Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS : Agen pencidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri saat luka
belum dibersihkan dan ganti verban,
dengan skala 8terasa seperti terbakar
dan terstusuk disekitar luka bahkan
sampai tidak bisa tidur bila nyeri
sedang timbul
DO :
Ku sedang
Kesadaran : composmetis
Pasien tampak meringis skala nyeri 8
dan mengeluh nyeri
TD : 134/92mmHg
N: 103 x/i
RR : 20x/i
2. DS : Kerusakan perfusi Gangguan integritas
Pasien mengatakan ada luka pada perifer kulit
telapak dan punggung kaki kiri, awal
mula hanya kulit mati tetapi oleh
pasien dipotong menggunakan
penggunting kuku kemudian timbul
luka sudah dibawa ke klinik tetapi tidak
kunjung sembuh
DO :
Tampak luka kronispada telapak dan
punggung kaki kiri pasien eksudat
seperti susu berwarna kuning
berjumlah sedikit bau tercium saat
 perawat memasuki kamar rawat pasien
- tidak ada goa
- ukuran luka P 24 cm x L 18 cm
x D 1 cm.
- luka stadium 4
- dasar luka berwarna merah
25%, kuning 65%, hitam 10%
- tepi luka berwarna putih pucat
dan menyatu dengan dasar luka
- kulit sekitar luka tampak merah
kehitaman dan terdapat edema
3. DS : Kerusakan integritas Resiko infeksi
Pasien mengatakan nyeri disekitar luka kulit
dengan skala 8 sampai tidak bisa tidur
dan luka tak kunjung sembuh
DO :
Terdapat eksudat seperti susu berwarna
kuning dan bau tercium saat perawat
membuka pintu kamar rawat pasien
- Dasar luka merah 25%, kuning
65%, hitam 10%
- Kulit sekitar luka merah
kehitaman dan terdapat edema

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik

2. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan perfusi perifer
3. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Intervensi

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri kaut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Manajemen nyeri
1 x24 jam diharapkan nyeri menurun
pencidera fisik Observasi :
KH :
 Tingkat nyeri menurun • Identifikasi identifikasi lokasi,
 Penyembuhan luka membaik karakteristik, durasi, frekuensi,
 Tingkat cidera menurun kualitas,intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
• Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
• Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik

Edukasi teknik nafas dalam

Observasi :
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
• Sediakan materi dan media pendidikan
 kesehatan
Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik nafas
dalam
• Jelaskan prosedur teknik nafas dalam
2. Gangguan integritas Tujuan : PERAWATAN LUKA
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
kulit b.d kerusakan selama...x24 jam diharpkan gangguan integritas - Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,
perfusi perifer kulit teratasi warna, ukuran, bau)
Kriteria Hasil : - Monitor tanda-tanda infeksi
- Elastisitas meningkat Terapeutik :
- Hidrasi meningkat - Lepaskan balutan dan plester secara
- Perfusi jaringan meningkat perlahan
- Kerusakan jaringan menurun - Cukur rambut didaerah luka, jika perlu
- Kerusakan lapisan kulit menurun - Bersihkan dengan cairan NaCl atau
- Nyeri menurun pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- Perdarahan menurun - Bersihkan jaringan nekrotik
- Nekrosis menurun - Bersihkan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
- Suhu kulit membaik jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau kondisi pasien
- Berikan suplemen vitamin dan mineral.
(mis. Vit. A, Vit. C, Zinc, Asam amino),
sesuai kebutuhan
- Berikan terapi TENS
Edukasi :
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
- Anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi prosedur debridement (mis.
Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan Pengcegahan Infeksi Observasi
selama 1x 24 jam maka tingkat infeksi
kerusakan integritas - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
menurun
kulit KH : sistematik
 Tingkat nyeri menurun Terapetik
 Integritas kulit dan
jaringan membaik - Berikan perawatan kulit pada area edema
 Kontrol resiko meningkat
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi & Evaluasi

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
27/02/22 Nyeri akut b.d agen • Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan setelah di bersihkan
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
pencidera fisik luka dan diganti verban nyeri berkutang
nyeri
• Mengidentifikasi dan terasa lebih nyaman serta sudah bisa
skala nyeri: tidur nyeri sekarang skala 4
O : Ku : sedang Kes : CM
• Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri Meringis berkurang, jeluhan nyeri
• Menjelaskan penyebab dan periode berkurang, keluhan sulit tidur berkurang,
dan pemicu nyeri skala nyeri 4 , TD : 120/90 mmHg
• Melakukan kolaborasi pemberian Mengidentifikasi nyeri, mengajarkan
analgetik
teknik nafas dalam untuk mengurangi
nyeri, melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan sesuai RAK
27/02/22 Gangguan integritas • memonitor karakteristik luka (mis.Drainase, S : pasien mengatakan lenih nyaman
warna, ukuran, bau)
kulit b.d kerusakan • memonitor tanda-tanda infeksi setelah diganti pervan dan di bersihkan
perfusi perifer • melepaskan balutan dan plester secara lukanya
perlahan
• membersihkan dengan cairan NaCl O : Ku : sedang Kes : CM
• membersihkan jaringan nekrotik Pasien tampak lebih nyaman
• memberikan salep/obat yang sesuai ke • ulkus diabetikum stadium 4 dengan
kulit/luka
• memasang balutan sesuai jenis luka ukuran 24 cm x 18 cm x 1 cm tidak
• mempertahankan teknik steril saat ada goa
melakukan perawatan luka
• mengganti balutan sesuai jumlah eksudat • terdapat eksudat sedikit spertu susu
dan drainase berwarna kekuningan tercium saat
• menjelaskan tanda dan gejala infeksi
• menganjurkan mengkonsumsi makanan pintu kamar pasien di buka
tinggi kalori dan protein • tepi luka menyatu dengan dasar luka
• melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
berwarna putih pucat
• kulit sekitar luka merah kehitaman
dan terdapat edema
• dasar luka merah 25%, kuning 65%,
hitam 10%
• factor yang mempengaruhi proses
penyembuhan luka : diabetes, usia,
nutrisi buruk, penyakit vaskuler
perifer, infeksi.
Melakukan perawatan luka dan mengganti
vervan sesuai jenis luka, mempertahankan
teknik aseptic , menjelaskan tanda dan
gejala infeksi pada pasien dan keluarga,
menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein

27/02/22 Resiko infeksi b.d • memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistematik
kerusakan integritas
• memberikan perawatan kulit pada area
kulit edema dan luka
• mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
• menjelaskan tanda dan gejala infeksi
• mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
• melakukan kolaborasi pemberian analgetik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan sesuai dengan
RAK
S : pasien mengatakan masih nyeri tetapi
sudah berkurang setelah di bersihkan
lukanya dan di ganti verban sudah bisa
tidur
O : Ku : sedang merigis berkurang
tepi luka menyatu dengan luka berwarna
putiih pucat eksudat sedikit seperti susu
berwarna kuning. Saat melakukan tindakan
mempertahankan teknik aseptic,
menerapkan five moment. Menjelaskan
tanda dan gejala infeksi.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan sesuai RAK