Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan Tupan : Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital

perfusi jaringan ketidakefektifan intervensi selama 2x24 klien
cerebral perfusi jaringan jam diharapkan klien: 2. Anjurkan klien bed rest
berhubungan serebral teratasi 1. Klien tidak gelisah 3. Anjurkan klien teknik nafas
dengan pendarahan 2. Tidak terjadi kejang dalam
intraserebral Tupen : 3. Ttv dalam rentang 4. Cipktakan lingkungan yang
pendarahan normal nyaman dan aman
berkurang 4. Pupil isokor 5. Kolaborasi pemberian terapi
2. Gangguan pola Tupan : Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur klien
tidur berhubungan gangguan pola intervensi selama 2x24 2. Ciptakan lingkungan yang
dengan ansietas tidur teratasi jam diharapkan klien: nyaman dan aman
1. Pola tidur dalam batas 3. Kurangi aktivitas pada saata
Tupen : ansietas normal akan tidur
hilang 4. Anjurkan klien berkemih
sebelum tidur
3. Ketidakefektifan Tupan : Setelah dilakukan 1. Pertahankan ekstermitas dalam
perfusi jaringan ketidakefektifan intervensi selama 2x24 posisi tergantung
perifer berhubungan perfusi jaringan jam diharapkan klien: 2. Observasi tanda-tanda sianosis
dengan gangguan perifer teratasi 1. Akral hangat 3. Kolaborasi dalam pemberian
aliran darah 2. CRT <3 detik terapi
sekunder Tupan : aliran 3. Tidak sianosis
darah sekunder 4. Ttv dalam rentang
tidak norma
mengalami
gangguan
4. Ansietas Tupan : Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya
berhubunagn ansietas teratasi intervensi selama 2x24 2. Kaji tingkat kecemasan klien
dengan perubahan jam diharapkan klien: 3. Ajarkan klien teknik relaksasi
status kesehatan Tupen : klien 1. Klien tampak tenang distraksi
tampak tenang 4. Berikan penjelasan kepada klien
mengenai status kesehatan klien
5. Risiko aspirasi Tupan : tidak Setelah dilakukan 1. Monitoring tingkat kesadaran
berhubungan terjadi aspirasi intervensi selama 2x24 klien
dengan tidak jam diharapkan klien: 2. Observasi tanda-tanda vital
efektifnya bersihan Tupen : jalan 1. Mampu menelas 3. Berikan klien posisi semi fowler
jalan nafas nafas paten tanpa aspirasi 4. Ajarkan klien teknik nafas
2. Jalan nafas paten dalam dan batuk efektif
5. Hindari pemberian makan jika
residu masih banyak
6. Kolaborasi dengan dokter
6. Risiko injury Tupan : tidak Setelah dilakukan 1. Ciptakan lingkungan yang aman
berhubungan terjadi injury intervensi selama 2x24 2. Memasang side rail tempat tidur
dengan jam diharapkan klien: 3. Dekatkan barang barang yang
immobilisasi Tupen : klien 1. Klien mampu diperlukan klien
terbebas dari menjelaskan cara 4. Memberikan penerangan yang
cidera mencegah injury cukup
2. Klien mampu 5. Menganjurkan keluarga untuk
menjelaskan faktor menemani klien
resiko dari 6. Berikan pendidikan kesehatan
lingkungan kepada klien dan keluarga
3. Mampu mengenali tentang injury
perubahan status
kesehatan
7. Nyeri Akut Tupan : nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri klien
berhubunmgan teratasi intervensi selama 2x24 2. Anjurkan klien mengkompres
dengan agen cidera jam diharapkan klien : area nyeri dengan air hangat
Tupen : nyeri 1. Nyeri hilang 3. Ajarkan klien teknik relaksasi
berkurang 2. Klien tidak meringis dan distraksi
3. Sklala nyeri 0 4. Kolaborasi pemberian analgesic
8. Resiko gangguan Tupan :tidak Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien latihan ROM
integritas kulit terjadi intervensi selama 2x24 2. Ubah posisi klien setiap 2 jam
berhubungan integritas kulit jam diharapkan klien : sekali
dengan tirah baring 1. Tidak ada tanda 3. Gunakan bantal air atau bantal
yang lama Tupen : tidak kemerahan pada kulit lunak di bawah area yang
terjadi tanda- menonjol
 tanda integritas 4. Lakukan masase pada daerah
kulit yan menonjol
5. Jaga kebersihan kulit
6. Hindari
9. Ketidakefektifan Tupan : jalan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda0tanda vital
bersihan jalan nafas nafas efektif intervensi selama 2x24 2. Anjurklan klien posisi semi
berhubungan jam diharapkan klien : fowler
dengan Tupen : tidak 1. Tidak terjadi sesak 3. Anjarkan klien teknik nafas
penumpukan sekret ada 2. Tidak ada dalam batuk efektif
penumpukan penumpukan secret 4. Lakukan suction
sekret 3. Suara nafas normal 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian nebulasi dan
fisioterapi
10. Deficit perawatan Tupan : deficit Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan klien
diri berhubungan perawatan diri ntervensi selama 2x24 untuk perawatan dirir
dengan kelemahan teratasi jam diharapkan klien: 2. Fasilitasi klien dalam
1. Klien dapat merasa melakukan perawatan diri
Tupen : tidak nyaman 3. Motivasi klien dalam
terjadi 2. Klien apat melakukan melakukan aktivitas
kelemahan adl secara mandiri
Referensi

Herdman, T. Heather. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 edisi 10. Jakarta : EGC
Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC. Yogyakarta. MediAction

Nama : Rizky Dwi Anugrah

D III KEPERAWATAN