TATA LAKSANA KEPERAWATAN LUKA

Lina Febrianti, S.Kp, M.Kep, WOC(ET)N

Workshop Perawatan Luka Puskesmas Ambacang

26 N0vember 2015
 Tujuan Topik LF

Tujuan Pembelajaran Umum/ TPU:

peserta mampu melaksanakan asuhan keperawatan luka
Tujuan Pembelajaran Khusus/ TPK:
Pengertian Luka
Melakukan Pengkajian Luka
Menentukan Diagnosa Keperawatan
Membuat Perencanaan pada Pasien dengan luka
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
TOPIK

PENGERTIAN LUKA
PENGKAJIAN LUKA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANANAN PADA PASIEN LUKA
EVALUASI
DOKUMENTASI LUKA
KULIT NORMAL
Workshop Perawatan
Luka
LF

Sistem yg menutupi terdiri

dari rambut, kulit, kuku,
jaringan bawah kulit di
bawah kulit, dan kelenjar
berbagai macam.
Fungsi yang paling jelas
adalah perlindungan yang
kulit memberikan kepada
jaringan di bawahnya.
Sistem organ terbesar
Luka
Workshop Perawatan LF
Luka

Luka adalah
Kerusakan kontiniutas suatu jaringan yang
mengakibatkan skin loss atau tidak sehingga
fungsi fisiologisnya rusak atau terganggu.
Gangguan keseimbangan terhadap integritas
kulit ( kehilangan/kerusakan struktur jaringan)
akibat trauma, radiasi, fisik, pembedahan, zat
kimia.
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Workshop Perawatan LF
Luka

Fase Inflamasi ( 0 3 hari )

haemotasis, inflamasi
Fase Proliferasi/Fibroplasia ( 2- 21 hari/ 3 minggu )
granulasi, contraksi, epitelisasi
Fase Maturasi ( 3 minggu 1 tahun )
kolagen baru scar
 PENGKAJIAN

Pasien..?

Luka .?
Pasien
A-ge (usia)
P-sikologi / sosial
O-xigen
U-nderlying condition
N-utrition
D-rug
Luka
Lokasi
Ukuran
Etiologi
Gambaran luka
Kulit sekitar
Exudat
Nyeri
Lokasi dan Letak

Lokasi dan letak luka dapat menentukan

penyebab terjadinya luka
Contoh : luka pada ibu jari sebagian
besar disebabkan karena pemakaian
sepatu yang terlalu sempit.
Ukuran Luka

Panjang (cm) x Lebar (cm ) x Dalam (cm)

Stadium luka
Stadium I : Kemerahan , utuh
Stadium II : Lecet , gelembung / bula
Stadium III : Sampai ke fasia
Stadium IV : Tendon / tulang
Klasifikasi Luka Workshop Perawatan
Luka
LF
Workshop Perawatan LF
Luka
 Workshop Perawatan LF
Luka

Full
Thickness

Partial
Thickness
Warna Dasar Luka
Merah
Kuning
Hitam
Nyeri
Skala 0 10
0 : tidak ada rasa nyeri
10: rasa nyeri terparah yang bisa dibayangkan oleh
pasien
Exudat
Jumlah.?
Tipe : serouse ?
hemoserouse ?
darah ?
pus ?

Bau ?
 BAU
Infeksi ?
Kotor ?
- bersihkan dengan normal salin
- k/p nekrotomi
- gunakan antimikroba dressing
Manakah yang paling sesuai untuk luka yang anda
kaji ?
 22

LF

MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan integritas kulit

Resiko gangguan integritas kulit
Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko infeksi
Gangguan mobilitas fisik
Konsep Diri
 23

LF

PERENCANAAN
Pencucian luka

Debridement luka jika diperlukan.

surgical, autolisis, zat kimia ( H2O2 ), biokemical,
 Pencucian Luka
Tujuan :
1. Rehidrasi jar. luka Indikasi :
2. Membersihkan sisa 1. Luka infeksi
balutan 2. Eksudat yang
3. Debridement jar berlebihan
nekrotik 3. Adanya benda
4. Meminimalkan asing, eschar
trauma pada luka slought
saat ganti balutan 4. Sebelum heating
5. Membantu proses sekunder
pengkajian luka
 Pencucian Luka
Karakteristik Larutan:
1. Tidak toksik terhadap
jaringan sehat Jenis cairan :
2. Mampu menurunkan Nacl 0,9 %, H2O2,
jumlah MO betadine, alkohol,
3. Hipoalergenik dan tdk fleraclyrum 1 % (
menyebabkan reaksi hemolog ) air rebus
sensitivitas daun jambu biji , Cairan
4. Mudah, stabil/aman Air garam
dan cost effektif
 26

LF
 27

LF

Tujuan pemilihan balutan

membuang jaringan mati, benda asing dan partikel
balutan dapat mengontrol kejadian infeksi /
melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri
mampu mempertahankan kelembaban,
mempercepat proses penyembuhan luka,
absorbs cairan luka
nyaman digunakan,
steril dan
cost effective.
Hal-Hal yg perlu dipertimbangkan
sebelum memilih balutan

Frekuensi mengganti balutan

Jumlah eksudate
Ada tidaknya goa atau undermining
Siapa yang akan mengganti balutan
 29

LF

KLASIFIKASI PROSES PENYEMBUHAN

Primary Intention
Delay Primary Intention
Secondary Intention
Skin Graft
Flap
 30

LF

PENYEMBUHAN LUKA PADA PRIMARY

INTENTION
24 48 jam dressing
Dressing yang dianjurkan menggunakan
semifemiable film, Hidrokoloid, foam

Mengoles luka dengan privide iodine menghambat

proses penyembuhan yang mempengaruhi
fibroblast
 31

SEMIPERMEABLE FILM LF

Waterproof dan gas permeable

Mengurangi nyeri
Opsite , Tegaderm, epiview
 32

LF
 33

LF

HYDROCOLOID

Topical therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka dalam

keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindari
resiko infeksi, mampu menyerap eksudate minimal.
Baik digunakan untuk luka yang berwarna merah, abses atau luka
yang terinfeksi.
Bentuknya ada yang berupa lembaran tebal dan tipis serta pasta.
CGF duoderm,Restore,Comfell, Suprasorb H
 34

LUKA BAKAR GRADE II BERUPA BULA

LF

Luka Bakar
 35

LF

PENYEMBUHAN LUKA PADA DELAY

PRIMARY INTENTION
Luka menutup 3-7 hari post operasi
Luka terinfeksi diperlukan pencucian secara teratur dan
atau debridement.
Hal yang diperhatikan pada saat dressing:
Mempertahankan luka tetap lembab dan menyerap
exsudat
Melindungi kulit disekitar luka
Membuat nyaman pasien
 36

LF

DRESSING
Kompres normal saline lembab kering
Hydrogel
Hydrocolloid
Calsium alginate
Wound/ ostomy bag
 37

LF

HYDROGELS

Topical therapy yang dapat membantu proses peluruhan jaringan

nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolisis debridement ).
Partial or full thickness wounds, minor burns ( radiasi / ekspose
panas )
Conformable
Intrasite gel, Hydroaktif gel duoderm, hydrophilic wound gel
 FOURNIER GANGREN (Gel )
05/09/12 14/09/12 19/9/12
 39

LF
LUKA DEKUBITUS PAKAI GEL
 41

LF

CA ALGINATE

Berasal dari rumput laut, berubah menjadi gel jika

bercampur dengan cairan luka,
Jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka
yang berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan
darah jika terjadi perdarahan minor
Digunakan pada warna luka merah, eksudat, mudah
berdarah.
 42

LF
 43

LF
 44
PENYEMBUHAN LUKA PADA SECONDARY INTENTION
LF

STADIU NECROTIC/ INFEKSI GRANULAS EPITELISAS

M SLOUGH I I
Intervensi :
I protocol
pencegahan
berikan nutrisi
Dressing :
Hydrocolloid
Semiperbiable
film
Intervensi : Intervensi : Intervensi :
II protocol protocol protocol
pencegahan pencegahan pencegahan
tingkatkan berikan nutrisi berikan nutrisi
vaskularisasi Obati infeksi: t Dressing : LE
berikan nutrisi opical & sistemic Hydrocolloid
Debridement Cuci luka Semiperbiable
( bedakan antar regular film
slough dan tendon ) Debridement ca alginate
dan jaringan Tulle grass
infeksi
 45
STADIU NECROTIC/ INFEKSI GRANULASI
LF
EPITALIS
M SLOUGH ASI
Autolotic debridement Dressing : Moderate eksudate
III Hydrogels Tulle grass hydrogels
hydrocolloid ( antiseptic ) hydrocolloid
paste/powder Ca Alginate paste/powder/sheet
Semipermiable Hydrogels ca alginate
Foams Foam
Mekanik debridement kompres Normal
Kompres Nacl salin

Surgical debridement High exsudat

Gunting/scalpel ca alginate ** jika sampai
IV** High exsudat
High exsudat
ca alginate
Foam caviti filter
/sheet
ke tulang atau
tendon pakai
ca alginate Foam caviti filter Wound/ ostomi bag ca algiante
Foam caviti filter /sheet & kompres
/sheet Wound/ ostomi Normal salin
Wound/ ostomi bag bag
EVALUASI

Bates Jensen
Caper Luka
CAPER LUKA
Tgl Luka Stadium Dasar Cairan Kulit Rasa Ukuran Cara
Luka Luka Luka Sekitar Sakit Membalut
Luka yang telah
dilakukan
KESIMPULAN
Pengkajian luka perlu dilakukan setiap kali
mengganti balutan.
Pemilihan balutan yang tepat untuk tetap
mempertahan kelembaban luka akan
mempercepat proses penyembuhan luka
Pendokumentasian dalam perawatan luka
membantu perawatan untuk melihat
perkembangan proses penyembuhan luka