RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / umur: Ny.H / 22 Tahun

Ruang / kamar : Intensive Care Unit / Vip 1
INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Outcome Manajemen Jalan nafas (3140)
bersihan jalan nafas
a. Status Pernafasan (0415) 1.Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
b/d adanya jalan
nafas buatan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x batuk atau menyedot lender
24 jam diharapkan suplai darah ke otak lancar dengan 2.Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sbagaimna
Domain 11:
Keamanan/Perlindu kriteria hasil: mestinya
ngan
a. 041532 : Kepatenan jalan nafas (dari gangguan 3.Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
Kelas 2: Cedera berat ke tidak ada penyimpangan dari nilai Bantuan ventilasi (3390)
fisik
rentang normal). 1.Monitor pernafasan dan status okseginasi
Kode : 00031
b. 041501 : Frekuensi pernafasan (dari gangguan Manajemen jalan nafas buatan (3180)
berat menjadi tidak ada penyimpangan dari 1.Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan
rentang normal. tekanan inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi
c. 041510 : penggunaan otot bantu pernafasan (dari mekanik
pengetahuan terbatas menjadi pengetahuan
banyak)
2 Deficit Perawatan Outcome Self Care Assistane : ADLs
diri
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) 1.Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
Domain 4 :
Aktifitas/Istirahat Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x mandiri
24 jam Defisit Perawatan Diri teratas dengan kriteria 2.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
Kelas 5: Perawatan
Diri hasil: kebersihan diri, berpakain, berhias, toileting dan makan
1. Klien terbebas dari bau badan 3.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
Kode : 00039
2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan melakukan self care
untuk melakukan ADLs 4.Dorongan klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari yang
3. Dapat melakukan ADLs dengan bantuan normal sesuai kemampuan yang dimiliki
5.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya
6.Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
melakukannya.
7.Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
8.Pertimbangan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari
3 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  6540 Kontrol Infeksi halaman 134
prosedur perifer
jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Domain 11 :  1924 Kontrol Resiko: Proses Infeksi halaman 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak /
Keamanan /
267. merawat pasien dengan menggunakan antiseptic
Perlindungan
Kelas 1 :  0703 Keparahan Infeksi yang dibuktikan dengan 2. Batasi pengunjung / atau keluar masuk keluarga terhadap
Resiko Infeksi
indicator sebagai berikut: (4-5 = ringan – tidak pasien.
Kode : ada) 3. Kolaborasi pemberian antibiotic.
00004
Kriteria Hasil:  6550 Perlindungan Infeksi halaman 398
 Tidak ditemukan adanya darah dalam urin Aktivitas Keperawatan:
 Tidak terjadinya Demam 1. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal
 Tidak adanya nyeri. 2. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC)
Tidak terjadinya Peningkatan jumlah leukosit 3. Anjurkan asupan cairan dengan tepat.
4. Anjurkan untuk istirahat.
 1876. Perawatan selang: perkemihan halaman 389
Aktivitas keperawatan:
1. Periksa tali kantung pada kaki terkait dengan penyempitan
secara berkala.
2. Jaga kebersihan tangan sebelum, selama dan sesudah
perawatan selang kateter.
3. Bersihkan kateter urin eksternal pada meatus
4. Posisikan kantong urine berada dibawah atau lebih rendah
dari vesika urinaria.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI H-1

Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

1 Rabu 14 Februari 2018 Rabu , 14 Februari 2018
06.00 1.Memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot S: Pasien terinkubasi
lendir O:
Hasil : Klien nampak tidak batuk - Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
06.05 2.Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimna - GCS : E2 M1 V1 : 3
mestinya
- Terdapat sputum yang berlebih
Hasil : RR : 98
- Tampak terpasang Trakheastomi
3.Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
06.10 Hasil : Posisi Px 30o
- Tampak terpasang ventilator
4.Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan tekanan - Warna kulit pucat (sianosi)
06.15 inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik - Hasil pengukuran TTV
Hasil : Terpasang ventilator mekanik FIO2 50% TD : 105/69 mmHg P : 18 x/menit
RR: 98 N : 84 x/menit S : 36.00C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender
2. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sbagaimna mestinya
3. Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
4. Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan tekanan
inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
2 06.20 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri
Hasil : kesadaran klien coma
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
06.25
kebersihan diri, berpakain, berhias, toileting dan makan
Hasil : klien tidak bias melakukan kebersihan diri
06.30 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
Hasil : setiap pagi klien di mandikan
06.35 4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya
Hasil : klien tidak mampu melakukan secara mandiri
06.40 5. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
melakukannya.
Hasil : klien tidak merespon
06.45 6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
Hasil : klien tidak mampu melakukan aktivitas
S: Keadaan klien sulit di nilai, klien terinkubasi
O:
- Klien tampak kusam
- Hasil pengukuran TTV
TD : 105/69 mmHg P : 18 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,0o c
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakain, berhias, toileting dan makan
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh melakukan self care
4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya
5. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannya.
6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
 Faktor Resiko:
06.50 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak / merawat S: -
pasien dengan menggunakan antiseptic. O : Klien hanya tirah baring dan tampak lemah
Hasil: Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak A:
dengan pasien. - Tujuan belum teratasi
07.00 2. Posisikan kantong urine berada dibawah atau lebih rendah dari P : lanjutkan intervensi
vesika urinaria. - Observasi tanda tanda infeksi sistemik maupun lokal
Hasil : kantong urine bag lebih rendah dibawah. - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
3. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal
07.05
Hasil : adanya kemerahan pada daerah insisi
4. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC)
07.10
Hasil : WBC 6,2 X 103 / mm3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI H-1I

Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

1 Kamis 15 Februari 2018 Kamis , 15 Februari 2018
15.00 5.Memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot S: Pasien terinkubasi
lendir O:
Hasil : Klien nampak tidak batuk - Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
15.05 6.Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimna - GCS : E2 M1 V1 : 3
mestinya
- Terdapat sputum yang berlebih
Hasil : RR : 98
- Tampak terpasang Trakheastomi
7.Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
15.10 Hasil : Posisi Px 30o
- Tampak terpasang ventilator
8.Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan tekanan - Warna kulit pucat (sianosi)
15.15 inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik - Hasil pengukuran TTV
Hasil : Terpasang ventilator mekanik FIO2 50% TD : 116/76 mmHg P : 20 x/menit
RR: 98 N : 79 x/menit S : 36.40C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
5. Memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender
6. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sbagaimna mestinya
7. Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
8. Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan tekanan
inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
2 15.20 7. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang S: Keadaan klien sulit di nilai, klien terinkubasi
mandiri O:
- Klien tampak kusam
Hasil : kesadaran klien coma
- Hasil pengukuran TTV
8. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
15.25 TD : 116/76 mmHg P : 20 x/menit
kebersihan diri, berpakain, berhias, toileting dan makan
N : 79 x/menit S : 36,4o c
Hasil : klien tidak bias melakukan kebersihan diri
15.30 9. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
A: Masalah belum teratasi
melakukan self care
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
Hasil : setiap pagi klien di mandikan 7. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
15.35 10. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri 8. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya berpakain, berhias, toileting dan makan
Hasil : klien tidak mampu melakukan secara mandiri 9. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh melakukan self care
15.40 11. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian 10. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu klien tidak mampu melakukannya
melakukannya. 11. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian untuk
Hasil : klien tidak merespon memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannya.
15.45 12. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan 12. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
Hasil : klien tidak mampu melakukan aktivitas
 Faktor Resiko:
15.50 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak / merawat S: -
pasien dengan menggunakan antiseptic. O : Klien hanya tirah baring dan tampak lemah
Hasil: Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak A:
dengan pasien. - Tujuan belum teratasi
2. Posisikan kantong urine berada dibawah atau lebih rendah dari P : lanjutkan intervensi
16.00 vesika urinaria. - Observasi tanda tanda infeksi sistemik maupun lokal
Hasil : kantong urine bag lebih rendah dibawah. - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
3. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal
16.05
Hasil : adanya kemerahan pada daerah insisi, klien mengeluh
panas jika berkemih.
4. Monitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC)

16.10 Hasil : WBC 6,2 X 103 / mm3

 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI H-III

Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

1 Rabu 14 Februari 2018 Rabu , 14 Februari 2018
08.00 1. Memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau S: Pasien terinkubasi
menyedot lendir O:
Hasil : Klien nampak tidak batuk - Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
08.05 2.Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimna - GCS : E2 M1 V1 : 3
mestinya
- Terdapat sputum yang berlebih
Hasil : RR : 98
- Tampak terpasang Trakheastomi
3.Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
08.10 Hasil : Posisi Px 30o
- Tampak terpasang ventilator
4.Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan tekanan - Warna kulit pucat (sianosi)
08.15 inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik - Hasil pengukuran TTV
Hasil : Terpasang ventilator mekanik FIO2 50% TD : 104/70 mmHg P : 20 x/menit
RR: 98 N : 80 x/menit S : 36.50C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lender
2. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sbagaimna mestinya
3. Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi
4. Monitor penurunan volume eksprasi dan peningkatan tekanan
inspirasi pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
2 08.20 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri
Hasil : kesadaran klien coma
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
08.25
kebersihan diri, berpakain, berhias, toileting dan makan
Hasil : klien tidak bias melakukan kebersihan diri
08.30 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
Hasil : setiap pagi klien di mandikan
08.35 4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya
Hasil : klien tidak mampu melakukan secara mandiri
08.40 5. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
melakukannya.
Hasil : klien tidak merespon
08.45 6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
Hasil : klien tidak mampu melakukan aktivitas
S: Keadaan klien sulit di nilai, klien terinkubasi
O:
- Klien tampak kusam
- Hasil pengukuran TTV
TD : 104/70 mmHg P : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5o c
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakain, berhias, toileting dan makan
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh melakukan self care
4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya
5. Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannya.
6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
 Faktor Resiko:
08.50 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak / merawat S: -
pasien dengan menggunakan antiseptic. O : Klien hanya tirah baring dan tampak lemah
Hasil: Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak A:
dengan pasien. - Tujuan belum teratasi
2. Posisikan kantong urine berada dibawah atau lebih rendah dari P : lanjutkan intervensi
09.00 vesika urinaria. - Observasi tanda tanda infeksi sistemik maupun lokal
Hasil : kantong urine bag lebih rendah dibawah. - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
3. Memoonitor adanya tanda dan gejala infkesi sitemik dan lokal
09.05
Hasil : adanya kemerahan pada daerah insisi, klien mengeluh
panas jika berkemih.
4. Memoonitor hitung mutlak White Blood Cell (WBC)

09.10 Hasil : WBC 6,2 X 103 / mm3