BASIC CERTIFIED WOUND CARE NURSE DPW INWOCNA JABAR BCWCN

MATERI 5

WOUND BED
P R E PA R AT I O N
pendekatan sistematis untuk manajemen luka dengan
mengidentifikasi dan menghilangkan hambatan penyembuhan.
TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Umum
Setelah selesai mengikuti kegiatan belajar ini peserta dapat
memahami konsep dasar persiapan dasar luka

Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan belajar ini diharapkan peserta mampu :
• Menejalaskan definisi WBP
• Menjelaskan manajemen TIME
 WOUND BED
PREPARATION (WBP)
• Wound bed preparation adalah upaya kompleks mendukung
penyembuhan luka mencakup penentuan penghambat
penyembuhan yang berpusat pada pasien, dan mengkoreksi
faktor lokal/sistemik yang menghambat penyembuhan luka
• Tujuan WBP adalah untuk menciptakan lingkungan yang
optimal sehingga mendukung proses penyembuhan, dimana
kondisi luka yang stabil adalah Moist (lembab)

menyiapkan dasar luka untuk mendukung luka agar bisa

sembuh
PRINCIPLES OF WOUND
MANAGEMENT
1 Tentukan penyebab luka

Kontrol faktor yang berpengaruh pada

2 proses penyembuhan luka

Tentukan dressing luka yang sesuai

3

Evaluasi proses penyembuhan luka

4
 PANDUAN DALAM PERSIAPAKAN
DASAR LUKA
(Sibbald, Goodman, & Reneeka, 2013)

Treat the cause

1 Plan of Care
2 3
Patient-centered concerns Education and Support
4
Local wound care
5 Cleanse Wounds
6 Debridement
7 8
Assess and treat the wound for superficial
critical colonization/deep

9 10 1
infection/abnormal persistent
inflammation, deep infection, or persistent
inflammation

12
Select a dressing to match the appropriate Evaluate expected rate of wound healing Wound Therapies
wound and individual person

1
characteristics

Provide organizational support

• ATASI FAKTOR
PENGHAMBAT
• Tentukan jika luka memiliki suplay darah yang adekuat
untuk mendukung penyembuhan
• Identifikasi penyebab penghambat secara spesifik atau
kalau perlu lakukan perujukan
• Evaluasi faktor komorbid (penyakit sistemik, nutrisi,
obat-obatan) yang dapat menunda atau menghambat
penyembuhan
• Evaluasi kemampuan pasien terhadap suatu luka apakah
mampu untuk sembuh, perlu perawatan atau tidak dapat
sembuh
2. LAKUKAN
PERENCANAAN
• Kembangkan rencana perawatan secara
individual (luka pasien yang satu dengan
yang lain tidak bisa disamakan)
• Lakukan diagnosis luka secara spesifik
berhubungan dengan etiologi
3. PERAWATAN
BERPUSAT PADA
PASIEN
Pengkajian berpusat pada pasien, antara lain :
• Nyeri (Pain)
• Aktifitas harian (ADL)
• Kondisi psikologis pasien
• Kebiasaan merokok
• Dukungan akses perawatan
• Kondisi finansial/keuangan
4. DUKUNGAN DAN
EDUKASI
• Berikan edukasi dan dukungan kepada
pasien dan keluarga (termasuk rujukan
untuk kontrol dalam upaya
meningkatkan kepatuhan terhadap
rencana perawatan
5. PERAWATAN
LUKA SECARA
LOKAL

• Kaji dan monitor riwayat luka dan

lakukan pemeriksaan fisik
6. PENCUCIAN LUKA
• Bersihkan luka secara lembut dengan larutan
rendah toksisitas: normal saline, air, atau
cairan cuci luka
• Jangan mengirigasi luka di mana Anda tidak
dapat melihat ke mana larutan mengalir atau
tidak dapat mengambil (atau menyedot)
larutan irigasi yang telah masuk
7. DEBRIDEMENT
Lakukan debridemen jika :
• Luka tersebut dapat sembuh : sharp
(CSWD), surgical, autolytic,
mechanical, enzymatic, biological
(medical maggots)
• Luka nonhealable (tidak dapat sembuh):
surgical atau metode lain untuk
membuang jaringan nekrotik
8. MENGKAJI DAN
NILAI INFEKSI LUKA
Perawat harus mampu menilai tingkat infeksi pada
luka, dengan tanda berikut :
• Luka dengan peradangan persisten abnormal
(NERD)
• Infeksi dalam (STONEES)
 N
Non Healing wound ( luka tidak dapat
sembuh meski sudah dilakukan
intervensi)

E
Excudative wound ( Peningkatan eksudat
luka)

R
Red and bleeding wound (Luka granulasi
berwarna merah, namun mudah berdarah)

D
Debris in the wound (Jaringan debris pada
luka merupakan sumber makanan kuman)

S
Smell from the wound (Bau pada luka
dapat berasal dari bakteri atau jaringan
nekrosis
 S
Size is bigger (Ukuran luka semakin
besar)

T
Temperature increassed (Peningkatan
temperatur jaringan sekitar luka)

O
Os/probes to or exposed bone (Tampak
bone exposed)
 N
New areas of breakdown (Muncul
kerusakan baru diluar luka utama/awal)

E
Excudate,erithema, edema (Excudat
bertambah, ada kemerahan, dan bengkak)

Smell (Bau)
S
• Apabila pada luka terdapat 3 tanda NERDS,
cukup berikan dressing topikal antimikrobial
• Apabila pada luka terdapat 3 tanda
STONEES, lakukan perawatan secara
sistemik
• Persistent inflammation (noninfectious):
topical and/or systemic antiinflammatories
9. LAKUKAN
PEMILIHAN BALUTAN
Lakukan pemilihan balutan sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan tiap pasien sesuai kondisi lukanya
• Healable wounds: autolytic de ´bridement: alginates,
hydrogels, hydrocolloids, acrylics
• Critical colonization: silver, iodides, PHMB
• Inflamasi memanjang: antiinflammatory dressings
• menjaga kelembaban: foams, hydrofibers, alginates,
hydrocolloids, films, acrylics
• Nonhealable, maintenance wounds: chlorhexidine, povidone-
iodine
10. EVALUASI
PERKEMBANGAN
PERAWATAN LUKA
• Healable wounds harusnya mengecil sebesar
30% setelah 4 minggu dan sembuh setelah 12
minggu perawatan
11. WOUND THERAPIES

• Gunakan terapi luka aktifseperti skin grafts,

biological agents(Grow factor hormon),
NPWT, adjunctive therapies ketika luka
mengalami stagnansi (tidak ada perkembangan
penyembuhan
12. SUPPORT SISTEM

• Untuk mendukung hasil perawatan yang

optimal, edukasi dan praktik berbasis bukti
harus dikaitkan dengan tim perawatan
(spesialis,ahli gizi,dll) untuk mendapatkan
hasil perawatan pasien yang efektif dan
efisien
TIME
PRINCIPLES

TISSUE DEBRIDEMENT INFLAMMATION AND/OR MOISTURE BALANCE EDGE NON ADVANCING

INFECTION eksudat harus seimbang tidak
luka kronik dengan fase
Apakah ada jar, Nekrotik / meningkatkan eksudat, bau terlalu basah dan tidak

T I M E
inflamasi yang memanjang
slough dan warna luka terlalu kering
TISSUE
MANAGEMENT
MANAJEMEN
NEKROTIK
• Pertanda yang paling sering dari luka kronik
adalah munculnya jaringan nekrotik.
• Debridement dapat dilakukan pada luka dan
menurut penelitian bahwa akan mempercepat
proses penyembuhan luka.
INDIKASI
DEBRIDEMEN
• Menurut Baharestani konsekuensi jika tidak
dilakukan debridemen antara lain :
• Meningkatkan risiko infeksi
• Inflamasi yang terus - menerus
• Terbentuknya Absess
• Odour
• Tidak dapat mengkaji kedalaman luka
• Hilangnya nutrisi melalui exudate
• Menunda penyembuhan
DEBRIDEMEN
Available methods for debridement?

1 Debridemen Surgical

2 Mekanikal Debridemen

3 Autolisis Debridemen

4 Biological Debridemen

5 Sharp Debridemen

6 Enzymatic Debridemen
SURGICAL
DEBRIDEMENT
• Debridement menggunakan instrumen bedah seperti pisau
bedah dan forsep, dilakukan di ruang operasi atau di bangsal
• Melibatkan pengangkatan semua jaringan yang non viable dan
jaringan yang rusak sampai dasar luka yang sehat hingga luka
menjadi berdarah. sehingga hal ini menyebabkan respon
inflamasi dari luka yang merangsang penyembuhan.
MECHANICAL
DEBRIDEMEN
• Metode ini tidak secara spesifik menghilangkan hanya
jaringan nekrotik karena jaringan yang sehat pun dapat
terangkat dari permukaan luka.
• Contohnya dengan penggunaan kassa wet–to–dry
sehingga saat mengganti balutan dapat menggangkat
jaringan nekrotik.
• Namun metode ini dapat merusak jaringan sehat
sehingga memperlama proses penyembuhan luka
AUTOLYTIC
DEBRIDEMENT
• Proses ini prinsip alami pada luka yang secara selektif mengalami
proses liquefaction, separation dan penghancuran jaringan
nekrotik dan eschar dari jaringan yang sehat sebagai akibat dari
aktifitas macrophage dan endogenusproteolitik
• Hal ini tercapai hanya jika lingkungan luka lembab. Penggunaan
metode balutan oklusif, semi – oklusif dan balutan lembab yakni
mendukung aktifitas fagositosis dan pembentukan jaringan
granulasi.
AUTOLYTIC
DEBRIDEMENT
• Moisture vapour transmission rate (MVTR)
BIOLOGICAL
DEBRIDEMEN
• Merupakan upaya debridement secara biologis
menggunakan larva Maggot Debridement Therapy
(MDT)
• Larvae of Calliphoid flies of the species Phanecia
sericata (formerly known as Lucilia sericata)
• Prosedur ini dapat membersihkan jaringan nekrotik dan
infeksi tanpa rasa nyeri sekaligus desinfeksi dan
stimulasi penyembuhan luka
SHARP / EXCISION
• Sharp debridemen metode konservatif
(CSWD) meninggalkan lapisan tipis jaringan
nekrotik pada luka.
• Surgical debridement lebih agresif perlu
anaesthesia
• Tujuannya adalah untuk mengubah luka
kronik menjadi luka akut dengan eksisi total.
ENZYMATIC
DEBRIDEMENT
• Menggunakan bahan enzimatik yg di oleskan
secara topical dapat merangsang terlepasnya
jaringan non-viable.
• Proses Debridement lebih cepat dibandingkan
dengan Autolitik debridement.
TISSUE VIABILITY
DIFFERENTIATION
INFECTION &
INFLAMATION
CONTROL
TINGKATAN INFEKSI
PADA LUKA
1 KONTAMINASI

2 KOLONISASI

3 KRITIKAL KOLONISASI

4 INFEKSI
FACTOR
PENGONTROL
INFEKSI
Dari semua faktor yang mengendalikan infeksi, resistensi host
mungkin merupakan penentu yang paling penting dari infeksi luka
dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor lokal dan sistemik yang
meliputi:
• Penyakit vaskular
• edema
• Diabetes mellitus
• Konsumsi alkohol
• Status gizi buruk
• Merokok
• Imunosupresi/penggunaan obat steroid
PRINSIP
PENANGANAN
INFEKSI
1 MENCUCI LUKA

MEMBUANG JARINGAN
2 MATI

MEMILIH BALUTAN
3 ANTIMIKROBIAL
MENCUCI LUKA
Prinsip Mencuci Luka
• Meminimalkan/ Membunuh bakteri
• Mempercepat suatu proses penyembuhan
• Menghindari kemungkinan terjadinya infeksi.
• Bertujuan membuang jaringan nekrosis
• Membuang cairan luka yang berlebihan,
• Membersihkan sisa balutan
• Menggunakan cairan non toksik
• Tidak memencet/ memeras

Tehnik Mencuci Luka

• Metode irigasi/ Spooling
• Swabing/ menggosok (luka hitam/ kuning)
• Rendam
JENIS CAIRAN PENCUCI LUKA

NORMAL SALINE CHLOREHEXIDINE CHLORHEXIDINE GLUCONATE

(NACL 0.9%) GLUCONATE + CETRIMIDE
KEUNTUNGAN: KEUNTUNGAN: KERUGIAN: KEUNTUNGAN:
• Cairan isotonis • Efektif melawan gram positif dan • Bukan cairan isotonis • Efektif melawan gram positif dan negatif
• Tidak ada efek samping untuk negatif &Toksisitas rendah terhadap • Aktifitas antiseptik menurun bila • Cetrimide berfungsi sebagai ‘deterjen’ untuk
jaringan hidup jaringan granulasi sehingga bisa bercampur darah membersihkan luka.
• Bisa digunakan untuk mengirigasi digunakan untuk disinfektan • Tidak boleh digunakan untuk irigasi • Bisa digunakan untuk disinfektan
rongga • Jarang terjadi absorbsi telinga, otak KERUGIAN:
• Ekonomis KERUGIAN: • Tidak efektif melawan jamur, spora • Sama dengan kerugian penggunaan chlorhexidine secara
KERUGIAN: • Bisa menyebabkan reaksi sensitifitas dan virus. umum.
• Tidak mempunyai efek antiseptik • Di non-aktifkan oleh sabun, povidone • Bisa terkontaminasi Pseudomonas • Cetrimide sangat toksik untuk fibroblast.
• Bisa terserap tubuh pada pemakaian iodine dan zat yang mengandung aerogenosa. • Bisa mengiritasi kulit.
di luka yang sangat luas. anion. • Bisa terkontaminasi dengan Pseudomonas aerogenosa
JENIS CAIRAN PENCUCI LUKA

POTASIUM POVIDONE IODINE HIDROGEN PEROXIDA ETHACRIDINE

PERMANGANAT (PK) 3% LACTATE 0.1%
KEUNTUNGAN: KEUNTUNGAN: KEUNTUNGAN: KEUNTUNGAN:
• Antiseptik ringan • Efektif terhadap gram (+) dan gram • Efek bubble (busa) berfungsi sebagai • Antiseptik ringan, cukup
(-) debridemen mekanik efektifmelawan gram positif
KERUGIAN: • Tersedia dalam beberapa kemasan KERUGIAN: KERUGIAN:
• Iritatif (cair dan salep) • Toksik untuk fibroblas • Stain (Membekas)
• Membekas pada kulit KERUGIAN: • Bisa memecahkan clot dan • Incompatible dengan sodium
• Toksik untuk fibroblast menyebabkan perdarahan chloride, iodine, silver dan zinc
• Inaktif oleh cairan tubuh • Dilaporkan bisa menyebabkan emboli • Penggunaan dalam jangka waktu
• Bisa menyebabkan reaksi alergi karena gelembung udara masuk ke lama bisa menghambat proses
pembuluh darah penyembuhan.
JENIS CAIRAN PENCUCI LUKA

POLIHEXAMETYLENE OCTADINE HCL 0,1%

BIGUAID (PHMB)
KEUNTUNGAN: KEUNTUNGAN:
• Efektif melawan bakteri: • as a broad spectrum antiseptic to
Staphylococcus epidermidis, prevent infection
staphylococcus aureus, Echeriechia • tidak perih
coli. KERUGIAN:
• Mengurangi fibrin slough • harga lebih mahal
• Mempercepat proses regenerasi • tidak bisa digunakan pada luka
jaringa dan reepitelisasi dengan area lebih dari 10% tubuh
KERUGIAN:
• Sting/ sedikit pedih pada penggunaan
awal
• Harga lebih mahal
IDENTIFIKASI BANTERI
PADA LUKA
10 point Method
• Bersihkan dasar luka
• Zig Zag and memutar 360 degree
• Hindari debris dan nanah
Levine Method:
• Bersihkan luka
• Putar sekitar 1cm persegi
• Tekan dengan kuat pada dasar luka

Analisis awal dari 78 studi teknik Levine swab

terbaik dalam 4 parameter validitas: sensitivitas
70, spesifisitas 90, nilai prediksi positif 79,
akurasi 81.
MOISTURE
BALLANCE
MANAJEMEN
EKSUDAT
• Cairan dari luka kronik berbeda dengan luka akut. Eksudat
yang berlebihan akan memperngaruhi penyembuhan luka.
Pada luka yang sudah ada jaringan granulasi, eksudat yang
berlebihan dapat menghambat growth factor.
• Eksudat dari luka kronik dapat memperlambat atau
menghambat proliferasi sel –sel inti seperti keratinocytes,
fibriblast dan sel endotelial.
• Exudate juga mengakibatkan hilangnya protein, merusak
kulit sekitar dan merupakan media bagi berkembangnya
bakteri.
EDGE/
EPITELITATION
EDGE/EPITELISASI
• Epitelisasi merupakan tahap akhir dari proses penyembuhan luka yang merupakan divisi aktif, migrasi, dan
maturasi yang berasal dari sel epitel tepi luka migrasi ke permukaan luka terbuka.
• Kegagalan epitelisasi bisa dikarenakan oleh koloniasi kritis, infeksi klinis, keratinosit, dan fibroblas yang non
responsif.

ROLLED IRREGULAR SHAPE FLATTENEDEDGE CALLUS

EDGE/EPIBOLE AND EDGES
EDGE/EPITELISASI
SURROUNDING SKIN DESCRIPTORS

MASERASI CELLULITIC DENUDED HYPERPIGMENTED

CALLUS ECCHYMOTIC SCALY WEEPY