuh.
Opsi Hiperekstensi (tidak tepat), karena ini merupakan gerakan Menggerakan
lengan ke belakang tubuh, siku tetap lurus.
Soal 20
Seorang laki-laki (48 tahun) dirawat di RS dengan Urolitiasis. Hasil pengkajian;
pasien mengeluh nyeri BAK dan urin keluar menetes, distensi kandung kemih.
Saat perawat memasang selang kateter, terasa ada tahanan dan keluar darah dari
kemaluan pasien.
a. Laporkan ke dokter jaga
b. Masukkan selang kateter secara perlahan
c. Hentikan pemasangan kateter
d. Berikan obat antiperdarahan
e. Ganti selang kateter dengan ukuran yang lebih kecil
Jawaban : c
Pembahasan :
Urolithiasis adalah suatu kondisi dimana dalam saluran kemih individu terbentuk batu
berupa kristal yang mengendap dari urin (Mehmed & Ender, 2015). Pembentukan batu
dapat terjadi ketika tingginya konsentrasi kristal urin yang membentuk batu seperti zat
kalsium, oksalat, asam urat dan/atau zat yang menghambat pembentukan batu (sitrat)
yang rendah (Moe, 2006; Pearle, 2005).
Manifestasi klinis yang ditimbulkan adalah

1. Nyeri
Nyeri pada ginjal dapat menimbulkan dua jenis nyeri yaitu nyeri kolik dan non kolik.
Nyeri kolik terjadi karena adanya stagnansi batu pada saluran kemih sehingga terjadi
resistensi dan iritabilitas pada jaringan sekitar (Brooker, 2009).
2. Gangguan miksi
Adanya obstruksi pada saluran kemih, maka aliran urin (urine flow) mengalami
penurunan sehingga sulit sekali untuk miksi secara spontan (Brooker, 2009).
3. Hematuria
Batu yang terperangkap di dalam ureter (kolik ureter) sering mengalami desakan
berkemih, tetapi hanya sedikit urin yang keluar. Keadaan ini akan menimbulkan
gesekan yang disebabkan oleh batu sehingga urin yang dikeluarkan bercampur dengan
darah (hematuria) (Brunner & Suddart, 2015). Hematuria tidak selalu terjadi pada
pasien urolithiasis, namun jika terjadi lesi pada saluran kemih utamanya ginjal maka
seringkali menimbulkan hematuria yang masive, hal ini dikarenakan vaskuler pada
ginjal sangat kaya dan memiliki sensitivitas yang tinggi dan didukung jika karakteristik
batu yang tajam pada sisinya (Brooker, 2009)
Data fokus; *pasien dengan urolitiasis mengalami distensi kandung kemih, saat perawat
memasang selang kateter, terasa ada tahanan dan keluar darah dari kemaluan pasien.*
Berdasarkan data di atas, masalah keperawatan yang mungkin muncul pada
pasien adalah resiko perdarahan akibat adanya gangguan pada proses pemasangan
selang kateter. Pada kasus dijelaskan bahwa pada saat perawat memasukkan selang
kateter terasa ada tahanan, hal ini berkemungkinan terdapat sumbatan ureter oleh
batu/Kristal sehingga menimbulkan gesekan yang melukai vaskuler sehingga
menimbulkan perdarahan. Tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat adalah *segera
menghentikan pemasangan kateter untuk mencegah terjadinya perdarahan massif
akibat perlukaan ureter.*
Tinjauan opsi lain;

Opsi Laporkan ke dokter jaga (tidak tepat), ini bisa saja tetap dilakukan untuk
penangan lebih lanjut, namun bukan merupakan tindakan utama yang dilakukan
perawat saat pasien mengalami kasus pada soal.
Opsi Masukkan selang kateter secara perlahan (tidak tepat), karena tindakan ini
akan membuat perlukaan ureter akan berlanjut dan meningkatkan resiko perdarahan.
Opsi Berikan obat antiperdarahan (tidak tepat), karena ini merupakan tindakan
kolaboratif untuk menghentikan perdarahan yang sesuai dengan instruksi dokter.
Opsi Ganti selang kateter dengan ukuran yang lebih kecil (tidak tepat), karena
tindakan ini juga akan tetap memberikan resiko perdarahan lanjut dan juga pada kasus
dijelaskan bahwa terdapat tahanan, sehingga tindakan ini juga bukan tindakan yang
tepat dilakukan saat itu.
Soal 21
Seorang laki-laki (60 tahun) dirawat di RS dengan ca. Colorectal dan telah
dibuatkan kolostomi. Perawat sedang melakukan perawatan kolostomi pada
pasien dan saat ini perawat sedang membuka kantong kolostomi dengan
perlahan.
Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
a. Membersihkan sisa feses pada stoma
b. Membersihkan kulit di sekitar stoma
c. Mengoleskan salf pada kulit
d. Mengganti handscoon
e. Menutup stoma dengan kassa
Jawaban : a
Prosedur perawatan kolostomi
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Ambil semua peralatan yang diperlukan dan letakkan di dekat perawat
3. Cuci tangan dan pakai handscoon
4. Berikan privasi dan bantu pasien pada posisi yang nyaman (fowler,
semifowler,berdiri atau duduk di kamar mandi)
5. Kosongkan kantong yang sudah terisi sebagian ke dalam pispot bila kantung tersebut
mempunyai saluran pembuangan
6. Lepaskan kantong secara perlahan mulai dari bagian atas sambil mengencangkan
kulit perut. Jika ada tahanan, gunakan air hangat atau zat anti perekat untuk
memudahkan pelepasan
*7. Gunakan kertas tissue untuk mengangkat sisa feses dari stoma. Tutup stoma dengan
kassa
8. Bersihkan dan keringkan kulit di sekitar stoma secara perlahan. Sabun dan zat
pembersih ringan dapat digunakan sesuai peraturan institusi
9. Periksa tampilan kulit di sekitar stoma dan stoma itu sendiri. Stoma berwarna pink
kemerahan dan agak basah dianggap normal
10.Oleskan pelindung kulit jenis pasta (Zink oksida) jika diperlukan dan biarkan pasta
mengering selama 1 – 2 menit
11. Tempelkan pelindung kulit dan kantung secara bersamaan
a. Pilih ukuran lubang stoma dengan memakai panduan ukuran stoma
b. Samakan dengan ukuran lingkaran pada bagian belakang tengah pelapis kulit
c. Gunakan gunting untuk memotong lubang 6 mm atau 3 mm lebih besar dari stoma
d. Lepaskan bagian belakang pelapis kulit untuk memaparkan bagian yang lengket
e. Angkat kasa yang menutupi stoma
f. Rekatkan pelapis kulit dan kantung stoma dan tekan ke kulit secara perlahan sambil
meratakan kerutan. Tahan kantung pada tempatnya selama 5 menit.
12. Masukkan pengharum ke dalam kantong jika perlu
13. Tutup kantung bila ada saluran pembuangnya dengan cara melipat ujungnya ke atas
dan gunakan klem atau penjepit sesuai petunjuk
14. Buang pada tempatnya peralatan yang sudah dipakai, buang handscoon, dan cuci
tangan
15. Dokumentasikan penampakan stoma, kondisi kulit di sekitar stoma, dan respon
pasien terhadap prosedur.
(Jacob , A. et al. 2014. Buku ajar : clinical nursing procedures. Edisi II. Diterjemahkan
oleh :Estrada, R. Tangerang : Binarupa Aksara)
Soal 22
Seorang perempuan (54 tahun) dirawat di RS dengan ca. Mamae stage IV. Pasien
direncanakan untuk radioterapi sehingga perawat harus mengantarkan pasien
ke unit radioterapi. Saat ini perawat akan memindahkan pasien ke kursi roda.
Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat setelah
mendekatkan kursi roda ke samping tempat tidur pasien ?
a. Merendahkan posisi tempat tidur
b. Membantu pasien duduk di tepi tempat tidur
c. Memastikan kursi roda dalam keadaan terkunci
d. Membantu pasien untuk berdiri
e. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi sebagai topangan
Jawaban : c
Pembahasan :
Prosedur mobilisasi pasien dari bed ke kursi roda
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan intruksikan apa yang harus dilakukan
3. Rendahkan posisi bed
4. Dekatka kursi roda ke samping bed, pada sudut 45 derajat terhadap bed
*5. Pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci dan pijakan kursi roda dinaikkan
6. Bantu pasien duduk di tepi bed
7. Lebarkan kaki perawat
8. Tekuk lutut dan pinggul perawat segaris dengan lulut pasien
9. Masukkan tangan melewati bawah aksila pasien dan letakkan tangan pada skapula
10. Bantu pasien berdiri pada hitungan ketiga sambil meluruskan pinggul dan lutut
perawat
11. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda
12. Instruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi roda sebagai topangan
13. Tekuk pinggul dan lutut perawat, serta dudukkan pasien di kursi roda.
14. Posisikan pasien dengan benar pada posisi (duduk bersandar ke kursi roda dan
menaruh kaki pada pijakan kursi roda)
15. Padang seat belt jika tersedia
16. Cuci tangan
1.Seorang bayi baru lahir prematur dengan kondisi bayi merintih saat diberikan
stimulasi. Tampak seluruh warna tubuh bayi merah terang. Frekuensi jantung
bayi 98x/menit dan upaya bernapas bayi tampak lemah dan tidak teratur.
Gerakan bayi juga tampak lemah dan sedikit.
Apakah kategori skor APGAR bayi tersebut?
A. Gagal napas
B. Sianosis
C. Afiksia berat
D. Afiksia sedang
E. Afiksia ringan
Jawaban : d
"Penilaian APGAR Score :
1. Appearance atau warna kulit :
0 : jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
1 : jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah merahan sedangkan
ekstremitas ( tangan dan kaki) berwarna biru pucat.
2 : jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerahan.
2. Pulse atau denyut jantung :
0 : jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak terdengar
1 : jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100 x/menit
2 : jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100 x/menit
3. Gremace atau kepekaan reflek bayi

0 : jika bayi tidak berespon saat di beri stimulasi
1 : jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat di beri stimulasi.
2 : jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi
4. Activity atau tonus otot

0 : jika tidak ada gerakan
1 : jika gerakan bayi lemah dan sedikit.
2 : jika gerakan bayi kuat
5. Respiration atau pernafasan

0 : jika tidak ada pernafasan
1 : jika pernafasan bayi lemah dan tidak teratur
2 : jika pernafasan bayi baik dan teratur
Klasifikasi Penilaian Apgar Score :

0 – 3 : Asfiksia berat
Pada kasus ini bayi memerlukan perawatan yang lebih intensif dan memerlukan alat
bantu penafasan agar tidak terjadi gagal naafas atau henti nafas.
4 – 6 : Asfiksia sedang
Pada kasus ini bayi hanya membutuhkan tidakan pertolongan ringan, seperti
membersihkan lendir yang menutupi jalan pernafasan bayi.
7 – 10 : Normal/vigorous baby Pada keadaan ini bayi lahir dengan score APGAR normal,
itu berarti bayi sehat.
Pada kasus didapatkan data :

- bayi merintih saat diberikan stimulasi (1)
- Tampak seluruh warna tubuh bayi merah terang (2)
- Frekuensi jantung bayi 98x/menit (1)
- upaya bernapas bayi tampak lemah dan tidak teratur (1)
- Gerakan bayi tampak lemah dan sedikit (1)
TOTAL APGAR SCORE = 6 = Asfiksia Sedang = Opsi D"
2. Seorang bayi (1 bulan) dibawa oleh ibunya ke posyandu untuk mendapatkan

imunisasi. Sebelumnya bayi sudah mendapatkan imunisasi HB0 saat usia 7 hari.
Imunisasi jenis injeksi apa yang harus disiapkan oleh perawat?
A. DPT 1
B. Polio 1
C. BCG
D. Campak
E. HB1
Jawaban : C
Pembahasan :
Menurut MTBS (2008), jadwal imunisasi pada bayi usia 1 bulan adalah BCG dan polio 1,
namun, imunisasi polio 1 pemberiannya dilakukan dengan rute pemberian per-oral,
sehingga jawaban yang tepat adalah opsi C, BCG yang diberikan dengan rute pemberian
intracutan (IC)
Tinjauan opsi lain

- DPT 1 diberikan pada usia 2 bulan dengan dengan rute pemberian intramuskular (IM)
- Polio 1 diberikan pada usia 1 bulan dengan dengan rute pemberian per-oral (PO)
- Campak diberikan pada usia 9 bulan dengan dengan rute pemberian subcutan (SC)
- HB1 diberikan pada usia 2 bulan dengan dengan rute pemberian intramuskular (IM)"
3.Seorang anak dibawa orang tuanya ke klinik tumbuh kembang. Pada saat
pemeriksaan, anak R berusia 2 tahun 1 bulan. Ibu mengatakan anak lahir
prematur dengan usia kehamilan 32 minggu. Dari hasil pemeriksaan, anak masih
belum dapat membuka pakaian sendiri dan belum dapat menggunakan
sedok/garpu.
Berapa usia kronologis anak R pada saat pemeriksaan?
A. 2 tahun 1 bulan
B. 2 tahun 1 tahun
C. 11 bulan 1 tahun
D. 10 bulan 1 tahun
E. 9 bulan
Jawaban : a
Pembahasan :
"Pada pemeriksaan DDST II, umur anak dihitung dengan cara tanggal pemeriksaan
dikurangi tanggal lahir. Bila anak lahir prematur, dilakukan koreksi faktor prematuritas
untuk anak yang lahir lebih dari 2 minggu sebelum tanggal perkiraan dan berumur
kurang dari 2 tahun.
Pada kasus, anak sudah berusia 2 tahun 1 bulan, sehingga anak tidak memerlukan
koreksi usia. Maka usia kronologis anak yang digunakan saat pemeriksaan adalah, tetap
2 tahun 1 bulan (Opsi A)
contoh soal yang memerlukan koreksi usia :

Diketahui: Tanggal lahir anak : 7-3-2017
Tanggal pemeriksaan : 17-12-2017
Usia gestasi : 32 minggu
Ditanyakan: Berapa usia koreksi anak ?
Jawaban:
Usia kronologis anak : 2017 (tahun) - 12 (bulan) - 17 (hari) 2017 (tahun) - 3 (bulan) - 7
(hari) _____________________________- 9 (bulan) - 10 (hari)
Usia tersebut dikurangi faktor koreksi prematuritasnya yaitu :

Faktor prematuritas = 40 minggu (konstanta) - usia gestasi
Faktor prematuritas = 40 minggu - 32 minggu = 8 minggu = 2 bulan
sehingga usia koreksi anak untuk pemeriksaan DDST adalah = 9 bulan 10 hari – 2 bulan
= 7 bulan 10 hari"
4. Seorang balita (2 tahun) telah melakukan tes Denver II. Hasil pemeriksaan :
Dari 4 sektor terdapat 1 Caution (C) di sektor motorik halus. Pada sektor motorik
halus, balita tidak mampu menumpuk menara dari 4 kubus. Apakah interpretasi
yang tepat dari hasil pemeriksaan Denver II tersebut?
A. Failed
B. Normal
C. Suspect
D. Delay
E Untestable
Jawaban B
Pembahasan :
"Interpretasi Denver II :
1. Normal Bila tidak ada "Delayed" dan paling banyak 1 "Caution".
Lakukan ulangan pada kontrol berikutnya
2. Suspect/Dicurigai ada keterlambatan Bila ada 2/lebih "Caution" dan atau lebih dari 1
"Delayed"
Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktor sesaat, seperti : rasa
takut, sakit, atau kelelahan pada anak.
3. Untestable/Tidak dapat diuji Bila ada skor "Refuse" pada 1 atau lebih perkembangan
di sebelah kiri garis umur atau "Refuse" pada satu atau lebih tugas perkembangan yang
ditembus gari umur pada daerah 75%-90%.
Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu. Dari soal didapatkan bahwa anak mendapat 1
caution pada 1 sektor/area, sehingga interpretasinya adalah "Normal" (Opsi B)
5.Seorang anak (3 tahun) dibawa ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 5

hari yang lalu. Pada saat pemeriksaan, tampak ruam merah yang menyeluruh di
kulit anak. Mata tampak merah, mukosa mulut lembab, dan kulit teraba hangat.
Suhu : 38, 9oC, Nadi : 122 kali/menit dan pernafasan 24 kali/menit. Apakah
interpretasi masalah yang tepat sesuai MTBS ?
A. Penyakit berat dengan demam
B. Demam berdarah dengue
C. Campak
D. Malaria
E. Mastoiditis
Jawaban : C
Pembahasan :
"DS :
- Ibu mengatakan anak demam sudah 5 hari
DO :
- Ruam merah di kulit yang menyeluruh
- Mata merah
- Kulit teraba hangat
- Suhu : 38,8 C
Jawaban : C. Campak
Pengertian campak menurut WHO adalah penyakit menular dengan gejala kemerahan
berbentuk mukolo papular selama tiga hari atau lebih yang disertai panas 38oC atau
lebih dan disertai salah satu gejala batuk, pilek, dan mata merah.
Menurut MTBS 2015, tanda-tanda CAMPAK saat ini:

- Ruam kemerahan dikulit yang menyeluruh
DAN
- Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata merah.
Tinjauan Opsi lain :

- Penyakit berat dengan demam, tidak tepat, karena pada penyakit berat dengan demam
ditandai dengan adanya kaku kuduk atau salah satu tanda bahaya berupa :
• Tidak bisa minum/menyusu
• Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya
• Ada stridor
• Kejang
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
- Demam berdarah dengue, tidak tepat, karena pada demam berdarah dengue ditandai
dengan adanya salah satu/beberapa tanda :
• Ada tanda tanda syok atau gelisah
• Muntah bercampur darah/seperti kopi
• Berak berwarna hitam
• Perdarahan dari hidung atau gusi
• Bintik-bintik perdarahan di kulit (petekie) dan uji torniket positif
• Sering muntah
- Malaria, tidak tepat karena membutuhkan data resiko malaria dan riwayat bepergian
ke daerah malaria. Selain itu dibutuhkan data mikroskopis RDT positif untuk
menegakan diagnosa malaria.
- Mastoiditis, tidak tepat karena mastoiditis merupakan pembengkakakn yang nyeri di
belakang telinga."
6. Seorang anak (4 tahun) dibawa ke puskesmas. Ibu mengatakn anak mengeluh

nyeri di ulu hati. Ibu mengatakan sebelumnya anak demam 3 hari, saat ini anak
tidak demam, namun ibu mengatakan BAB anak tampak hitam. Pada saat
pemeriksaan didapatkan data suhu : 36,5oC, Nadi : 100 kali/menit, pernafasan
:26 kali/menit, TD : 100/80 mmHg dan akral teraba dingin. Apakah interpretasi
masalah yang tepat sesuai MTBS ?
A. Penyakit berat dengan demam
B. Demam berdarah dengue
C. Campak
D. Malaria
E. Mastoiditis
Jawaban : B
Pembahasan :
"DS :
- Ibu mengatakan anak demam 3 hari sebelumnya
- Ibu mengatakan anak mengeluh nyeri di ulu hati
- Ibu mengatakan anak BAB kehitaman
DO :
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 100 kali/menit
- Akral teraba dingin
Jawaban : B. Demam berdarah dengue Menurut MTBS (2015) demam berdarah dengue
ditandai dengan adanya salah satu/beberapa tanda :
• Ada tanda tanda syok atau gelisah
• Muntah bercampur darah/seperti kopi
• Berak berwarna hitam
• Perdarahan dari hidung atau gusi
• Bintik-bintik perdarahan di kulit (petekie) dan uji torniket positif
• Sering muntah

- Penyakit berat dengan demam, tidak tepat, karena pada penyakit berat dengan demam
ditandai dengan adanya kaku kuduk atau salah satu tanda bahaya berupa :
• Tidak bisa minum/menyusu
• Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya
• Ada stridor
• Kejang
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
- Malaria, tidak tepat karena membutuhkan data resiko malaria dan riwayat bepergian
ke daerah malaria. Selain itu dibutuhkan data mikroskopis RDT positif untuk
menegakan diagnosa malaria.
- Campak, tidak tepat, karena tanda-tanda CAMPAK saat ini: Ruam kemerahan dikulit
yang menyeluruh DAN Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata merah.
- Mastoiditis, tidak tepat karena mastoiditis merupakan pembengkakakn yang nyeri di
belakang telinga."
7. Seorang perawat memeriksa refleks bayi dengan menelentangkan bayi lalu
menepuk tempat tidur secara mendadak. Perawat melihat bayi refleks
merenggangkan tangan kanan dan kaki kanannya.
Apa hasil pemeriksaan refleks yang dilakukan perawat?
A. Refleks grasping positif
B. Refleks palmar grasp asimetris
C. Refleks moro positif
D. Refleks moro asimetris
C. Refleks snout asimetris
Jawaban : D
Pembahasan :
"Refleks Moro timbul akibat dari rangsangan yang mendadak. Cara melihat
refleks Moro yaitu; Bayi dibaringkan terlentang, kemudian diposisikan setengah duduk
dan disanggah oleh kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi hati-hati
kepala bayi dijatuhkan 30-40 derajat (merubah posisi badan bayi secara mendadak).
Refleks M0 juga dapat ditimbulkan dengan menimbulkan suara keras secara mendadak
ataupun dengan menepuk tempat tidur bayi secara mendadak. Refleks Moro dikatakan
positif bila terjadi abduksi-ekstensi ke empat ekstremitas dan pengembangan jari-jari,
kecuali pada falangs distal jari telunjuk dan ibu jari dalam keadaan fleksi. Gerakan itu
segera diikuti oleh adduksi-fleksi ke-empat ekstremitas.
Refleks Moro asimetri bila terjadi abduksi-ekstensi yang tidak simetris dari ke
empat ekstremitas dan pengembangan jari-jari, kecuali pada falangs distal jari telunjuk
dan ibu jari dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti oleh adduksi-fleksi
asimetris ke-empat ekstremitas. (Opsi D)
Refleks Moro asimetris menunjukkan adanya gangguan sistem neuromuskular,
antara lain fleksus brachialis. Apabila asimetri terjadi pada tangan dan kaki, harus
dicurigai adanya HEMIPARESIO. Selain itu juga perlu dipertimbangkan bahwa nyeri
yang hebat akibat fraktur klavikula atau humerus juga dapat memberikan hasil refleks
Moro asimetri. Sedangkan refleks Moro menurun dapat ditemukan pada bayi dengan
fungsi SSP yang tertekan. Misalnya pada bayi yang mengalami hipoksia, perdarahan
intrakranial dan laserasi jaringan otak akibat trauma persalinan, juga pada bayi
hipotoni, hipertoni dan prematur. Refleks Moro menghilang setelah bayi berusia lebih
dari 6 bulan.
Tinjauan opsi lain :

- Refleks palmar grasp tidak tepat. Pada pemeriksaan refleks grasp, bayi secara spontan
menggenggam jari orang dewasa saat jari tersebut menyentuh dan ditekankan pada
bagian telapak tangan bayi. Refleks PALMAR GRASP positif apabila didapatkan fleksi
seluruh jari bayi memegang tangan pemeriksa.
Refleks palmar grasp asimetris menunjukkan adanya kelemahan otot-otot fleksor jari
tangan yang dapat disebabkan akibat adanya palsi fleksus brachialis inferior.
- Refleks snout tidak tepat. Pemeriksaan refleks snout dilakukan perkusi pada daerah
bibir atas. Refleks snout dikatakan positif apabila didapatkan respon berupa bibir atas
dan bayah menyengir atau kontraksi otot-otot di sekitar bibir dan bawah hidung.
8. Seorang bayi (1 bulan) diperiksa refleks oleh perawat. Perawat memasukan

jari yang sudah dibersihkan ke dalam mulut bayi, lalu bayi berusaha menghisap
dan menelan. Apakah refleks yang sedang diperiksa perawat?
A. Swallowing
B. Glabella
C. Babinsky
D. Plantar
E Rooting
Jawaban: A
"Refleks Swallowing Muncul ketika benda-benda yang dimasukkan kedalam mulut,
seperti puting susu ibu dan bayi akan berusaha menghisap lalu menelan. Proses
menelan ini yang disebut reflek swallowing. (Opsi A)

- Glabella Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata)
menyebabkan mata menutup dengan rapat
- Babinsky Refleks ditimbulkan pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores sisi
lateral telapak kaki kearah atas kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki. Semua
jari kai hiperekstensi dengan ibu jari dorsifleksi dicatat sebagai tanda positif.
- Palmar grasping Bayi baru lahir menggenggam/merenggut jari ibu jika ibu
menyentuh telapak tangannya. Genggaman tangan ini sangat kuat hingga ia bisa
menopang seluruh berat badan
- Rooting Jika seseorang mengusapkan sesuatu di pipi bayi, ia akan memutar
kepala ke arah benda itu dan membuka mulutnya. Refleks ini terus berlangsung selama
bayi menyusu."
9. Seorang bayi lahir prematur dengan BBLR melalui persalinan SC. Pada hari
kedua perawatan, perawat melihat bayi tampak membiru. Bayi tampak kesulitan
bernafas, gasping, retraksi dada tampak jelas. Pernafasan 80x/menit,
terdengar jelas stridor bilateral, dan grunting terdengar tanpa stetoskop.
Setelah diberikan terapi oksigen oleh perawat, bayi tetap tampak membiru. Apa
tindakan selanjutnya yang harus dilakukan perawat?
A. melakukan kolaborasi pengecekan AGD
B. Melakukan suction
C. Mengganti terapi oksigen volume tinggi
D. melakukan kolaborasi pemeriksaan elektrolit darah
E. Melakukan pemasangan NGT
Jawaban : A
"Do :
- riwayat lahir prematur
- BBLR
- persalinan SC.
- bayi agak membiru (sianosis)
- bayi tampak kesulitan bernafas
- gasping
- retraksi dada tampak jelas
- Pernafasan 80 kali/menit
- stridor (+) bilateral
- grunting terdengar tanpa stetoskop (+)
- Sianosis menetap meskipun dengan oksigen
Berdasarkan kasus, bayi mengalami kondisi ancaman gagal nafas.
Evaluasi Gawat napas dengan Menggunakan Skor Down

- Frekuensi napas
0 : < 60/menit
1 : 60 – 80/menit
2 : > 80/menit
- Retraksi
0 : Tidak ada retraksi
1 : Retraksi ringan
2 : Retraksi berat
- Sianosis
0 : Tidak sianosis
1 : Sianosis hilang dengan oksigen
2 : Sianosis menetap meskipun dengan oksigen
- Air entry
0 : udara masuk bilateral baik
1 : penurunan ringan udara masuk
2 : tidak ada udara masuk
- grunting/merintih
0 : tidak merintih
1 : dapat didengar dengan stetoskop
2 : dapat didengar tanpa alat bantu
Evaluasi Gawat napas dengan Menggunakan Skor Down Skor

< 4 Tidak ada gawat napas Skor 4 -7 Gawat napas
Skor > 7 Ancaman gagal napas (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)
Skoring Down kasus

- retraksi dada tampak jelas (2)
- Pernafasan 80 kali/menit (2)
- stridor bilateral/udara masuk bilateral baik (0)
- grunting terdengar tanpa stetoskop (+) (2)
- Sianosis menetap meskipun dengan oksigen (2)
TOTAL SKOR DOWN = 8 = Ancaman gagal nafas, harus dilakukan kolaborasi

pemeriksaan AGD (Opsi A)

- Melakukan suction, tidak tepat. Karena suction dilakukan jika tampak sumbatan jalan
nafas berupa cairan di saluran nafas bagian atas
- Mengganti terapi oksigen volume tinggi, tidak tepat, karena dibutuhkan hasil analisa
gas darah terlebih dahulu sebelum mengganti terapi oksigen, karena kelebihan volume
dan tekanan oksigen yang tidak tepat dapat menyebabkan komplikasi terapi oksigen
pada bayi baru lahir
- melakukan pemeriksaan elektrolit darah, tidak tepat karena kadar elektrolit darah
tidak ada indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan elektrolit
- Melakukan pemasangan NGT, tidak tepat karena tidak ada indikasi pemasangan NGT "
10. Seorang anak (1 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak sejak 10 menit
yang lalu. Ibu mengatakan anak sedang minum susu sambil berbaring, lalu tiba-
tiba sesak. Hasil pengkajian : frekuensi nadi 115x/menit, suhu 36 C dan frekuensi
napas 45x/menit. Tampak retraksi dinding dada. Ronkhi terdengar jelas, dan
tampak bekas susu di mulut anak. Apakah kriteria hasil yang diharapkan perawat
berdasarkan kasus diatas?
A. Sesak napas berkurang
B. jalan napas paten
C. frekuensi napas normal
D. penggunaan otot bantu napas tidak ada
E. dispnea tidak ada
Jawaban : b
Pembahasan :
"DS : Ibu mengatakan anak sedang minum susu sambil berbaring, lalu tiba-tiba sesak.
DO :
- frekuensi napas 45x/menit
- retraksi dinding dada (+)
- Ronkhi terdengar jelas
- tampak bekas susu di mulut anak.
Data fokus masalah :

- anak sedang minum susu sambil berbaring, lalu tiba-tiba sesak
- ronkhi (+)
- tampak bekas susu di mulut anak
Masalah keperawatan pada kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif. Sesuai
dengan SDKI (2016), bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan sebagai
ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten, yang didukung oleh data; pasien sesak napas,
batuk berdahak, tidak mampu batuk, produksi sputum yang banyak, dan bunyi nafas
tambahan Intervensi untuk mengatasi masalah bersihan jalan napas tidak efektif
adalah dengan manajemen jalan napas. Kriteria hasil yang diharapkan : jalan nafas
paten (adekuat) (Opsi B)"
1. Seorang laki-laki (35 tahun) dirujuk ke IGD RS terdekat setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya suara napas
gurgling serta tampak keluarnya darah dari hidung dan mulut pasien.
Apakah tindakan keperawatan yang harus dilakukan perawat?
A. Memiringkan pasien ke kanan dan ke kiri
B. Memposisikan pasien semi fowler
C. Melakukan suction
D. Memasang OPA
E. Memasang LMA
Jawaban benar : C
Pembahasan ;
Berdasarkan kasus di atas, jalan napas pasien tidak paten akibat adanya trauma
kecelakaan yang dialaminya. Hal ini ditandai dengan ditemuinya adanya darah yang
keluar dari hidung dan mulut pasien serta hasil auskultasi terdengar suara napas
gurgling. Prinsip utama tindakan keperawatan yang harus dilakukan adalah
membebaskan jalan napas pasien dari segala jenis obstruksi atau sumbatan jalan napas.
Perlu diingat bahwa pada korban trauma, gerakan pada area kepala saat membebaskan
jalan napas harus minimal dan penuh dengan kehati2an karena bisa saja korban
mengalami fraktur servikal. Sehingga tindakan pertama yg dilakukan pada kasus ini
adalah segera bebaskan jalan napas korban dengan melakukan penyedotan cairan atau
suction
Tinjauan opsi lain:

Option A :Memiringkan pasien ke kiri dan ke kanan tidak tepat karena, gerakan kepala
pada pasien harus minimal
Option B : Memposisikan pasien semi fowler juga tidak tepat karena saat ini pasien
sedang mengalami sumbatan jalan napas bukan gangguan pola napas.
Option D : Memasang OPA tidak tepat, karena pemasangan OPA dilakukan jika
sumbatan terjadi akibat pangkal lidah yang jatuh ke belakang.
Option E : Memasang LMA tidak tepat, karena saat ini kondisi yang segera dilakukan
adalah bagaimana membebaskan jalan napas pasien dari cairan
2. Seorang laki-laki (45 tahun) datang ke IGD dengan keluhan berdebar-debar.
Saat dilakukan perekaman ECG, ditemukan gelombang P tidak ada, kompleks QRS
melebar dan teratur dengan frekuensi nadi 155 x/menit. Apakah interpretasi
gambaran ECG pada pasien tersebut?
A. Sinus Takikardi
B. Supraventrikuler Takikardi
C. Ventrikel Takikardi
D. Ventrikel Fibrilasi
E. Atrial Flutter
Jawaban benar : C
Pembahasan :
Gambaran ECG dengan kompleks QRS yang lebar dan HR lebih dari 150x/menit disebut
dengan Ventrikel Takikardi.
Tinjauan opsi lain:
- Sinus takikardi adalah gambaran ECG dimana irama teratur, gel P, kompleks QRS ada,
namun frekuensi jantung lebih dari 100x/menit.
- Ventrikel Fibrilasi adalah gelombang ECG yg tidak teratur, gel P tidak ada, kompleks
QRS lebar dan tidak teratur
- Atrial Flutter adalah gelombang ECG dimana bentuk gel P seperti gergaji.
- SVT adalah gel ECG dimana gel P sulit untuk dilihat,irama teratur, PR interval sulit
untuk dinilai
3. Seorang laki-laki (55 tahun) dibawa ke IGD RS dengan keluhan sesak napas
berat terutama saat aktivitas. Hasil pengkajian: pola napas pasien cepat, takipnea
dengan frekuensi napas 40 x/menit. Hasil pemeriksaan AGD menunjukkan pH
7.3; PCO2 50 mmHg, PO2 60 mmHg, HCO3 21 mmol/L.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien?
A. Pola napas tidak efektif
B. Gangguan ventilasi spontan
C. Gangguan sirkulasi spontan
D. Gangguan pertukaran gas
E. Bersihan jalan napas tidak efektif
Jawaban benar : D
Pembahasan :
Berdasarkan kasus pasien mengalami kerusakan pertukaran gas yang ditandai dengan
adanya keluhan dispena dan keabnormalan nilai AGD. Kerusakan pertukaran gas adalah
suatu kondisi dimana terjadinya kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau
eliminasi karbon dioksida pada membran alveoli.
Tinjauan opsi lain:

- Pola napas tidak efektif tidak bisa ditegakkan karena tidak ada data mayor seperti
penggunaan otot bantu napas dan pola atau fase ekpirasi dan inspirasi yang
ditunjukkan pasien.
- Bersihan jalan napas tidak efektif tidak tepat karena tidak ada data yang menunjukkan
adanya sumbatan jalan napas.
- Gangguan ventilasi dan sirkulasi spontan juga tidak tepat karena tidak ada data mayor
menunjang diagnosa tersebut.
4. Seorang perempuan (25 tahun) post kecelakaan lalu lintas dibawa ke IGD. Hasil
pengkajian: pasien membuka mata saat diberikan rangsangan nyeri, bergerak
fleksi abnormal, dan bersuara tidak jelas.
Berapakah skor GCS pasien tersebut?
A. 3
B. 4
C. 5
D.6
E. 7
Jawaban benar : E
Pembahasan :
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E);
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon
Respon Motorik (M)

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon
Respon Verbal (V)

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
Berdasarkan kasus skor GCS pasien adalah;

- Eye : Membuka mata dengan rangsang nyeri, Skor 2.
- Motorik :Fleksi Abnormal, Skor 3.
- Verbal : Bersuara tapi tidak jelas, Skor 2.
Jadi E2M3V2 = 7
5. Seorang laki-laki (45 tahun) post kecelakaan lalu lintas di rujuk ke IGD dan
mengalami trauma thoraks. Saat dilakukan pengkajian oleh dokter dan perawat,
pasien didiagnosis mengalami pneumothoraks.
Apakah tindakan kegawatdaruratan utama terhadap pasien?
A. Needle thorakotomy
B. Memasang WSD
C. Melakukan intubasi
D. Melakukan pericardiosintesis
E. Melakukan operasi torakotomi
Jawaban benar : A
Pembahasan :
Pneumothoraks adalah suatu kondisi dimana dijumpai adanya udara dalam rongga
pleura. Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah mengaspirasi udara yang ada
pada ronggal pleura dengan melakukan needle torakosintesis. Jika pasien masih sesak,
torakal dihubungkan dengan bagian luar degan memasangkan WSD. Jika masih tidak
ada perbaikan maka dilakukan operasi torakotomi.
Perikardiosintesis tidak tepat dilakukan karena indikasi tindakan ini adaalah pada
kasus tamponade jantung.
Sementara intubasi dilakukan jika pasien mengalami gagal napas.
6. Seorang anak (3 tahun) dengan penyakit jantung bawaan dibawa ke IGD

karena mengalami sesak napas. Hasil auskultasi jantung didapatkan bunyi
jantung gallop. Perawat hendak memeriksa bunyi pada apeks jantung.
Dimanakah letak posisi apeks jantung pasien tersebut?
A. RIC 4 midklavikula
B. RIC 5 midklavikula
C. RIC 6 midklavikula
D. RIC 7 midklavikula
E. RIC 3 midklavikula
Jawaban benar : A
Pembahasan :
Bunyi jantung gallop atau bunyi jantung S3 adalah getaran bernada rendah yang
ditemukan pada fase diastole. Bunyi tersebut terdengar lemah dan bergemuruh pada
awal 1/3 tengah diastole. Bunyi jantung ini dapat didengar pada bagian apeks jantung
dengan memiringkan pasien ke sebelah kiri. Posisi apeks jantung adalah dalam
keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau berdiri iktus terlihat di
dalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis sinistra.
Sementara pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV.
7. Seorang laki-laki (67 tahun) dilarikan ke IGD karena penurunan kesadaran

setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat dilakukan pemeriksaan fisik,
dijumpai bahwa pasien mengalami sumbatan jalan napas yang ditandai dengan
adanya bunyi napas gurgling dan tampak keluar darah dari hidung dan mulut.
Saat perawat melakukan suction, tiba-tiba pasien batuk.
Tindakan selanjutnya yang dilakukan perawat adalah
A. Memasang NPA
B. Fisioterapi dada
C. Memberikan ventilasi adekuat lewat oksigen
D. Cek tingkat kesadaran e. Pasang OPA
Jawaban benar : C
Pembahasan :
Tujuan teknik pembebasan jalan napas lewat suction adalah untuk membuka jalan
napas pasien dari sumbatan berupa cairan sehingga bisa memberikan ruang udara
untuk mengalirkan oksigen ke paru2 dan seluruh tubuh. Saat proses penyedotan cairan
yang diikuti dengan kemampuan pasien untuk bisa batuk kembali secara efektif, maka
tindakan selanjutnya yang dilakukan adalah memberikan ventilasi lewat oksigen untuk
memenuhi kebutuhan oksigen pada pasien.
8. Seorang laki-laki (33 tahun) post kecelakaan lalu lintas mengalami fraktur
tertutup. Perawat IGD yang berjaga hendak mengkaji tanda-tanda adanya
kompartemen syndrom. Apakah data fisik yang akan dijumpai perawat jika
pasien tersebut mengalami kompartemen syndrom?
A. Edema anasarka
B. Warna kulit pucat dan teraba dingin
C. Sianosis pada kuku dan jari
D. Pembuluh darah kaki terlihat jelas
E. Tampak ada luka terbuka pada kedua ekstrimitas yang masih aktif
mengeluarkan darah
Jawaban benar : B
Pembahasan:
Sindrom kompartemen adalah kondisi yang terjadi akibat meningkatnya tekanan di
dalam kompartemen otot, sehingga dapat mengakibatkan cedera di dalam
kompartemen otot yang meliputi jaringan otot sendiri, pembuluh darah, dan saraf.
Penderita dapat mengalami gejala yang berbeda-beda, tergantung keparahan kondisi.
Gejala yang biasanya muncul meliputi:
- Nyeri hebat, khususnya saat otot digerakkan.
- Rasa penuh pada otot dan nyeri bila ditekan
- Otot bengkak.
- Kesemutan atau rasa seperti terbakar.
- Kram otot saat berolahraga. - Warna kulit di sekitarnya terlihat pucat dan terasa
dingin.
- Otot terasa lemas dan mati rasa.
9. Seorang perempuan (45 tahun) dirujuk ke IGD setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, korban didiagnosa mengalami
cedera kepala berat dengan GCS 5. Apakah tindakan keperawatan yang
dilakukan untuk mencegah peningkatan tekanan intra kranial?
A. Kepala ditinggikan 40 derajat
B. Kepala diturunkan lebih rendah dari kaki
C. Kepala dinaikkan 15 derajat
D. Kepala dinaikkan 90 derajat
E. Kepala dinaikkan 20 derajat
Jawbaan benar : C
Pembahasan:
Peningkatan Tekanan Intra Kranial adalah suatu kondisi dimana tekanan intrakranial
berada di atas normal. Salah satu penyebab terjadinya peningkatan TIK adalah cedera
kepala berat. Tatalaksana pertama yang dilakukan pada pasien dengan PTIK adalah
dengan meninggikan atau meelevasi kepala 15-30 derajat dengan tujuan untuk
menurunkan perfusi jaringan otak.
10. Seorang perawat sedang melakukan perekaman ECG pada pasien dengan
diagnosa STEMI Late Onset. Perawat sudah memasang elektroda 4 dan 5, dan
akan memasang elektroda yang ke 6 Dimanakah posisi elektroda ke 6 yang akan
dipasang perawat?
A. ICS 4 Midklavikula Kiri
B. ICS 5 Midaxila Anterior
C. ICS 4 Midklavikula Kanan
D. ICS 5 Midklavikula Kiri
E. ICS 5 Midaxilla
Jawbaan benar : E
Pembahasan :
Lokasi pemasangan Elektroda EKG Lead Ekstermitas • Merah (RA) lengan
kanan, Kuning (LA) lengan kiri, Hijau (LF) tungkai kiri, Hitam (RF) tungkai kanan.
Lead Pericordial (di dada) VI : sela iga ke 4 garis sternal kanan

V2 : sela iga ke 4 pada garis sternal kiri
V3 : terletak diantara V2 dan V4
V4 : ruang sela iga ke 5 pada mid klavikula kiri
V5 : garis aksilla depan sejajar dengan V4
V6 : garis aksila tengah sejajar dengan V4.
Posisi lead atau elektroda 6 atau V6 adalah pada midaxilla kiri atau sejajar dengan
axilla line di ICS ke 5
*SOAL 1*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah ke seorang lansia (73 tahun).
Berdasarkan hasil pengkajian : klien memiliki riwayat demensia sejak 1 tahun
yang lalu. Keluarga mengatakan klien sering keluyuran dan lupa alamat
rumahnya. Keluarga telah melarang klien untuk tidak keluar rumah, tetapi klien
keras kepala.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat?
A.Memberikan gelang tanda pengenal pada klien
B.Melarang klien untuk keluar rumah
C.Membatasi aktivitas fisik klien
D.Memberikan obat penenang pada klien
E.Meminta keluarga untuk selalu menemani klien
Jawaban yang tepat adalah : A

Data fokus masalah : klien memiliki riwayat demensia sejak 1 tahun yang lalu. Keluarga
mengatakan klien sering keluyuran dan lupa alamat rumahnya. Keluarga telah melarang
klien untuk tidak keluar rumah, tetapi klien keras kepala. Sehingga tindakan yang tepat
dilakukan adalah memberikan gelang tanda pengenal pada klien.
Opsi Melarang klien untuk keluar rumah dan membatasi aktivitas fisik klien tidak tepat
karena tindakan ini tidak baik untuk dilakukan.
Opsi memberikan obat penenang tidak tepat, karena tidak ada data pendukung untuk
diberikan obat penenang.
Opsi Meminta keluarga untuk selalu menemani klien tidak tepat dilakukan.
*SOAL 2*
Seoarang lansia (78 tahun) tinggal di panti sejak 3 tahun yang lalu. Berdasarkan
hasil pengkajian : klien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
Perawat kesulitan dalam mengkaji klien karena pembicaraan yang berbelit-belit
dan tidak sampai pada tujuan pembicaraan. Apa gangguan proses fikir yang
terjadi pada klien?
A.Sirkumtansial
B.Tangensial
C.Flight of ideas
D.Blocking
E.Perseverasi
Jawaban yang tepat adalah B
*Kata kunci masalah pada kasus : pembicaraan yang berbelit-belit dan tidak sampai
pada tujuan pembicara, maka gangguan proses fikir yang terjadi pada klien yaitu
Tangensial.*
Menurut Keliat (2005), gangguan proses pikir terdiri dari :
A. Sirkumtansial yaitu berbicara berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicara.
B. Tangensial yaitu pembicaraan berbelit-belit, tapi tidak sampai pada tujuan
pembicara.
C. Flight of ideas yaitu pembicaraan yang loncat dari satu topik ke topik lainnya.
D. Blocking yaitu pembicaraan berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
E. Perseverasi yaitu Pembicaraan yang diulang berkali-kali.
*SOAL 3*
Seorang lansia (65 tahun) dirawat di RS sejak 5 hari yang lalu dengan DM dan
hipertensi . Berdasarkan hasil pengkajian : klien mengalami penurunan
kesadaran, klien hanya terbaring, semua ADL dibantu oleh perawat. Tampak
kemerahan disekitar punggung dan bokong serta teraba hangat. BB : 98 kg,
tekanan darah : 140/90 mmHg, frekuensi nafas : 20 x/menit, frekuensi nadi
102x/menit.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat?
A.Mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan ROM pasif
B.Membantu semua ADL klien
C.Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi klien
D.Mobilisasi miring kiri dan kanan tiap 2 jam
E.Memberikan kompres hangat pada bokong dan punggung
Jawaban yang tepat adalah : D

Data fokus masalah : klien mengalami penurunan kesadaran, klien hanya terbaring,
semua ADL dibantu oleh perawat. Tampak kemerahan disekitar punggung dan bokong
serta teraba hangat. BB : 98 kg. Diagnosa keperawatan pada kasus ini adalah resiko luka
tekan.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016), resiko luka
tekan adalah adanya kondisi dimana individu beresiko mengalami cedera lokal pada
kulit dan atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan/gesekan.
*Adapun kriteria hasil yang diharapkan berdasarkan NOC (2013) dari masalah resiko
luka tekan yaitu integritas jaringan kulit dan membran mukosa (suhu kulit, sensasi
kulit, elastisitas, hidrasi, keringat, tekstur, kelembaban, perfusi jaringan, integritas
kulit,dll) dalam batas normal, sehingga intervensi yang tepat dilakukan menurut NIC
(2013) adalah manajemen tekanan berupa mengganti posisi klien minimal setiap dua
jam untuk meminimalkan tekanan pada pasien tirah baring.*
Tinjauan opsi lainnya:

Opsi Mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan ROM pasif (Tidak Tepat), karena
tidak ada data pendukung untuk dilakukan ROM seperti kelemahan ekstremitas dan
kekuatan otot menurun.
Opsi Membantu semua ADL klien (Kurang Tepat), Membantu semua ADL klien
dilakukan oleh perawat karena klien mengalami penurunan kesadaran, akan tetapi
diagnosa pada kasus adalah resiko luka tekan, sehingga mobilisasi miring kiri dan
kanan tiap 2 jam lebih tepat dilakukan.
Opsi Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi klien (Tidak Tepat) karena
berdasarkan kasus tidak ada data yang menunjukkan keluarga menanyakan kondisi
klien.
Opsi Memberikan kompres hangat pada bokong dan punggung (Tidak Tepat), karena
dapat merusak jaringan kulit pada pasien dengan tirah baring lama (NIC, 2015).
*SOAL 4*
Seorang lansia (67 tahun) tinggal di panti sejak 2 bulan yang lalu. Berdasarkan
hasil pengkajian : klien memiliki riwayat jatuh 1 bulan yang lalu yang
mengakibatkan pinggangnya sakit. Saat ini klien mengatakan susah tidur, sering
terbangun pada malam hari dan susah untuk memulai tidur lagi. Klien juga
mengatakan sering mengantuk pada siang hari dan kondisi badan terasa lemas.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
A.Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
B.Ajarkan klien teknik relaksasi autogenik
C.Beri klien alat bantu berjalan
D.Bantu ADL klien
E.Usahakan agar lantai tidak licin
Jawaban yang tepat adalah : B

*Data fokus masalah : klien mengatakan susah tidur, sering terbangun pada malam hari
dan susah untuk memulai tidur lagi. Klien juga mengatakan sering mengantuk pada
siang hari dan kondisi badan terasa lemas. diagnosis keperawatan pada klien adalah
gangguan pola tidur. Salah satu tindakan yang tepat dilakukan yaitu ajarkan klien teknik
relaksasi autogenik (NIC, 2013). Salah satu teknik relaksasi untuk mengatasi gangguan
tidur yaitu teknik relaksasi autogenik.* Teknik relaksasi autogenik adalah salah satu
teknik relaksasi yang bersumber dari diri sendiri berupa kata-kata atau kalimat pendek
ataupun pikiran yang bisa membuat pikiran tentram. Teknik relaksasi autogenik dapat
mengatasi gangguan tidur, dimana teknik ini dapat membuat tubuh rileks sehingga
dapat mengendalikan pernafasan, tekanan darah, denyut jantung serta suhu tubuh
(Wulandari, 2011).
Menurut Aryanti (2007) dalam Pratiwi (2012), relaksasi autogenik merupakan
relaksasi yang bersumber dari diri sendiri menggunakan kata-kata atau kalimat pendek
yang bisa membuat pikiran menjadi tenang.

Opsi Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam (Tidak Tepat), karena diagnosis
keperawatan pada klien adalah gangguan pola tidur sehingga tindakan yang tepat
dilakukan yaitu ajarkan klien teknik relaksasi autogenik.
Opsi Beri klien alat bantu berjalan (Tidak Tepat), karena data pada kasus menyatakan
klien jatuh 1 bulan yang lalu dan bukan keluhan klien saat ini.
Opsi Bantu ADL klien (Tidak Tepat), karena diagnosis keperawatan pada klien adalah
gangguan pola tidur sehingga tindakan yang tepat dilakukan yaitu ajarkan klien teknik
relaksasi autogenik.
Opsi Usahakan agar lantai tidak licin (Tidak Tepat), karena diagnosis keperawatan pada
klien adalah gangguan pola tidur sehingga tindakan yang tepat dilakukan yaitu ajarkan
klien teknik relaksasi autogenik.
*SOAL 5*
Seorang lansia (62 tahun) datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala,
kaku kuduk, leher terasa kaku, tekanan darah 170/100 mmHg. Klien mengatakan
jarang memeriksakan tekanan darah ke puskesmas, tidak pernah mendapat
informasi tentang penyakit hipertensi. Klien mengatakan cemas dengan
kondisinya dan menanyakan pantangan makanan agar tekanan darahnya
normal.
A.Menganjurkan klien untuk istirahat agar keluhan klien berkurang.
B.Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi sakit
kepala.
C.Memberikan penyuluhan kesehatan mengenai manajemen hipertensi.
D.Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
E.Menganjurkan klien untuk membatasi konsumsi garam.
Jawaban yang tepat adalah : C

*Data fokus masalah : Klien mengatakan jarang memeriksakan tekanan darah ke
puskesmas, tidak pernah mendapat informasi tentang penyakit hipertensi. Klien
mengatakan cemas dengan kondisinya dan menanyakan pantangan makanan agar
tekanan darahnya normal.*
Diagnosa keperawatan yang tepat adalah defisit pengetahuan dengan tindakan
keperawatan memberikan penyuluhan kesehatan mengenai manajemen hipertensi.
Tinjauan opsi lainnya :

Opsi Menganjurkan klien untuk istirahat agar keluhan klien berkurang (Tidak Tepat),
karena diagnosa keperawatan yang tepat pada kasus ini adalah defisit pengetahuan.
Opsi Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi sakit kepala
(Tidak Tepat), karena diagnosa keperawatan yang tepat pada kasus ini adalah defisit
pengetahuan.
Opsi Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi obat secara teratur (Tidak Tepat),
karena anjuran untuk mengkonsumsi obat secara teratur sudah ada di manajemen
hipertensi.
Opsi Menganjurkan klien untuk membatasi konsumsi garam (Tidak Tepat), karena
anjuran untuk membatasi konsumsi garam sudah ada di manajemen hipertensi.
*SOAL 6*
hasil pengkajian klien mengeluh nyeri pada lutut sejak 2 minggu yang lalu VAS 6.
Nyeri bertambah pada malam hari sehingga mengganggu tidur klien. Klien
mengatakan tidak nyaman dengan kondisi ini dan selalu menanyakan kepada
perawat tentang kondisi kesehatannya.
Apakah kriteria evaluasi masalah utama klien ?
A.Level kecemasan
B.Kualitas Tidur
C.Status kenyamanan : Fisik
D.Respon Pengobatan
E.Kontrol Nyeri
Jawaban yang tepat adalah : E
*Data fokus masalah : klien mengeluh nyeri pada lutut sejak 2 minggu yang lalu VAS 6.
Nyeri bertambah pada malam hari. Sehingga diagnosa keperawatan pada klien adalah
Nyeri Akut. Kriteria hasil untuk diagnosis nyeri akut adalah Kontrol nyeri (NOC, 2013).*

Opsi Level kecemasan, Kualitas Tidur, Status kenyamanan : Fisik dan Respon
Pengobatan (Tidak Tepat), karena diagnosa keperawatan pada klien adalah Nyeri Akut.
Kriteria hasil untuk diagnosis nyeri akut adalah Kontrol nyeri (NOC, 2013).
*SOAL 7*
Seorang lansia (67 tahun) dibawa ke poliklinik RS. Berdasarkan hasil pengkajian
: pasien mengatakan urin keluar sedikit dan menetes, ari-ari terasa penuh dan
teraba distensi pada area suprapubik. Perawat melakukan pemasangan kateter
pada pasien.
Apakah kriteria evaluasi masalah utama pasien?
A.Pasien mampu mengenali keinginan untuk berkemih
B.Pola eliminasi normal
C.Pasien dapat mengosongkan kandung kemih
D.Tidak ada infeksi saluran kemih
E.Pasien mengatakan nyaman.
Jawaban yang tepat : C

Data fokus pengkajian:
Pasien mengeluh urin keluar sedikit dan menetes, ari-ari terasa penuh dan teraba
distensi pada area suprapubik. Berdasarkan data, Diagnosa keperawatan pada kasus ini
adalah retensi urin. Salah satu intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah
retensi urin adalah dengan kateterisasi urin (NIC, 2013). Tindakan pemasangan kateter
urin dilakukan dengan cara memasukkan selang plastik atau karet melalui uretra ke
dalam kandung kemih. Kateter memungkinkan mengalirnya urin yang berkelanjutan
pada klien yang tidak mampu mengontrol perkemihan atau klien yang mengalami
obstruksi (Potter dan Perry, 2006). *Evaluasi masalah setelah tindakan katererisasi
dilakukan adalah pasien dapat mengosongkan kandung kemih (NOC, 2013).*
Opsi jawaban lainnya termasuk kriteria evaluasi untuk diagnosis retensi urin/gangguan
eliminasi urin, namun tidak spesifik pada intervensi kateterisasi urin.
*SOAL 8*
Seorang lansia (62 tahun) datang ke puskesmas dengan keluhan badan terasa
lesu, sering BAK apalagi dimalam hari sehingga menggangu tidur klien, klien juga
mengatakan sering merasa haus. Kadar gula darah klien : 356 mg/dL. Perawat
menjelaskan kepada klien tentang Diabetes Melitus dan penanganannya.
Apakah evaluasi hasil keperawatan yang tepat?
A.Klien dapat menjaga pola makan setelah diberi penjelasan tentang Diabetes
Melitus dan penanganannya.
B.Kadar gula darah dalam batas normal.
C.Klien mengetahui tentang diabetes melitus dan penanganannya.
D.BAK dalam batas normal.
E.Kualitas tidur baik.
Jawaban yang tepat adalah C

Pembahasan :
Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1.Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau
keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara
langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan
perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan
dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2.Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan
sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis
informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3.Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku
klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada
pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
Data fokus masalah pada kasus:

*Terletak pada rencana keperawatan yaitu Perawat menjelaskan kepada klien tentang
diabetes melitus dan penanganannya. Sesuai dengan pengertian evaluasi hasil, maka
jawaban yang tepat yaitu klien mengetahui tentang diabetes melitus dan
penanganannya.*
*SOAL 9*
Perawat mengunjungi rumah seorang lansia (76 tahun) dengan Alzheimer sejak 2
tahun yang lalu. Berdasarkan hasil pengkajian: klien tinggal bersama istri, anak
dan cucunya. Klien mengatakan sering lupa dengan peristiwa maupun informasi
baru. Keluarga mengatakan klien sering keluar rumah kemudian lupa alamat
rumahnya. Hal ini membuat keluarga khawatir dengan kondisi klien.
Apakah diagnosa keperawatan utama pada klien?
A.Ketidakmampuan koping keluarga
B.Intoleransi Aktivitas
C.Gangguan Memori
D.Konfusi Akut
E.Ansietas
Jawaban yang tepat adalah C

*Data fokus masalah : Klien mengatakan sering lupa dengan peristiwa maupun
informasi baru. Keluarga mengatakan klien sering keluar rumah kemudian lupa alamat
rumahnya. Sehingga diagnosa keperawatan adalah gangguan memori. Gangguan
memori adalah ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku (SDKI,
2016).*

Opsi Ketidakmampuan koping keluarga (Tidak Tepat), Ketidakmampuan koping
keluarga adalah perilaku orang terdekat yang membatasi kemampuan dirinya dan klien
untuk beradaptasi dengan masalah kesehatan yang dihadapi klien.
Opsi Intoleransi Aktivitas (Tidak Tepat), Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan
energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Dengan gejala dan tanda mayor :
mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat.
Opsi Konfusi Akut (Tidak Tepat), Konfusi akut adalah gangguan kesadaran, perhatian,
kognitif, dan persepsi yang reversibel, berlangsung tiba-tiba dan singkat. Dengan gejala
dan tanda mayor : kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan, kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah.
Opsi Ansietas (Tidak Tepat), Ansietas adalah kondisi emosi dan pengalaman subjektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman (SDKI,
2016).
*SOAL 10*
hasil pengkajian: klien mengalami otitis media kronis, klien mengalami
penurunan pendengaran ditelinga sebelah kanan. Selain itu, penglihatan kiri
menurun dibanding kanan. Bagaimanakah cara komunikasi perawat yang tepat?
A.Komunikasi dengan suara keras pada telinga sebelah kanan
B.Komunikasi dengan suara pelan pada telinga kanan
C.Komunikasi di depan lansia dengan suara yang pelan
D.Komunikasi dengan suara yang keras pada telinga sebelah kiri
E.Komunikasi dengan suara yang pelan pada telinga sebelah kiri
Jawaban yang tepat : C
Pembahasan :
Pada klien dengan gangguan pendengaran, media komunikasi yang digunakan ialah
media visual. Klien menangkap pesan dengan mempelajari gerak bibir lawan bicaranya
(Rochana, 2010). Selain itu, Meskipun lansia mengalami penurunan pendengaran, kita
tetap harus menerapkan komunikasi terapeutik kepada klien. Sehingga jawaban yang
tepat adalah berbicara dengan suara pelan dan berhadapan.
*soal 1*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian : sebuah
keluarga yang terdiri dari : suami, istri yang baru menikah dan mempunyai
seorang bayi. Suami tidak mau membantu istri mengurus anak. Sehingga istri
merasa kelelahan melakukan semua urusan rumah tangga sendiri.
Apakah konflik yang terjadi pada keluarga tersebut?
A. Pembagian peran orang tua
B. Ketidakmampuan menjadi orangtua
C. Ketegangan peran pemberi asuhan
D. Pencapaian peran menjadi orang tua
E. Ketidakmampuan koping keluarga
*Jawaban : a. pembagian peran orang tua*
*Pembahasan:*
Data focus:
- suami, istri yang baru menikah dan mempunyai seorang bayi.
- Suami tidak mau membantu istri mengurus anak.
- istri merasa kelelahan melakukan semua urusan rumah tangga sendiri.
*Diagnose keperawatan : konflik pembagian peran orang tua*
*Pada kasus diatas terdapat konflik pembagian peran orang tua adalah Kekacauan
peran orang tua dan konflik dalam respon menghadapi krisis.*
Dengan batasan karakteristik seperti :
- adanya perubahan status perkawinan yaitu dari pasangan baru menjadi keluarga
dengan kelahiran anak pertama
- adanya gangguan kehidupan keluarga karena regimen perawatan dirumah (seperti
pengobatan, perawatan, kurang istirahat)
- Mengungkapkan secara verbal perasaan frustasi

Opsi Ketidakmampuan menjadi orangtua tidak tepat karenaketidakmampuan menjadi
orang tua adalah ketidakmampuan pemberi asuhan primer untuk menciptakan,
mempertahankan, atau memperbaiki lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan optimun anak. Sedangkan pada kasus terdapat konflik antara orang tua.
Opsi ketegangan peran pemberi asuhan tidak tepat Karena pada kasus tidak ada data
yang menggambarkan tentang kekhawatiran keluarga dalam pemberian asuhan kepada
anggota keluarga yang sakit.
Opsi pencapaian peran menjadi orang tua tidak tepat karena tidak ada data yang
menggambarkan proses interaktif antar anggota keluarga yang menunjukkan
perkembangan bayi yang optimal.
Opsi Ketidakmampuan koping keluarga tidak tepat karena tidak ada data yang
mendukung.
*soal 2*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian: seorang
perempuan (48 tahun) mengeluh asam uratnya kambuh. Klien mengatakan
lutunya nyeri dan bengkak. Klien tidak pernah memeriksakan penyakitya, hanya
minum jamu dan beli obat warung. Klien sering makan bayam, jeroan dan emping
walaupun klien tahu makanan itu dapat meningkatkan kadar purin. Apakah
masalah keperawatan pada keluarga tersebut?
A. ketidakmampuan Merawat anggota keluarga yang sakit
B. ketidakmampuan Mengenal masalah
C. ketidakmampuan Mengambil keputusan
D. ketidakmampuan Modifikasi lingkungan sehat
E. ketidakmampuan Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
*jawaban : e. ketidakmampuan Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan*
*pembahasan :*
Data focus :
- Klien mengeluh asam urat kambuh dan mengatakan Nyeri dan bengkak di lutut.
- Klien tidak pernah memeriksakan penyakitya, hanya minum jamu dan beli obat di
warung
- Klien sering makan bayam, jeroan dan emping walaupun klien tau itu dapat
meningkatkan kadar purin.
*Masalah keperawatan keluarga diatas adalah ketidakmampuan keluarga

memanfaatkan pelayanan kesehatan.Pada kasus tampak bahwa klien mampu
mengenal yang namun tidak pernah memanfaatkan pelayanan kesehatan dengan
baik.*

Opsi ketidakmampuan Merawat anggota keluarga yang sakit tidak tepat karena tidak
ada data yang menggambarkan bagaimana keluarga merawat klien
Opsi ketidakmampuan Mengenal masalah kurang tepat karena klien mampu mengenal
masalah kesehatannya dan tau mengenai makanan yang dilarang walaupun klien masih
tetap mengkonsumsinya.
Opsi ketidakmampuan Mengambil keputusan tidak tepat karena tidak ada data yang
mendukung
Opsi ketidakmampuan Modifikasi lingkungan sehat tidak tepat karena tidak ada data
yang mendukung.
*soal 3*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian: seorang laki-
laki (44 tahun) sedang menjalani pengobatan TBC. Pasien dirawat jalan
dirumah. Saat ini pasien tidak mennutup mulut jika batuk dan meludahkan
sputum disembarang tempat. Ventilasi dirumah hanya berjumlah 2 dengan
ukuran yang kecil. Apakah penkes yang tepat diberikan kepada keluarga
tersebut?
A. Menjelaskan pada keluarga untuk memodifikasi lingkungan sesuai penyakit
pasien
B. Menjelaskan etika batuk dan membuang ludah yang benar
C. menjelaskan tentang penyakit TBC
D. menjelaskan mengenai perawatan anggota keluarga dengan TBC
E. Menjelaskan cara batuk efektif
*Jawaban : b. Menjelaskan etika batuk dan membuang ludah yang benar*
*Pembahasan :*
Data fokus :
- Pasien didiagnosis TBC, pasien rawat jalan dirumah.
- pasien batuk tidak ditutup dan meludahkan sputum disembarang tempat,
- ventilasi dirumah hanya berjumlah 2 dengan ukuran yang kecil.
*Masalah keperawatan keluarga diatas adalah ketidakmampuan keluarga mengenal

masalah kesehatan*
*Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan anggota keluarga yang sakit

ditandai dengan keluarga tidak mengetahui penyakit, tidak mengetahui tentang
perawatan yang dibutuhkan, adanya perilaku yang tidak sesuai serta sikap negatif
terhadap anggota keluarga yang sakit.*
*Tindakan prioritas yang dilakukan adalah mengajarkan klien etika batuk dan
membuang ludah dengan benar. Karena berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data
pasien suka membuang ludah sembarangan. Pasien dengan TBC harus membuang ludah
pada tempatnya karena ludah pasien TBC dapat dengan mudah menular kepada orang
yang sehat.*
Opsi Menjelaskan pada keluarga untuk memodifikasi lingkungan sesuai penyakit pasien
kurang tepat karena yang menjadi prioritas adalah perilaku pasien terlebih dahulu agar
tidak menyebabkan pasien menularkan penyakit kepada anggota keluarga yang lain,
setelah itu baru diberikan penkes mengenai modifikasi lingkungan.
Opsi menjelaskan tentang penyakit TBC kurang tepat karena disini tidak ada data yang
menggambarkan keluarga tidak mengetahui tentang penyakit TBC.
Opsi menjelaskan mengenai perawatan anggota keluarga dengan TBC tidak tepat
karena lebih dahulu keluarga harus mengenal masalah kesehatan anggota keluarga
yang sakit.
Opsi Menjelaskan cara batuk efektif tidak tepat karena tidak ada data yang
menggambarkan pasien kesulitan untuk batuk atau mengeluarkan sputum.
*Soal 4*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian : seorang anak
perempuan (12 tahun ) baru pulang dari RS dan didiagnosis malaria.
Berdasarkan hasil observasi: lingkungan pengap, tampak kotor, sampah
berserakan , banyak jentik nyamuk dan air tergenang.
Apakah penkes yang tepat diberikan kepada keluarga tersebut?
A. anjurkan keluarga untuk menggunakan kelambu saat tidur
B. anjurkan keluarga untuk melakukan 3M
C. anjurkan keluarga untuk sering membuka jendela
D. anjurkan keluarga untuk menngunakan lotion nyamuk
E. Minta keluarga untuk melapor ke yankes untuk dilakukan fogging
*jawaban : b. anjurkan keluarga untuk melakukan 3M*

*pembahasan :*
Data focus :
- Klien baru puland dari RS dengan diagnosis malaria
- Lingkungan rumah pengap, tampak kotor, banyak jentik nyamuk dan air tergenang.
Masalah keperawatan keluarga : ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
untuk mempertahankan kesehatan.
*Berdasarkan kasus diatas penkes yang tepat dilakukan adalah anjurkan keluarga untuk
melakukan 3M (Menguras, menutup dan mengubur). Salah satu cara mencegah malaria
bisa melalui dengan cara sederhana seperti menjaga kebersihan lingkungan. Menjaga
kebersihan dapat dilakukan dengan membuang sampah pada tempatnya, memiliki
tempat penampungan sampah yang tertutup dan lain – lain. Sampah bisa menjadi
tempat perkembangbiakan jentik nyamuk.*
*Contohnya genangan air pada botol minuman atau wadah plastik lainnya yang
tergelatak begitu saja, bisa menjadi media perkembangbiakan jentik nyamuk dan
bakteri lainnya. Serta menguras bak mandi dan menaburkan bubuk abate dapat
mencegah perkembangbiakkan nyamuk malaria.*
*soal 5*
Seorang perawat melakukan pengkajian keluarga. Hasil pengkajian: Keluarga
terdiri dari suami, istri dan dua orang anak dengan usia 27 tahun dan 25 tahun.
Salah satu anaknya akan menikah dan dengan demikian ada penambahan
anggota keluarga baru. Suami dan istri mulai menata kembali hubungan
perkawinan dan menyiapkan datangnya proses penuaan.
Apakah tahap perkembangan keluarga berdasrkan kasus diatas?
A. Keluarga usia sekolah
B. Keluarga remaja
C. Keluarga pelepasan
D. Keluarga usia pertengahan
E. Keluarga lanjut usia
*Jawaban : c. keluarga pelepasan*
*Pembahasan :*
Menurut Duvval (1998) didalam Friedman (2010) *tahap perkembangan keluarga ini
adalah tahap pelepasan. Dimulai pada saat anak pertama meninggalkan rumah dan
berakhir pada saat anak terakhir meninggalkan rumah. Lamanya tahapan ini tergantung
jumlah anak dan ada atau tidaknya anak yang belum berkeluarga dan tetap tinggal
bersama orang tua.*
Tugas perkembangan
1. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
2. Mempertahankan keintiman pasangan.
3. Membantu orang tua memasuki masa tua.
4. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
5. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.
Opsi keluarga dengan anak sekolah tidak tepat karena tahap ini dimulai saat anak
berumur 6 tahun (mulai sekolah ) dan berakhir pada saat anak berumur 12 tahun.
Opsi keluarga dengan anak remaja tidak tepat karena tahap ini dimulai saat anak
berumur 13 tahun dan berakhir 6 sampai 7 tahun kemudian. Walaupun pada kasus
terdapat anak remaja namun tahap perkembangan keluarga diambil dari
perkembangan anak pertama di keluarga.
Opsi Keluarga usia pertengahan tidak tepat karena tahap ini dimulai pada saat anak
yang terakhir meninggalkan rumah dan berakhir saat pensiun atau salah satu pasangan
meninggal.
Opsi Keluarga usia lanjut tidak tepat karena tahap ini dimulai saat pensiun sanpai
dengan salah satu pasangan meninggal dan keduanya meninggal.
*soal 6*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian : semua anggota
keluarga sedang mengalami diare. Berdasarkan hasil observasi perawat
ditemukan data bahwa keluarga menggunakan sungai sebagai tempat mandi,
mencuci dan buang air serta mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan.
Apakah masalah keperawatan keluarga tersebut?
A. ketidakmampuan Merawat anggota keluarga yang sakit
B. ketidakmampuan Mengenal masalah
C. ketidakmampuan Mengambil keputusan
D. ketidakmampuan Modifikasi lingkungan sehat
E. ketidakmampuan Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
*jawaban : b. ketidakmampuan Mengenal masalah*
*Pembahasan:*
Data focus :
- semua anggota keluarga sedang mengalami diare.
- keluarga menggunakan sungai sebagai tempat mandi, mencuci dan buang air
serta mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan.
*masalah keperawatan keluarga diatas adalah ketidakmampuan keluarga mengenal

masalah kesehatan.*
Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan ditandai dengan keluarga

tidak mengetahui penyakit, tidak mengetahui tentang perawatan yang dibutuhkan dan
sikap negatif keluarga. *Ketidaksanggupan keluarga dalam mengenal masalah
kesehatan pada keluarga salah satunya disebabkan oleh kurangnya pengetahuan
tentang PHBS.*
*Soal 7*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian : seorang
perempuan (30 tahun) sudah mempunyai 6 orang anak dengan jarak yang
berdekatan. Klien mengatakan menstruasi masih teratur dan masih ingin
memiliki anak. Klien memiliki riwayat pre ekslampsia setiap kehamilan.
Apakah tindakan yang tepat pada keluarga tersebut?
A. memberikan pendkes cara merawat anak berdasarkan rentang usia
B. menyarankan klien untuk tubektomi
C. memberikan penkes tentang pre ekslampsia
D. memberikan penkes tentang keluarga berencana
E. menyarankan klien untuk vastektomi
*jawaban : d. memberikan penkes tentang keluarga berencana*
*pembahasan :*
Data focus :
- Klien memiliiki 6 anak dengan jarak yang berdekatan
- Klien memiliki riwayat pre ekslampsia
*Intervensi yang tepat adalah memberikan penkes tentang keluarga berencana.

Keluarga berencana merupakan keluarga yang direncanakan dan tujuanya untuk
membantu individu atau pasangan membantu mengatur interval kehamilan,
menghindari kehamilan yang tidak diinginkan,menentukan jumalah anak dalam
keluarga (WHO,2000). *Dimana pada kasus , klien dianjurkan untuk KB karena
kehamilan-kehamilan yang terlalu dekat jaraknya dan Terlalu sering hamil dan
melahirkan.*

Opsi memberikan pendkes cara merawat anak berdasarkan rentang usia tidak tepat
karena tidak ada data yang mendukung.
Opsi menyarankan klien untuk tubektomi tidak tepat karena pasien masih ingin
memiliki anak dan tidak ada indikasi klien dianjurkan tubektomi.
Opsi memberikan penkes tentang pre ekslampsia tidak tepat karena klien tidak dalam
keadaan hamil dan mengalami pre ekslampsia.
Opsi menyarankan klien untuk vastektomi tidak tepat karena tidak ada data yang
mendukung.
*soal 8*
Perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian: seorang laki-laki (60
tahun) post stroke saat dikunjungi perawat, keluarga mengatakan pasien hanya
bisa terbaring di tempat tidur dan sudah lama tidak keramas, rambut dan badan
klien bau. Keluarga mengatakan hanya menyeka pasien dengan handuk basah.
Apakah tindakan yang tepat diberikan kepada keluarga?
A. Ajarkan keluarga Teknik ambulasi
B. Ajarkan keluarga cara memandikan klien
C. Ajarkan Keluarga massage punggung klien
D. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pada klien
E. Anjurkan keluarga untuk melakukan kontrol rutin
*Jawaban : b. Ajarkan keluarga cara memandikan klien*
*Pembahasan :*
Data focus :
- Pasien didiagnosis post stroke
- pasien hanya bisa terbaring di tempat tidur
- pasien sudah lama tidak keramas, rambut dan badan klien bau
- keluarga mengatakan hanya menseka pasien dengan handuk basah.
*Masalah kesehatan keluarga : ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga

yang sakit*
Pada kasus diatas Keluarga dapat mengambil tindakan yang tepat dan benar, tetapi
keluarga memiliki keterbatasan. *Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
yang sakit dikarenakan tidak mengetahui cara perawatan pada penyakitnya. Jika
demikian, anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan perlu memperoleh
tindakan lanjutan atau perawatan dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan.
*Tindakan prioritas pada kasus diatas adalah mengajarkan keluarga memandikan klien
karena pada kasus pasisen sudah lama tidak keramas dan badan muali bau. Hal ini akan
menimbulkan ketidaknyamanan bagi klien.*

Opsi Ajarkan keluarga Teknik ambulasi kurang tepat karena tidak ada yang mendukung
mengenai maslah keluarga kesulitan untuk membantu pergerakkan klien
Opsi Ajarkan Keluarga massage punggung klien kurang tepat walaupun ada data yang
mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur tapi ini bukan prioritas utama.
Opsi Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pada klien kurang tepat karena kurang
ada data yangmendukung.
Opsi Anjurkan keluarga untuk melakukan kontrol rutin tidak tepat.
*soal 9*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Perawat akan memberikan
pendidikan kesehatan mengenai penyakit TBC pada sebuah keluarga. Perawat
datang sesuai dengan kontrak yang telah dibuat sebelumnya. Keluarga
mengatakan senang dan mengerti tentang penyuluhan yang diberikan.
apakah prinsip etik yang sesuai berdasarkan kasus diatas?
A. Juctice
B. Benificience
C. Otonomy
D. Fidelity
E. Veracity
*Jawaban : d. Fidelity*
*Pembahasan:*
*Perawat tersebut menerapkan prinsip etik keperawatan jiwa yaitu Fidelity (menepati
janji ) dengan datang sesuai dngan kontrak yang sudah dibuat bersama klien.*
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap
orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan
rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan
komitmen yang dibuatnya.
Sedangkan prinsip etik keperawatan sesuai opsi adalah:

a. Beneficence (berbuat baik) adalah berkaitan dengan kewajiban untuk melakukan hal
yang baik dan tidak membahayakan pasien.
b. Veracity (kejujuran) Prinsip veracity berarti mengatakan yang sebenarnya kepada
klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama
menjalani perawatan. Informasi harus akurat, komprensensif, dan objektif.
c. Justice (Keadilan) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk tercapai yang sama dan berlaku
adil, & tdk berat sebelah terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral,
legal dan kemanusiaan.
d. Autonomy adalah hak seseorang pasien/keluarga untuk mengatur dan membuat
keputusan mengenai perawatannya.
*soal 10*
Seorang perawat sedang melakukan penyuluhan kepada sebuah keluarga.
Perawat melakukan pendidikan kesehatan tentang cara perawatan pasien TB
dirumah. Pada penyuluhan tersebut disebutkan pula contoh kasus pada sebuah
keluarga yang mengalami penyakit TB namun tidak disamarkan namanya.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat dalam kasus tersebut?
A. Fidelity
B. Nonmalefincence
C. Confidentiality
D. Beneficiency
E. Veracity
*Jawaban : c. confidentiality*
*Pembahasan :*
*Prinsip etik yang dilanggar berdasarkan kasus diatas adalah Confidentiality.
Confidentiality berarti kerahasiaan, dimana Aturan dalam prinsip kerahasiaan ini
adalah bahwa informasi tentang klien harus dijaga privasi-nya. Apa yang terdapat
dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan
klien. Tak ada satu orangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijin
kan oleh klien dengan bukti persetujuannya.*
Prinsip etik lainnya berdasrkan opsi diatas adalah

a. Fidelity (menepati janji ) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji
dan komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati
janji serta menyimpan rahasia klien.
b. Veracity (kejujuran) Prinsip veracity berarti mengatakan yang sebenarnya kepada
klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama
menjalani perawatan. Informasi harus akurat, komprensensif, dan objektif.
c. Beneficiency (berbuat baik) adalah berkaitan dengan kewajiban untuk melakukan hal
yang baik dan tidak membahayakan pasien.
d. Nonmalefincence (tidak merugikan)Prinsip ini berarti segala tindakan yang
dilakukan pada klien tidak menimbulkan bahaya / cedera secara fisik dan psikologik.
*Soal 1*
Seorang bayi dirawat dengan diagnosis Hyaline Membrane Disease hari ke-2.
Hasil pengkajian: frekuensi napas 82x/menit, retraksi ringan, sianosis hilang
dengan pemberian oksigen, udara masuk menurun, bayi merintih dapat didengar
dengan stetoskop.
Berapakah Down Score pada bayi tersebut?
A.5
B.6
C.7
D.8
E.9
Jawaban yang benar: B
Pembahasan:
DO:
1. Frekuensi napas 82x/menit
2. Retraksi ringan
3. Sianosis hilang dengan pemberian oksigen
4. Udara masuk menurun,
5. Bayi merintih dapat didengar dengan stetoskop
Down Score adalah pemeriksaan yang dilakukan pada bayi baru lahir, bertujuan untuk
mengevaluasi status gawat napas. Untuk mendapatkan nilai APGAR tersebut,
diperlukan perhitungan saat melakukan penilaian sebagai berikut:
Frekuensi napas:
0: < 60x/menit
1: 60-80x/menit
2: > 80x/menit
Retraksi:
0: tidak ada retraksi
1: retraksi ringan
2: retraksi berat
Sianosis:
0: tidak ada sianosis
1: sianosis hilang dengan pemberian Oksigen
2: sianosis menetap walaupun diberi Oksigen
Udara masuk:
0: udara masuk baik
1: udara masuk menurun
2: tidak ada udara masuk
Merintih:
0: tidak ada merintih
1: dapat didengar dengan stetoskop
2: dapat didengar tanpa alat bantu
Pada kasus:
frekuensi napas 82x/menit skor 2, retraksi ringan skor 1, sianosis hilang dengan
pemberian oksigen skor 1, udara masuk menurun skor 1, bayi merintih dapat didengar
dengan stetoskop skor 1. Maka nilai down score pada bayi adalah 6.
*Soal 2*
Seorang bayi (9 bulan) dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan imunisasi.
Hasil Pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi napas 38x/menit, frekuensi nadi
112x/menit dan suhu 36,5 C. Perawat akan memberikan imunisasi campak pada
bayi.
Berapakah dosis yang diberikan pada bayi tersebut?
A.0,5 cc
B.0,05 cc
C.5 cc
D.0,1 cc
E.1 cc
Jawaban yang tepat: a

Imunisasi campak diberikan pada bayi berusia 9 bulan dengan dosis 0,5 cc secara
subkutan.
Tinjauan opsi lain:

0,05 cc merupakan dosis untuk imunisasi BCG
5 cc bukan merupakan dosis untuk imunisasi pada bayi
0,1 bukan merupakan dosis untuk imunisasi pada bayi
1 cc bukan merupakan dosis untuk imunisasi pada bayi
*Soal 3*
Seorang anak (5 tahun)dirawat di RS denagn diagnosis ALL. Anak pre kemoterapi
siklus ke 3. Anak tampak rewel, nyeri perut dan BAB cair dengan frekuensi
6x/hari. Hasil pemeriksaan: suhu 37,0 C, frekuensi nafas 28x/menit, frekuensi
nadi 98x/menit, bising usus hiperaktif.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada anak?
A.Perfusi perifer tidak efektif
B.Defisit nutrisi
C.Inkontinensia fekal
D.Diare
E.Kekurangan volume cairan
DS : BAB cair dengan frekuensi 6 x dalam sehari. Anak tampak rewel, nyeri perut dan
bising usus hiperaktif.
Jawaban yang tepat : d. Diare.

Diare adalah pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk (SDKI,
2016). Defekasi cair lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan feses cair/lembek merupakan
data mayor dari diagnosis diare. Sedangkan nyeri perut/abdomen dan bising usus
hiperaktif merupakan data minor dari diagnosis diare.
Option “Perfusi perifer tidak efektif” tidak tepat karena tidak terdapat data penurunan
sirkulasi darah yang dapat mengganggu metabolisme tubuh pada anak.
Option “Defisit nutrisi” tidak tepat karena tidak ada data penurunan berat badan yang
signifikan pada anak.
Option “Inkontinensia fekal” tidak tepat karena inkontinensia fekal merupakan
ketidakmampuan klien untuk menahan sensasi untuk BAB, data pada kasus tidak sesuai
dengan diagnosa ini.
Option “Kekurangan volume cairan” tidak tepat karena tidak terjadi
dehidrasi/kehilangan cairan pada anak.
*Soal 4*
Seorang anak laki-laki (2 tahun) dibawa ke Puskesmas dengan keluhan demam
sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak dan sakit kepala. Hasil pemeriksaan: suhu
38,8 C, frekuensi napas 36x/menit, dan frekuensi nadi 104x/menit. Saat ini anak
mendapatkan Paracetamol 10 mg. BB: 11 kg.
Berapakah dosis obat yang diberikan pada pasien?
A.150 mg
B.140 mg
C.130 mg
D.120 mg
E.110 mg
DS:
- p/ mengeluh demam
- p/ mengeluh batuk berdahak
-p/ mengeluh sakit kepala
DO:
- Suhu 38,8 C
- frekuensi nadi 104x/menit
- BB: 11 kg
Diagnosis pada kasus yaitu Hipertermi. Maka untuk mengatasi masalah tersebut,
intervensi yang tepat adalah terapi pemberian obat. Pada kasus, anak mendapatkan
terapi paracetamol 10 mg. BB anak 11 kg. Maka dosis obat yang diberikan pada anak
adalah sebagai berikut
Dosis anak = 10mg x 11 kg

Kg BB
dosis anak = 110 mg
Jawaban yang tepat : 110 mg
*Soal 5*
Seorang anak (3 tahun) dirawat di RS dengan Demam Thypoid. Hasil pengkajian :
anak rewel, nafsu makan menurun, nyeri perut, diare dengan frekuensi 2x, dan
membran mukosa pucat. Frekuensi napas 32x/menit, suhu 37,2 C, frekuensi nadi
102x/menit, BB sebelum sakit 15 kg serta BB setelah sakit 9 kg.
A.Gangguan tumbuh kembang
B.Pola napas tidak efektif
C.Defisit nutrisi
D.Diare
E.Resiko infeksi
DS
- anak rewel
- nafsu makan berkurang
- nyeri perut
- diare dengan frekuensi 2x
- membran mukosa pucat
DO
- pernafasan 32x/menit,
- suhu 37,2 C dan frekuensi
- nadi 102x/menit,
- BB sebelum sakit 15 kg, BB setelah sakit 9 kg.
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus adalah Defisit Nutrisi. Defisit nutrisi adalah
asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (SDKI, 2016). Hal
ini sesuai dengan kasus, dimana anak mengalami anemia dengan keluhan nafsu makan
menurun, penurunan berat badan 5 kg. Hasil pengkajian tersebut merupakan gejala
mayor dan minor pada diagnosis defisit nutrisi (SDKI,
2016).
Option "Gangguan tumbuh kembang" tidak tepat, karena tidak ada data penguat
diangkatkannya diagnosis gangguan tumbuh kembang pada
anak.
Option "Pola napas tidak efektif" tidak tepat, karena tidak ada data penguat
diangkatkannya diagnosis. Frekuensi napas anak masih dalam batas normal dan tidak
adanya data penggunaan otot bantu napas pada anak.
Option diare "tidak tepat", karena frekuensi diare baru 2x
Option "Resiko infeksi" tidak tepat, karena masalah defisit nutrisi yang dialami oleh
anak sudah bersifat aktual dan lebih prioritas untuk ditangani segera.
*Soal 6*
Seorang bayi (3 hari) dirawat dengan diagnosis Hiperbilirubin. Ibu mengatakan
kulit bayi menguning sejak 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian: membran mukosa
kuning, sklera kuning, bayi menolak menyusu, suhu tubuh 36,6 C, frekuensi
napas 36x/menit, frekuensi nadi 108x/menit, kadar bilirubin > 2 mg/dL. BB:
2900 gr, TB: 34 cm.

A.Menyusui tidak efektif
B.Ikterik Neonatus
C.Resiko infeksi
D.Hipotermi
E.Defisit nutrisi
Jawaban yang tepat B. Ikterik Neonatus
DS
- kulit menguning
- membran mukosa menguning
- sklera kuning
- bayi menolak menyusu
DO
- pernafasan 36x/menit,
- suhu 36,2 C dan frekuensi
- nadi 108x/menit,
- kadar bilirubin > 2 mg/dL
- BB: 2900 gr, TB: 34 cm
Ikterik Neonatus didefinisikan sebagai suatu keadaan kulit dan membran mukosa
neonatus yang menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjungasi
masuk ke dalam sirkulasi, yang didukung dengan data ; profil darah abnormal
(hemolisis, bilirubin serum total >2mg/dL), membran mukosa kuning , kulit kuning,
sklera kuning (SDKI, 2016).

Opsi Menyusui tidak efektif (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat
diangkatkannya diagnosis berupa bayi tidak melekat pada payudara ibu, ASI tidak
menetes/memancar, BAK bayi < 8 kali dalam 24 jam, serta nyeri pada puting payudara
ibu.
Opsi Resiko infeksi (tidak tepat), karena tidak adanya data yang menunjukkan adanya
risiko peningkatan serangan organisme patogenik pada kasus.
Opsi Hipotermi (tidak tepat), karena tidak terdapat data pada kasus yang menunjukkan
keadaan hipotermi secara spesifik (suhu < 36,5).
Opsi Defisit nutrisi (tidak tepat), karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa berat badan menurun di bawah rentang ideal dan status gizi yang
menunjukkan malnutrisi.
*Soal 7*
Seorang anak laki-laki (6 bulan) dirawat dengan diagnosis tuberculosis. Hasil
pengkajian: anak tampak lemah, batuk berdahak, malas menetek, badan tampak
kurus dan penurunan berat badan sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan:
suhu 36,2 C, frekuensi napas 42x/menit, frekuensi nadi 98x/menit. BB: 4 kg, PB:
57 cm. Grafik BB/PB: -3 SD, LILA 12 cm.
Apakah status gizi pada bayi tersebut?
A.Gizi baik
B.Gizi kurang
C.Gizi buruk dengan komplikasi
D.Gizi buruk tanpa komplikasi
E.Obesitas
Jawaban yang tepat adalah B. gizi kurang.
Pembahasan:
DS:
- i/ mengatakan bayi lemah
- i/ mengatakan bayi batuk berdahak
- i/ mengatakan bayi malas menetek
- i/ mengatakan bayi tampak kurus
- i/ mengatakan bayi mengalami penurunan berat badan
DO:
- suhu 36,2 C
- frekuensi nadi 98x/menit.
- BB: 4 kg, PB: 57 cm.
- Grafik BB/PB: -3 SD.
- LILA 12 cm
Status gizi sesuai pada kasus diatas yaitu gizi kurang. Menurut (MTBS, 2015) gizi
kurang pada anak ditandai dengan BB/PB: *≥ - 3 SD - < - 2 SD*,* LILA antara 11,5 cm <
12,5 cm*
Jawaban tidak tepat:

- Gizi baik: tidak tepat karena status gizi baik ditandai dengan BB/PB: 2 SD - + 2 SD,
LILA ≥ 12,5 cm.
- Gizi buruk dengan komplikasi: tidak tepat karena status gizi buruk dengan komplikasi
ditandai dengan BB/PB: < - 3 SD dan LILA < 11,5 cm, anak tampak sangat kurus, edema
pada kedua kaki, terdapat tanda bahaya umum dan masalah pemberian ASI.
- Gizi buruk tanpa komplikasi: tidak tepat karena status gizi buruk dengan komplikasi
ditandai dengan BB/PB: < - 3 SD dan LILA < 11,5 cm., anak tampak sangat kurus, dan
edema pada minimal kedua punggung tangan/kaki.
- Obesitas: tdak tepat karena tidak terdapat data penguat diangkatkannya diagnosis
berupa IMT lebih dari persentil 95 pada anak.
*Soal 8*
Seorang pasien inpartu, baru saja melahirkan seorang laki-laki 1 menit yang lalu
secara spontan. Hasil pengkajian: bayi segera menangis kuat, gerakan aktif, nadi
teraba 120x/menit. Warna kulit tampak kemerahan serta pernapasan baik dan
irama napas teratur.
Berapakah nilai APGAR bayi tersebut ?
A.8
B.9
C.10
D.11
E.12
Jawaban tepat: C nilai Apgar Score adalah 10.

Pembahasan:
DO:
1. bayi menangis kuat
2. gerakan aktif
3. nadi teraba 120x/menit
4. warna kulit tampak kemerahan
5. pernapasan baik dan irama teratur.
APGAR Score adalah metode penilaian yang digunakan setelah bayi baru lahir
sampai lima menit setelah lahir. Untuk mendapatkan nilai APGAR tersebut, diperlukan
perhitungan saat melakukan penilaian sebagai berikut (Sari, H, 2010):
1. Appearance (warna kulit)
Normalnya warna kulit bayi setelah lahir adalah kemerahan atau tidak pucat. Jika saat
bayi lahir warna kulitnya pucat, maka diberi nilai 0. Jika hanya pada ektermitas (tangan
atau kaki) pucat atau biru, maka diberi nilai 1. Sedangkan jika warna kulitnya
kemerahan, diberikan nilai 2.
2. Pulse / heart rate (frekuensi jantung)

Ketika tidak terdengar suara jantung bayi maka penilaian APGAR adalah 0 (Nol). Saat
suara detak jantung bayi terdengar, namun tidak mencapai 100 x/menit nilai APGAR
adalah 1. Normalnya jantung bayi berdetak di atas 100 kali per menit, maka nilai APGAR
adalah 2.
3. Grimace (refleks terhadap rangsangan)

Refleks yang dihasilkan bayi umumnya adalah menangis, batuk atau bersin. Jika reflek
tersebut ada maka nilai APGAR adalah 2. Apabila saat di stimulasi (memberikan
rangsang taktil atau yang lainnya) bayi tidak merespon. Maka nilai APGAR adalah 0.
Sedangkan, nilai 1 diberikan apabila saat di stimulasi, hanya terlihat pergerakan pada
wajah bayi.
4. Activity (tonus otot)

Saat bayi lahir, bagian kaki dan tangan secara spontan akan bergerak. gerakan tersebut
berupa flexi (menekuk ke arah diri sendiri) atau ektensi ( seperti gerak
meluruskan). Jika gerakan bayi aktif maka penilaian APGAR adalah 2. Apabila bagian
ektermitas hanya sedikit yang flexi atau seperti lunglai, maka nilainya 1. Sedangkan nila
0 diberikan apabila tidak ada tonus otot yang terjadi.
5. Respiration (usaha napas)

Apabila bayi menangis kuat tentu usaha napas bayi baik (nilai APGAR 2). Sedangkan jika
hanya terdengar suara seperti merintih maka usaha napasnya kurang baik (nilai APGAR
1). Jika bayi tidak menangis sama sekali ini pertanda bahwa tidak ada usaha napas pada
bayi (nilai APGAR 0).
Pada kasus badan bayi merah bernilai 2, menangis kuat bernilai 2, gerakan
aktif bernilai 2, pernapasan baik dan irama nafas teratur bernilai 2, frekuensi nadi
110x/menit bernilai 2.. Maka jumlah apgar score adalah 10.
*Soal 9*
Seorang pasien inpartu, baru saja melahirkan seorang bayi perempuan 1 menit
yang lalu secara spontan. Hasil pengkajian: bayi tidak menangis, warna kulit
kemerahan ekstremitas biru, nadi teraba 76x/menit. Pernapasan lemah dan
irama napas tidak teratur serta gerakan tonus otot tidak ada.
Apakah kategori skor APGAR pada bayi tersebut?
A.Normal
B.Asfiksia sedang
C.Asfiksia berat
D.Sianosis
E.Gagal nafas
Jawaban yang tepat: C Asfiksia berat
DO:
1. bayi tidak menangis
2. warna kulit kemerahan ekstremitas biru
3. nadi teraba 76x/menit
4. pernapasan lemah dan irama napas tidak teratur
5. gerakan tonus otot tidak ada
APGAR Score adalah metode penilaian yang digunakan setelah bayi baru lahir
sampai lima menit setelah lahir. Untuk mendapatkan nilai APGAR tersebut, diperlukan
perhitungan saat melakukan penilaian sebagai berikut (Sari, H, 2010):
1. Appearance (warna kulit)

Normalnya warna kulit bayi setelah lahir adalah kemerahan atau tidak pucat. Jika saat
bayi lahir warna kulitnya pucat, maka diberi nilai 0. Jika hanya pada ektermitas (tangan
atau kaki) pucat atau biru, maka diberi nilai 1. Sedangkan jika warna kulitnya
kemerahan, diberikan nilai 2.
2. Pulse / heart rate (frekuensi jantung)

Ketika tidak terdengar suara jantung bayi maka penilaian APGAR adalah 0 (Nol). Saat
suara detak jantung bayi terdengar, namun tidak mencapai 100 x/menit nilai APGAR
adalah 1. Normalnya jantung bayi berdetak di atas 100 kali per menit, maka nilai APGAR
adalah 2.
3. Grimace (refleks terhadap rangsangan)

Refleks yang dihasilkan bayi umumnya adalah menangis, batuk atau bersin. Jika reflek
tersebut ada maka nilai APGAR adalah 2. Apabila saat di stimulasi (memberikan
rangsang taktil atau yang lainnya) bayi tidak merespon. Maka nilai APGAR adalah 0.
Sedangkan, nilai 1 diberikan apabila saat di stimulasi, hanya terlihat pergerakan pada
wajah bayi.
4. Activity (tonus otot)

Saat bayi lahir, bagian kaki dan tangan secara spontan akan bergerak. gerakan tersebut
berupa flexi (menekuk ke arah diri sendiri) atau ektensi ( seperti gerak
meluruskan). Jika gerakan bayi aktif maka penilaian APGAR adalah 2. Apabila bagian
ektermitas hanya sedikit yang flexi atau seperti lunglai, maka nilainya 1. Sedangkan nila
0 diberikan apabila tidak ada tonus otot yang terjadi.
5. Respiration (usaha napas)

Apabila bayi menangis kuat tentu usaha napas bayi baik (nilai APGAR 2). Sedangkan jika
hanya terdengar suara seperti merintih maka usaha napasnya kurang baik (nilai APGAR
1). Jika bayi tidak menangis sama sekali ini pertanda bahwa tidak ada usaha napas pada
bayi (nilai APGAR 0).
Pembahasan:
Pada kasus bayi tidak menangis skor 0, warna kulit kemerahan ekstremitas biru skor 1,
nadi teraba 76x/menit skor 1. pernapasan lemah dan irama napas tidak teratur skor 1,
gerakan tonus otot tidak ada skor 0, Maka nilai APGAR pada bayi tersebut 3. Dan
interpretasi APGAR adalah Asfiksia berat.
*Soal 10*
Seorang anak (4 tahun) dirawat di RS dengan DHF grade II. Hasil pengkajian:
suhu 37,7 C, pernafasan 34x/menit dan frekuensi nadi 93x/menit. Saat ini anak
terpasang cairan Ringer-Laktat 500 cc. Cairan habis dalam waktu 12 jam.
Berapakah tetes infus per menit yang akan dimonitor perawat?
A.7 tts/menit
B.10 tts/menit
C.14 tts / menit
D.40 tts/menit
E.42 tts/menit
DO: Anak terpasang cairan Ringer-Laktat 500 cc. Cairan habis dalam waktu 12 jam.
Jawaban yang tepat adalah 42x/menit.
Rumus tetesan infus pada anak sebagai berikut: Pasien anak-anak= (jumlah cairan
(kolf) x Faktor tetes) : (lamanya waktu x 60)
=(500 x 60 ) : (12 x 60)
=30.000 : 720
=41,66 tetes/menit ( bulatkan menjadi 42 tetes per menit )
*soal 11*
Perawat melakukan kunjungan pada sebuah keluarga dengan anggota
keluarga dengan DM. Hasil pengakajian: seorang perempuan (42 tahun )
didiagnosis DM sejak 2 tahun yang lalu. klien mengeluh ada luka gangren di tumit
sebelah kanan sejak 2 bulan lalu, luka tampak menghitam, ada pus dan berbau.
Orang tua klien menderita DM. Apakah tindakan perawat untuk masalah tersebut
?
A. Memberikan pendkes mengenai pola makan DM
B. memberikan pendkes tentang DM
C. Menganjurkan pasien aktivitas olahraga rutin
D. memberikan penkes tentang pemakaian insulin
E. Memberikan pendkes tentang cara perawatan ulkus diabetikum
*Jawaban : e. Memberikan pendkes tentang cara perawatan ulkus diabetikum*
*Pembahasan :*
Data fokus :
- ada luka gangren di tumit sebelah kanan sejak 2 bulan lalu, luka tampak
menghitam, ada pus dan berbau.
- Orang tua klien menderita DM.
*Masalah keperawatan keluarga yang tepat adalah ketidakmampuan keluarga merawat

anggota keluarga yang sakit.*
Pada kasus klien sudah lama didiagnosis DM, namun tidak melakukan pemeriksaan ke
pelayanan kesehatan dengan benar. Dalam hal ini perawat memberikan *intervensi
prioritas berupa melakukan perawatan luka karena luka pasien sudah bewarna
kehitaman, berbau dan ada pus. Dalam melakukan perawatan luka perawat dapat
mengedukasi keluarga bagaimana cara perawatan luka yang benar dan mengedukasi
klien untuk selalu mencegah kulit terluka seperti menjauhkan benda-benda tajam dan
sealu memakai alas kaki.*
*soal 12*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian : anak laki-laki
(8 tahun) didiagnosis asma sejak berusia 5 tahun. klien mengeluh badan terasa
lemas dan terkadang sesak napas. Keluarga tinggal di lingkungan yang padat.
Lingkungan rumah tampak kotor, terdapat kandang ternak yang belum
dibersihkan dan sampah-sampah berserakan.
Apakah tindakan yang tepat terhadap keluarga tersebut?
A. Menjelaskan tentang senam asma
B. Memberikan penjelasan tentang tanda dan gejala asma
C. menganjurkan klien untuk makan makanan bergizi
D. Memotivasi keluarga pasien untuk selalu berobat ke tempat pelayanan
kesehatan
E. Memberikan penjelasan tentang cara menciptakan lingkungan yang sehat
*Jawaban : e. Memberikan penjelasan tentang cara menciptakan lingkungan yang sehat*
*Pembahasan :*
Data fokus :
- Klien didiagnosis asma sejak berusia 5 tahun,
- klien mengeluh badan terasa lemas dan terkadang sesak napas.
- Keluarga tinggal di lingkungan yang padat. Lingkungan rumah tampak kotor, terdapat
kandang ternak yang belum dibersihkan dan sampah-sampah berserakan.
*Masalah kesehatan keluarga : ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan

untuk pasien asma.*
*Tindakan keperawatan yang tepat adalah Memberikan penjelasan tentang cara

menciptakan lingkungan yang sehat. Dimana lingkungan yang sehat bagi pasien asma
adalah lingkungan yang bersih serta menjauhkan klien dengan berbagai factor pencetus
allergen bagi klien.*

Opsi Menjelaskan tentang senam asma kurang tepat namun dapat dijadikan referensi
yang baik untuk olahraga bagi pasien asma.
Opsi Memberikan penjelasan tentang tanda dan gejala asma kurang tepat karena tidak
ada data yang mendukung mengenai deficit pengetahuan keluarga terhadap asma.
Opsi menganjurkan klien untuk makan makanan bergizi tidak tepat karena data tidak
mendukung.
Opsi Memotivasi keluarga pasien untuk selalu berobat ke tempat pelayanan kesehatan
kurang tepat karena tidak ada data yang mendukung
*soal 13*
Perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian: seorang perempuan (40
Tahun) mengeluhkan sering mengompol terutama setelah batuk, bersin dan
tertawa. Hal ini terjadi pasca klien melahirkan anak ke 4. Klien merasa tidak
percaya diri mengenai keadaannya. Apa tindakan yang tepat terhadap klien?
A. Menganjurkan klien untuk ke pelayanan kesehatan
B. Mengajarkan klien bladder training
C. mengajarkan klien untuk kompres didaerah buli-buli
D. Menganjurkan menghindari hubungan sexual
E. Memotivasi klien untuk merasa percaya diri
*Jawaban : b. Mengajarkan klien bladder training*
*Pembahasan :*
Data focus :
- Klien mengeluh sering mengompol terutama setelah batuk, bersin dan tertawa.
- Klien merasa tidak percaya diri mengenai keadaannya
*Masalah keperawatan keluarga : ketidakmampuan keluarga mengenal masalahPada
kasus ini klien mengalami inkontinensia urin tipe stress : Inkontinensia urin ini terjadi
apabila urin secara tidak terkontrol keluar akibat peningkatan tekanan di dalam perut,
melemahnya otot dasar panggul, operasi dan penurunan estrogen. Gejalanya antara lain
kencing sewaktu batuk, mengedan, tertawa, bersin, berlari, atau hal lain yang
meningkatkan tekanan pada rongga perut. *Intervensi yang biasa diberikan adalah
Mengajarkan klien bladder training. Bladder training adalah salah satu upaya untuk
mengembalikan fungsi kandung kemih yang mengalami gangguan ke keadaan normal
atau ke fungsi optimal neurogenik (potter & perry, 2005). Dan bladder training yang
biasanya digunakan untuk kasus seperti ini adalah kegel exercise.*
*soal 14*
Perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian: seorang laki-laki (58
tahun) datang ke Puskesmas dengan keluhan kaki dan tangan sebelah kanan sulit
untuk digerakan. Keluarga klien mengatakan bahwa klien post-stroke sejak 6
bulan yang lalu dan klien tidak pernah kontrol ke pelayanan kesehatan. Apakah
intervensi keperawatan yang tepat terhadap klien?
A. Ajarkan cara memodifikasi lingkungan
B. Ajarkan dampak dari penyakit yang ditimbulkan
C. Ajarkan manajmen aktifitas dan latihan
D. Ajarkan cara pencegahan dan perawatan sederhana pasien stroke
E. Berikan motivasi untuk kunjungan rumah sakit atau Puskesmas
*Jawaban : c. Ajarkan manajmen aktifitas dan latihan*
*Pembahasan :*
Data focus:
- Klien post stroke 6 bulan lalu
- Klien mengeluh kaki dan tangan sebelah kanan sulit untuk digerakan.
- Klien tidak pernah control ke yankes
*Masalah keperawatan keluarga adalah ketidakmampuan keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit.*
Pada kasus anggota keluarga tidak mampu untuk merawat klien dengan post stroke
sehingga menyebabkan kaki dan tangan kanan sulit digerakkan. *Tindakan yang tepat
untuk masalah ini adalah Ajarkan manajmen aktifitas dan latihan. manajmen aktifitas
dan latihan dini berupa latihan range of motion (ROM) dan mobilisasi klien.*

Opsi Ajarkan cara memodifikasi lingkungan kurang tepat karena bukan focus masaah
utama.
Opsi Ajarkan dampak dari penyakit yang ditimbulkan kurang tepat karena tidak ada
data yang mendukung
Opsi Ajarkan cara pencegahan dan perawatan sederhana pasien stroke kurang tepat
karena bukan prioritas masalah utama
Opsi Berikan motivasi untuk kunjungan rumah sakit atau Puskesmas kurang tepat
karena bukan masalah utama.
*soal 15*
Seorang perawat melakukan kunjungan rumah. Hasil pengkajian: seorang laki-
laki (45 tahun) didiagnosis DM sejak 2 tahun lalu. klien mendapatkan terapi
insulin rutin. Kakinya terkadang terasa baal, jarang menggunakan alas kaki di
dalam rumah, sering tidur-tiduran dan malas beraktivitas. Makan tidak pernah
dibatasi dan tidak terkontrol ketika dirumah.
Apakah intervensi yang tepat terhadap klien?
A. Penkes senam kaki
B. Penkes penggunaan alas kaki
C. Penkes tentang penyakit DM
D. Penkes pengaturan diit
E. penkes cara menyuntik insulin
*jawaban : d. Penkes pengaturan diit*
*pembahasan :*
Data focus :
- klien didiagnosis DM sejak 2 tahun yang lalu.
- klien mendapatkan terapi insulin rutin
,- Kaki terkadang terasa baal, jarang menggunakan alas kaki ketika didalam rumah, dan
sering tidur-tiduran dan malas beraktivitas.
- Makan tidak pernah dibatasi dan tidak terkontrol ketika dirumah.
*Intervensi yang tepat dilakukan adalah penkes mengenai pengaturan diit makan klien.
Karena pada kasus ditemukan data bahwa klien tidak mengatur diit makananannya. Hal
ini sesuai dengan 4 pilar tatalaksana klien dengan DM yaitu edukasi ( mengenai
pengetahuan DM ), pengaturan pola makan , melakukan aktifitas fisik, dan mematuhi
pengaturan pengobatan.*

Opsi Penkes senam kaki kurang tepat karena walaupun senam kaki dianjurkan untuk
pasien DM namun data pada kasus kurang mendukung.
Opsi Penkes penggunaan alas kaki kurang tepat karena bukan prioritas masalah.
Opsi Penkes tentang penyakit DM tidak tepat karena tidak ada data yang mendukung
mengenai keluarga deficit pengetahuan.
Opsi penkes cara menyuntik insulin tidak tepat karena tidak ada data yang mendukung
1. Seorang perawat sedang melakukan perawatan luka pada pasien di ruang

perawatan kelas II. pada saat yang sama pasien diruangan perawatan kelas I
meminta bantuan untuk di gantikan pampers nya. perawat menyampaikan pada
pasien diruang perawatan kelas I untuk menunggu sampai ia selesai tindakan
diruang perawatan kelas II, tetapi pasien tersebut tetap memaksa untuk
didahulukan.
apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat ?
a. Confidentiality
b. Justice
c. Non Maleficience
d. Veracity
e. Beneficience
Jawaban yang benar : b

Pembahasan :
Data fokus masalah; perawat menyampaikan pada pasien diruang perawatan kelas I
untuk menunggu sampai ia selesai tindakan diruang perawatan kelas II. Berdasarkan
data pada kasus, perawat telah menerapkan prinsip etik keperawatan Justice ( tepat),
Justice merupakan praktik profesional keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar dalam memberikan pelayanan
kesehatan, justice juga berarti berlaku adil kepada setiap pasien tanpa membedakan
pasien
Tinjauan Opsi lain:

Opsi Confidentiality (tidak tepat), Confidentiality (Kerahasiaan) adalah perawat harus
mampu menjaga informasi pribadi pasien.
Opso Non Maleficience (tidak tepat), Non Maleficience adalah sikap perawat yang tidak
menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada pasien dalam melakukan asuhan
keperawatan.
Opsi veracity (tidak tepat) Veracity adalah sikap perawat yang memberikan pelayanan
kesehatan dengan penuh kebenaran. informasi yang diberikan harus akurat,
komprehensif, serta objektif untuk mendukung pemahaman dan penerimaan materi
yang ada
Opsi Beneficience (tidak tepat), Beneficience merupakan sikap perawat yang selalu
melakukan hal-hal yang baik kepada pasien.
2. Seorang perawat bertugas di sebuah puskesmas. Saat ia melakukan posyandu,
ia memberikan penyuluhan tentang SADARI, saat setelah memberikan
penyuluhan perawat menceritakan kepada teman-temannya tentang hasil
SADARI pasien.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat?
a. Confidentiality
b. Justice
c. Fidelity
d. Otonomy
e. Beneficience
Jawaban yang benar : a

Pembahasan : data fokus masalah : perawat menceritakan kepada teman – temannya
tentang hasil SADARI pasien. Berdasarkan data pada kasus, perawat telah melanggar
prinsip etik confidentiality yaitu perawat harus mampu menjaga informasi pribadi
pasien.
Option B “Justice” Tidak tepat” : Justice merupakan praktik profesional keperawatan

yang dilakukan sesuai dengan hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
Option C "Fidelity" tidak tepat : Fidelity adalah perawat harus menepati janjinya dan
berkomitmen terhadap pasien.
Option D "Autonomy" tidak tepat : Autonomy adalah sikap perawat yang menghargai
hak-hak pasien.
Option E "Benefiecience" tidak tepat : Beneficience (berbuat baik) merupakan sikap

perawat yang selalu melakukan hal hal baik kepada pasien.
3. Seorang pasien datang ke pelayanan kesehatan untuk memeriksakan
kehamilannya, klien mengatakan HPHT tanggal 10 Februari 2018, saat ini TD :
120/80 mmHg, N: 85, RR : 20 S: 36.7.
tanggal berapakah taksiran persalinan Ny.M?
a. 17 Agustus 2018
b. 17 September 2018
c. 17 Oktober 2018
d. 17 November 2018
e. 17 Desember 2018
Jawaban yang benar : d

Pembahasan :
Data fokus : HPHT 10 februari 2018
Taksiran persalinan yaitu:
Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan salah satunya bisa menggunakan
Hukum Nagele. Hukum Nagele mengasumsikan bahwa wanita memiliki siklus
menstruasi 28 hari dan kehamilan terjadi pada hari keempat belas.
Hukum Nagele adalah sebagai berikut: setelah menentukan hari pertama dari haid
terakhir, kurangi 3 dari kalender bulan dan tambah 7 hari; atau tambah 7 hari dari
HPHT dan hitung maju 9 bulan kalender.
- Bulan Januari-Maret: Hari +7, Bulan +9, Tahun tetap
- Bulan April-Desember: Hari +7, Bulan -3, Tahun +1
Taksiran persalinan pasien tersebut:

Hari + 7, Bulan + 9, tahun tetap
= 10 + 7 (17), 2 + 9 (11/ November), tahun tetap( 2018)
= 17 November 2018
4. Seorang wanita ( 28 tahun) datang ke puskesmas dengan G1P0A0H0 usia

kehamilan 30 minggu datang memeriksakan kehamilannya. Pasien mengatakan
HPHT pada tanggal 17 Mei 2017.
Kapankah taksiran persalinan pasien?
a. 24 Januari 2018
b. 24 Februari 2018
c. 24 Maret 2018
d. 10 Februari 2018
e. 14 Maret 2018

Pembahasan :
Data fokus : Status obstetri G1P0A0H) gravid 30 minggu, HPHT 17 Mei 2017.
Taksiran persalinan yaitu:
Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan salah satunya bisa menggunakan
Hukum Nagele. Hukum Nagele mengasumsikan bahwa wanita memiliki siklus
menstruasi 28 hari dan kehamilan terjadi pada hari keempat belas.
Hukum Nagele adalah sebagai berikut: setelah menentukan hari pertama dari haid
terakhir, kurangi 3 dari kalender bulan dan tambah 7 hari; atau tambah 7 hari dari
HPHT dan hitung maju 9 bulan kalender.
- Bulan Januari-Maret: Hari +7, Bulan +9, Tahun tetap
- Bulan April-Desember: Hari +7, Bulan -3, Tahun +1
Taksiran persalinan pasien tersebut:

Hari + 7, Bulan – 3, tahun +1
= 17 + 7 (24), 5 – 3 (2/Februari), 2017 + 1 ( 2018)
= 24 Februari 2018
5. Seorang wanita (42 tahun) datang ke poli kebidanan untuk berkonsultasi

tentang alat kontrasepsi yang baik untuk digunakan. Hasil Pengkajian: pasien
telah memiliki 5 orang anak, riwayat hipertensi, TD 150/90 mmHg dan berat
badan 90 Kg.
Apakah metode kontrasepsi yang cocok untuk disarankan?
a. IUD
b. Implan
c. Suntik
d. Tubektomi
e. Pil KB
Jawaban yang benar : d

Pembahasan :
Data fokus masalah : usia ibu 42 tahun dan telah memiliki anak 5 orang, riwayat
hipertensi, TD 150/90 mmHg dan berat badan 90 Kg. Usia ibu dan jumlah anak
merupakan faktor resiko tinggi pada ibu hamil yang akan memiliki dampak negatf pada
ibu dan janin.
Berdasarkan kondisi ibu, kontrasepsi yang cocok untuk ibu adalah

tubektomi. Tubektomi merupakan pencegahan kehamilan dengan memotong dan atau
mengikat saluran sel indung telur. Efektif untuk pencegahan kehamilan secara
permanen, misalnyta kerena faktor usia atau penyakit ( Rosyidi, 2013).
Menurut Pinem (2009) dalam memilih metode kontrasepsi ada beberapa faktor-faktor
yang harus diperhatikan adalah:
a. Faktor pasangan: usia, gaya hidup, frekuensi senggama, jumlah keluarga yang
diinginkan, pengalaman dengan kontrasepsi yang lalu, sikap kewanitaan dan sikap
kepriaan.
b. Faktor kesehatan: kontra indikasi absolut atau relatif, status kesehatan, riwayat haid,
riwayat keluarga, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan panggul.
c. Faktor metode kontrasepsi: penerimaan dan pemakaian berkesinanbungan
dipandang dari pihak calon akseptor dan pihak medis (petugas KB), efektifitas, efek
samping minor, kerugian, biaya dan komplikasi potensial.
Tinjauan Opsi lain
Opsi jawaban “IUD” kurang tepat. Kemungkinan untuk hamil masih ada karena
efektivitasnya 92 – 94 %. IUD yaitu alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan
polyethylene yang diberi lilitan logam dan dipasang di mulut rahim.
Opsi jawaban “implan” tidak tepat. KB implant tiidak bersifat permanen dan hanya
efektif digunakan selama 3 tahun. Implan tidak cocok dipakai wanita gemuk, karena
lemak dalam tubuh dapat menghambat laju edar hormon ke tubuh (Rosyidi,2013).
Opsi Jawaban “ Suntik” tidak tepat. Penggunaan suntik KB tidak bisa dihentikan
sewaktu dan untuk keefektivannya harus rutin dilakukan. Tersedia suntik 1 bulan
(progesteron + estrogen) dan 3 bulan ( depot progesteron, tidak terjadi haid). Salah satu
efek samping suntik yaitu pada penggunaan jangka panjang dapat menurunkan densitas
tulang.
Opsi jawaban “ pil KB” tidak tepat. Pil KB harus diminum tiap hari dengan cara
mengikuti petunjuk nama hari yang tertera di blisternya. Kemungkinan untuk hamil
masih ada.
NB : kontrasepsi implant, suntik dan pil KB merupakan kontrasepsi hormonal. Dalam

pemakaian semya jenis obat yang bersifat hormonal harus diperhatikan beberapa
faktor
a. Kontraindikasi mutlak (sama sekali tidak boleh diberikan) : kehamilan, gejala
thromboemboli, kelainan pembuluh darah otak, gangguan fungsi hati atau tumor dalam
rahim.
b. Kontraindikasi relatif ( boleh diberikan dalam pengawasan intensif oleh dokter) :
menderita DM, hipertensi, perdrahan vagina berat, penyakit ginjal dan jantung.
6. Seorang perempuan ( 27 tahun) dengan G1P0A0H0 dirawat di kamar bersalin

untuk observasi persalinan. Hasil pengkajian pasien mengeluhkan kontraksi
semakin kuat dan ada ada keinginan utuk mengedan. Hasil pemeriksaan kepala
sudah masuk PAP, pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah
a. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membimbing proses meneran
b. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM
c. Melakukan episiotomi
d. Memakai sarung DTT di kedua tangan.
e. Meletakkan handuk berish di perut ibu

Pembahasan :
Data fokus : pasien mengeluhkan kontraksi semakin kuat dan ada keinginan untuk
mengedan, kepala janin sudah masuk PAP pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah.
Sesuai dengan asuhan persalinan normal tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat
adalah menyiapkan ibu dan keluarga untuk membimbing proses meneran untuk
mendapatakan posisi ibu yang nyaman dan memudahkan persalinan.
Tahapan asuhan persalinan normal terdiri dari 58 langkah (JNPK –KR 2013):
I. Mengenali gejala dan tanda kala dua

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
II. Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk bayi asfiksia
persiapkan: tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
3. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku. Mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yg mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu
kali pakai/handuk pribadi yang bersih.
4. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua
pemeriksaan dalam.
5. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dengan memakai sarung tangan DTT
atau steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
III. Memastikan pembukaan lengkap & keadaan janin baik.
6. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
7. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap.
8. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam
keadaan terbalik di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
9. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
11. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau
posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika
ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat & bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
VI. Persiapan pertolongan kelahiran bayi (2)
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang
lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat & ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi:
21. Tunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental, anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk
menelusuri & memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
VII. Penanganan bayi baru lahir
25. Lakukan penilaian (selintas)
26. Keringkan tubuh bayi
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat 2 cm
bagian distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
VIII. Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga
34. Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis untuk
mendeteksi, sedangkan tangan lain memegang tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang
lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi
prosedur di atas.
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-
kranial).
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
39. Segera setelah plasenta & selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan
telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
IX. Menilai perdarahan
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi pastikan selaput ketuban
lengkap & utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan
aktif, segera lakukan penjahitan.
X. Melakukan prosedur pasca persalinan
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan per
vaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik
profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di
paha kanan anterolateral.
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi & mencegah perdarahan pervaginam
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi ibu & keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 0C).
52. Buang bahan-bahan yg terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir
dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam
ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan
kala IV.
Tinjauan opsi lain
Opsi jawaban “ melakukan suntik oksitosin 10 unit IM” tidak tepat, karena tindakan ini
dilakukan setelah bayi lahir.
Opsi jawaban “ melakukan episiotomi” tidak tepat karena tindakan ini hanya dilakukan
jika perinium pasien kaku sehingga pintu lahir bayi sempit.
Opsi jawaban “ memakai sarung tangan DTT dikedua tangan” tidak tepat. Hal ini
merupakan keadaan yang sudah steril, dan dilakukan jika partus set sudah dibuka dan
kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm
Opsi jawaban “ meletakkan handuk di atas perut ibu” tidak tepat. Tindakan ini
dilakukan jika kepala bayi sudah membuka vulva 5 – 6 cm.
7. Seorang perempuan (30 tahun) datang ke poli kebidanan. Hasil pengkajian:

status obstetri G2P1A0H1 gravid 32 – 33 minggu, Tekanan darah 150/90 mmHg,
frekuensi nadi 76 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit. Perawat memberikan
pendidikan kesehatan tentang preeklampsi.
Apakah tanda dan gejala preeklampsi?
a. Tekanan Darah > 140/90 mmHg, edema, kejang
b. Tekanan darah > 150/90 mmHg, proteinuria, kejang
c. Tekanan darah > 140/90 mmHg, proteinuria, edema
d. Tekanan darah > 150/90 mmHg, kejang, pandangan kabur
e. Tekanan darah > 190/ 110 mmHg, kejang, penurunan kesadaran
Jawaban yang tepat : c

Pembahasan :
Preeklamsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria, dan edema
yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke tiga
pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa.
(Rukiyah, 2010).
Klasifikasi
1) Pre-eklamsia ringan
Adalah timbulnya hipertensi disertai protein urin dan atau edema setelah umur
kehamilan 20 minggu atau segera setelah kehamilan. Gejala ini dapat timbul sebelum
umur kehamilan 20 minggu pada penyakit trofoblas (Rukiyah, 2010). Gejala klinis pre
eklamsi ringan meliputi :
a) Kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih, diastol 15 mmHg atau lebih dari
tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih atau sistol 140
mmHg sampai kurang 160 mmHg, diastol 90 mmHg sampai kurang 110 mmHg.
b) Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atau tangan
c) Proteinuria secara kuantitatif lebih 0,3 gr/liter dalam 24 jam atau secara kualitatif
positif 2.
d) Tidak disertai gangguan fungsi organ
2) Pre-eklamsia berat
Adalah suatu komplikasi kehamilan yang di tandai dengan timbulnya hipertensi
160/110 mmHg atu lebih disertai protein urin dan atau edema pada kehamilan 20
minggu atau lebih (Rukiyah, 2010).
Gejala dan tanda pre eklamsia berat :
a) Tekanan darah sistolik >160 dan diastolik >110 mmHg atau lebih.
b) Proteinuria > 3gr/liter/24 jam atau positif 3 atau positif 4
c) Pemeriksaan kuatitatif bisa disertai dengan :
d) Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.
e) Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium.
f) Terdapat edema paru dan sianosis.
g) Gangguan perkembangan intra uterin
h) Trombosit < 100.000/mm3
tinjauan opsi lain:
Opsi jawaban “Tekanan Darah > 140/90 mmHg, edema, kejang” kurang tepat. Tekanan
darah > 140 /90 mmHg dan edema memang merupakan tanda dan gejalan preeklampsi
tetapi Kejang merupakan manifestasi klinis dari eklampsi.
Opsi jawaban “Tekanan darah > 150/90 mmHg, proteinuria, kejang” tidak tepat.
Proteinuria merupakan salah satu tanda preeklampsi, tetapi tekanan darah dikatakan
pre eklampsi yaitu > 140/90 mmHg dan kejang merupakan tanda dan gejala eklampsi.
Opsi jawaban “Tekanan darah > 150/90 mmHg, kejang, pandangan kabur” tidak tepat.
Kejang dan padangan kabur merupakan tanda dan gejala eklampsi,
Opsi jawaban “Tekanan darah > 190/ 110 mmHg, kejang, penurunan kesadaran” tidak
tepat. Semua tanda dan gejala ini mengarah kepada eklampsi
[24/9 20:24] +62 853-6410-0947: 8. Seorang perempuan (29 tahun) post sectio
caesarea 2 jam yang lalu. Hasil pengkajian : status obstetri P2A0H2, pasien
mengeluhkan ke 2 kakinya tidak berasa dan tidak bisa digerakkan. Perawat
menjelaskan mobilisasi pasien.
Kapankah miring kiri – miring kanan dilakukan pada pasien post SC?
a. 4 jam pertama post SC
b. 6 jam pertama post SC
c. 6 – 10 jam post SC
d. Hari ke -2 post SC
e. Setelah sadar penuh
Jawaban yang benar : c
Pembahasan :
Data fokus masalah : pasien 29 tahun post SC2 jam yang lalu, pasien mengeluhkan ke 2
kaki tidak bisa digerakkan.
Untuk mencegah komplikasi post operasi secsio caesarea ibu harus segera dilakukan
mobilisasi sesuai dengan tahapannya. Oleh karena setelah mengalami secsio caesarea,
seorang ibu disarankan tidak malas untuk bergerak pasca operasi seksio sesarea, ibu
harus mobilisasi cepat. Semakin cepat bergerak itu semakin baik, namun mobilisasi
harus tetap dilakukan secara hati-hati
Mobilisasi dini memungkinkan kita mengajarkan segera untuk ibu merawat anaknya.
Perubahan yang terjadi pada ibu pasca operasi akan cepat pulih misalnya kontraksi
uterus, dengan demikian ibu akan cepat merasa sehat dan bias merawat anaknya
dengan cepat (Gallagher, 2004).
Mobilisasi dini post SC adalah suatu pergerakan, posisi atau adanya kegiatan yang
dilakukan ibu setelah beberapa jam melahirkan dengan persalinan caesarea.
Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap (Kasdu,2003). Tahap- tahap mobilisasi dini
pada ibu pasca operasi seksio cesarea :
a. 6 Jam pertama ibu pasca SC. Istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa
dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki dan
memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk
dan menggeser kaki
b. 6-10 jam, ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah
trombosis dan trombo emboli
c. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk
d. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu belajar berjalan.
Tinjauan opsi lain

Opsi jawaban “4 jam pertama post SC” tidak tepat. Pada saat ini pasien post SC
dianjurkan untuk tirah baring.
Opsi jawaban “ 6 jam pertama post SC “ tidak tepat. Mobilisasi dini yang bisa dilakukan
adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki dan memutar
pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan
menggeser kaki.
Opsi jawaban “ hari ke -2 post SC” tidak tepat. Pada hari ke 2 pasien post SC dapat
duduk 5 menit dan minta untuk bernafas dalam-dalam lalu menghembuskannya
disertai batuk- batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan pernafasan dan sekaligus
menumbuhkan kepercayaan pada diri ibu/penderita bahwa ia mulai pulih.
b. Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk
c. Selanjutnya secara berturut-turut, hari demi hari penderita/ibu yang sudah
melahirkan dianjurkanbelajar duduk selama sehari,
Opsi jawaban “ setelah pasien sadar penuh” tidak benar. Selama operasi pasien sadar
karena jenis anastesi yang digunakan yaitu anastesi spinal ditandai dengan ke 2 kaki
pasien tidak bisa digerakkan. Anastesi spinal berfungsi sebagai penghilang rasa sakit di
area bawah pinggang, serta memungkinkan pasien tetap terjaga selama operasi
9. Seorang bayi perempuan prematur dilahirkan secara spontan. Hasil pengkajian

BBL 2330 gram, panjang 43 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 28 cm, dan
apgar score 7/8, suhu 35,7 0C, muka bayi tampak pucat.
Apakah tindakan keparawatan yang tepat dilakukan perawat?
a. Melakukan metode kanguru
b. Memberikan ASI ekslusif kepada bayi
c. Memberikan ASI ekslusif kepada bayi
d. Memasukkan bayi kedalam inkubator
e. Melakukan rujukan.

Pembahasan :
Data fokus : BBL 2330 gram, panjang 43 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 28 cm,
dan apgar score 7/8, suhu 35,7 0C, muka bayi tampak pucat. Berdasarkan data bayi
lahir prematur.
Menurut Tanto (2014) suatu tanda dan gejala dari bayi yang lahir prematur adalah
• Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
• Umumnya berat lahir kurang dari 2500 gram.
• Umumnya panjang lahir kurang dari 46 cm.
• Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
• Lingkar dada kurang dari 30 cm.
• Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas.
• Rambut lanugo (bulu-bulu halus) masih banyak.
• Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.
• Kuku panjangnya belum melewati ujung jari.
• Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah
tidak teraba tulang rawan daun telinga.
Tindakan yang tepat dilakukan kepada bayi adalah melakukan metode kanguru. Metode
Kanguru adalah metode perawatan dini dan terus menerus dengan sentuhan kulit ke
kulit (Skin to skin contact) antara ibu dan bayi prematur dan BBLR dalam posisi seperti
kanguru (Hadi, 2005). Prinsip metode kanguru adalah menggantikan perawatan bayi
baru lahir dalam incubator dengan ibu bertindak seperti ibu kanguru yang mendekap
bayinya dengan tujuan mempertahankan suhu bayi stabil dan optimal (36.5 – 37.5oC).
Manfaat metode kanguru:
• Menjaga kehangatan tubuh
• Mengatur detak jantung dan nafas
• Menambah berat badan
• Lebih banyak tidur dalam
• Lebih tenang dan jarang menangis
• Kemungkinan lebih baik untuk berhasil menyusui. Metode kanguru juga
meningkatkan produksi ASI.
Tinjauan opsi lain:
Opsi jawaban” memasukkan bayi kedalam inkubator” kurang tepat. Bayi memang lahir
dengan prematur namun apgar skor dalam batas normal 7/8 ( n > 7). Dan byi tidak ada
mengeluhkan sesak. Metode kanguru bisa digantikan perawatan bayi dalam inkubator.
Opsi jawaban : memberikan ASI ekslusif kepada bayi” kurang tepat. ASI sangat bagus
untuk bayi, tetapi masalah utama bayi saat ini adalah bayi lahir dengan BBLR dan
suhunya 35,7, oerlu dilakukan peningkatan suhu bayi salah satunya dengan
menempelkan bayi di atas perut ibu.
Opsi jawaban” menyuntikkan antibiotik” tidak tepat. Tidak ada indikasi untuk
pepmberiannya seperti leokosit bayi diatas normal, atau terjadi infeksi pada bayi.
Opsi jawaban “ melakukan rujukan segera” tidak tepat. Tidak ada indikasi untuk bayi
dirujuk, seprti kondisi bayi semakin memburuk dan fasilitas tidak memadai.
10. Seorang perempuan ( 22 tahun) post sectio caesarea hari ke -2. Hasil
pengkajian pasien melahirkan anak pertama, mengeluhkan bayi menangis dan
tidak mau menyusu. Perawat mengajarkan pasien cara menyusui yang benar
Apakah yang harus dilakukan setelah menyusui bayi?
a. Menyendawakan bayi
b. Membersihkan puting susu
c. Menidurkan bayi
d. Menganjurkan ibu untuk selalu menyusui bayi
e. Mencuci tangan
Jawaban yang benar: a

Pembahasan :
Setelah menyusui, bayi harus disendawai dengan tujuan mencegah perut bayi kembung
akibat udara yang terjebak dalam perut, mencegah bayi gumoh atau muntah setelah
menyusu, serta memberikan rasa nyaman pada bayi untuk melakukan aktivitasnya.
Langkah – langkah Menyusui Yang Benar (DinKes, 2009)

1) Ibu mencucui tangan sebelum menyusui bayinya
2) Ibu duduk dengan santai dan nyaman, posisi punggung tegak sejajar punggung kursi
dan kaki diberi alas sehingga tidak menggantung
3) Mengeluarkan sedikit ASI dan mengoleskan pada puting susu dan aerola sekitarnya
4) Bayi dipegang dengan satu lengan, kepala terletak pada lengkung siku ibu dan
bokong bayi terletak pada lengan
5) Ibu menempelkan perut bayi pada perut ibu dengan meletakkan satu tangan bayi
dibelakang ibu dan yang satu didepan, kepala bayi menghadap ke payudara
6) Ibu memposisikan bayi dengan telinga dan lengan pada garis lurus
7) Ibu memegang payudara dengan ibu jari diatas dan jari yang lain menopang dibawah
serta tidak menekan puting susu atau areola
8) Ibu menyentuhkan putting susu pada bagian sudut mulut bayi sebelum menyusui
9) Setelah bayi mulai menghisap, payudara tidak perlu dipegang atau disangga lagi.
10) Ibu menatap bayi saat menyusui
11) Pasca Menyusui
a) Melepas isapan bayi dengan cara jari kelingking di masukkan ke mulut bayi melalui
sudut mulut bayi atau dagu bayi ditekan ke bawah
b) Setelah bayi selesai menyusui, ASI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan pada
putting susu dan aerola, biarkan kering dengan sendirinya
12) Menyendawakan bayi dengan :
a) Bayi digendong tegak dengan bersandar pada bahu ibu kemudian punggung ditepuk
perlahan-lahan atau
b) Bayi tidur tengkurap di pangkuan ibu, kemudian punggungnya di tepuk perlahan-
lahan.
13) Menganjurkan ibu agar menyusui bayinya setiap saat bayi menginginkan (on
demand)
11. Seorang perempuan ( 24 tahun) di rawat di kamar bersalin hari pertama.

Hasil pengkajian status obstetri G1P0A0H0 gravid 38 – 39 minggu, pasien
mengeluhkan kontraksi sudah semakin sering. Perawat akan melakukan VT
untuk memastikan pembukaannya. Sebelum melakukan tindakan perawat
memasang tirai tempat tidur.
Apakah aspek etik yang diterapkan oleh perawat?
a. Non – malefisiency
b. Confidentiality
c. Justice
d. Autonomy
e. Benefecience
Pembahasan :
Data fokus : perawat mealkukan VT untuk memastikan pembukaan dan sebelummnya
memasang tirai tempat tidur. Prinsip etik yang dilakukan perawat adalah menjaga
kerahasiaan ( Confidentiality).
Prinsip etik keperawatan terdiri dari:
a. Otonomi (Autonomy) yaitu menghargai hak-hak pasien dalam membuat keputusan
tentang keperawatannya.
b. Berbuat baik (Beneficience) yaitu hanya melakukan sesuatu yang baik.
c. Keadilan (Justice) yaitu praktik profesional keperawatan yang sesuai dengan hukum
standar praktik dan keyakinan yang benar dalam memberikan pelayanan kesehatan.
d. Tidak merugikan (Nonmaleficience) yaitu tidak menimbulkan bahaya atau cedera
fisik dan psikologis terhadap klien.
e. Kejujuran (veracity) yaitu memberikan pelayanan kesehatan yang penuh dengan
kebenaran, informasi yang disampaikan akurat, komprehensif, dan objektif untuk
memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada.
f. Menepati janji (fidelity) yaitu menepati janji dan komitmen terhadap klien.
g. Kerahasiaan (confidentiality) yaitu menjaga informasi pribadi pasien.
h. Akuntabilitas (Accountability) yaitu profesionalitasnya dapat diukur
12. Seorang perempuan (34 tahun) dirawat di kamar bersalin. Hasil pengkajian
status obstetri G1P0A0H0 dengan gestasi 39-40 minggu, pasien mengeluhkan
nyeri yang menjalar ke ari – ari setiap 15 – 20 menit, pembukaan 5 cm. Perawat
lupa memasang pengaman tempat tidur.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat?
a. Nonmaleficience
b. Justice
c. Fidelity
d. Veracity
e. Beneficence

Pembahasan :
Data fokus: pasien rawatan kamar bersalin dengan usia kehamilan 39 – 40 minggu,
mengeluhkan nyeri, pembukaan 5 cm. Perawat tidak memasang pengaman tempat tidur
Berdasarkan kasus, prinsip etik yang dilanggar oleh perawat adalah nonmaleficience
(tidak merugikan) yaitu tidak menimbulkan bahaya atau cedera fisik dan psikologis
terhadap klien. Dengan kondisi pasien yang mengeluhkan nyeri akan membuat pasien
menjadi gelisah, tidak memasang gagang tempat tidur akan beresiko pasien jatuh dan
cidera.
Prinsip etik keperawatan terdiri dari:
a. Otonomi (Autonomy) yaitu menghargai hak-hak pasien dalam membuat keputusan
tentang keperawatannya.
b. Berbuat baik (Beneficience) yaitu hanya melakukan sesuatu yang baik.
c. Keadilan (Justice) yaitu praktik profesional keperawatan yang sesuai dengan hukum
standar praktik dan keyakinan yang benar dalam memberikan pelayanan kesehatan.
d. Tidak merugikan (Nonmaleficience) yaitu tidak menimbulkan bahaya atau cedera
fisik dan psikologis terhadap klien.
e. Kejujuran (veracity) yaitu memberikan pelayanan kesehatan yang penuh dengan
kebenaran, informasi yang disampaikan akurat, komprehensif, dan objektif untuk
memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada.
f. Menepati janji (fidelity) yaitu menepati janji dan komitmen terhadap klien.
g. Kerahasiaan (confidentiality) yaitu menjaga informasi pribadi pasien.
h. Akuntabilitas (Accountability) yaitu profesionalitasnya dapat diukur.
13. Seorang wanita (30 tahun) dengan G1P0A0H0 datang ke IGD dengan keluhan
adanya nyeri yang menjalar dari ari-ari disertai adanya pengeluran lendir dan
darah. Setelah dilakukan pemeriksaan, diketahui mengalami bukaan 6 cm.
Pada tahap apakah pasien saat ini?
a. Kala 1 fase laten
b. Kala 1 fase aktif
c. Kala 2
d. Kala 3
e. Kala 4
Pembahasan :
Data fokus masalah : pasien dengan G1P0A0H) dengan keluhan nyeri yang menjalar
dari ari – ari disertai adanya pengeluaran lendir dan darah. Pembukaan 6 cm.
Dari data tersebut pasien berada pada tahan kala 1 fase aktif.
Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan di bagi dalam 3
subfase yaitu:
1) Periode akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
2) Periode dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat dari 4 cm menjadi
9 cm.
3) Periode deselerasi yaitu pembukaan berlangsung lambat kembali, dalam 2 jam

pembukaan 10 cm atau lengkap. (Rohini, dkk, 2011).
Tinjauan opsi lain
Opsi jawaban “kala 1 fase latan “ tidak tepat. Kala 1 fase laten terjadi pembukaan secara
bertahap sampai pembukaan 3. Sementara pada kasus pasien sudah mengalami
pembukaan 6 cm.
Opsi jawaban “ kala 2” tidak tepat. Kala dua persalinan adalah kala pengeluaran bayi,
yang dimulai dari pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan
lahirnya bayi (JNPK-KR, 2013). Pasien belum mengalai pembukaan lengkap, masih 6 cm.
Opsi jawaban “ kala 3 “ tidak tepat. Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi
dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban, sementara pada khasus
pasien masih pda tahap pembukaan serviks.
Opsi jawaban “kala 4” tidak tepat. Tahap ini dimulai setelah lahirnya plasenta dan
berakhir 2 jam setelahnya.
14. Seorang wanita (27 tahun) partus dengan G2P1A0H1 dirawat di kamar
bersalin. Pasien baru saja melahirkan bayi tunggal dengan selamat.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya?
a. Melahirkan plasenta
b. Memberikan injeksi oksitosin
c. Masase uterus
d. Mengobservasi perdarahan
e. Melakukan episiotomi

Pembahasan :
Data fokus masalah: seorang manita partus, telah melewati fase melahirkan dan bayi
telah dikeluarkan dengan selamat. Tindakan selanjutnya yang harus dilakukan yaitu
“memberikan injeksi oksitosin”. Oksitosin disuntikkan dalam waktu 1 menit setelah
bayi dilahirkan sebanyak 10 unit secara IM( intranuskuler) di 1/3 paha atas bagian
distal yang bertujuan untuk meningkatkan kontraksi uterus.
Tahapan asuhan persalinan normal terdiri dari 58 langkah (JNPK –KR 2013):
I. Mengenali gejala dan tanda kala dua

1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
II. Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk bayi asfiksia
persiapkan: tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
3. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku. Mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yg mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu
kali pakai/handuk pribadi yang bersih.
4. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua
pemeriksaan dalam.
5. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dengan memakai sarung tangan DTT
atau steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
III. Memastikan pembukaan lengkap & keadaan janin baik.
6. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
7. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap.
8. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam
keadaan terbalik di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
9. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
11. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau
posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika
ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat & bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
VI. Persiapan pertolongan kelahiran bayi (2)
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang
lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat & ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi:
21. Tunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental, anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk
menelusuri & memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
VII. Penanganan bayi baru lahir
25. Lakukan penilaian (selintas)
26. Keringkan tubuh bayi
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat 2 cm
bagian distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
VIII. Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga
34. Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis untuk
mendeteksi, sedangkan tangan lain memegang tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang
lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi
prosedur di atas.
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-
kranial).
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
39. Segera setelah plasenta & selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan
telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
IX. Menilai perdarahan
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi pastikan selaput ketuban
lengkap & utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan
aktif, segera lakukan penjahitan.
X. Melakukan prosedur pasca persalinan
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan per
vaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik
profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di
paha kanan anterolateral.
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi & mencegah perdarahan pervaginam
47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi ibu & keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
52. Buang bahan-bahan yg terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir
dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam
ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan
kala IV.
Opsi jawaban “ mengeluarkan plasenta” kurang tepat. Data fokus masalah memang
menunjukkan pasien telah melewati fase persalinan dan bayi yang dilahirkan selamat.
Secara umum pasien memasuki tahapan kala 3 dimulai setelah bayi lahir dan berakhir
dengan lahirnya plasenta. Namun untuk mengeluarkan plasenta kontraksi uetrus harus
baik dan penegangan tali pusat harus terkendali. Sebelum plasenta lahir dilakukan
pemberian oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (JNPK – KR 2013).
Opsi jawaban “ masase uterus” kurang tepat. Setelah bayi lahir dilakukan pemeriksaan
uterus ( fundus uteri) untuk memastikan apakah bayinya tunggal atayu tidak. Dari
kasus dijelaskan bayi lahir tunggal, tentunya pemeriksaan fundus uteri telah dilakukan.
Masase uterus selanjutnya dilakukan Segera setelah plasenta & selaput ketuban lahir,
dengan cara letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) (JNPK – KR
2013).
Opsi jawaban ‘mengobservasi perdarahan” tidak tepat. Hal ini dilakukan pada kala 4
persalinan yaitu setelah plasenta dilahirkan dan berakhir 2 jam setelahnya.
Opsi jawaban “ melakukan episiotomi” tidak tepat. Episiotomi adalah sebuah irisan
bedah melalui perineum yang dilakukan unuk memperlebar vagina dengan maksud
untuk membantu proses kelahiran bayi ( Hartmant, 2005). Jadi hal ini dilakukan
sebelum bayi lahir
15. Seorang perempuan (25 tahun) P1A0H1 dirawat di kamar bersalin. Hasil
pengkajian: pasien 6 jam post partum dengan uterus lembek, kandung kemih
penuh dan tampak banyak pendarahan pada pembalut. Pasien mengeluhkan
belum BAK dan BAB semenjak melahirkan.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat untuk dilakukan?
a. Melakukan masase uterus
b. Memasangkan kateter urin
c. Melakukan stimulasi untuk pengeluaran urin
d. Memonitor pendarahan yang terjadi
e. memonitor tanda – tanda vital.

Pembahasan :
Data fokus masalah yaitu pasien 6 jam postpartum dengan uterus lembek dan tampak
banyak perdarahan pada pembalut. Pasien mengeluhkan belum BAK dan BAB semenjak
melahirkan. Berdasarkan data tersebut pasien nmengalami perdarahan karena
kontraksi uterus yang jelek ditandai dengan uterus lembek akibat kandung kemih
penuh ( 6 jam post melahirkan belum BAK). Kandung kemih yang penuh, akan
menekan uterus sehingga tidak dapat berkontraksi secara maksimal ( Leveno, 2012).
Tindakan keperawatan yang tepat untuk mengatasi masalah yang dialami pasien
adalah dengan memasang kateter urin. Kateter urine adalah selang yang dimasukkan
ke dalam kandung kemih untuk mengelurakan urine (Marrelli, 2007). Dengan
pemasangan kateter maka urin akan langsung keluar dan kandung kemih akan kosong
sehingga uterus tidak tertekan tertekan lagi dan dapat berkontraksi dengan baik.
Tinjauan opsi lain:
Opsi jawaban “ Melakukan masase uterus “ kurang tepat. Pasien memang mengalami
kontraksi uterus yang jelek dan salah satu cara mengatasinya yaitu dengan melakukan
masase uterus. Tetapi penyebab kontraksi uterus jelek ( uterus pasien lembek) yaitu
akibat kandung kemih yang penuh dan menekan uterus. Hal pertama yang dialakukan
adalah mengosongkan kandung kemih.
Opsi jawaban “ melakukan stimulasi untuk pengeluaran urin” kurang tepat. Vesika
urinaria dapat menimbulkan rangsangan saraf untuk berkemih bila urinaria berisi
kurang lebih 250 – 450 cc (dewasa) dan 200 – 250 cc (anak). Hal yang paling cepat
untuk mengeluarkan urin adalah dengan memasang kateter urin, sehingga urin bisa
langsung keluar.
Opsi jawaban “ memonitor perdararahan yang terjadi” tidak tepat. Pasien memang
mengalami perdarahan, karena kontraksi uterus yang kurang bagus. Dengan hanya
memonitor perdarahan Hal ini tidak akan mengatasi masalah yang terjadi pada pasien.
Opsi jawaban “ memonitor tanda – tanda vital” tidak tepat. Fokus masalah pasien yaitu
perdarahan karena uterus lembek akibat kandung kemih penuh. Yang harus diatasi
pertama yaitu pengosongan kandung kemih.
16. Seorang perempuan (38 tahun) datang memeriksakan kehamilannya di

puskesmas. Hasil pengkajian: pasien mengatakan bahwa ia telah memiliki 6
orang anak dan pernah mengalami keguguran 2 kali.
Bagaimanakah status obstetri pasien?
a. G8P6A2H6
b. G9P6A2H6
c. G8P8A2H6
d. G9P8A2H6
e. G6P6A2H2

Pembahasan :
Data fokus:
Memiliki anak (H) = 6
Keguguran (A) = 2
Partus (P) = 6
Kehamilan ( G) = 9 ( 8 yang lalu/ yaitu 6 anak + abortus 2x + kehamilan sekarang)
Jadi status obstetri pasien yaitu : G9P6A2H6.
17. Seorang perempuan (23 tahun) datang ke puskesmas untuk memeriksakan

kehamilannya. Saat ini perawat melakukan pemeriksaan dan menemukan bagian
terbawah dekat dengan fundus adalah bagian lunak.
Apakah pemeriksaan yang tepat dilakukan selanjutnya oleh perawat?
a. Pengukuran tinggi fundus uteri
b. Menentukan bagian kiri dan kanan abdomen ibu
c. Mengukur DJJ
d. Menentukan persentasi bawah janin
e. Memastikan presentasi janin sudah masuk PAP

Pembahasan :
Perawat melakukan pemeriksaan leopold 1 yaitu memeriksa bagian yang terdapat di
fundus uteri (bagian lunak / bokong) dan juga menentukan tinggi fundus uteri.
Pada pemeriksaan ini perawat baru menemukan bagian yang terdapat di fundus uteri,
hal yang harus dilakukan perawat selanjutnya yaitu pengukuran fundus uteri.
Pemeriksaan palpasi leopold adalah suatu teknik pemeriksaan pada ibu hamil dengan
cara perabaan yaitu merasakan bagian yang terdapat pada perut ibu hamil
menggunakan tangan pemeriksa dalam posisi tertentu, atau memindahkan bagian –
bagian tertentu dengan cara – cara tertentu menggunakan tingkat tekanan tertentu.
Tujuan utamanya yaitu untuk menentukan posisi dan letak janin pada uterus, dapat
juga berguna untuk memastikan usia kehamilan ibu dan memperkirakan berat janin
janin (Sulistiyawati, 2011).
Pemeriksaan leopold dibagi menjadi 4 tahap.
1. Leopold 1 untuk mengetahui TFU dan bagian janin yang terdapat di fundus.
2. Leopold II untuk mengetahui bagian janin yang ada disebelah kanan dan kiri perut
ibu
3. Leopold III untuk mengetahui bagian janin yang berada di bawah uterus.
4. Leopold IV untuk mengetahui bagian janin yang ada di bawah dan untuk mengetahui
apakah kepala sudah masuk panggul atau belum ( Sulistyawati, 2011)
Tinjauan opsi lain
Opsi jawaban “menentukan bagian kiri dan kanan abdomen ibu” kurang tepat. Hal ini
merupakan bagian dari pemeriksaan leopold II yaitu menentukan gabian janin yang
berada di kedua sisi uterus. Dilakukan setelah pemeriksaan leopold I selesai dilakukan.
Opsi jawaban “ mengukur DJJ” tidak tepat. Pengukuran detak jantung janin (DJJ)
dilakukan stelah selurruh pemeriksaan leopold dilakukan.
Opsi jawaban “ menentukan presentasi bawah janin” tidak tepat. Pemeriksaan ini
termasuk pemeriksaan leopold III.
Opsi jawaban “ memastikan presentasi janin sudah masuk PAP” tidak tepat.
Pemeriksaan ini dilakukan pada pemeriksaan leopold IV.
18. Seorang wanita (28 tahun) memiliki bayi berusia 3 bulan dan sedang bekerja.
Pasien mengatakan bahwa ia bingung cara memberikan ASI pada bayinya karena
harus bekerja hingga lebih dari siang hari. Pasien khawatir bayinya kekurangan
nutrisi karena ASI tidak terpenuhi.
a. Memberikan saran untuk menggunakan susu formula
b. Memberikan penkes MP-ASI
c. Memberikan penyuluhan tentang ASI perah
d. Mengatakan bahwa bayinya tidak akan kekurangan nutrisi tanpa ASI
e. Memberikan edukasi psikologi untuk mengetasi kecemasan pasien.
Jawaban yang benar: c
Pembahasan :
Data fokus: pasien memiliki bayi berusia 3 bulan. Pasien bekerja hingga siang hari dan
bingung untuk memberika ASI kepada bayinya dan khawatik bayinya akan kekurangan
nutrisi.
Berdasarkan data fokus masalah, tindakan yang tepat diberikan kepada pasien adalah
dengan memberikan penyuluhan tentang ASI perah. ASI perah adalah ASI yang diambil
dengan cara diperas dari payudara untuk kemudian disimpan dan nantinya diberikan
pada bayi. Dengan ASI perah ini ibu yang bekerja tetap dapat memberikan ASI untuk
memenuhi nutrisi bayi (Moedjito, 2015).
Tinjauan opsi lain:
Opsi jawaban “ memberikan saran untuk menggunakan susu formula” tidak tepat. Bayi
masih berumur 3 bulan, sementara ASI ekslusif harus diberikan sampai bayi berumur 6
bulan.
Opsi jawaban “ memberikan penkes MP –ASI” tidak tepat. Waktu yang tepat untuk
memberikan MP –ASI adalah saat bayi berusia 6 bulan.
Opsi jawaban “ mengatakan bahwa bayinya tidak akan kekurangan nutrisi tanpa ASI”
tidak tepat. ASI merupakan sumber nutrisi alami yang paling baik diberikan kepada
bayi dan disarankan untuk memberikan ASI eklusif.
Opsi jawaban “ memberikan edukasi psikologi untuk mengatasi kecemasan pasien”

kurang tepat. Pasien memang cemas dan khawati sehingga perlu mendapatkan
dukungan psikologis. Tetapi sumber uta kecemasan pasien adalah cara pemberian ASI
kepada bayi dengan keadaan dia seorang pekerja. Jadi solusi yang perlu diberikan
adalah pemberian ASI.
19. Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di bangsal kebidanan RS dengan
postpartum hari ke-2. Status obstetri P1A0H1, pasien berada pada periode
Taking Hold. Saat ini, perawat sedang melakukan pengkajian kepada pasien.
Apakah kondisi ideal yang TIDAK ditunjukkan pasien pada periode ini ?
a. Mulainya minat pasien untuk memenuhi kebutuhan bayi
b. Pasien mulai mandiri dalam perawatan diri
c. Fokus perhatian pasien mulai beralih pada bayi
d. Pasien terbuka pada pengajaran perawatan
e. Pasien sangat tergantung pada orang lain
Jawaban yang benar : e

Pembahsan :
Pasien postpartum hari ke – 2 pada masa taking hold. Menurut Rubin (1977) dalam
Palupi (2013), pada masa postpartum seorang ibu akan melalui tiga periode adaptasi
psikologis yang disebut “Rubin Maternal Phases”,yaitu sebagai berikut:
1. Periode Taking In
• Fase ini disebut juga fase ketergantungan.
• Dimulai setelah persalinan,
• Ibu masih berfokus dengan dirinya sendiri
<b>• bersikap pasif dan masih sangat tergantung pada orang lain di sekitarnya.</b>
2. Periode Taking Hold
• Fase ini disebut juga fase transisi antara ketergantungan dan kemandirian.
• Terjadi antara hari kedua dan ketiga postpartum
• Ibu mulai menunjukkan perhatian pada bayinya
• Berminat untuk belajar memenuhi kebutuhan bayinya.
• Tenaga ibu pulih kembali secara bertahap
• Ibu merasa lebih nyaman,
• Fokus perhatian mulai beralih pada bayi,
• Ibu sangat antusias dalam merawat bayinya,
• Ibu mulai mandiri dalam perawatan diri
• Ibu terbuka pada pengajaran perawatan.
• Saat ini merupakan saat yang tepat untuk memberi informasi tentang perawatan bayi
dan diri sendiri. Pada fase ini juga terdapat kemungkinan terjadinya postpartum blues.
3. Periode Letting Go
• Fase ini disebut juga fase mandiri.
• Pada fase ini berlangsung antara dua sampai empat minggu setelah persalinan ketika
ibu mulai menerima peran barunya.
• Ibu melepas bayangan persalinan dengan harapan yang tidak terpenuhi serta mampu
menerima kenyataan.
Pada fase ini tidak semua ibu postpartum mampu beradaptasi secara psikologis
sehingga muncul gangguan mood yang berkepanjangan ditandai dengan adanya
perasaan sedih, murung, cemas, panik, mudah marah, kelelahan, disertai gejala depresi
seperti gangguan tidur dan selera makan, sulit berkonsentrasi, perasan tidak berharga,
menyalahkan diri dan tidak
mempunyai harapan untuk masa depan. Hal ini juga merupakan pencetus berbagai
reaksi psikologis, mulai dari reaksi emosional ringan, hingga ketingkat gangguan jiwa
yang berat.
20. Seorang perempuan (25 tahun) sedang dirawat di kamar bersalin RS dan
berada pada kala 4 persalinan. Perawat melakukan observasi , tiba – tiba pasien
mengalami perdarahan ± 500 cc. Hasil palpasi abdomen uterus lembek dan 2 jari
di bawah umbilikus.
Apakah penyebab perdarahan postpartum yang dialami pasien ?
a. Involusi Uteri
b. Atonia Uteri
c. Retensio Plasenta
d. Laserasi Jalan lahir
e. Koagulopati

Pembahasan :
Data fokus : pasien berada pada kala 4 persalinan ( fase setelah plasenta lahir sampai 1-
2 jam setelah itu ). Tiba – tiba terjadi perdarahan ± 500 cc, hasil palpasi abdomen uterus
lembek dan 2 jari di bawah umbilikus. Key words dari kasus ini adalah <b>uterus
lembek (kontraksi jelek) dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Atonia uteri
sehingga terjadi perdarahan post partum.</b> Perdarahan postpartum (PPP)
didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau lebih darah setelah persalinan
pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah seksio sesaria (Leveno, 2009; WHO, 2012).
Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk
berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol
oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh
darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006).
Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan
perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik.
Tinjauan opsi yang lain:

Opsi “Involusi Uteri” tidak tepat. Involusi uteri (pengerutan uterus) adalah proses
dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses
ini dimulai setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot – otot polos uterus ( Ambarwati
dan Wulandari, 2008).
Opsi “retensio plasenta” tidak tepat. Retensio plasenta merupakan plasenta belum lahir
hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Pada kasus telah dijelaskan
pasien berada pada kala 4 persalinan ( palsenta telah lahir).
Opsi “ Laserasi jalan lahir” tidak tepat. Laserasi jalan lahir yaitu robekan jalan lahir
biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum
ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010). Pada kasus tidak ada
dijelaskan adanya robekan pada jalan lahir saat persalinan.
Opsi “Koagulopati” tidak tepat. Koagulopati adalah kelainan dalam pembekuan darah
yang dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura (ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count), Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC), dan Dilutional coagulopathy
(Wiknjosastro, 2006; Prawirohardjo, 2010). Pada kasus, tidak ada dijelaskan pasien
mengalami masalah dalam pembekuan darah
*SOAL 1*
Suatu RS Swasta memiliki kapasitas 35 tempat tidur. Pada bulan Juni 2018 kepala
unit ruangan mendapatkan laporan bahwa tidak ada penambahan maupun
pengurangan tempat tidur dan didapatkan BOR RS mencapai 60%.
Berapakah lama hari perawatan RS tersebut?
a. 615
b. 630
c. 650
d. 651
e. 680
*_Jawaban Benar: B_*
*_Pembahasan:_*
_BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)_
Menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada
satuan waktu tertentu.
Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat
tidur rumah sakit.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Cara perhitungan hari perawatan (HP), jika diketahui nilai BOR berdasarkan soal ini:
BOR=(Jumlah hari perawatan)/(Jumlah tempat tidur x jumlah periode hari) x 100%
Pada kasus diketahui:
Jumlah tempat tidur di RS: 35 TT
Jumlah periode hari bulan Juni 2018: 30 hari
Maka:
BOR=(Jumlah hari perawatan)/(Jumlah tempat tidur x jumlah periode hari) x 100%
BOR= HP/(TT x Periode hari) x 100%
60%= HP/(35 x 30) x 100%

HP x 100=60 x 35 x 30
HP = 63000/100
Maka, HP = 630
*SOAL 2*
Seorang kepala ruangan menerima laporan bahwa terdapat 3 orang perawat
tidak dapat hadir mengikuti jadwal pembagian shift dikarenakan ada perawat
yang cuti, sakit dan melahirkan disaat bersamaan. Dengan sumber daya yang ada,
kepala ruangan mengambil keputusan menjadikan metode fungsional dalam
asuhan keperawatan untuk mengantisipasi kebutuhan ruangan.
Apakah fungsi manajemen yang dilakukan oleh kepala ruangan ?
a. Pengarahan
b. Pengelolaan staff
c. Perencanaan
d. Pengorganisasian
e. Pengendalian
*_Jawaban Benar: D_*
*_Pembahasan:_*
Data Fokus:
Pada kasus disebutkan bahwa kepala ruangan mengambil keputusan menjadikan
metode fungsional dalam asuhan keperawatan untuk mengantisipasi kebutuhan
ruangan diakibatkan adanya kekurangan tenaga keperawatan.
Kepala ruangan dalam hal ini melakukan *organizing (pengorganisasian)* karena
kepala ruangan bersifat menetapkan model penugasan keperawatan sesuai dengan
ketenagaan yang ada.
Berikut opsi lain:
Peran dan fungsi manajemen keperawatan :

1. Planning (Perencanaan)
Pada proses perencanaan, menentukan misi, visi, tujuan, kebijakan, prosedur, dan
peraturan-peraturan dalam pelayanan keperawatan, kemudian membuat perkiraan
proyeksi jangka pendek dan jangka panjang serta menentukan jumlah biaya dan
mengatur adanya perubahan berencana.
2. Organizing (Pengorganisasian)
Meliputi beberapa kegiatan diantaranya adalah menetapkan struktur organisasi,
menentukan model penugasan keperawatan sesuai dengan keadaan klien dan
ketenagaan, mengelompokkan aktivitas-aktivitas untuk mencapai tujuan dari unit,
bekerja dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan dan memahami serta
menggunakan kekuasaan dan otoritas yang sesuai.
3. Staffing (Pengelolaan Staff)
Meliputi kegiatan yang berhubungan dengan kepegawaian diantaranya adalah
rekruitmen, wawancara, mengorientasikan staf, menjadwalkan dan mengsosialisasikan
pegawai baru serta pengembangan staf.
4. Directing (Pengarahan)
Meliputi pemberian motivasi, supervisi, mengatasi adanya konflik, pendelegasian, cara
berkomunikasi dan fasilitasi untuk kolaborasi.
5. Controlling (Pengendalian)
Meliputi pelaksanaan penilaian kinerja staf, pertanggungjawaban keuangan,
pengendalian mutu, pengendalian aspek legal dan etik serta pengendalian
profesionalisme asuhan keperawatan.
*SOAL 3*
Seorang pasien (23 tahun) masuk IGD rujukan dari klinik dengan demam tinggi
disertai nyeri hebat pada perut. Hasil pengkajian: status obstetric G1P0A0H0
dengan usia kehamilan 24 minggu. Awalnya, pasien diputuskan untuk dirawat di
RS untuk penanganan lebih lanjut. Perawat memberikan lembar informed
consent untuk persetujuan pasien dirawat, namun keluarga menolak.
Apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat?
a. Autonomy
b. Beneficience
c. Confidentiality
d. Fidelity
e. Veracity
*_Jawaban Benar: A_*
*_Pembahasan:_*
Prinsip etik yang sering digunakan dalam keperawatan (John Stone, 1989; Baird et.al,
1991 dalam Utami, dkk 2016). yaitu :
a. Otonomi (Autonomy) Prinsip ini menjelaskan bahwa klien diberi kebebasan untuk
menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri sesuai dengan hakikat manusia yang
mempunyai harga diri dan martabat.
b. Kebaikan (Beneficience) Prinsip ini menjelaskan bahwa perawat melakukan yang
terbaik bagi klien, tidak merugikan klien, dan mencegah bahaya bagi klien.
c. Keadilan (Justice) Prinsip ini menjelaskan bahwa perawat berlaku adil pada setiap
klien sesuai dengan kebutuhannya.
d. Kejujuran (Veracity) Prinsip ini menekankan bahwa perawat harus mengatakan yang
sebenarnya dan tidak membohongi klien. Kebenaran merupakan dasar dalam membina
hubungan saling percaya.
e. Kesetiaan (Fidelity) Prinsip ini menekankan pada kesetiaan perawat pada
komitmennya, menepati janji, menyimpan rahasia, caring terhadap klien/keluarga.
f. Kerahasiaan (confidentiality) yaitu menjaga informasi pribadi pasien. Dokumentasi
tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa digunakan untuk keperluan pengobatan
dan peningkatan kesehatan klien. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan harus
dihindari.
g. Akuntabilitas (Accountability) yaitu standar profesionalitas perawat yang dapat
diukur dan dipertanggungjawabkan.
Pada kasus diketahui bahwa pasien diputuskan untuk dirawat di rumah sakit untuk
penanganan lebih lanjut. Perawat memberikan lembar informed consent untuk
persetujuan pasien dirawat, namun keluarga menolak.
Hal ini menunjukkan bahwa perawat telah memberikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk pengambilan keputusan yang merupakan hak pasien, namun pasien
menolak. Perawat telah menerapkan prinsip *otonomi* yaitu menghargai hak-hak
pasien dalam membuat keputusan tentang tindakan perawatannya.
*SOAL 4*
Seorang perawat sedang mengantar pasien dengan post appendiktomi ke ruang
rawatan bedah. Perawat menganjurkan pasien agar melakukan mobilisasi dini
dan pasien bertanya bagaimana caranya. Perawat mengatakan akan mengajarkan
pasien di ruangan. Saat tiba di ruangan, perawat memindahkan pasien dan lupa
untuk mengajarkan mobilisasi dini pada pasien.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat ?
a. Beneficience
b. Autonomy
c. Accountability
d. Justice
e. Fidelity
*_Jawaban Benar: E_*
*_Pembahasan:_*
Prinsip etik yang sering digunakan dalam keperawatan (John Stone, 1989; Baird et.al,
1991 dalam Utami, dkk 2016). yaitu :
a. Otonomi (Autonomy) Prinsip ini menjelaskan bahwa klien diberi kebebasan untuk
menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri sesuai dengan hakikat manusia yang
mempunyai harga diri dan martabat.
b. Kebaikan (Beneficience) Prinsip ini menjelaskan bahwa perawat melakukan yang
terbaik bagi klien, tidak merugikan klien, dan mencegah bahaya bagi klien.
c. Keadilan (Justice) Prinsip ini menjelaskan bahwa perawat berlaku adil pada setiap
klien sesuai dengan kebutuhannya.
d. Kejujuran (Veracity) Prinsip ini menekankan bahwa perawat harus mengatakan yang
sebenarnya dan tidak membohongi klien. Kebenaran merupakan dasar dalam membina
hubungan saling percaya.
e. Kesetiaan (Fidelity) Prinsip ini menekankan pada kesetiaan perawat pada
komitmennya, menepati janji, menyimpan rahasia, caring terhadap klien/keluarga.
f. Kerahasiaan (confidentiality) yaitu menjaga informasi pribadi pasien. Dokumentasi
tentang keadaan kesehatan klien hanya bisa digunakan untuk keperluan pengobatan
dan peningkatan kesehatan klien. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan harus
dihindari.
g. Akuntabilitas (Accountability) yaitu standar profesionalitas perawat yang dapat
diukur dan dipertanggungjawabkan.
Pada kasus diketahui bahwa perawat mengatakan pada pasien akan mengajarkan
mobilisasi dini di ruangan. Saat tiba di ruangan, perawat memindahkan pasien dan lupa
untuk mengajarkan mobilisasi dini pada pasien.
Hal ini menunjukkan bahwa perawat telah melakukan kelalaian berupa lupa
memberikan pendidikan kesehatan yang telah dijanjikan pada pasien. Perawat telah
melanggar prinsip *fidelity* yaitu menepati janji dan komitmen terhadap klien. Perawat
harus memiliki komitmen menepati janji dan menghargai komitmennya kepada klien.
*SOAL 5*
Ruangan rawat rumah sakit terdiri dari sebuah tim keperawatan yang bersifat
berani mengeluarkan pendapat, saling mendukung, bertanggung jawab, memiliki
inisiatif tinggi dalam pekerjaan dan patuh terhadap keputusan yang diambil oleh
pemimpin dalam asuhan keperawatan.
Apakah metode kepemimpinan yang tepat untuk dilaksanakan dalam tim
keperawatan?
a. Otoriter
b. Demokrasi
c. Partisipatif
d. Laisserz Faire
e. Birokratis
*_Jawaban Benar: C_*
*_Pembahasan:_*
Metode Kepemimpinan:
a. Gaya kepemimpinan Autokratis
Merupakan gaya kepemimpinan yang berorientasi pada tugas atau pekaryaan.
Menggunakan kekuasaan posisi dan kekuatan dalam memimpin dengan cara otoriter,
bertangung jawab untuk semua perencanaan tujuan dan pembuatan keputusan serta
memotivasi bawahannya dengan menggunakan sanjungan, kesalahan, dan
penghargaan. Pemimpin menetukan semua tujuan yang akan dicapai dalam
pengambilan keputusan (Gillies, 1986). Seorang pemimpin yang menggunakan gaya ini
biasanya akan menentukan semua keputusan yang berkaitan dengan seluruh
kegiatannya dan memerintah seluruh anggotanya untuk mematuhi dan
melaksanakannya (DepKes, 1990).
b. Gaya kepemimpinan Demokratis
Merupakan kepemimpinan yang menghargai sifat dan kemampuan setiap staf.
Menggunakan kekuasaan posisi dan pribadinya untuk mendorong ide–ide dari staf,
memotivasi kelompok untuk menentukan tujuan sendiri. Membuat perencanaan,
mengontrol dalam penerapannya, informasi diberikan seluas – luasnya dan terbuka
(Nursalam, 2002). Prinsipnya pemimpin melibatkan kelompok dalam pengambilan
keputusan dan memberikan tanggung jawab pada karyawannya (La Monica, 1986).
c. Gaya kepemimpinan Partisipatif
Merupakan gabungan bersama antara gaya kepemimpinan otoriter dan demokratis.
Dalam pemimpin partisipatif, manajer menyajikan analisa masalah dan mengusulkan
tindakan kepada para anggota kelompok, mengundang kritikan dan komentar mereka.
Dengan menimbang jawaban bawahan atas usulannya, manajer selanjutnya membuat
keputusan final bagi tindakan oleh kelompok tersebut (Gillies, 1986).
d. Gaya kepemimpinan Laisserz Faire
Disebut juga bebas tindak atau membiarkan. Merupakan pimpinan ofisial, karyawan
menentukan sendiri kegiatan tanpa pangarah, supervisi, dan koordinasi. Staf/bawahan
mengevaluasi pekaryaan sesuai dengan cara sendiri. Pimpinan hanya sebagai sumber
informasi dan pengendali secara minimal atau sebagai fasilitator (Nursalam. 2002).
e. Gaya kepemimpinan Birokratis
Gaya kepemimpinan yang ditandai dengan keterikatan yang terus-menerus kepada
aturan-aturan organisasi. Gaya ini menganggap bahwa kesulitan-kesulitan akan dapat
diatasi bila setiap orang mematuhi peraturan. Keputusan-keputusan dibuat
berdasarkan prosedur-prosedur yang baku dari instansi terkait.
Berdasarkan kasus diketahui bahwa tim keperawatan memiliki sifat berani
mengeluarkan pendapat, saling mendukung, bertanggung jawab, memiliki inisiatif
tinggi dalam pekerjaan dan patuh terhadap keputusan yang diambil oleh pemimpin
dalam asuhan keperawatan. Berdasarkan sifat tersebut, metode kepemimpinan yang
tepat yakni *partisipatif* karena dalam metode ini merupakan metode penggabungan
kepemimpinan ototriter dan demokratis. Staf mampu bertanggung jawab dan mau
mengeluarkan pendapat. Pemimpin menghargai sifat dan kemampuan setiap staf,
pemimpin menggunakan kekuasaan posisi dan pribadinya untuk mendorong ide–ide
dari staf, memotivasi kelompok untuk menentukan tujuan sendiri.
*SOAL 6*
Pada suatu RS berkembang, diketahui RS tersebut memiliki kapasitas 300
tempat tidur. Hasil pengkajian yang dilakukan pada bulan Juni 2018:
penghitungan selama 1 bulan terdapat jumlah pasien dalam kondisi hidup 1100
orang dan pasien meninggal 150 orang. Total hari rawatan pasien di ruangan
adalah 8750 hari.
Berapakah Average Length of Stay (AVLOS) RS pada bulan Juni 2018?
a. 4 hari
b. 5 hari
c. 6 hari
d. 7 hari
e. 8 hari
*_Pembahasan:_*
AVLOS (Average Length of Stay) = Rata-rata lamanya pasien dirawat
_AVLOS adalah rata-rata lama rawat seorang pasien (Depkes RI. 2005)._
Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat

memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu
dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut.
Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes RI. 2005).
Rumus AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Pada kasus, diketahui:

Jumlah pasien yang keluar RS dalam kondisi hidup ada 1100 orang.
Jumlah pasien yang meninggal 150 orang.
Total hari perawatan pasien di ruangan 8750 hari.
AVLOS RS bulan Juni 2018 = 8750/(1100+150)

*Maka, AVLOS RS bulan Juni = 8750/1250 = 7 hari*
*SOAL 7*
Seorang kepala ruangan saat ini menerapkan metode asuhan keperawatan yang
baru karena adanya pengembangan sumber daya tenaga keperawatan di
ruangan. Salah seorang perawat yang biasanya merupakan penanggung jawab
perawatan luka, mengatakan belum terbiasa memberikan timbang terima pasien
berdasarkan kelompok tenaga keperawatan yang sekarang dia pimpin.
Apakah metode asuhan keperawatan yang diterapkan oleh kepala ruangan?
a. Metode Kasus
b. Metode Fungsional
c. Metode Tim
d. Metode Primer
e. Metode Modular
*_Pembahasan:_*
Berdasarkan kasus, penerapan satu perawat bertanggung jawab terhadap satu tim yang
dipimpinnya dalam memberikan asuhan keperawatan merupakan *metode
keperawatan tim.*
Metode tim merupakan pemberian asuhan keperawatan, yaitu seorang perawat
profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada sekelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif.
Metode Asuhan Keperawatan:

a. Metode Kasus
Menurut Nursalam (2007), metode penugasan kasus biasa diterapkan satu klien satu
perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk
keperawatan khusus seperti:isolasi, intensive care.
b. Metode Fungsional
Metode keperawatan yang membagi tugas perawat per tindakan tertentu, misal: ada
perawat yang bertugas hanya melakukan perawatan luka saja, ada yang bertugas injeksi
saja,dan ada yang bertugas mengisi laporan ASKEP saja. Keberhasilan asuhan
keperawatan secara menyeluruh tidak bisa dicapai dengan metode ini karena asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien terpisah-pisah sesuai dengan tugas yang
dibebankan kepada perawat.
c. Metode Tim
Metode tim merupakan pemberian asuhan keperawatan, yaitu *seorang perawat
profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada sekelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif.* Namun
pada metode ini, kesinambungan asuhan keperawatan belum optimal sehingga para
pakar mengembangkan metode keperawatan primer (Douglas,1992).
d. Metode Keperawatan Primer
Menurut Nursalam (2007), metode penugasan dimana satu orang perawat
bertanggungjawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan klien
mulaidariklien masuk sampai keluar rumah sakit.Metode primer ini ditandai dengan
adanya keterkaitan kuat dan terus-menerus antara klien dan perawat yang ditugaskan
untuk merencanakan, melakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama klien
dirawat.
e. Metode Modular
Menurut Gillies (1994), metode modular merupakan bentuk variasi dari metode
keperawatan primer, dengan perawat profesional dan perawat non-profesional
bekerjasama dalam memberikan asuhan keperawatan. Dalam memberikan asuhan
keperawatan dengan menggunakan metode modifikasi primer, satu tim terdiri dari 2
hingga perawat memiliki tanggungjawab penuh pada sekelompok klien berkisar 8
hingga 12 orang (Arwani & Supriyatno,2005).
*SOAL 8*
Seorang perempuan (52 tahun) dirawat di RS dengan post laparatomi eksplorasi
a/i ileus obstruksi hari ke-2. Saat dilakukan pengkajian, pasien terpasang IVFD
Triofusin E1000, kateter, dan NGT alir dengan tampak cairan kehijauan.
Apakah tingkat ketergantungan klien terhadap kebutuhan keperawatan?
a. Minimal care
b. Parsial care
c. Total care
d. High Risk
e. Intensive care
*_Pembahasan:_*
Menurut Douglas ( 1992 ), klasifikasi derajat ketergantungan pasien dibagi dalam 3
kategori :
a. Perawatan minimal memerlukan waktu 1 – 2 jam/ 24 jam
Kriteria :
- Kebersihan diri, mandi ganti pakaian dilakukan sendiri
- Makan dan minum dilakukan sendiri
- Ambulansi dengan pengawasan
- Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap jaga (shift)
- Pengobatan minimal dengan status psikologis stabil
b. Perawatan parsial memerlukan waktu 3 – 4 jam/ 24jam

Kriteria :
- Kebersihan diri dibantu, makan dan minum dibantu
- Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
- Ambulansi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
- Pasien dengan kateter urine, pemasukan dan pengeluaran intake output cairan dicatat
/ dihitung.
- Pasien dengan infus, persiapan pengobatan yang memerlukan prosedur.
c. Perawatan total memerlukan waktu 5 – 6 jam/ 24jam

Kriteria :
- Semua keperluan pasien dibantu
- Perubahan posisi, observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 2 jam
- Makan melalui slang ( NGT / pipa lambung ), terapi intravena
- Dilakukan penghisapan lender
- Gelisah / disorientasi.
Berdasarkan kasus, diketahui bahwa pasien merupakan pasien post laparatomi

eksplorasi a/i ileus obstruksi, terpasang kateter, infus, dan NGT. Pasien membutuhkan
bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. Maka, berdasarkan
pengklasifikasian Douglas, pasien masuk pada kategori pasien dengan *derajat
ketergantungan Total.
*SOAL 9*
Seorang pasien laki-laki (32 tahun) dirawat dengan Gagal Nafas dan Guillain
Barre Syndrome. Pasien terpasang ventilator dengan pola CPAP FiO2 50% PEEP 5
dan mendapatkan perawatan langsung selama 10 jam dan perawatan tidak
langsung selama 90 menit.
Apakah derajat ketergantungan klien terhadap kebutuhan keperawatan?
a. Intermediate care
b. Intensive care
c. Self care
d. Modified Intensive care
e. Minimal Care

*_Pembahasan:_*
Tingkat Ketergantungan Pasien Menurut Hanson :
a. Kategori I : Self Care
Biasanya membutuhkan waktu 1 - 2 jam dengan waktu rata-rata efektif, 1,5 jam / 24
jam.
b. Kategori II : Minimal Care
Biasanya membutuhkan 3 - 4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5 jam / 24 jam.
c. Kategori III : Intermediate Care
d. Kategori IV : Modified Intensive Care
e. Kategori V : Intensive Care
Biasanya membutuhkan 10 - 14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12 jam / 24 jam.
Berdasarkan kasus, diketahui bahwa pasien terpasang ventilator dan mendapatkan

perawatan langsung selama 10 jam serta perawatan tidak langsung 90 menit (1,5 jam).
Total waktu perawatan pada pasien adalah 11,5 jam. Maka menurut Hanson, tingkat
ketergantungan pasien ini ialah kategori V yakni *Intensive Care*.
*SOAL 10*
Seorang perawat ruangan memiliki jadwal shift dinas sore hari ini. Sehari
sebelumnya rekan satu timnya meminta tolong dan mengingatkan untuk
menggantikan pada dinas pagi dan perawat menyanggupinya. Namun perawat
lupa bahwa ia juga memiliki janji acara keluarga pada pagi hari.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan?
a. Tetap jaga sesuai jadwal dinas yang ditetapkan dan tidak menghiraukan janji
dengan rekan tim
b. Meminta izin keluarga tidak bisa mengikuti acara keluarga
c. Mencoba negosiasi dengan perawat yang meminta tolong ganti dinas
d. Membiarkan tidak mengganti karena merasa tim cukup
e. Menepati janji untuk menggantikan rekan tim dan melanjutkan dinas sore
*_Jawaban Benar: E_*
*_Pembahasan:_*
Pada kasus ini, merupakan salah satu tindakan pendelegasian antara sesama perawat.
Dalam pendelegasian, perawat hendaknya mempertimbangkan kemampuan delegasi
terkait dengan kemampuan menerima delegasi. Pada kasus diketahui perawat
penerima delegasi lalai mengukur kemampuan delegasi dalam sudut *waktu*. Sehingga
pendelegasian dapat menjadi masalah apabila tidak dilakukan dengan baik. Dalam hal
ini, perawat sebaiknya menepati janji untuk menggantikan rekan tim dan melanjutkan
dinas sore sesuai jadwal.
*SOAL 11*
Kepala divisi keperawatan dalam pertemuan global mengatakan bahwa akan ada
regulasi baru yakni penyegaran keperawatan dengan adanya rolling tenaga
keperawatan ke tiap ruang rawat setiap 2 bulan. Perawat yang baru menjadi
pegawai, tampak saling berbisik dan mengatakan bahwa mereka masih canggung
dan takut tidak mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan kerja yang baru.
Apakah jenis konflik yang dialami perawat tersebut?
a. Konflik intrapersonal
b. Konflik interpersonal
c. Konflik antar individu-individu dan kelompok
d. Konflik intergroup
e. Konflik antar organisasi
*_Pembahasan:_*
Menurut James A.F. Stoner dan Charles Wankel dikenal ada lima jenis konflik,
diantaranya :
1. Konflik Intrapersonal
*Konflik intrapersonal adalah konflik seseorang dengan dirinya sendiri. Konflik terjadi
bila pada waktu yang sama seseorang memiliki dua keinginan yang tidak mungkin
dipenuhi sekaligus.*
2. Konflik Interpersonal
Konflik Interpersonal adalah pertentangan antar seseorang dengan orang lain karena
pertentangan kepentingan atau keinginan. Hal ini sering terjadi antara dua orang yang
berbeda status, jabatan, bidang kerja dan lain-lain. Konflik interpersonal ini merupakan
suatu dinamika yang amat penting dalam perilaku organisasi. Karena konflik semacam
ini akan melibatkan beberapa peranan dari beberapa anggota organisasi yang bisa
mempengaruhi proses pencapaian tujuan organisasi tersebut.
3. Konflik antar individu-individu dan kelompok
Hal ini seringkali berhubungan dengan cara individu menghadapi tekanan-tekanan
untuk mencapai konformitas, yang ditekankan kepada mereka oleh kelompok kerja
mereka. Sebagai contoh: individu yang dihukum oleh kelompok kerjanya karena ia tidak
dapat mencapai norma-norma produktivitas kelompok dimana berada.
4. Konflik antara kelompok dalam organisasi yang sama (Intergroup)
Konflik ini merupakan tipe konflik yang banyak terjadi di dalam organisasi-organisasi.
Konflik antar anggota kelompok yang satu dengan anggota kelompok lainnya, anggota
kelompok pekerja dan anggota manajemen merupakan dua macam contoh konflik antar
kelompok yang biasanya terjadi.
5. Konflik antar organisasi
Konflik antar organisasi adalah pertentangan antara organisasi yang satu dengan
organisasi lainnya karena pertentangan kepentingan atau keinginan. Konflik bisa juga
terjadi karena adanya ketidakcocokan suatu badan terhadap kinerja suatu organisasi.
Berdasarkan soal, diketahui bahwa setiap perawat ruangan akan dipindahkan oleh Karu
ke berbagai ruang rawatan. Perawat yang merupakan pegawai baru masih canggung
dan takut tidak mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan kerja yang baru. Perawat
mengalami *konflik intrapersonal* karena pada waktu yang sama perawat memiliki dua
keinginan yang tidak mungkin dipenuhi sekaligus.
*SOAL 12*
Seorang perawat melapor dan menyalahkan rekan perawat lain pada saat
bekerja kepada kepala ruangan. Hal ini terjadi karena perawat tersebut tidak
menerima keadaan pasien yang memburuk saat timbang terima diakibatkan
kelalaian kinerja rekannya tersebut. Kepala ruangan meminta penjelasan kepada
kedua perawat agar dapat menyelesaikan masalah yang terjadi dan
mengingatkan bahwa tiap individu perawat harus saling mendukung dalam
melakukan asuhan keperawatan.
Apakah metode penyelesaian konflik yang tepat untuk dilakukan?
a. Negosiasi
b. Kolaborasi
c. Akomodasi
d. Menghindar
e. Kompetisi
*_Pembahasan:_*
Strategi Pemecahan Masalah:
1. Metode akomodasi (accommodation)
Pada strategi ini, pihak manajemen RS memberi kesempatan pada perawat untuk
mengatur strategi pemecahan masalah, khususnya apabila permasalahan tersebut
penting. Hal ini memungkinkan timbulnya kerjasama dengan memberi kesempatan
pada mereka untuk membuat keputusan. Perawat yang menjadi bagian dalam konflik
dapat mengakomodasikan pihak lain dengan menempatkan kebutuhan pihak lain di
tempat yang pertama.
2. Metode kompetisi (competition)

Strategi ini dapat diartikan sebagai “win-lose” penyelesaian konflik. Penyelesaian ini
menekankan bahwa hanya ada satu orang atau kelompok yang menang tanpa
mempertimbangkan yang kalah. Akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan,
putus asa dan keinginan untuk perbaikan di masa mendatang.
3. Metode negosiasi (negotiation)

Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat saling menyadari
dan sepakat tentang keinginan bersama. Penyelesaian seperti ini sering diartikan
sebagai “lose-lose situation” kedua unsur yang terlibat menyerah dan dan menyepakati
hal yang telah dibuat.
4. Metode menghindar (avoidance)

Metode menghindari adalah pemecahan masalah dengan cara salah satu pihak yang
berselisih menarik diri atau menghindari konflik. Dalam metode ini biasanya pihak-
pihak yang bertentangan mengambil keputusan untuk berpisah atau menghindar secara
fisik.
5. Metode Kolaborasi (collaboration)

Strategi ini merupakan strategi “win-win solution”. Pada kolaborasi kedua unsur
yang terlibat perselisihan menentukan tujuan bersama dan bekerja sama dalam
mencapai suatu tujuan. Karena keduanya meyakini akan mencapai suatu tujuan yang
telah ditetapkan, masing-masing meyakininya. Strategi kolaborasi tidak akan berjalan
jika kompetisi insentif sebagai bagian dari situasi tersebut, kelompok yang terlibat tidak
memiliki kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak adanya kepercayaan
dari kedua kelompok / seorangan (Bowditch & Buono, 1994).
Pada kasus disebutkan bahwa kedua perawat ruangan mengalami konflik dan dibantu
diselesaikan oleh kepala ruangan. Kepala ruangan meminta penjelasan kepada kedua
perawat agar dapat menyelesaikan masalah yang terjadi dan mengingatkan bahwa tiap
individu perawat harus saling mendukung dalam melakukan asuhan keperawatan.
Berdasarkan pernyataan ini dapat diambil kesimpulan bahwa strategi penyelesaian
masalah yang diterapkan oleh Karu yakni metode *negosiasi* dimana kedua unsur
yakni kedua perawat yang terlibat untuk mengalah dan saling mendukung.
*SOAL 13*
Pada satu RS, karena pergantian pimpinan, maka setiap staf mendapatkan
orientasi regulasi sistem dan peraturan terbaru. Pimpinan mengatakan bahwa ia
memiliki target agar kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien menjadi
lebih baik dari sebelumnya. Pimpinan juga mengatakan bahwa setiap staf akan
disupervisi kinerjanya dan bagi staf yang memiliki kinerja baik akan mendapat
bonus berupa umrah dan jalan-jalan gratis di akhir tahun.
Apakah jenis imbalan yang diberikan oleh pimpinan?
a. Kompensasi Tidak Langsung
b. Upah
c. Insentif
d. Tunjangan
e. Gaji
*_Pembahasan:_*
Pembahasan:
Kompensasi adalah sebagai pemberian imbalan jasa yang layak dan adil kepada
karyawan-karyawan karena mereka telah memberi sumbangan kepada pencapaian
organisasi. (Suwatno, 2001).
Jenis-jenis Kompensasi :
Pada dasarnya kompensasi dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu
kompensasi finansial dan kompensasi bukan finansial. Selanjutnya kompensasi finansial
ada yang langsung dan ada yang tidak langsung. Sedangkan kompensasi non-finansial
dapat berupa pekerjaan dan lingkungan pekerjaan.
Menurut Monday dan Noe (1996) dapat diketahui bahwa kompensasi keuangan
langsung terdiri atas gaji, upah dan insentif (komisi dan bonus). Sedangkan kompensasi
keuangan tidak langsung dapat berubah berbagai macam fasilitas dan tunjangan.
1. Gaji
Gaji adalah imbalan finansial yang dibayarkan kepada karyawan secara teratur, seperti
tahunan, caturwulan, bulanan atau mingguan. Harder (1992) mengemukakan bahwa
gaji merupakan jenis penghargaan yang paling penting dalam organisasi.
2. Upah
Upah merupakan imbalan finansial langsung yang dibayarkan kepada para pekerja
berdasarkan jam kerja, jumlah barang yang dihasilkan atau banyaknya pelayanan yang
diberikan. Jadi tidak seperti gaji yang jumlahnya relatif tetap, besarnya upah dapat
berubah-ubah. Pada dasarnya, gaji atau upah diberikan untuk menarik calon pegawai
agar mau masuk menjadi karyawan.
3. Insentif
Insentif merupakan imbalan langsung yang dibayarkan kepada karyawan karena
kinerjanya melebihi standar yang ditentukan. Dengan meng-asumsikan bahwa uang
dapat digunakan untuk mendorong karyawan bekerja lebih giat lagi, maka mereka yang
produktif lebih menyukai gajinya dibayarkan berdasarkan hasil kerja. Untuk itu
diperlukan kemampuan untuk menentukan standar yang tepat. Tidak terlalu mudah
untuk dicapai dan juga tidak terlalu sulit. Standar yang terlalu mudah tentunya tidak
menguntungkan bagi perusahaan. Sedangkan yang terlalu sulit menyebabkan karyawan
frustrasi.
4. Kompensasi tidak langsung (fringe benefit)

Fringe benefit merupakan kompensasi tambahan yang diberikan berdasarkan
kebijaksanaan perusahaan terhadap semua karyawan dalam usaha meningkatkan
kesejahteraan para karyawan. Contohnya asuransi kesehatan, asuransi jiwa, dan
bantuan perumahan. Penghargaan itu diberikan untuk berbagai macam tujuan.
Berdasarkan soal diketahui bahwa pimpinan RS mengatakan bahwa bagi staf yang
memiliki kinerja baik akan mendapat bonus berupa umrah dan jalan-jalan gratis di
akhir tahun. *Bonus berupa umrah dan jalan-jalan gratis merupakan bentuk imbalan
langsung yang dibayarkan kepada karyawan karena kinerjanya melebihi standar yang
ditentukan. Hal ini ditujukan untuk memotivasi karyawan*. Maka, bentuk penghargaan
yang diberikan RS yakni *insentif*.
*SOAL 14*
Pada ruang rawat bedah terdapat 24 pasien dengan kriteria rawatan total terdiri
dari 2 orang, parsial 12 orang dan kriteria rawatan minimal 10 orang. Waktu
yang diperlukan dalam perawatan yakni untuk perawatan minimal 2 jam, parsial
4 jam, dan total 6 jam.
Berapakah jumlah waktu rawatan langsung yang diperlukan?
a. 60 jam
b. 80 jam
c. 92 jam
d. 100 jam
e. 112 jam
*_Pembahasan:_*
Berdasarkan kasus, diketahui perawatan pasien:
Jumlah semua pasien: 26 orang
Jumlah pasien dengan tingkat ketergantungan total: 2 orang
Jumlah pasien dengan tingkat ketergantungan parsial: 12 orang
Jumlah pasien dengan tingkat ketergantungan minimal: 10 orang
Waktu yang dibutuhkan:

Total care: 6 jam
Parsial care: 4 jam
Minimal care: 2 jam
Jumlah waktu perawatan langsung yang dibutuhkan, yakni:

= (Jumlah waktu perawatan pasien tingkat ketergantungan total + parsial + minimal)
= (2 x 6) + (12 x 4) + (10 x 2)
= 12 + 48 + 20
= 80 jam
Maka, jumlah waktu perawatan langsung yang dibutuhkan adalah *80 jam*.
*SOAL 15*
Pada suatu RS, diketahui salah seorang perawat dituding melakukan kelalaian
sehingga terjadinya perburukan keadaan pasien dan akhirnya menyebabkan
pasien meninggal. Bidang keperawatan dan seluruh tim medis mengadakan
pertemuan terkait kejadian ini dan meminta perawat tersebut untuk
menjelaskan keadaan yang terjadi. Namun, perawat tidak menghadiri pertemuan
tersebut karena merasa tertekan.
Apakah metode penyelesaian konflik yang dilakukan oleh perawat?
a. Negosiasi
b. Kolaborasi
c. Akomodasi
d. Menghindar
e. Kompetisi
*_Pembahasan:_*
Strategi Pemecahan Masalah:
1. Metode akomodasi (accommodation)
Pada strategi ini, pihak manajemen RS memberi kesempatan pada perawat untuk
mengatur strategi pemecahan masalah, khususnya apabila permasalahan tersebut
penting. Hal ini memungkinkan timbulnya kerjasama dengan memberi kesempatan
pada mereka untuk membuat keputusan. Perawat yang menjadi bagian dalam konflik
dapat mengakomodasikan pihak lain dengan menempatkan kebutuhan pihak lain di
tempat yang pertama.
2. Metode kompetisi (competition)

Strategi ini dapat diartikan sebagai “win-lose” penyelesaian konflik. Penyelesaian ini
menekankan bahwa hanya ada satu orang atau kelompok yang menang tanpa
mempertimbangkan yang kalah. Akibat negatif dari strategi ini adalah kemarahan,
putus asa dan keinginan untuk perbaikan di masa mendatang.
3. Metode negosiasi (negotiation)

Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat saling menyadari
dan sepakat tentang keinginan bersama. Penyelesaian seperti ini sering diartikan
sebagai “lose-lose situation” kedua unsur yang terlibat menyerah dan dan menyepakati
hal yang telah dibuat.
4. Metode menghindar (avoidance)

Metode menghindari adalah pemecahan masalah dengan cara salah satu pihak yang
berselisih menarik diri atau menghindari konflik. Dalam metode ini biasanya pihak-
pihak yang bertentangan mengambil keputusan untuk berpisah atau menghindar secara
fisik.
5. Metode Kolaborasi (collaboration)

Strategi ini merupakan strategi “win-win solution”. Pada kolaborasi kedua unsur
yang terlibat perselisihan menentukan tujuan bersama dan bekerja sama dalam
mencapai suatu tujuan. Karena keduanya meyakini akan mencapai suatu tujuan yang
telah ditetapkan, masing-masing meyakininya. Strategi kolaborasi tidak akan berjalan
jika kompetisi insentif sebagai bagian dari situasi tersebut, kelompok yang terlibat tidak
memiliki kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak adanya kepercayaan
dari kedua kelompok / seorangan (Bowditch & Buono, 1994).
Pada kasus disebutkan bahwa perawat ruangan mengalami konflik dan dibantu
diselesaikan oleh bidang keperawatan dan tim medis lainnya. Bidang keperawatan dan
tim medis mengadakan pertemuan terkait masalah yang terjadi, namun perawat tidak
menghadiri pertemuan karena merasa tertekan. Berdasarkan data ini dapat diambil
kesimpulan bahwa strategi penyelesaian masalah yang dilakukan oleh perawat yakni
metode menghindar. Metode menghindari adalah pemecahan masalah dengan cara
salah satu pihak yang berselisih menarik diri atau menghindari konflik
1. Mahasiswa keperawatan komunitas melakukan pengkajian terhadap sebuah

desa terpencil. Hasil pengkajian: ditemukan 10% balita mengalami gizi buruk
dan 6 dari 10 Ibu Hamil sering mengalami keguguran. Hasil wawancara
masyarakat mengatakan petugas Puskesmas jarang berkunjung ke Desa. Petugas
puskesmas mengatakan hal ini disebabkan karena keterbatasan petugas dan
hambatan akses menuju desa. Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Defisit Kesehatan Komunitas
b. Defisit Pengetahuan
c. Ketidakpatuhan
d. Manajemen kesehatan Tidak Efektif
e. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Jawab : a
Pembahasan
Hasil pengkajian ditemukan 10% balita mengalami gizi buruk, 6 dari 10 Ibu Hamil
sering mengalami keguguran. Hasil wawancara masyarakat mengatakan petugas
Puskesmas jarang berkunjung ke Desa. Petugas puskesmas mengatakan karena
keterbatasan petugas dan adanya hambatan akses menuju desa.
Data data ini sesuai dengan diagnosis “ Defisit Kesehatan Komunitas”. Menurut SDKI
2016 Defisit Kesehatan Komunitas adalah “Terdapat masalah kesehatan atu faktor
resiko yang dapat mengganggu kesejahteraan suatu kelompok
Tinjauan Opsi Lain:

Defisit Pengetahuan (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung yang menjelaskan
bahwa masyarakat tidak mengetahui dan menanyakan masalah kesehatan yang dialami.
Ketidakpatuhan (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung seperti masayarakat
menolak menjalani perawatan/pengobatan, perilaku tidak mengikuti program.
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif (Tidak Tepat) karena tidak ada datang pendukung
yang menjelaskan bahwa masyarakat mengungkapkan kesulitan dalam menjalani
program pengobatan
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung
yang menjelaskan bahwa masyarakat memiliki ketidakmampuan mengidentifikasi,
mengelola dan atau menemukan bantuan untuk mempertahankan kesehatan
2. Perawat komunitas melakukan kunjungan terhadap sebuah keluarga. Salah
satu anggota keluarga berumur 70 tahun. Lansia mengalami penurunan daya
ingat, kemampuan berpikir dan berbicara. Keluarga tidak melakukan
pemeriksaan kesehatan rutin karena keluarga menganggap penyakit yang
dialami lansia dipengaruhi umur. Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Defisit Kesehatan Komunitas
b. Defisit Pengetahuan
c. Ketidakpatuhan
d. Manajemen kesehatan Tidak Efektif
e. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
JAWAB : E
PEMBAHASAN
Lansia mengalami penurunan daya ingat, kemampuan berpikir dan berbicara. Keluarga
tidak melakukan pemeriksaan kesehatan rutin karena keluarga menganggap penyakit
yang dialami lansia dipengaruhi umur. Data data ini sesuai dengan diagnosis “
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif”. Menurut SDKI 2016 Pemeliharaan Kesehatan
Tidak Efektif adalah ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau
menemukan bantuan untuk mempertahankan kesehatan.
Tinjauan Opsi Lain:
Defisit Kesehatan Komunitas (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung yang
menjelaskan teradapat masalah dalam suatu komunitas
Defisit Pengetahuan (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung yang menjelaskan
bahwa keluarga tidak mengetahui dan menanyakan masalah kesehatan yang dialami.
Ketidakpatuhan (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung seperti keluarga
menolak menjalani perawatan/pengobatan, perilaku tidak mengikuti program.
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif (Tidak Tepat) karena tidak ada datang pendukung
yang menjelaskan bahwa keluarga mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program
pengobatan
3. Sebuah desa ditemukan tingginya Mortalitas Ibu melahirkan dan Balita. Hal ini
disebabkan karena persalinan dibantu oleh dukun beranak. Untuk mengurangi
tingkat mortalitas ibu melahirkan dan bailta, Puskesmas mengajak dukun
beranak untuk bekerjasama dalam proses melahirkan dimana dukun akan
merujuk ibu hamil yang inigin melakukan persalinan.
Apakah strategi implementasi komunitas yang digunakan perawat?
a. Promkes
b. Kemitraan
c. Supervise
d. focus group
e. preventif
JAWAB : B
PEMBAHASAN
Puskesmas mengajak dukun beranak untuk bekerjasama dalam proses melahirkan
dimana dukun akan merujuk ibu hamil yang inigin melakukan persalinan. Berdasarkan
data yang ditemukan maka jawaban yang tepat adalah kemitraan. Menurut Kemenkes
2016, Kemitraan adalah hubungan (kerjasama) anatara dua pihak atau lebih
berdasarkan kesetaraan, keterbukaan dan saling menguntungkan untuk mencapai
tujuan berasama berdasarkan atas kesepakatan, prinsip dan peran masing-masing.
Tinjauan opsi lain
Promkes (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung seperti meberikan pendidikan
kesehatan
Supervisi (Tidak Tepat) karena tidak ada data pendukung yang menjelaskan perawat
merencanakan, mengarahkan, membimbing, mengobsrvasi dan mengevaluasi secara
terus menerus terhadap perawat yang lain.
Focus Group (Tidak Tepat) karena tidak ada data yang menjelaskan perawat melakukan
kegiatan dengan cara berkelompok
Preventif (Tidak Tepat) karena preventif merupkan tindakan pencegahan pencegahan
terhadap suatu penyakit.
4. Perawat komunitas saat ini memberikan penyuluhan kepada kelompok ibu
hamil dan menyusui tentang tanda dan bahaya selama kehamilan. Pada akhir
penyuluhan, perawat akan melakukan evaluasi kognitif. Apakah kriteria evaluasi
kognitif yang dapat dinilai oleh perawat?
a. Kelompok mampu mempraktekan bagaimana pertolongan pertama pada
bahaya kehamilan
b. Kelompok memberikan respon positif tehadap kegiatan yang dilakukan
puskesmas
c. Kelompok memiliki kemauan untuk mengikuti kegiatan selanjutnya
d. Kelompok mengetahui tanda dan bahaya selama kehamilan
e. Kelompok mampu menolong diri sendiri selama proses kehamilan
JAWAB : D
PEMBAHASAN
Menurut Modul Keperawatan Keluarga dan Komunitas (KEMENKES, 2016),
dalam mengukur pencapaian tujuan atau evaluasi ada 3 jenis evaluasi:
1. Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap materi yang disampaikan yang dapat
dilakukan dengan cara interview atau menuliskannya di kertas
2. Afektif : meliputi tukar menukar perasaan yang dapat dinilai melalui observasi atau
feedback dari staf kesehatan
3. Psikomotor : observasi secara lansung apa yang telah dilakukan klien
Tinjauan Opsi Lain :
Opsi A (Tidak Tepat) karena merupakan evaluasi psikomotor
Opsi B (Tidak Tepat) karena merupakan evaluasi afektif
Opsi c (Tidak Tepat) karena merupakan evaluasi afektif
Opsi E (Tidak Tepat) karena merupakan evaluasi psikomotor
5. Puskesmas mendapat laporan bahwa ada salah satu warga yang di pasung oleh
keluarganya karena dianggap mengganggu masyarakat. Perawat mendatangi
keluarga dan menganjurkan keluarga untuk mebawa anggota keluarganya ke RSJ.
Puskesmas akan memfasilitasi keluarga untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan memberikan informasi pelayanan kesehatan yang akan
diperoleh oleh keluarga. Apakah peran perawat yang tepat?
a. Educator
b. Pelaksana asuhan keperawatan
c. penemu kasus
d. Advokat
e. Coordinator
JAWASB : D
PEMBAHASAN
Puskesmas akan memfasilitasi keluarga untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dengan memberikan informasi pelayanan kesehatan yang akan diperoleh oleh keluarga.
Berdasarkan data yang ditemukan maka pilihan yang tepat adalah peran perawat
sebagai Advokat. Peran perawat sebagai Advokat adalah perawat bertanggungjawab
untuk membantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan informasi dari
berbagai pemberi pelayanan kesehatan serta mempertahankan dan melindungi hak-hak
klien (Mubarak, 2009).
Tinjauan Opsi Lain
Educator (Tidak Tepat) karena peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam
meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatannya.
Pelaksana Asuhan Keperawatan (Tidak Tepat) karena peran ini dilakukan dengan
mempertahankan kebutuhan dasar manuasia melalui pemberian pelayanan keperawatn
dengan menggunakan proses keperawatan.
Koordinator (Tidak Tepat) karena peran ini dilakukan dengan mengarahkan,
merencanakan dan mengorganisasikan pelayanan kesehatan dari tim kesehatan
sehingga pemberian pelayanan kesehatan terarah sesuai dengan kebutuhan klien.
6. Seorang perempuan datang melakukan pemeriksaan ke Puskesmas. Hasil

pemeriksaan terdapat benjolan pada salah satu payudara. Perawat menjelaskan
masalah kesehatan yang dialami klien dan menyarankan klien untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut dengan membiarkan klien untuk mengambil keputusan
sendiri namun klien menolak melakukan pemeriksaan. Apakah prinsip etik yang
diterapkan perawat
a. Autonomy
b. Beneficience
c. Justice
d. Veracity
e. Fidelity
JAWAB : A
PEMBAHASAN
Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang dialami klien dan menyarankan klien
untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan membiarkan klien untuk mengambil
keputusan sendiri namun klien menolak melakukan pemeriksaan. Maka pilihan yang
tepat adalah Autonomy yaitu prinsip yang menjelaskan bahwa klien diberi kebebasan
untuk menetukan sendiri keputusannya. (Kemenkes, 2016)
Beneficince (Tidak Tepat) karena prinsip ini menjelaskan bahwa perawat melakukan
yang terbaik bagi klien, tidak merugikan klien dan mencegah bahaya bagi klien
Justice (Tidak Tepat) karena prinsip ini menjelaskan bahwa perawat berlaku adil pada
setiap klien sesuai dengan kebutuhanya
Veracity (Tidak Tepat) karena orinsip ini menekankan bahwa perawat harus
mengatakan yang sebenarnya dan tidak membohongi klien.
Fidelity (Tidak Tepat) karena prinsip ini menekankan pada kesetiaan perawat pada
komitmennya menepati janji, menyimpan rahasia, caring terhadap individu/keluarga.
7. Perawat puskesmas memaksa seorang klien dengan keluhan sesak napas dan
tampak lemah utuk pergi ke ruangan pemeriksaan dengan cara berjalan tanpa
menggunakan kursi roda.
Apakah prinsip etik yang dilanggar perawat ?
a. Autonomy
b. Beneficience
c. Justice
d. Veracity
e. Fidelity
JAWAB : B
PEMBAHASAN
Perawat puskesmas memaksa seorang klien dengan keluhan sesak napas dan tampak
lemah utuk pergi ke ruangan pemeriksaan dengan cara berjalan tanpa menggunakan
kursi roda. Berdasarkan data yang diperoleh maka pilihan yang tepat adalah
Beneficince yaitu perawat merugikan klien dan membahayakan klien.
Tinjauan opsi lain
Autonomy (Tidak Tepat) karen tidak ada data yang menjelaskan perawat memaksakan
keputusan klien
Justice (Tidak Tepat) karena tidak ada data yang menjelskan perawat tidak berlaku adil
terhdap klien
Veracity (Tidak Tepat) karena tidk ada data yang menjelaskan perawat membohongi
klien
Fidelty (Tidak Tepat) karena tidak ada data yang menjelskan perawat mengingkari janji
dan tdak menyimpan rahasia klien.
8. Perawat akan mengkaji data komunitas berupa usia, karakteristik jenis

kelamin dan distribusi ras/etnis. Data apakah yang akan dikaji oleh perawat
tersebut?
a. Sejarah atau riwayat komunitas
b. Demografi
c. tipe keluarga
d. status perkawinan
e. statistik vital
JAWAB : B
PEMBAHSAN
Perawat akan mengkaji data komunitas berupa usia, karakteristik jenis kelamin,
distribusi ras/etnis. Data yang tepat adalah demografi
Tinjauan opsi lain
Sejarah atau riwayat komunitas : data berupa riwayat daerah dan perubahan daerah
Tipe keluarga: data berupa keluarga, bukan keluarga, kelompok
Status perkawinan data berupa : kawin, janda/duda, single
Statistik vital data berupa kelahiran, kematian kelompok usia, dan penyebab kematian.
9. Suatu wilayah kerja puskesmas terjadi KLB Difteri, yaitu sebanyak 5 orang
diduga Difteri, 1 diantaranya positif difteri dan meninggal dunia. Apakah
tindakan prioritas yang perlu dilakukan oleh perawat untuk mencegah terjadinya
KLB difteri?
a. Memberikan pengobatan pada penderita Difteri
b. Memberikan penyuluhan tentang manfaat Imunisasi DPT
c. Pendkes pemenuhan kebutuhan nutrisi
d. Pendkes melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin
e. Pendkes
JAWAB :
B
PEMBAHASAN
Difteri disebabkan oleh bakteri Corynebacterium Diptheriae. Penyebaran bakteri ini
dapat terjadi dengan mudah terutama bagi yang tidak mendapat vaksin Difteri. Maka
langkah pencegahan yang tepat adalah dengan pemberian vaksin yang tergabung dalam
vaksin DPT.
Tinjauan Opsi lain
Memberikan pengobatan pada penderita Difteri (Tidak Tepat) karena pada kasus
menanyakan tentang pencegahan Difteri, bukan pengobatan Difteri
Pendkes pemenuhan kebutuhan nutrisi (Tidak Tepat) karena pendkes ini lebih tepat
diberikan kepada masalah kesehatan gizi buruk
Pendkes melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin (Tidak Tepat) karena pendkes
ini diberikan kepada masayarakat yang tidak rutin melakukan pemeriksaan kesehatan
Pendkes PHBS (Tidak Tepat) karena pendkes ini lebih tepat diberikan kepada
masyarakat yang memiliki masalah dengan PHBS.
10. Perawat melakukan kunjungan terhadap sebuah Sekolah Dasar dan

mendapatkan anak anak tidak mencuci tangan saat makan setelah, bermain dan
suka membeli jajanan di luar sekolah.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dalam menerapkan promosi
kesehatan?
a. Melarang anak sekolah untuk bermain
b. Memberitahukan kepada guru bagaimana menjaga anak-anak di sekolah
c. Mengajarkan tentang konsep PHBS dengan benar
d. Menjelaskan kepada anak-anak penyakit yang timbul apabila sering memakan
makanan dari luar
e. Menyarankan anak sekolah makan menggunakan sendok
JAWAB : C
PEMBAHASAN
anak anak tidak mencuci tangan saat makan setelah bermain, memakan jajanan di luar
sekolah. Berdasarkan data, anak sekolah tidak menerapkan konsep PHBS sekolah
dengan benar, maka tindakan yang tepat adalah mengajarkan konsep PHBS yang benar.
Tinjauan Opsi Lain
Melarang anak sekolah untuk bermain ( Tidak Tepat) karena saat anak memasuki usia
aktif, mereka akan senang bermain sehingga dapat membantu untuk bersosialisasi dan
beradatpasi dengan lingkungan, meningkatkan kreativitas dll.
Memberitahukan kepada guru bagaimana menjaga anak-anak di sekolah (Tidak Tepat)
karena masalah yang dihadapi sekolah adalah PHBS
Menjelaskan kepada anak-anak penyakit yang timbul apabila sering memakan makanan
dari luar (Tidak Tepat) karena masalah yang dihadapi anak sekolah tidak hanya makan
makanan dari luar, tetapi juga tidak mencuci tangan sebelum makan
Menyarankan anak sekolah makan menggunakan sendok (Tidak Tepat) karena
meskipun menggunakan sendok tetap harus mencuci tangan sebelum makan
1. Seorang perempuan (72 tahun) dirawat di bangsal penyakit dalam. Hasil

pengkajian: frekuensi nadi 78x/menit, frekuensi napas 30x/menit, pasien
mengeluh sesak napas. Hasil analisa gas darah menunjukkan pH arteri 7,31, PCO2
49 mmHg, PaO2 80 mmHg, HCO3 24 meq/L, saturasi O2 : 89%. Apakah hasil
analisa gas darah pasien?
A. Alkalosis metabolik
B. Asidosis Respiratorik
C. Alkalosis Respiratorik
D. Asidosis Metabolik
E. Alkalosis Respiratorik terkompensasi
Jawaban : B. Asidosis Respiratorik

Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh sesak napas
DO : pH 7,31, PCO2 49 mmHg, HCO3 24 meq/L
1. rentang normal pH : 7,35 – 7,45. Jika pH *dibawah* *7,35* berarti menunjukkan

*Asidosis*, dan jika *diatas* *7,45* menunjukkan *Alkalosis*. Pada soal nilai pH adalah
*7,31* yang menunjukkan pasien mengalami asidosis.
2. Rentang normal PCO2 adalah 35 – 45 mmHg. Jika *dibawah* *35* menunjukkan
*Alkalosis*, dan jika *diatas* *45* menunjukkan *Asidosis*. Pada soal nilai PCO2 adalah
49 mmHg yang menunjukkan pasien mengalami asidosis.
3. Rentang normal HCO3 adalah 22-26 meq/L. *Dibawah* *22* menunjukkan *Asidosis*
dan *diatas* *26* menunjukkan *Alkalosis* pada soal nilai HCO3 adalah 24 meq/L yang
menunjukkan normal.
4. Bandingkan hasil interpretasi dari PCO2 dan HCO3 untuk menentukan kelainan jenis
asam basa. Pada ketiga analisa diatas pH menunjukkan Asidosis, PCO2 asidosis dan
HCO3 normal. Maka dapat disimpulkan hasil interpretasi pasien tersebut adalah
asidosis respiratorik (B).

- Pilihan Alkalosis metabolik tidak tepat karena tidak sesuai dengan interpretasi
- Pilihan Alkalosis respiratorik tidak tepat karena tidak sesuai dengan interpretasi
- Pilihan Asidosis metabolik tidak tepat karena tidak sesuai dengan interpretasi
- Pilihan Alkalosis respiratorik terkompensasi tidak tepat karena tidak sesuai dengan
interpretasi
Referensi: (Mohammed, H., Abdelatief, Dalia. 2016. Easy blood gas analysis: Implications
for nursing. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis Volume 65, Issue 1,
January 2016, Pages 369-376)
:
2. Pasien perempuan (26 tahun) telah menjalani operasi sectio caesaria dengan
anestesi spinal. Saat ini pasien telah dipindahkan ke ruang pemulihan dan
perawat akan melakukan pengkajian post anestesi sebelum pasien dipindahkan
ke ruang perawatan. Pasien nampak lemas dan mengeluh nyeri. Apakah sistem
scoring yang digunakan oleh perawat?
A. Bromage Score
B. Indeks Katz
C. Steward Score
D. Glasgow Coma Scale
E. Aldrete Score
Jawaban : A. Bromage Score
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh nyeri
DO : Pasien perempuan 26 tahun post anestesi spinal tampak lemas
Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi kita perlu

melakukan penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruangan atau masih perlu di observasi di ruang Recovery room (RR)
atau ruang pemulihan.
Berikut adalah jenis score dan penggunaannya :

1. *Aldrete Score* untuk pasien dewasa dengan general anestesi
2. *Bromage Score* untuk pasien dewasa dengan spinal anestesi
3. *Steward Score* untuk pasien anak-anak
Sehingga pilihan yang paling tepat adalah A. Bromage Score.

Jawaban opsi tidak tepat:
- Pilihan Indeks Katz tidak tepat karena bukan penilaian post anestesi melainkan
mengukur kemampuan pasien dalam melakukan 6 kemampuan fungsi : bathing,
toileting, transfering, feeding, maintenance (berpakaian), continence (BAK/BAB).
- Pilihan Steward Score tidak tepat karena digunakan untuk menilai post anestesi pada
anak-anak
- Pilihan Glasgow coma scale kurang tepat karena digunakan untuk menilai kesadaran
dan umumnya untuk menilai kesadaran setelah cidera kepala,
- Pilihan Aldrete score kurang tepat karena untuk pasien dewasa dengan general
anestesi.
Referensi: (Caro,Cristina., et al. 2015. Evidence based clinical practice manual :

postoperative controls. Colombian Journal of Anesthesiology 43(1):20-31)
3. Seorang laki-laki (30 tahun) tersiram air panas. Hasil pengkajian : mengeluh
nyeri, frekuensi nadi 95x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 38 C, berat
badan 64 kg, tinggi badan 172 cm, terdapat luka bakar pada dada, perut dan kaki
kanan pasien. Berapakah jumlah kebutuhan cairan selama 24 jam yang diberikan
kepada pasien?
A. 7680 ml
B. 9216 ml
C. 4608 ml
D. 2304 ml
E. 8192 ml
Jawaban : B. 9216 ml
Pembahasan :
DS : Pasien mengeluh nyeri
DO : Laki-laki 30 tahun mengalami luka bakar pada dada hingga perut dan kaki kanan.
1. Menghitung luas luka bakar : Luka bakar pada dada 9%, pada perut 9%, dan pada
kaki kanan 18% maka total luas luka bakar yaitu 36%.
2. Menghitung kebutuhan cairan pasien dengan rumus baxter :
(4 ml x Berat badan (Kg) x % presentase luas luka bakar) / 24 jam.
Maka Jumlah Cairan yang dibutuhkan pasien :
4ml x 64 kg x 36% = 9216 ml
Maka jawaban yang tepat adalah B. 9216 ml
(Baxter C. Fluid resuscitation, burn percentage, and physiologic age. J Trauma

1979;19(11 Suppl): 864–5.)
4. Seorang laki-laki (57 tahun) mengalami stroke, hasil pengkajian pasien :

pasien tidak mampu berbicara, ekstremitas bawah dapat menggeser kaki ke
kanan saja, sedangkan esktremitas atas pasien mampu mengangkat keatas
namun segera terjatuh kembali. Berapakah kekuatan otot pasien?
A. 5
B. 4
C. 3
D. 2
E. 1
Jawaban : D. 2
Pembahasan :
DS : Tidak terkaji
DO : - Ekstremitas bawah dapat menggeser kaki ke kanan saja

- Ekstremitas atas dapat mengangkat ke atas tetapi segera terjatuh kembali
Pembahasan :
Interpretasi kekuatan otot dinilai dalam derajat :
5 : Kekuatan normal; seluruh gerakan dapat dilakukan berulang-ulang tanpa terlihat
adanya kelelahan
4 : Seluruh gerakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat melawan tahanan
ringan dan sedang dari pemeriksa
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat/gravitasi
2 : Di dapatkan gerakan tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat/gravitasi
1 : Kontraksi minimal dapat terasa atau teraba pada otot yang bersangkutan tanpa
mengakibatkan gerakan
0 : Tidak ada kontraksi sama sekali. Paralisis total.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa kekuatan otot pasien adalah 2, karena pada
ekstremitas bawah pasien hanya mampu bergerak kekanan saja tidak atas bawah yang
menunjukkan pasien sulit melawan gravitasi. Demikian pula pada esktremitas atas
pasien yang kembali terjatuh setelah diangkat.
(Buku ilmu penyakit saraf – bagian ilmu penyakit saraf fakultas kedokteran ugm 2006)
5. Seorang perempuan (34 tahun) post kecelakaan dengan riwayat fraktur dan
mengalami delayed union dilakukan pemasangan verban elastis. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan kaki kesemutan, kemudian ditemukan akral kaki
teraba dingin, pulsasi nadi melemah. Apakah tindakan keperawatan yang tepat?
A. Mengkaji CRT
B. Melonggarkan verban
C. Menaikkan ekstremitas yang bermasalah
D. Melaporkan ke dokter
E. Mengompres dengan air hangat
Jawaban : A. Mengkaji CRT

Pembahasan :
DS : -kaki kesemutan
DO : - akral teraba dingin
- Pulsasi melemah
Pembahasan :
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus diatas adalah Perfusi Jaringan Perifer
Tidak Efektif (SDKI, 2016). Penanganan yang tepat adalah A. Mengkaji CRT.
CRT (Capillary refill time) adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah kuku untuk
memonitor jumlah aliran darah ke jaringan. Jika aliran darah baik, warna kuku kembali
normal kurang dari 2 detik. Apabila CRT lebih dari 3 detik maka dapat dipastikan
keadaan kaki kesemutan dan akral kaki teraba dingin adalah salah satu kompensasi
tubuh karena aliran darah yang tidak adekuat menuju kaki, sehingga tindakan
selanjutnya adalah melonggarkan verban.
6. Seorang laki-laki (60 tahun) mengalami Gagal ginjak kronik. Hasil pengkajian
pasien tampak sesak nafas dengan penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi
pernafasan 40x/menit dan terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah.
Diketahui bahwa nilai ureum 112 mg/dl dan kreatinin 5,73 mg/dl. Apakah
masalah keperawatan yang tepat ?
B. Hipervolemia
C. Resiko perfusi renal tidak efektif
D. Penurunan curah jantung
E. Resiko perfusi perifer tidak efektif
Jawaban : A. Pola napas tidak efektif

Pembahasan :
DS : Mengeluh sesak napas
DO :
- Frekuensi napas 40x/menit tampak penggunaan otot bantu pernapasan
- Ureum 112 mg/dl
- Kreatinin 5,37 mg/dl
Pembahasan :
Berdasarkan hasil pengkajian maka masalah utama yang ditegakkan adalah A. pola
napas tidak efektif. Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat SDKI (2017).
Opsi jawaban tidak tepat:

Opsi jawaban B. Hipervolemia : Peningkatan volume cairan intravaskuler, intersisial,
dan atau intraseluler (SDKI, 2017). Hipervolemia kurang tepat untuk ditegakkan
menjadi masalah utama pasien
Opsi jawaban C. Resiko perfusi renal tidak efektif : Rentan terhadap penurunan sirkulasi
darah ke ginjal, yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA, 2015). Opsi ini kuramg
tepat untuk ditegakkan menjadi masalah utama pasien
Opsi jawaban D. Penurunan curah jantung : tidak tepat karena tidak ada tanda-tanda
penurunan curah jantung.
Opsi jawaban E. Resiko perfusi perifer tidak efektif : tidak tepat karena tidak ada tanda-
tanda resiko perfusi perifer tidak efektif.
7. Pasien perempuan (64 tahun) dengan Gagal Ginjal Kronik mengeluh sesak
napas. Hasil pengkajian : frekuensi napas : 38x/menit, frekuensi nadi 96x.menit,
nampak edema pada keempat ekstremitas. Hasil pemeriksaan darah terjadi
peningkatan nilai ureum dan kreatinin dari normal, Hb turun dan hiperkalemia.
Apakah yang menyebabkan edema pada keempat ekstremitas pasien?
A. Kreatinin meninngkat
B. Hemoglobin turun
C. Protein dalam urin positif
D. Hiperkalemia
E. Retensi cairan dan Natrium
Jawaban : E. Retensi cairan dan Natrium

Pembahasan : Gagal ginjal kronik merupakan suatu perubahan fungsi ginjal yang
progresif dan ireversibel. Ginjal berperan penting dalam regulasi tekanan darah dan
keseimbangan natrium. Konsentrasi natrium didalam tubuh dideteksi di medula densa,
yaitu bagian aparatus jukstaglomerulus. Apartus jusktaglomerulus berperam dalam
tekanan darah.
Melalui kerja dua sensor, baik kadar natrium yang rendah atau tekanan perfusi yang
rendah berfungsi sebagai stimulasi untuk pelepasan renin. Renin yaitu suatu protease
yang dibuat di sel jukstoglomerulus, menguraikan angiotensinogen dalam darah untuk
menghasilkan angiotensin I, yang kemudian diuraikan menjadi angiotensin II oleh
angiotensin-converting enzyme (ACE).
Angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan memicu vasokonstriksi secara

langsung dan dengan merangsang sekresi aldosteron sehingga terjadi retensi natrium
dan air oleh ductus collingens. Hal ini menyebabkan Cairan Ekstraseluler meningkat
sehingga tekanan pada kapiler naik. Hal tersebut mengakibatkan volume intresisial
meningkat dan menyebabkan edema.
Maka opsi jawaban yang tepat adalah E. Retensi cairan dan Natrium menyebabkan
edema pada pasien dengan Gagal ginjal kronik.
Opsi A. Kreatinin meningkat tidak tepat: Gangguan clerence renal terjadi akibat
penurunan jumlah glomerulus. Penurunan laju filtrasi glomerulus di deteksi dengan
memeriksa clerence kretinin dalam darah yang menunjukkan penurunan clerence
kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum darah.
Opsi B. Hemoglobin turun tidak tepat : Hemoglobin yang turun terjadi akibat sekresi
eritropoitin turun sehingga produksi hemoglobin turun dan menyebabkan pasien
anemia, intoleransi aktivitas dan gangguang perfusi jaringan.
Opsi C. Protein dalam darah positif tidak tepat : Pada gagal ginjal kronik terjadi
penurunan fungsi ginjal sehingga hasil akhir metabolisme protein tertimbun dalam
darah dan terjadilah uremia.
Opsi D. Hiperkalemia tidak tepat : Pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan sekresi
kalium yang mengakibatkan hiperkalemia.
(Mcphee, S. J., &Wiliam, F. G. (2010). Patofisiologi Penyakit Pengantar Menuju
Kedokteran Klinis Edisi 5. Jakarta : EGC).
8. Seorang laki-laki (40 tahun) diketahui mengalami pielonefritis dan
direncanakan akan menjalani prosedur dialisis. Saat perawat menginformasikan
rencana tersebut, pasien dengan kesadaran penuh menolak dan marah-marah.
Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang melakukan ibadah dan mudah marah.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat?
A. Memberikan berkas penolakan tindakan untuk ditandatangani
B. Mendiskusikan terapi dan menentukan alternatif masalah
C. Melaporkan ke DPJP dan kepala perawat untuk mengedukasi kembali
D. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
E. Tetap merencanakan prosedur dialisis
Jawaban : C. Melaporkan ke DPJP dan kepala perawat untuk mengedukasi kembali

Pembahasan :
Menurut Pasal 32 UU Republik Indonesia No 44 tahun 2009 : setiap pasien berhak
memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. Hal tersebut sesuai dengan Prinsip Etik
Keperawatan Otonomi bahwa pasien dapat mengambil keputusan sendiri berdasarkan
keunikan individu secara holistik.
Penolakan tindakan medis adalah suatu pernyataan menyatakan bahwa pasien menolak
tindakan medis yangdilakukan walaupun telah diberikan penjelasan oleh dokter yang
berwenang.
Pada kasus diatas, hal yang dapat dilakukan perawat adalah:

a. Dokter dan perawat meyakinkan pasien dan keluarganya untuk mempertimbangkan
keputusannya dalam menolak tindakan medis yang akan dilakukan.
b. Jika pasien tetap menolak, perawat menyerahkan formulir penolakan tindakan medis
kepada pasien/keluarga untukdibaca.
c. Perawat mempersilahkan pasien atau keluarga untuk menandatangani dan
membubuhkan nama jelas juga sertakan tandatangan dan nama jelas saksi dibawah
tanda tangan pasien/keluarga. Saksi terdiri atas 3 orang yaitu, 1 orang perawat, 1 orang
dokter dan 1 orang pihak pasien.
d. Jika pasien tidak dapat menandatangani pasien dapat membubuhkan cap jempol.
Dalam kasus diatas, maka hal yang dilakukan perawat sebelum meyakinkan kembali
pasien dan keluarga serta menjelaskan konsekuensi yang akan terjadi adalah C.
Melaporkan kepada dokter.
(Standar Operasional prosedur RSUD Cianjur - 2016).
[9. Pasien perempuan (36 tahun) dengan tuberkulosis paru mengatakan

mengalami sesak nafas batuk berdahak, dan sulit mengeluarkan dahak. Hasil
pengkajian: frekuensi napas 35x/menit, ditemukan ronchi. Hasil pemeriksaan
gas darah : pH 7.30, pCO2 54, pO2 76, SaO2 94%. Apakah masalah keperawatan
pasien?
B. Bersihan jalan napas tidak efektif
C. Gangguan pertukaran gas
D. Gangguan ventilasi spontan
E. Resiko aspirasi
Jawaban : B. Bersihan jalan napas tidak efektif
Pembahasan :
Pembahasan :
DS : - Sesak napas, batuk berdahak dan sulit mengeluarkan dahak
DO : frekuensi napas 35x/menit, pH 7.30, pCO2 54, pO2 76, SaO2 94%
Masalah keperawatan yang tepat pada kasus diatas adalah “Bersihan Jalan napas tidak
efektif”. Sesuai dengan SDKI (2016), bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan
sebagai ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten, yang didukung oleh data : pasien batuk
berdahak, tidak mampu mengeluarkan sputum.
Jika dibuat prioritas berdasarkan prinsip ABCD:
A : Airway
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability
maka pada kasus ini bersihan jalan napas tidak efektif perlu diprioritaskan menjadi
masalah utama pada pasien.
Tinjauan Opsi Lainnya :
Opsi A. Pola napas tidak efektif kurang tepat, karena sesak napas yang dialami oleh
pasien diikuti dengan adanya perubahan pH arteri. Tidak hanya peningkatan PCO2 dan
penurunan PO2.
Opsi C. Gangguan Pertukaran gas kurang tepat, karena bukan merupakan masalah
utama yang dialami pasien.
Opsi D. Ganguan ventilasi spontan kurang tepat karena ditandai dengan peningkatan
penggunaan otot bantu napas. Sedangkan pasien tidak nampak penggunaan otot bantu
napas.
Opsi E. Resiko aspirasi tidak tepat karena tidak terdapat data yang menunjukkan resiko
pemasukan cairan gastroisntestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam
saluran trakeobronkial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran nafas.
10. Seorang laki-laki (45 tahun) dilakukan pemeriksaan EKG sebagai persiapan
tindakan Operasi. Setelah dilakukan pemasangan tampak pada monitor artefak
di V4. Apakah tindakan keperawatan yang tidak tepat dilakukan?
A. Memastikan tidak ada pinggiran tempat tidur pasien yang berbahan besi
menempel pada tubuh pasien
B. Memberikan jelly pada elektrode V4
C. Menjauhkan elektronik dari jangkauan pasien
D. Membersihkan dengan alkohol daerah yang terpasang V4
E. Mematikan alat EKG dan menghidupkannya kembali.
Jawaban : E. Mematikan alat EKG dan menghidupkannya kembali.
Pembahasan :
Artefak merupakan interferensi yang tampak pada layar atau kertas hasil perekaman
elektrokardiogram. Salah satu artefak yang paling sering ditemukan diklinik adalah
artefak 60 siklus, dimana gambarannya berupa getaran garis dasar yang dapat menutup
gelombang P atau gelombang QRS secara sempurna sehingga sangat sulit mendeteksi
tinggi dan lebar gelombang P dan PR interval. Bila gelombang P tidak terlihat pada tiap
lead, maka tidak akan mungkin menilai adanya pembesaran ruang atrium. Demikian
pula bila PR interval tidak dapat dideteksi, maka akan sulit menentukan ada tidaknya
blok AV pada klien (Atwood. S, Stanton. C & Storey. J, 1996; poernomo. H, Basuki. M &
Widjaja. D, 2003).
Gambaran artefak dapat terjadi karena beberapa hal seperti rambut dada berlebihan,
kulit berkeringat khususnya ditempat elektroda melekat, elektroda kehilangan kontak
dengan kulit klien dan klien menyentuh objek metal atau kawat penghantar menyentuh
objek metal selama perekaman EKG berlangsung. Selain sebab diatas, artefak dapat juga
disebabkan oleh pemberian jeli penghantar yang sangat kurang, atau kering dan
penggunaan media penghantar yang tidak sesuai seperti penggunaan air ledeng
(Atwood. S, Stanton. C & Storey. J, 1996; poernomo. H, Basuki. M & Widjaja. D, 2003).
Artefak ini muncul akibat interferensi 60 Hz yang dibangkitkan oleh peningkatan

potensial aksi (voltase) pada potensial offset elektroda logam yang kontak dengan kulit
klien saat perekaman EKG dilakukan (Atwood, Stanton & Storey, 1996; poernomo. H,
Basuki & Widjaja, 2003; Gabriel, 2010).
Guna mengatasi kejadian artefak, ada beberapa cara yang dapat dilakukan yakni ;
- saat dilakukan perekaman EKG sebaiknya bersihkan dada klien dari kotoran dengan
menggunakan alkohol,
- pada klien yang memiliki bulu dada lebat lakukan pencukuran (bila memungkinkan),
bersihkan kulit klien dari keringat terutama tempat meletakkan elektroda EKG,
- berikan jelly yang cukup antara kulit dengan elektroda,
- pasang kabel ground pada alat EKG (bila ada),
- jauhkan alat eletronik yang ada didekat klien,
- anjurkan klien untuk tidak menyentuh besi tempat tidur selama perekaman.
Referensi: Gabriel, JF. 2010. Fisika Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Poernomo, H. Basuki, M & Widjaja D. 2003. Petunjuk Praktis Elektrodiagnostik. Bagian
Ilmu Penyakit Saraf FKUnair. Airlangga University Press. 2003.
Atwood, S. Stanton, C & Storey, J. 1996. Pengenalan Dasar Disritmia Jantung. Yogyakarta.
Gadjah Mada University Press.
11. Seorang pasien (20 tahun) datang ke RS dengan keluhan penurunan

pendengaran. Setelah dilakukan pemeriksaan, tampak ada cairan kuning pada
telinga dalam pasien. Apakah tindakan keperawatan yang tepat?
A. Kolaborasi pemberian antibiotik salep
B. Kolaborasi irigasi telinga dalam
C. Berikan kompres hangat lokal 20 menit
D. Lakukan pemasangan otoscope
E. Lakukan pengkajian nyeri
Jawaban : B. Kolaborasi irigasi telinga dalam

Pembahasan :
DO : Terdapat cairan serumen bewarna kuning pada telinga bagian dalam.
Penatalaksanaan terapi serumen:
a. Serumen yang masih lunak, dapat dibersihkan dengan kapas yang dililitkan oleh
aplikator (pelilit).
b. Serumen yang sudah agak mengeras dikait dan dibersihkan dengan alat pengait.
c. Serumen yang lembek dan letaknya terlalu dalam, sehingga mendekati mebran
timpani, dapat dikeluarkan dengan mengirigasi liang telinga (spooling).
d. Serumen yang telah keras membatu, harus dilembekkan terlebih dahulu dengan
karbol gliserin 10 %,
(Ari, Elizabeth. 2007. Asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem
Pendengaran dan Wicara. Editor : Dr. Mutia Ayu., Sp THT KL., M.Kes)
12. Pasien perempuan (25 tahun) mengalami anemia. Saat ini akan dilakukan
tranfusi darah, sebelumnya perawat akan memasang akses intravena. Setelah
perawat menyambungkan cairan infus dengan selang infus dan
mengantungkannya pada standar infus. Apakah tindakan yang dilakukan
perawat selanjutnya?
A. Desinfeksi area penusukan
B. Melakukan insersi jarum dengan sudut 30 derajat
C. Memasang torniquet
D. Menentukan lokasi yang akan diinsersi
E. Menghubungkan IV cath dengan selang infus
Jawaban : D. Menentukan lokasi yang akan diinsersi

Pembahasan :
Pembahasan
Prosedur Pemasangan infus
1. Mengecek File (catatan medic/keperawatan)
2. Menyiapkan alat
3. Memberi salam dan memperkenalkan diri, memberitahu prosedur yang akan
dilakukan
4. Mengenalkan tujuan : mempertahankan terapi cairan IV
5. Menjaga privacy pasien
6. Bawa alat ke dekat pasien
7. Cuci tangan
8. Siapkan standart infus di sebelah pasien dibagian yang akan di infus, dengan tinggi 90
cm dari tempat tidur
9. Buka set infus, periksa kelengkapan dan fungsi bagian-bagiannya, letakkan kontrol
1/3 atas selang dan tutup klemnya
10. Hubungkan infus set dengan botol cairan, gantung cairan pada tiang infus, isi tabung
kotrol ½ bagian, keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan sambil
menaikkan ujung atas selang, dengan tidak membuka jarum infus set, kemudian tutup
klem.
11. Periksa jika masih ada udata di dalam selang. Jika ada, selang infus diregangkan dan
selang dijentik dari bawah ke atas.
*12. Pilih vena yang akan dipasang*
13. Pasang perlak pengalas dibawah vena yang akan dipasang
14. Dekatkan bengkok dan kapas alkohol di dekat pasien
15. Pasang torniquet 10-15 cm diatas daerah penusukan dan minta pasien untuk
mengepalkan tangan.
17. Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
18. Tusukkan Iv cath pada vena dengan sudut 15 dengan lubang jarum menghadap
keatas
19. Bila IV cath sudah masuk vena, darah akan terlihat pada pangkal iv cath, tarik jarum
sambil mendorong iv cath kedalam vena semuanya.
20. Tekan bagian atas vena penusukan, buka torniquet dan kepalan tangan pasien.
Cabut jarum IV cath, sambungkan dengan infus set, alirkan cairan dengan membua
kontrol atau klem dengan perlahan.
21. Amati kelancaran cairan dan edema, jika ada edema maka lepas infus dan area
penusukkan dipindahkan.
22. Tutup area penusukkan dengan kassa yang telah diberi bethadin
23. Fiksasi IV cath dengan plester dengan cara menyilang dan alasi bagian bawah
pangkal IV cath dengan kassa steril yang dipotong setengah bagian, sambungan IV cath
dengan selang infus diplesster dan ditutuup dengan kassa, beri plester.
24. Atur tetesan cairan infus sesuai dengan yang ditentukan.
25. Botol cairan ditulis : jam emberian dan jumlah tetesan.
26. Plester ditas kassa ditulis tanggal peasangan infus
27. Rapikan alat
28. Buka handscoon, cuci tangan.
29. Mengevaluasi reaksi pasien, komunikasi prosedur telah selesai dilaksanakan
30. Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan pasien/keluarga kepada
petugas
31. Membuat kontrak selanjutnya dan dokumentasikan tindakan, jenis caian, jumlah
tetesan, waktu dengan jelas.
13. Seorang pasien laki-laki (56 tahun) post stroke telah di acc dokter untuk
pulang kerumah. Perawat akan mengantar pasien menuju tempat penjemputan.
Setelah perawat menyiapkan kursi roda, merendahkan tempat tidur pasien,
mengunci kursi roda, Apakah tindakan perawat selanjutnya?
A. Mencuci tangan
B. Melebarkan kaki
C. Membantu pasien duduk di tepi bed
D. Membantu pasien berdiri
E. Membantu pasien duduk di kursi roda
Jawaban : C. Membantu pasien duduk di tepi bed

Pembahasan :
Prosedur mobilisasi dari bed ke kursi roda:
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan instruksikan apa yang harus dilakukan
3. Rendahkan posisi bed
4. Dekatkan kursi roda ke samping bed, pada sudut 45 derajat terhadap bed
5. Pastikan kursi roda terkunci dan pijakan kaki kursi dinaikkan
6. Bantu pasien duduk di tepi bed
7. Lebarkan kaki perawat
8. Tekuk lutut dan pinggul perawat segaris dengan lutut pasien
9. Masukkan tangan melewati bagian bawah aksila pasien dan letakkan tangan pada
skapula
10. Bantu pasien berdiri pada hitungan ketiga sambil meluruskan pinggul dan lutut
perawat
11. Berputar pada kaki yang paling jauh dari kursi roda
12. Instruksikan pasien untuk menggunakan lengan kursi roda sebagai topangan
13. Tekuk pinggul dan lutut perawat, serta dudukkan pasien di kursi roda
14. Posisikan pasien dengan benar pada posisi duduk (bersandar kekursi roda dan
menaruh kaki pada pijakan kursi roda)
15. Pasang seat belt jika tersedia
16. cuci tangan
(Jaco, A., dkk. 2014. Buku ajar : clinical nursing procedurs. Edisi II. Diterjemahkan oleh
Estrada, R. Tangerang: Binarupa Aksara).
14. Pasien perempuan (45 tahun) mengalami stroke dan dirawat pada unit
stroke. Pasien tidak dapat menelan sehingga dokter menginstruksikan untuk
dilakukan pemasangan NGT pada pasien. Saat perawat memasukkan selang NGT
tiba-tiba ada tahanan, Apakah tindakan perawat selanjutnya?
A. Memutar selang perlahan-lahan sampai selang melewati nasofaring
B. Mengeluarkan selang, melubrikasi kembali dan masukkan ke lubang hidung
yang lain
C. Mendorong selang dengan sentakan lembut hingga selang melewati nasofaring
D. Meminta pasien untuk menelan
E. Menghentikan pemasangan dan inspeksi melalui mulut
Jawaban : B. Mengeluarkan selang, melubrikasi kembali dan masukkan ke lubang

hidung yang lain
Pembahasan :
Tahanan pada nasofaring dapat terjadi selama pemasangan NGT sebelum selang
memasuki orofaring. Jika terdapat tahanan pada nasofaring, keluarkan selang perlahan-
lahan, beri lubrikan dan masukkan kembali ke lubang hidung yang lain. Selang tidak
boleh dipaksakan masuk karena dapat membahayakan dan menyebabkan cedera
(Fundamental of Nursing, 2015).
15. Seorang laki-laki (64 tahun) dengan tuberkulosis paru akan dilakukan
penghisapan sputum, perawat telah menghubungkan kateter penghisap dengan
selang alat penghisap, Apakah tindakan perawat selanjutnya ?
A. Memasukkan selang suction
B. Melakukan penghisapan lendir
C. Melakukan hiperoksigenase
D. Menghidupkan mesin suction
E. Bilas selang dengan aquadest atau Nacl 0,9%
Jawaban : D. Menghidupkan mesin suction
Pembahasan :
Prosedur Tindakan Suction
1. Cuci tangan
2. Menggunakan handscoon
3. Mengatur posisi pasien
4. Memasang handuk pada bantal atau dibawah dagu pasien
5. Pilih tekanan dan tipe unit vacum yang tepat
6. Menuangkan normal salin/air ssteril dalam wadah steril
7. Sambungkan kateter penghisap dengan regulator vacum
8. Basahi ujung kateter dengan normal salin
9. Lakukan penghisapan, masukan kateter suction secara lembut sampai ujung kateter
menyentuh karina yang ditandai dengan respon batuk. Dahulukan penghisapan di ETT
untuk pasien yang menggunakan ETT/Ventilasi mekanik kemudian diteruskan
penghisapan disekitar rongga mulut.
10. Sumbat “port” penghisap dengan ibu jari. Dengan perlahan rotasi kateter saat
menariknya, tidak boleh lebih dari 15 detik
11. Bilas kateter dengan larutan steril. Bila klien tidak mengalami distress pernapasan,
istirahat 20-30 detik, sebelum memasukkan ulang kateter.
12. Bila diperlukan penghisapan ulang, ulangi langkah 8-9
13. Bila klien mampu minta untuk nafas dalam dan batuk efektif diantara penghisapan
14. Hisap sekret pada mulut atau dibawah lidah setelah peghisapan orofaringeal
15. Buang kateter penghisap bersamaan dengan pelepasan handscoon
16. Cuci tangan
(Tim Pokja Modul Pelatihan Hipercci Pusat. 2016. Modul Pelatihan Keperawatan
Intensif Dasar. Jakarta : In Media.)
16. Seorang laki-laki (40 tahun) mengalami pneumonia dirawat pada bangsal
bedah. Saat ini tidak sadarkan diri dan akan dilakukan penghisapan sputum.
Perawat telah menyiapkan alat dan telah melakukan hiperoksigenase kepada
pasien. Apakah tindakan yang selanjutnya dilakukan perawat?
A. memasukkan kateter suction dengan katub terbuka
B. memasukkan kateter suction dengan katub tertutup
C. Menghisap lendir <15 detik
D. Menghidupkan mesin suction
E. Memonitor saturasi oksigen
Jawaban : A. Memasukkan kateter suction dengan katub terbuka

Pembahasan :
Prosedur Tindakan Suction
1. Cuci tangan
2. Menggunakan handscoon
3. Mengatur posisi pasien
4. Memasang handuk pada bantal atau dibawah dagu pasien
5. Pilih tekanan dan tipe unit vacum yang tepat
6. Menuangkan normal salin/air ssteril dalam wadah steril
7. Sambungkan kateter penghisap dengan regulator vacum
8. Basahi ujung kateter dengan normal salin
9. Lakukan penghisapan, masukan kateter suction secara lembut sampai ujung kateter
menyentuh karina yang ditandai dengan respon batuk. Dahulukan penghisapan di ETT
untuk pasien yang menggunakan ETT/Ventilasi mekanik kemudian diteruskan
penghisapan disekitar rongga mulut.
10. Sumbat “port” penghisap dengan ibu jari. Dengan perlahan rotasi kateter saat
menariknya, tidak boleh lebih dari 15 detik
11. Bilas kateter dengan larutan steril. Bila klien tidak mengalami distress pernapasan,
istirahat 20-30 detik, sebelum memasukkan ulang kateter.
12. Bila diperlukan penghisapan ulang, ulangi langkah 8-9
13. Bila klien mampu minta untuk nafas dalam dan batuk efektif diantara penghisapan
14. Hisap sekret pada mulut atau dibawah lidah setelah peghisapan orofaringeal
15. Buang kateter penghisap bersamaan dengan pelepasan handscoon
16. Cuci tangan
1. Seorang laki-laki (37 tahun) dibawa ke IGD dengan penurunan kesadaran
pasca kecelakaan. Hasil pengkajian : frekuensi napas 32x/menit dan terdengar
bunyi snoring karena lidah jatuh ke tenggorokkan. Perawat bermaksud
memasang OPA. Setelah menjaga imobilisasi servikal, perawat bermaksud
memilih ukuran OPA yang sesuai. Bagaimanakah cara melakukan pengukuran
OPA yang tepat ?
a.Mengukur dari jarak kening ke hidung pasien
b.Mengukur dari jarak sudut mulut ke auditivus eksterna pasien
c.Mengukur dari jarak hidung ke auditivus eksterna pasien
d.Mengukur dari jarak sudut kening ke auditivus eksterna pasien
e.Mengukur dari jarak kening ke sudut mulut pasien
*Jawaban yang benar: B (Mengukur dari jarak sudut mulut ke auditivus eksterna
pasien)*
*Pembahasan :*
Langkah pemasangan OPA :
1. Selalu jaga imobilisasi servikal pada pasien yang dicurigai mengalami fraktur servikal
2. Pilih Ukuran OPA yang cocok, dengan cara mengukur sesuai dengan jarak sudut
mulut ke auditivus eksterna pasien.
3. Buka mulut pasien dengan maneuver chin lift atau teknik cross finger
4. Siapkan tongue spatel diatas lidah pasien, cukup jauh untuk menekan lidah
5. Masukkan OPA ke posterior dengan lembut meluncur diatas tongue spatel sampai
sayap penahan berhenti pada bibir pasien
6. OPA tidak boleh mendorong lidah sehingga menyumbat airway
7. Tarik Tongue spatel
8. OPA jangan diplester untuk mencegah rangsang muntah pada pasien yang mengalami
peningkatan kesadaran (Panduan BTCLS, 2014).
Tinjauan option lainnya :
Option “Mengukur dari jarak kening ke hidung pasien” tidak tepat, karena tidak sesuai
dengan teknik pengukuran OPA.
Option “Mengukur dari jarak hidung ke auditivus eksterna pasien” tidak tepat, karena
tidak sesuai dengan teknik pengukuran OPA
Option “Mengukur dari jarak sudut kening ke auditivus eksterna pasien” tidak tepat,
karena tidak sesuai dengan teknik pengukuran OPA
Option “Mengukur dari jarak kening ke sudut mulut pasien” tidak tepat karena tidak
sesuai dengan teknik pengukuran OPA.
2. Seorang laki-laki (62 tahun) dirawat di CVCU dengan CHF. Pukul 10.00 wib,
pasien mengalami penurunan kesadaran, monitor menunjukkan Ventrikel
Takikardi. Setelah tim code blue melakukan CPR, defibrilasi dan CPR kembali,
monitor menunjukkan garis lurus. Perawat melakukan pengecekan, dan
elektroda terpasang dengan baik. Apakah tindakan yang tepat dilakukan
selanjutnya ?
a.Lanjutkan CPR ditambah pemberian ephineprine 1 mg Intravena
b.Lanjutkan CPR diiringi pemberian tindakan defibrilasi
c.Hentikan CPR dan berikan ventilasi 10-12/menit
d.Hentikan CPR dan berikan posisi recovery
e.Hentikan CPR dan pasang akses Intravena
*Jawaban: A (Lanjutakan CPR ditambah pemberian ephineprine 1 mg Intravena)*
*Pembahasan :*
DO: Gambaran EKG pasien asystole (Garis Lurus), elektroda terpasang dengan baik.
Dari kasus didapatkan data gambaran EKG pasien adalah Asistole. Asistole adalah
keadaan yang ditandai dengan tidak erdapat aktifitas listrik dari jantung. Tata laksana
asystole sama dengan PEA yaitu pemberian CPR dengan diiringi pemberian ephineprine
1 mg IV tiap 3-5 menit (AHA, 2015)
Option Lanjutkan CPR diiringi pemberian tindakan defibrilasi tidak tepat karena
pemberian defibrilasi hanya dilakukan pada gambaran EKG VT/VF tanpa denyut nadi.
Option Hentikan CPR dan berikan ventilasi 10-12/menit tidak tepat karena penghentian
CPR dilakukan hanya bila terdapat tanda-tanda kematian yang pasti, penolong
kelelahan, kembalinya denyut nadi dan nafas. Sementara pada kasus, Denyut nadi
pasien belum kembali
Option Hentikan CPR dan berikan posisi recovery tidak tepat karena pemberian posisi
recovery hanya dilakukan saat nadi dan pernapasan klien kembali
Option Hentikan CPR dan pasang akses Intravena tidak tepat karena penghentian CPR
dilakukan hanya bila terdapat tanda-tanda kematian yang pasti, penolong kelelahan,
kembalinya denyut nadi dan nafas dan pemasangan intravena dilakukan saat tim
codeblue sudah mulai menangani pasien.
3. Seorang laki-laki (19 tahun) dilarikan ke IGD puskesmas akibat jatuh dari
pohon setinggi 7 meter. Hasil pengkajian pasien : nyeri pada kaki kanan skala 9,
terdapat krepitasi dan deformitas pada tungkai kanan. Perawat melakukan
pembidaian sebelum merujuk pasien dan saat ini perawat telah mengukur
panjang bidai. Apakah tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
a.Melakukan pengecekan denyut, gerak dan rasa
b.Pasang bidai di daerah yang cedera dan tinggikan daerah tersebut
c.Tutup dan balut dengan kasa steril disekitar daerah tulang yang menonjol
d.Lakukan balut tekan pada luka yang terbuka
e.Gerakkan tungkai yang cedera untuk menilai derajat patah tulang
*Jawaban yang tepat: A. Melakukan pengecekan denyut, gerak dan rasa* *Pembahasan:*
DO: Pasien tidak bisa menggerakkan tungkai kanan, skala nyeri 9, terdapat krepitasi
dan deformitas pada tungkai kanan
Dari data dapat disimpulkan pasien mengalami fraktur pada tungkai kanan dan perawat
melaksanakan pemasangan bidai. Perawat telah mengukur panjang bidai yang
dibutuhkan dan langkah selanjutnya yang tepat dilakukan perawat adalah Melakukan
pengecekan denyut, gerak dan rasa.
Langkah-langkah pemasangan bidai adalah :
1. Anjurkan pasien untuk tidak bergerak dan jangan pindahkan pasien bila tidak perlu
2. Pada patah tulang terbuka, tutup dengan kasa steril atau kain bersih di sekitar tulang
yang menonjol keluar untuk menghentika perdarahan (hati-hati jangan sampai
merubah posisi tulang)
3. Ukur bidai sesuai dengan prinsip pemasangan bidai
4. Cek denyut, gerak, rasa sebelum pemasangan bidai.
5. Pasang bidai di daerah yang cidera supaya tidak bergerak dan tinggikan daerah
tersebut
6. Cek denyut, gerak, rasa setelah pemasangan bidai
(Panduan BTCLS, 2014)
*Tinjauan Option Lainnya :*

Option “Pasang bidai di daerah yang cedera dan tinggikan daerah tersebut” tidak tepat
karena apabila pemasangan bidai dilakukan sebelum pengecekan cek denyut, gerak,
rasa maka status neurovascular tidak terpantau dan dapat mengganggu perfusi perifer
daerah yang cedera.
Option “Tutup dan balut dengan kasa steril disekitar daerah tulang yang menonjol”
tidak tepat karena dari kasus tidak terdapat adanya data yang menggambarkan terjadi
fraktur terbuka pada pasien
Option “Lakukan balut tekan pada luka yang terbuka” tidak tepat karena dari kasus
tidak terdapat adanya data yang menggambarkan terjadi fraktur terbuka pada pasien
Option “Gerakkan tungkai yang cedera untuk menilai derajat patah tulang” tidak tepat
karena pada penatalaksanaan frkatur harus meminimalkan mobilisasi untuk mencegah
perburukan pada daerah yang mengalami fraktur.
4.Seorang perempuan (37 tahun) datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri dada
dan sesak napas saat beraktifitas. Perawat berencana melakukan pemeriksaan
EKG. Saat ini, perawat telah selesai memasang sadapan V1, V2 dan V3 dan akan
memasang sadapan V4. Diamanakah posisi pemasangan sadapan V4 yang tepat ?
a.Interkostal IV di kanan sternum
b.Interkostal IV di kiri sternum
c.Interkostal V sejajar dengan midklavikula kiri
d.Interkostal V sejajar garis axilaris anterior kiri
e.Interkostal V sejajar garis midaxilaris anterior kiri
*Jawaban yang tepat : C. Interkostal V sejajar dengan midklavikula kiri*
*Pembahasan :*
DO: Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas saat beraktifitas
Dari kasus dapat disimpukan pasien dicurigai memiliki gangguan jantung sehingga
diperlukan pemeriksaan EKG.
Pada soal perawat akan memasang sadapan V4, letak sadapan V4 yang tepat adalah
Interkostal V sejajar dengan midklavikula kiri
Tempat pemasangan sadapan Unipolar Prekordial adalah sebagai berikut:

Sadapan V1 ditempatkan di ruang intercostal IV di kanan sternum
Sadapan V2 ditempatkan di ruang intercostal IV di kiri sternum
Sadapan V3 ditempatkan di antara sadapan V2 dan V4
Sadapan V4 ditempatkan di ruang intercostal V sejajar dengan midklavikula kiri
Sadapan V5 ditempatkan secara mendatar dengan V4 di garis axilaris anterior kiri
Sadapan V6 ditempatkan secara mendatar dengan V4 dan V5 di garis midaxilaris kiri
*Tinjauan Option Lain:*

Option “Interkostal IV di kanan sternum” tidak tepat karena tidak sesuai dengan letak
pemasangan sadapan Unipolar Prekordial V4
Option “Interkostal IV di kiri sternum” tidak tepat karena tidak sesuai dengan letak
pemasangan sadapan Unipolar Prekordial V4
Option “Interkostal V sejajar garis axilaris anterior kiri” tidak tepat karena tidak sesuai
dengan letak pemasangan sadapan Unipolar Prekordial V4
Option “Interkostal V sejajar garis midaxilaris anterior kiri” tidak tepat karena tidak
sesuai dengan letak pemasangan sadapan Unipolar Prekordial V4.
5: Seorang perempuan (49 tahun) dibawa ke IGD RS dengan keluhan lemah dan
lesu, riwayat muntah-muntah sebelum masuk rumah sakit, dari mulut tercium
bau keton dan kadar glukosa darah pasien 432 mg/dl. Apakah masalah
keperawatan yang tepat pada kasus ?
a.Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
b.Nausea
c.Resiko Ketidakstabilan
Gula Darah
d.Hipovolemia
e.Penurunan kapasitas adaptif intracranial
*Jawaban: A (Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah)*

*
Data focus diangkatnya masalah keperawatan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
adalah; pasien masuk IGD dengan keluhan lemah dan lesu, riwayat muntah-muntah
sebelum masuk rumah sakit, dari mulut tercium bau keton, kadar glukosa darah pasien
432 mg/dl.
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah diefinisikan sebagai variasi kadar glukosa darah
naik/turun dari rentang normal, yang didukung dengan data; hiperglikemia , lelah atau
lesu , gangguan koordinasi (SDKI, 2016).
*Tinjauan option lainnya :*

Option “Nausea” tidak tepat karena pada kasus telah terjadi muntah, bukan hanya
sekedar mual
Option “Resiko Ketidakstabilan Gula Darah” tidak tepat karena pada kasus telah terjadi
ketidakstabilan gula darah (hiperglikemi) sehingga tidak relevan lagi diangkatkan
diagnosa Resiko Ketidakstabilan Gula Darah
Option “Hipovolemia” tidak tepat karena tidak mencukupinya data yang menunjukkan
adanya penurunan volume cairan intravaskuler, intertisial dan/intraselular
Option “Penurunan kapasitas adaptif intracranial” tidak tepat karena tidak

mencukupinya data yang mendukung terjadinya gangguan mekanisme dinamika
intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan
kapasitas intracranial.

Kumpulan Soal TO PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Soal TO PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

*Respon Motorik (M) :*

2. Seorang klien (47 tahun) dirawat di ruang neurologi dengan hemiparese

*Penilaian Tonus Otot*

Jawaban : *C. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%*

*Prosedur Perawatan Luka Kotor*

4. Seorang remaja (17 tahun) datang ke poli RS untuk memeriksakan kesehatan

Jawaban : *E. Kruk sebelah kiri dan kanan maju bersama-sama*

*Empat cara berjalan dengan kruk*

*2. Gaya Berjalan tiga titik tumpu*

*3. Gaya berjalan 2 titik*

*4. Cara jalan mengayun ke kruk (swing to gait)*

Jawaban : *B. Hipertermi*

6. Seorang perempuan (46 tahun) dirawat di RS dengan luka diabetikus pada

Jawaban : *B. Gangguan Integritas Kulit*

Jawaban : *C. Pola Napas Tidak Efektif*

8. Seorang perempuan (60 tahun) dirawat di RS dengan stroke hemoragik sejak 2

Jawaban : *B. Tarik selang kateter untuk memastikan selang tertahan*

*Prosedur Pemasangan Kateter*

Jawaban : *D. Posisikan botol 0,5 – 1 meter di bawah dada pasien*

*Prosedur Perawatan WSD*

Jawaban : *B. Cabut jarum secara perlahan*

*Prosedur Injeksi IM*

Jawaban : *D. Pap Smear*

Jawaban : *A. Relaksasi Napas Dalam*

Jawaban : *D. 3.700 ml*

*RESUSITASI CAIRAN UNTUK LUKA BAKAR (DEWASA)

Jawaban : *C. Frekuensi nadi dalam rentang normal*

Prosedur Tindakan Pemeriksaan Visus :

Eye (respon membuka mata) :

Berdasarkan kasus; *pasien mengerang (V2), membuka mata saat perawat

Pertanyaan; hasil perkusi pada abdomen

Tinjauan opsi lain;

Tinjauan opsi lain;

Tinjauan opsi lain

Tinjauan opsi lain;

Tinjauan opsi lain;

Tinjauan opsi lain;

Manifestasi klinis yang ditimbulkan adalah

Tinjauan opsi lain;

3. Gremace atau kepekaan reflek bayi

4. Activity atau tonus otot

5. Respiration atau pernafasan

Klasifikasi Penilaian Apgar Score :

Pada kasus didapatkan data :

2. Seorang bayi (1 bulan) dibawa oleh ibunya ke posyandu untuk mendapatkan

Tinjauan opsi lain

contoh soal yang memerlukan koreksi usia :

Usia tersebut dikurangi faktor koreksi prematuritasnya yaitu :

Faktor prematuritas = 40 minggu - 32 minggu = 8 minggu = 2 bulan

5.Seorang anak (3 tahun) dibawa ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 5

Menurut MTBS 2015, tanda-tanda CAMPAK saat ini:

Tinjauan Opsi lain :

6. Seorang anak (4 tahun) dibawa ke puskesmas. Ibu mengatakn anak mengeluh

Tinjauan Opsi lain :

Tinjauan opsi lain :

8. Seorang bayi (1 bulan) diperiksa refleks oleh perawat. Perawat memasukan

Tinjauan opsi lain :

Berdasarkan kasus, bayi mengalami kondisi ancaman gagal nafas.

Evaluasi Gawat napas dengan Menggunakan Skor Down

Evaluasi Gawat napas dengan Menggunakan Skor Down Skor

Skoring Down kasus

TOTAL SKOR DOWN = 8 = Ancaman gagal nafas, harus dilakukan kolaborasi

Respon Motorik (M) :

Penilaian Tonus Otot

Jawaban : C. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%

Prosedur Perawatan Luka Kotor

Jawaban : E. Kruk sebelah kiri dan kanan maju bersama-sama

Empat cara berjalan dengan kruk

2. Gaya Berjalan tiga titik tumpu

3. Gaya berjalan 2 titik

4. Cara jalan mengayun ke kruk (swing to gait)

Jawaban : B. Hipertermi

Jawaban : B. Gangguan Integritas Kulit

Jawaban : C. Pola Napas Tidak Efektif

Jawaban : B. Tarik selang kateter untuk memastikan selang tertahan

Prosedur Pemasangan Kateter

Jawaban : D. Posisikan botol 0,5 – 1 meter di bawah dada pasien

Prosedur Perawatan WSD

Jawaban : B. Cabut jarum secara perlahan

Prosedur Injeksi IM

Jawaban : D. Pap Smear

Jawaban : A. Relaksasi Napas Dalam

Jawaban : D. 3.700 ml

Jawaban : C. Frekuensi nadi dalam rentang normal

Diagnose keperawatan : konflik pembagian peran orang tua

jawaban : e. ketidakmampuan Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

Jawaban : b. Menjelaskan etika batuk dan membuang ludah yang benar

jawaban : b. anjurkan keluarga untuk melakukan 3M

jawaban : b. ketidakmampuan Mengenal masalah

jawaban : d. memberikan penkes tentang keluarga berencana

Jawaban : b. Ajarkan keluarga cara memandikan klien