ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : Muhammad Irfansyah F

Tanggal : 12 April 2017
NPM : 1614901110131
Ruang : Poliklinik Kaki Diabetik

1. Identitas Klien : Tn. A (33 tahun)

2. Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Diabetic Foot Grade 2

3. Tindakan Keperawatan : Melakukan perawatan luka

4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan b.d neuropati perifer

(Diagnosis Keperawatan, 0004 hal 431)

5. Data :
Tn. A usia 33 tahun melakukan pemeriksaan dan pengobatan di poliklinik kaki
diabetik RSUD Ulin Banjarmasin dengan diagnosa medis DM Tipe 2 dengan
Diabetic Foot grade 2 pada tanggal 12 April 2017 dengan kesadaran compos
mentis GCS : E4 V5 M6, TD : 140/80 mmHg, GDS: 211mg/dl. Terdapat luka
mencapai lapisan bawah kulit/subkutan pada samping lutut, punggung kaki
sampai ke jari kaki.

6. Prinsip tindakan dan rasional :

No Prinsip-prinsip tindakan Rasional
1. Ucapkan salam dan jelaskan tujuan tindakan Menerapakan etika keperawatan
dan membuat pasien memahami
tujuan tindakan
2. Pasang perlak/pengalas dibawah luka klien Agar memberikan kenyamanan
kepada klien
3. Letakkan bengkok atau kantong plastik didekat Mempermudah dalam proses
klien tindakan
4. Buka balutan luka dengan menggunakan gunting Agar memberikan kenyamanan
verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi kepada klien
balutan yang menempel pada luka dengan NaCl
0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara
hati-hati
5. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka Memantau keadaan luka klien
- Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, untuk memberikan pengobatan
ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka selanjutnya.
(arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
- Kaji ada tidaknya sinus
- Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya
pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada
tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna
merah muda dan mudah berdarah).
- Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya
maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas
gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi
saat melakukan palpasi di sekitar luka.
- Kaji adanya nyeri pada luka
6. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan Memberikan rasa nyaman
sabun khusus untuk mencuci luka (Cutisoft) kepada klien dan menjaga
kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan kebersihan luka klien
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara
hati-hati dengan kasa kering
7. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril Menjaga kesterilan dalam
perawatan luka
8. Bersihkan luka: Memberikan rasa nyaman
- Bila luka bersih dan berwarna kemerahan kepada klien dan mengurangi
gunakan cairan NaCl 0,9% terjadinya infeksi
- Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9%
dan antiseptik iodine 10%
- Bila warna luka kehitaman: ada jaringan
Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jaringan
nekrotik dibuang dengan cara digunting
sedikit demi sedikit samapi terlihat
jar.granulasi.
- Bila luka sudah berwarna merah, hindari
jangan sampai berdarah
- Bila ada gas gangren, lakukan masase ke
arah luka
9. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi Untuk mengurangi terjadinya
dengan menggunakan Nacl 0,9% dengan sudut infeksi
kemiringan 45° sampai bersih, irigasi sampai
kedalaman luka karena pada sinus terdapat
banyak kuman
10. Lakukan penutupan luka: Mencegah terjadinya infeksi
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2
lapis kain kasa yang telah dibasahi
dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga
kasa menjadi lembab. Pasang kasa
lembab sesuai kedalaman luka (hindari
mengenai jaringan sehat di pinggir
luka), lalu tutup dengan kain kasa kering
dan jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2
lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9%
dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa
kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat
mendukung terjadinya autolitik
debridement dan digunakan pada
luka partial thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan
eksudat  banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi
jaringan mati/nelrotik, mendukung
terjadinya autolitik debridement,
membuat kondisi lembab pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag berwarna
kuning dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa digunakan untuk
menyerap cairan (hidrofiber) dan
 membentuk gel yang lembut,
mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses
granulasi dan reepitelisasi,
meningkatkan kenyamanan pasien
dengan mengurangi rasa sakit,
menahan stapilococcus aureus agar tidk
masuk ke dalam luka.
e) Calsium Alginate digunakan sebagai
absorban, mendukung granulasi pada
luka. Digunakan pada warna luka merah,
eksudat  dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk
memproteksi kulit, mendukung proses
autolisis debridement pada luka dengan
kondisi nekrotik atau  granulasi /
superfisial.
g) MYCOSTATINE &
METRONIDAZOLE berguna untuk
melindungi kulit akibat candida, untuk
mengurangi bau akibat jamurdan bakteri
anaerob, mengurangi nyeri dan
peradangan.
11. Lakukan tindakan akhir Untuk mengurangi terjadinya
infeksi

7. Tujuan tindakan :
- Untuk proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kuit lebih lanjut
- Meningkatkan rasa nyaman klien
8 Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
No Bahaya-bahaya Pencegahannya
1. Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati Lebih berhati-hati dalam
dalam melakukan tindakan melakukan tindakan
2. Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras dalam Secara perlahan melakukan
 melakukan tindakan tindakan

9. Analisa sintesa :
Diabetes Mellitus

Hiperglikemia

Glukosa tidak terkontrol dapat menyebabkan Neuropati perifer

Terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan

Dilakukan perawatan luka agar luka membaik

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) :

- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Luka klien menjadi bersih

Banjarmasin, April 2017

Ners muda,
 Muhammad Irfansyah F

Preseptor klinik,

( )